המוביליה - Haemobilia

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכבד

המונח המוביליה משמעותו דם במרה. המקורות להמוביליה הם:

• ב- 50% מהחולים המקור להמוביליה הוא כבדי.
• ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בכיס המרה.
• ב- 22% מהחולים המקור להמוביליה הוא בדרכי המרה מחוץ לכבד.
• ב- 2% מהחולים המקור להמוביליה הוא בלבלב.

אטיולוגיה

קיימות סיבות רבות להמוביליה. הסיבות מסוכמות בטבלה 7.10

טבלה 7.10: סיבות להמוביליה

1.		Penetrating and non penetrating injury
2.		Surgery:
	*	Cholecystectomy
	*	Choledochotomy
	*	Gastric surgery
	*	Pancreatic surgery
	*	Liver surgery
3.		Cholecystolithiasis
4.		Choledocholithiasis
5.		Aneurysma:
	*	Hepatic artery
	*	Intrahepatic artery
6.		Infection:
	*	Cholangitis
	*	Pericholangitis
	*	Parasitic
	*	T.B.
	*	Amebic abscess
7.		Pancreatic pseudocyst
8.		Tumors

פתופיזיולוגיה

ההמוביליה נגרמת מקשר בין עורק הכבד או ענפיו לכלי המרה, כתוצאה מחבלה לרקמת הכבד. חבלות אלה יוצרות False aneurysm של העורק, אשר לוחץ על כלי המרה בקרבתו, ולאחר מכן פורץ לתוכו. אותו תהליך מתרחש גם בהמוביליה ממקור חוץ-כבדי.

• חבלות כירורגיות - הסיבה להמוביליה ב- 17% מהחולים הן החבלות הניתוחיות. ניתוחים כמו כולציסטקטומיה, אקספלורציות של דרכי המרה, ניתוחי קיבה, לבלב או כבד, עלולים לגרום להמוביליה. כאשר העורק הכבדי הימני עובר מעל הכולדוכוס הוא חשוף בניתוח לטראומה ישירה, או לחבלה על-ידי תפר, ואז המנגנון שתואר קודם לכן יוצר נצור עם דרכי המרה ומופיעה המוביליה.
• סיבה אחרת יכולה להיות אבנים בדרכי המרה התוך-כבדיות, הפורצות את הדופן וחודרות לכלי הדם.
• אבני כיס מרה יכולות לפגוע בעורק כיס המרה ולגרום לדימום לתוך כיס המרה. כולציסטטיס המורגית יכולה לגרום להמוביליה. אנוריזמות ראשוניות של כלי הדם של הכבד, במיוחד כלי הדם החוץ-כבדיים יכולות לפרוץ לדרכי המרה ולגרום להמוביליה.
• תהליכים דלקתיים כמו כולאנגיטיס, פריכולאנגיטיס, מורסות הנגרמות על-ידי טפילים (שכיחות בכהה עור), שחפת או מורסה אמבית (שכיחים יותר באירופאים).
• כיסית מדומה של הלבלב או שאתות הפורצות לכלי דם גדול גורמות לדימום מסיבי שיכול להרוג את החולה.

תסמינים קליניים

התסמונת הקלינית כוללת:

• כאבי בטן עמומים, או עוויתיים.
• הקאת דם (המטמזיס) או צואה שחורה (מלנה).
• צהבת קלה.
• בחולים בעלי מפרצת בכלי הדם החוץ-כבדיים, בנוסף להמוביליה, ניתן למצוא גם מסה בטנית, וכן ניתן לשמוע אוושה סיסטולית מעל הגוש.

התמונה הקלינית מופיעה מספר ימים עד מספר חודשים לאחר החבלה. חבלות חודרות הפוגעות בכלי דם של הכבד, יוצרות False aneurysm, הבוקעים אל כלי המרה ויוצרים המוביליה. חבלות חודרות בגלל דיקורים של הכבד יוצרות המוביליה תוך 3-4 ימים לאחר החבלה, ללא תלות בסוג המחט שהיתה בשימוש.

אבחנה

• במעבדה ניתן למצוא פגיעה בתפקודי הכבד.
• באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי והרחבה של דרכי המרה.
• ב- ERCP ניתן לראות דימומים מהפפילה, וכן אפשר להדגים את מקום הדלף.
• ה- PTC הינה שיטה טובה , אולם יכולה לגרום בעצמה להמוביליה.
• ב- MRCP ניתן לראות פגם מילוי וכמו-כן ניתן להדגים את השק שבו קיים הדלף בכבד.
• במיפוי ניתן לראות פגם מילוי בכבד, שהוא ביטוי לשק המכיל בתוכו רקמה נמקית.
• האבחנה נעשית על-ידי hepatic & celiac angiography, המדגימה את השק האנאוריזמטי.
• בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הפגם שבו קיים הדלף בכבד. טומוגרפיה ממוחשבת בסורק סלילי מאפשרת להדגים את הדלף ואת כלי הדם הדולף.

טיפול

רוב החולים זקוקים לטיפול כירורגי. זיהוי מקום הדלף בניתוח נעשה על-ידי מישוש של גוש בכבד. לעתים לא ניתן למשש גוש בכבד ואז אפשר להיעזר ב- MRCP בכולאנגיוגרפיה תוך-ניתוחית או באנגיוגרפיה תוך-ניתוחית. מכשיר האולטרה-סאונד התוך-ניתוחי הפך לכלי עיקרי בזיהוי נגעים תוך-ניתוחיים. באולטרה-סאונד ניתן לראות את השק הנמקי בכבד.

האפשרויות לטיפול הכירורגי הן (טבלה 8.10):

• כריתת סגמנט או אונה בכבד הנגוע.
• פתיחת החלל הנמקי, קשירת כלי הדם המדמם וכלי המרה תוך השארת נקז במקום.
• קשירת עורק הכבד מביאה להפסקת הדימומים החריפים. בשיטה זו שיעור החזרות רב יותר מאשר בכריתה של הכבד ולכן עדיפה שיטת הכריתה, למרות שהיא כרוכה בתמותה גבוהה יותר.
• בהמוביליה הנובעת מאנאוריזמה של עורק הכבד יש לקשור את עורק הכבד מעל האנאוריזמה ומתחתיה ולכרות את האנאוריזמה, זאת אם המפרצת היא קריבנית לעורק הגסטרודאודנלי. במקרים שבהם האנאוריזמה נמצאת בין העורק הגסטרודאודנלי לביפורקציה יש לבצע שחזור של העורק, מכיוון שקשירת האנאוריזמה גורמת נזק לכבד.
• בכל המקרים שבהם ההמוביליה נגרמת על-ידי פריצה של כלי הדם לצינור המרה המשותף יש לתקן את הכולדוכוס על-ידי נקז-T.
• במקרים שבהם כיס המרה הוא הסיבה להמוביליה יש לכרות את כיס המרה.
• בחולים בעלי כיסית מדומה של הלבלב יש לפתוח את הכיסית ולקשור את העורק, ולאחר מכן לנקז את הכיסית דרך זרוע של גיגונום (Roux en-y).
• רק במקרים נדירים ניתן לטפל שמרנית בחולים, בעיקר בילדים, תוך מעקב אנגיוגרפי.

טבלה 8.10: חלופות הטיפול בהמוביליה

1.	Resection of involved liver.
2.	Ligation of the hepatic vessel and cholangioligation.
3.	Ligation of the hepatic artery.
4.	Resection of aneurysm.
5.	Ligation of the artery in the pseudocyst.
6.	Conservative treatment in children.

ראו גם

• לנושא הקודם: שאתות ממאירות בכבד
• לנושא הבא: מורסות בכבד

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
• לפרק הבא: כירורגיה של הטחול

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא