בקע מפשעתי בילדים ובתינוקות

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	בקעים

שכיחות

שכיחות הבקע המפשעתי היא 2% באוכלוסיית הילדים ועד 50% בקבוצת הפגים. שכיחות הבקע גדולה פי 4 בבנים בהשוואה לבנות. האוכלוסייה בעלת סיכון גבוה לפתח בקע מפשעתי כוללת פגים בעלי משקל לידה נמוך, סיפור משפחתי של בקע, מיימת, פגמים בדופן הבטן, מומים באזור אברי המין, טמירות אשכים ומחלות רקמת החיבור.

ב-50%-30% מהפגים ניתן למצוא בקע מפשעתי ושיעור הכליאה בהם מגיע כדי 31%. מחלות הפגות כמו מחלות ריאה כרוניות, רטינופתיות ברדיקרדיות ועוד, מהוות גורמי סיכון משמעותיים הקובעים את סוג ומועד ההרדמה בפגים. מבני חבל הזרע עדינים ביותר, בעיקר בהתחשב בממדי השק הגדולים ולכן הם פגיעים יותר בזמן הניתוח.

בילדים בעלי הידרוצפלוס ודלף מוחי צפקי קיימת שכיחות גבוהה של בקעים. הנוזל הרב בחלל הצפק גורם לפתיחה ולהרחבה של הפרוצסוס וליצירת בקע.

ילדים המטופלים בדיאליזה צפקית נוטים לפתח בקעים בשיעור גבוה עקב הלחץ התוך בטני המוגבר.

אמבריולוגיה

בקע מפשעתי או הידרוצלה בגיל הילדות הם תוצאה של היוותרות ה-processus vaginalis פתוח. בשבוע ה-5 לחיי העובר מתחילה להתפתח הגונדה באזור האחור-צפקי. בהשפעת הטסטוסטרון ובנוכחות של ה- testis determining factor מתחילה הגונדה לפתח מבנים של אשך מבוגר. הגוברנקולום המתפתח מרקמה מזנכימלית, מתחיל בקצה הקאודלי של האשך ונמשך אל האזור שיהפוך מאוחר יותר לתעלת המפשעה ולשק האשכים. בשלב זה נמשך עם הגוברנקולום ה-processus vaginalis כסעיף של הצפק. בשבוע ה-15 מתפתח הגוברנקולום במהירות בהשפעת הטסטוסטרון העוברי ובשבוע ה-27, 28 נמשך האשך דרך תעלת המפשעה אל שק האשכים.

ה-processus vaginalis נמשך עם האשך במהלכו לשק האשכים. בדרך כלל הפרוצסוס נסגר לאחר ירידת האשך לשק האשכים. בחלק מהילדים הפרוצסוס נשאר פתוח לאחר הלידה ובמרבית המקרים הוא נסגר בתוך השנתיים הראשונות. ב-20% מהבוגרים אפשר למצוא פרוצסוס פתוח אך לא תסמיני. כאשר הכיס הצפקי הזה פתוח לגמרי והוא מגיע עד שק האשכים, מדובר ב-complete or inguino scrotal hernia. אם הפרוצסוס נסגר בחלקו הקריבני ונשאר פתוח בחלקו הרחיקני הנוזל המופרש על-ידי הצפק מצטבר במקום ונוצרת הידרוצלה. לעתים כאשר קיימת חסימה חלקית של הפרוצסוס, אזי בשכיבה חלק מהנוזל חוזר לחלל הצפק ונוצרת הידרוצלה המשתנה בגודלה, ומדובר אז ב-communicating hydrocele. כאשר הפרוצס נסגר בשני מקומות, על פני חבל הזרע נוצר כיס נוזלי הנקרא funicocele. מרבית הבקעים בגיל הילדות הם בלתי ישירים (עוברים דרך הפתח הפנימי של תעלת המפשעה). בקעים גדולים מאוד בגיל הילדות עלולים ליצור פגם גדול ברצפת התעלה, אשר יחייב תיקון וחיזוק הרצפה.

הסיבוך העיקרי של בקע מפשעתי הוא כליאה של תוכן השק: מעי, אומנטום או שחלה. תוכן השק הבולט אל תוך תעלת המפשעה, נלחץ ונכלא על-ידי הטבעת החיצונית. נוצר לחץ ניכר בתעלה, הגורם בהדרגה לחסימה לימפטית, ורידית ועורקית, וזה יגרום לנזק איסכמי לאשך או לשחלה ואחר-כך לנזק איסכמי למעי. כליאה ממושכת יכולה לגרום לנזק איסכמי לאשך עד נמק. כליאה הדורשת ניתוח יכולה להסתבך בזמן הניתוח ויכול להיגרם נזק למבני חבל הזרע, זיהום ואף חזרת הבקע. שיעור הסיבוכים בניתוחים לאחר כליאה הוא כ-20%, והוא גדול פי 40-20 מאשר בניתוחים אלקטיביים.

הערכה קלינית

הסימן המובהק של בקע מפשעתי או הידרוצלה היא נפיחות באזור המפשעה או בשק האשכים. לפעמים ניתן להדגים את הנפיחות רק על-ידי הגברה ניכרת של הלחץ התוך בטני, כמו בזמן בכי או לחץ על הבטן. סיפור ההורים על נפיחות במפשעה חשוב ביותר.

הבדיקה הגופנית נעשית בשכיבה ובעמידה, ונדרש לפעמים לחץ קל על הבטן. הבדיקה נעשית בשתי ידיים, האחת מושכת את האשך לשק האשכים והשנייה ממששת את חבל הזרע למצוא הידרוצלה או פוניקולוצלה ואת הנפיחות במפשעה. לחץ על נפיחות במפשעה, הגורם להיעלמות הנפיחות, מעיד על בקע ואילו לחץ שאינו מחזיר את הנפיחות מעיד על הידרוצלה, או בקע כלוא. במישוש עדין ניתן לזהות את הגבול העליון והתחתון של ההידרוצלה. בדיקת עובי המבנים של חבל הזרע על-ידי מישוש מעל עצם החיק, הנקראת גם silk sign, מאפשרת זיהוי שק בקע קטן שאינו ניתן לזיהוי בבדיקה הרגילה. טרנסאילומינציה של שק האשכים עשויה להבדיל בין הידרוצלה לבקע. בתינוקות קטנים המעי דק ומכיל נוזל ולכן יכול להשתקף כהידרוצלה.

קיימות שיטות הדמיה המבוססות על הזרקת חומר ניגוד לחלל הצפק ועריכת שיקוף להדגמת הבקע המפשעתי. אין הצדקה לחשוף ילד לקרינה לשם אבחנת הבקע. בדיקת אולטרה-סאונד של הפרוצסוס וגינליס מאפשרת קבלת אינפורמציה אמינה לגבי אורך הפרוצסוס וגודלו ומאשרת קיום בקע במפשעה. בדיקה זו היא בדיקת ההדמיה שבה יש להשתמש במקרה של בעיה אבחנתית של בקע מפשעתי, וכמו-כן היא מאפשרת לאתר בקע בצד השני בתינוקות שלהם יש כבר בקע בצד אחד.

טיפול

ילדים בעלי בקעים צריך לנתח בסמוך למועד האבחנה. הצטברות נוזל סביב האשכים שכיחה מאוד בגיל הילדות; הידרוצלה שאינה גדלה, או קטנה עקב לחץ חיצוני, תיספג ברוב הילדים בשנה הראשונה. לכן אין הצדקה לנתח ילדים אלו, אלא יש לעקוב אחריהם עד היעלמות הממצא. ילדים בוגרים, או תינוקות בעלי הידרוצלה פתוחה ההולכת ונעלמת בלחץ, יזדקקו לניתוח לשם פתרון בעית ההידרוצלה. רוב ניתוחי הבקע וההידרוצלה ניתנים לביצוע במסגרת אשפוז יום עם שהייה של כמה שעות להשגחה.

הטיפול בבקע מפשעתי כלוא

בילדים הנזק העיקרי הנגרם כתוצאה מהכליאה הוא לאשך. לחץ על כלי הדם של האשך גורם לאיסכמיה עם נזק בלתי הפיך לאשך. מכאן נובע ההבדל בגישה בין בקע כלוא במבוגר, שבו קיים חשש לאיסכמיה של המעי, לילד שבו הנזק העיקרי הוא לאשך. לכן הפתרון הניתוחי מתאים למבוגר, ואילו בילד בראש ובראשונה יש לנסות ולהחזיר את הבקע למקומו ולשחרר את הלחץ מעל חבל הזרע. החזרה ידנית באמצעות לחץ מתון, המלווה במתן של תרופות הרגעה והשכבה בתנוחת טרנדלנבורג מצליחה ב-70% מהפעולות הללו. כישלון ההחזרה מחייב לקחת את הילד לחדר ניתוח. לאחר החזרה מוצלחת יש לאשפז את הילד ולנתחו 72-48 שעות לאחר מכן. ילדים עם סימנים טוקסיים וכליאה של בקע המלווים בחסימת מעי, הקאות, טכיקרדיה, ליקוציטוזיס ותפיחות הבטן, יש להעביר בדחיפות לחדר ניתוח. יש להכין את הילד עם נוזלים ואנטיביוטיקה, ואם קיים חשד לקרע באיבר חלול יש לנתח את החולה בדחיפות. ב-20% מהילדים עם כליאה של הבקע יופיעו סיבוכים כתוצאה מניתוח בתנאים לא נוחים, כמו בצקת רקמות האשך או מעי איסכמי וכוי. לעומת זאת שיעור הסיבוכים בניתוחים אלקטיביים נע בין 0.5% ל-1%. לכן יש לנתח ילדים אלה מיד לאחר קביעת האבחנה של בקע מפשעתי.

הניתוח

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בתוספת אלחוש מקומי או אזורי. מבוצע חתך בעור בשיפולי הבטן לאורך קפל העור מעל המפשעה. לאחר פתיחת התעלה מזוהה שק הבקע ומופרד בזהירות מחבל הזרע ומכלי הדם לכיוון הפתח הפנימי של התעלה. תוכן השק מוחזר לבטן, השק נתפר בבסיסו וחלקו המרוחק מהפתח הפנימי נפתח לכל אורכו כדי למנוע הצטברות נוזלים בתוכו. ברוב הילדים אפשר לסגור את התעלה מבלי לחזק את הדופן האחורית. את שולי החתך תופרים בתפרים נמסים תוך-עוריים שאין צורך להסירם. ניתוח ההידרוצלה דומה בשלביו לניתוח הבקע. יש לאתר את הפרוצסוס הוגינלי ולתופרו בחלקו הקריבני. בהמשך יש להביא את האשך וההידרוצלה אל החתך הניתוחי ולנקז את הנוזלים. רצוי לבצע כריתה חלקית של קרום הפרוצסוס כדי למנוע הצטברות חוזרת של נוזלים.

לגבי פגים קיימים חילוקי דעות על מועד הניתוח עקב הסבירות הגבוהה לגרימת נזק לחבל הזרע העדין, ועקב שיעורי ההישנות הגבוהים וסיכוני ההרדמה. קיימות שתי אפשרויות: האחת - לנתח את הפג מוקדם לפני יציאתו את בית החולים; השנייה - לשחררו ולתכנן ניתוח כעבור מספר שבועות. מרבית הכירורגים מעדיפים ניתוח ברירני מתוכנן בשיתוף צוות הפגייה. חלק מהפגים יזדקק להנשמה מתמשכת לאחר הניתוח. פגים המאושפזים ינותחו בזמן אשפוזם ופגים שאינם מאושפזים יעברו הערכה של הסיכון הניתוחי וינותחו תוך תיאום עם צוות הפגייה. ילדים הלוקים במחלות מומי הלב, במחלות ריאה או בגנחת צריכים לעבור ניתוח תוך ניטור קפדני והמשך טיפול במחלתם היסודית. בדרך כלל מחלות נלוות אלו אינן מהוות הוראת נגד לניתוח. בילדים עם דיאליזה צפקית רצוי לנתח את שני הצדדים אפילו אם קיים בקע רק בצד אחד.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא