אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית - Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית
Suicidal tendencies and defensive medicine in the private practice
יוצר הערך	ד"ר שמואל הירשמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אובדנות

בספרו חורים שחורים גורי-יקומים ומסות אחרות (3) מנתח סטיבן הוקינג את חוקי היסוד ביקום ובהמשך מקדיש פרק להתנהגות האנושית. כך הוא כותב: "אם הכול צפוי מראש, מה דינם של רצון חופשי ואחריותנו למעשינו? אבל המבחן האובייקטיבי היחיד בשאלה, האם ליצור חי רצון חופשי, הוא היכולת לנבא את ההתנהגות. כשמדובר בבני אדם, אין אנו מסוגלים כלל להשתמש בחוקי היסוד כדי לנבא מה יעשו בני אדם, משני טעמים: ראשית, איננו יכולים לפתור את המשוואות עבור המספר הגדול של חלקיקים המעורבים בתהליך. שנית, גם אילו יכולנו לפתור את המשוואות, עצם הצגת הניבוי תשבש את המערכת ותוכל להביא לתוצאה אחרת. לכן, כיוון שאיננו מסוגלים לנבא התנהגות אנושית, מוטב לנו שנאמץ הנחה שימושית, שלפיה בני האדם פועלים בחופשיות ויכולים לבחור מה יעשו. נראה שיש יתרונות שרידה מובהקים באמונה ברצון חופשי ובאחריות הפרט למעשיו."

מעשה אובדני ופגיעה עצמית אינם מחלה בפני עצמה. המעשה יכול להיות חלק ממחלת נפש או מסיבות רבות אחרות, כולל סיבות אידיאולוגיות (Ideology) או פוליטיות (Politics). חלק גדול ממעשי הפגיעה העצמית של בני נוער אינו נובע ממחלת נפש (1). המעשה האובדני הוא חלק ממגוון ההתנהגויות האנושיות. אדם שמתאבד משאיר אחריו כאב רב והחברה רואה עצמה אחראית להפחית התאבדויות כמידת האפשר.

אפידמיולוגיה

בישראל מתים כל שנה כ-400 איש מהתאבדות ובכל שנה מתרחשים כ-4,000 ניסיונות אובדנות הרשומים בחדרי מיון. נגישות לטיפול מהווה גורם מרכזי במניעת אובדנות וטיפולים במרפאות פרטיות הם חלק מהקו הטיפולי הראשון במניעה זו.

פסיכיאטריה ומשפט

מערכת היחסים בין פסיכיאטר למטופל נדונה בחוק הטיפול בחולי נפש (4). האידיאולוגיה שמאחורי החוק, בהכללה, היא שהחוק קובע את האפשרות לעזור לאדם שאינו אחראי למעשיו. עם זאת, קיים צורך לאיזון הגבלת כוחה של הרשות כנגד האזרח. הרופא נתפס במקרה זה כנציג "הרשות". גם בחוק זכויות החולה (5) הרופא נתפש כבעל הכוח במערכת יחסים לא סימטרית (Symmetric) ולא שוויונית, שעלול לנצל את כוחו העודף באופן בלתי הולם. חוקים אלה מהווים בסיס לתביעת רופאים על מנת לקבוע את תקני החברה. העצמת החולים משיגה הקטנה של הזלזול בחולה ודאגה לכך שיקבל את הטיפול המרבי. יש הטוענים שזו הדרך היחידה למנוע רשלנות. אולם לדרך זו יש מחיר של רפואה מתגוננת.

כיום כבר לא ניתן לבחון את החולים כמקשה אחת. ישנם חולים חלשים, שעלולים לקבל טיפול חלקי ואף רשלני, וממול ישנם חולים חזקים, משכילים, דעתנים וגם מפחידים. דוגמה לסכנה של חולים "חזקים מדי" או "מפחידים מדי" היא מחלת "האישיות", שפוגעת דווקא בחולים שהם ידוענים, אנשי החברה הגבוהה, בעלי הקשרים והחשובים. אצל מטופלים אלה מוצאים יותר טעויות בשיקול הדעת ותאונות רפואיות. זהירות היתר גובה מחיר, רופא תחת איום הוא רופא פחות טוב. בשווי המשקל שבין הרופא למטופל האיזון מופר. להעצמת יתר או הפחדת הרופאים יש מחיר בשיבוש שיקול הדעת של הרופא.

מחקר שנערך על ידי הסתדרות הרופאים בישראל מצא כי 73% מהרופאים חושבים שהרפואה בישראל הפכה הגנתית יותר (6). יש צורך במציאת נקודת איזון שתאפשר לרופאים לטפל באופן הגון ומסור, אך בביטחון.

בפסיכיאטריה ומשפט התאבדויות מטופלים הוא אחד הנושאים המורכבים והבלתי פתורים. הרצון למנוע את אובדן החיים מעלה ציפיות ברמה של מיתוס לגבי יכולות הפסיכיאטריה למנוע אותם. הציפייה המיתית גורמת למחשבה שכל מקרה טראגי מהווה אוטומטית כשלון של רשלנות במניעה. במרבית התביעות כנגד מוסדות שבהם התאבד מטופל, זכה הצד התובע. ראוי לציין בהקשר זה את קביעת בית המשפט בנסיבות בהן חולה התאבד בבית חולים: "בנסיבות אלה, שבהן נתון החולה למשמרת בית החולים, משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו" (2).

לעתים מעורבותו של הפסיכיאטר חייבת להיות סמכותית ברמה של שלילת החופש של המטופל באשפוז כפוי, ולעתים אין בידו יותר מאשר לדבר עם המטופל כאדם לאדם. כאשר הרופא עומד בפני אדם שכבר אותר כבעל סכנה אובדנית, הוא ניצב מול סיטואציה אנושית עדינה ומורכבת. המטפל מתאים את ההתייחסות לאדם עצמו. לאופן התייחסותו יכולה להיות השפעה לא צפויה מראש, כפי שתואר בתיאורית הכאוס על השפעת משק הכנפיים של פרפר היכול לעורר סערה במרחק אלפי קילומטרים. החשש מתביעה מצמצם את המרחב ואת אפשרויות הטיפול של המטפל.

גבולות אחריותו של פסיכיאטר

האיום האובדני המרחף מעל הקשר הטיפולי בין מטפל למטופל הרסני בצורות רבות. לעתים האיום האובדני הופך כלי משחק בידי המטופלים להשגת רווחים. לדוגמה, אדם הדורש קצבה ומאיים בהתאבדות במידה שלא יקבל אותה או חייל הדורש הקלות בשירות באיומי התאבדות, והדוגמאות רבות ומוכרות למטפלים. העברת האחריות למטפל ואיום התביעה הנלווה לו מפריעים לקשר הטיפולי ומעלים שאלות נוקבות ולא פשוטות. לדוגמה, מתי מאבד המטופל את האחריות על חייו והיא עוברת לידי המטפל? כיצד לטפל באדם עם מחשבות מוות בלתי פוסקות וניסיונות אובדניים חוזרים. האם לאשפז אדם כזה לכל חייו? האם אשפוז מונע אובדנות?

לנוכח הצורך להעניק לפסיכיאטרים את המרחב ההולם לשיקול דעת בכל מקרה ומקרה, החליט האיגוד לפסיכיאטריה בישראל לפתוח בדיון על גבולות האחריות של הפסיכיאטר, בוועדה בראשות פרופ' קפלן. על מנת לגבש דעה בנושא, כלל השלב הראשון בדיקה של הספרות המקצועית העדכנית. חבר משמעותי בשלב זה היה פרופ' אילן מודעי ז"ל, שלא ויתר וחידד את נקודות התורפה הבאות:

1. כאשר אותר מטופל ספציפי בסיכון גבוה לאובדנות אין שום אפשרות לנבא מתי יבוצע המעשה.
2. הסכנה למעשה אובדני אינה בהכרח קשורה להחמרה בהפרעה הנפשית.
3. באשר לטיפול אין שום טיפול ספציפי שמונע אובדנות וגם לא האמצעים הקיצוניים ביותר כמו אשפוז, שלעתים מחמירים את המצב ומקשים על ההסתגלות והחזרה לחיים.
4. הטיפול במניעת האובדנות הוא בסופו של דבר הטיפול הפסיכיאטרי הביו-פסיכו-סוציאלי הרגיל. יש כאלה שיעדיפו סוגי טיפול כאלה ואחרים לדוגמה קלוזפין (Clozapine) או טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT)) שהוזכרו כמפחיתים אובדנות. אולם יש להתאים את הטיפול לכל מטופל.
5. חלק מהאמצעים מוגבלים בזמן (כמו השגחה או אשפוז) אולם הסכנה לאובדנות לא בהכרח מוגבלת בזמן ויכולה להימשך גם שנים.

הנושא הועלה ביום העיון השנתי של האיגוד הפסיכיאטרי בישראל שהתקיים בירושלים בשנה זו.

ביום עיון זה הצגתי את ההצעה לנסח את שאלת האחריות האישית ובחינת חלקו של המטפל ושל המטופל בקליניקה הפרטית. הבסיס של ההצעה הוא לתת למטפלים בקליניקה מרחב טיפולי גדול ככל האפשר, ולגשר מול שפה משפטית המבקשת לבחון דברים באופן דיכוטומי - רשלני ולא רשלני.

קביעת גבולות האחריות בקהילה

בהערכת המסוכנות לאובדנות יש להפריד בין מטופלים האחראים למעשיהם לבין מטופלים שאינם.

קו זה מפריד גם את חלקו של המטפל באחריות לביצוע תוכניות טיפול למניעת אובדנות.

על פי חוק טיפול בחולי נפש (3) ועל פי הגדרת החוק - סעיף 6 (א) (1)- "הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות".

קלינית ההפרדה היא בין מטופלים פסיכוטיים למטופלים שאינם פסיכוטיים.

מכאן נגזר שהקבוצה של המטופלים האחראים למעשיהם כוללת את מכלול ההפרעות, כמו הפרעות אישיות, מצבי חרדה ומצבים אפקטיביים שאינם ברמה פסיכוטית ומצבים משבריים. בכל קבוצה קביעת המסוכנות לאובדנות תהיה בשלוש דרגות של הערכת אובדנות: גבוהה, בינונית ונמוכה, וההתייחסות בקליניקה היא בהתאם.

האמצעים המיידיים למניעת אובדנות בקליניקה

1. מעקב וביקורת
2. טיפול תרופתי באבחנה היסודית ובסימנים הנלווים (לדוגמה, אגיטציה)
3. הרחקת אמצעי פגיעה עצמית
4. טיפול פסיכו-סוציאלי
5. גיוס מערכות התמיכה
6. הפניה לאשפוז

חולים פסיכוטיים

הערכת אובדנות גבוהה

תכלול פגיעה במידה ניכרת בכושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות. בנוסף, באפיזודה הנוכחית דווח על מעשה אובדני או תכנים חדשים הקשורים לאובדנות ומוות או הלוצינציות פוקדות בנושא. החולה עומד בקריטריונים של הוראת אשפוז.

ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה

מוטלת על המטפל האחריות לדאוג לכך שהמטופל יאושפז על פי החוק לטיפול חולי נפש.

הערכת אובדנות בינונית

תכלול מחלה פסיכוטית ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון לא מיידיים. החולה אינו עומד בקריטריונים של הוראת אשפוז.

ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית

מוטלת על המטפל האחריות להציע אשפוז על פי הצורך. להתאים טיפול תרופתי הולם. לתאם גיוס מערכות התמיכה, טיפול פסיכולוגי והתערבות סביבתיות בטווח סביר (לא מיידי). לקבוע מועד מעקב בטווח סביר בהתאם לנסיבות.

הערכת אובדנות נמוכה

תכלול את כל השאר

ההתערבות בערכת אובדנות נמוכה

אין צורך בהתערבות מיוחדת

התערבות במטופלים שאינם עונים לטיפול כפוי על פי חוק טיפול לחולי נפש

אחת הנקודות המרכזיות במניעת אובדנות היא הקושי של מטופלים להגיע לטיפול מקצועי עקב בעיות סטיגמה. הבאת המטופלים לטיפול הוא יעד מרכזי במניעה. מטופלים הסובלים ממחלות הנפש הקשות מגיעים יותר לטיפול במסגרות הציבוריות. לסובלים מהפרעות נפשיות קלות יותר, העדפה לפנות לפסיכיאטר במסגרת מרפאה פרטית או רופא עצמאי. הדבר נובע מתוך רצון לשמור על הפרטיות. כאשר דנים בקביעת אחריות המטפל מול אחריות המטופל במסגרת כזאת, נקודת המוצא היא שרופא פסיכיאטר הוא רופא ככול רופא, כי כבר נקבע ששיקול דעתו של החולה לא מופרע כדי טיפול כפוי.

בית המשפט העליון התחמק מלקבוע את עמדתו לגבי מטופלים בסכנה לאובדנות שאינם עונים לקריטריונים של הוראת אשפוז. בערעור הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד (2), עוקף השופט י' אנגלרד את הבעיה בכך שהוא מתמקד במקרה הספציפי שנדון, ונמנע מהבעת עמדה מחייבת.

"...גם ללא קריאה מפורשת לעזרה, יש במצבו הנפשי של החולה קריאה משתמעת לעזרה, ואף אם לא תאמר כן, הרי אצל אדם הסובל מדיכאון, הרעיון כי יש לחדול מנקיטת אמצעים למניעת מעשה ההתאבדות בשל כיבוד חופש הבחירה, מחטיא את המטרה. התקווה היא, כי לאחר טיפול ושמירה יתגבר החולה על הדחף הדיכאוני וישוב לחיים רגילים בקרב משפחתו. ואמנם בעבר הצליח החולה להיחלץ ממצבי דיכאון, כפי שעולה מן האנמנזה שלו. בנסיבות אלה, אין לראות פגיעה בלתי מוצדקת בזכויות יסוד של החולה. לכן, אין לי צורך לדון, כאן ועכשיו, בשאלה העקרונית עד היכן נתונה לאדם חירות לשים קץ לחייו, תוך כדי דחייה, בשם אוטונומיית היחיד, של הרעיון המושרש במסורת היהודית "על כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי ועל כורחך אתה מת" [משנה, אבות, ד, כב (א)]. אזכיר בעניין זה את סעיף 15 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שגם לו השלכות על הסוגיה שבפנינו".

במקרה נוסף ישראל גלעד נ' מרכז רפואי סורוקה (7) (אדם אחר בשם גלעד ש.ה.) עוד טרם שפורסם חוק זכויות החולה בית המשפט מסביר את כוונתו. "...מוכרים כמה חריגים לעיקרון בדבר זכותו של החולה לסרב לקבל טיפול רפואי, בין היתר, כאשר החולה אינו בהכרה או אינו מסוגל בשל סיבה אחרת כלשהי לקבוע עמדה עצמאית, או לתת ביטוי לרצונו. במקרה כזה, כאשר הרופא סבור שניתוח מיידי הוא הכרחי להצלת החיים, ניתן לראות בכך משום מצב חירום, אשר יצדיק את ביצוע הניתוח, ותיוחס למנותח הסכמה מכללא לביצועו. במקרים שמתברר לרופא כי החולה המובא לפניו ניסה להתאבד, מניח בית המשפט שהאדם הנוגע בדבר פעל מתוך ערפול חושים ובלא שיקול דעת מאוזן, וכי לאמתו של דבר ישמח, לאחר מכן, כאשר יתברר לו שחייו ניצלו."

נראה, אם כן, שהמצב החוקי נמצא בערפול חושים. במצב כזה עלולים רופאים לחשוש מהרתעת היתר ולהימנע מטיפול באדם, לשולחו מיידית לאשפוז ולסרב לטפל בו בהמשך. ברור שחלק לא מבוטל מהמטופלים, בעיקר אלה הפוחדים מהסטיגמה, יימנע מטיפול בכלל. קשה לומר שהמצב הנדון דומה למקרה הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד (2) "כי משמעותה של חובת בית החולים היא, כי הוא מקבל על עצמו את 'חובת' החולה לשמור על עצמו". הרופא במצב זה אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו.

קרדיולוג יכול להמליץ לחולה אי ספיקת לב קשה, במצב שאינו מצריך אשפוז, להתחבר למוקד עזרה ראשונה ואף להציע דרכי התחברות, לייעץ להזמין קרוב משפחה לעזרתו אם הוא מתגורר לבדו, אך אינו הופך אחראי לכך. כך גם פסיכיאטר אינו הופך אחראי על גיוס מערכות התמיכה של מטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים. אם המטופל מסכים, ניתן לשלב גורמים קהילתיים כמו השירותים הסוציאליים, אך האחריות אינה יכולה לעבור למטפל.

חובתו של קרדיולוג נגמרת בהסבר על אורח חיים בריא, ואין זה תפקידו לדאוג להוצאת סיגריות מביתו של החולה. אנדוקרינולוג מחויב להסביר לחולה סכרת על עקרונות התזונה הנכונה ואינו מחויב להזכיר כל סוג חטיף או לדאוג שלא יהיה שוקולד בביתו. כך לגבי אחריותו של הרופא הפסיכיאטר בהרחקת אמצעי פגיעה עצמית במטופלים אובדניים שאינם פסיכוטיים, ואחריותו תסתיים בהסבר על סילוק אמצעים מסוכנים. הוא אינו יכול לפרט את כל האמצעים המסוכנים, והוא אינו יכול לדאוג שהם יסולקו. שכן אמצעי התאבדות זמינים באותה מידה כמו חטיפי שוקולד.

ההצעה במקרה כזה:

הערכת אובדנות גבוהה

תכלול ניסיון אובדני בטווח הקרוב או תוכנית אובדנית ביצועית ברורה, עם כוונה לממשה בטווח המיידי, או מצב משברי קשה.

ההתערבות בהערכת אובדנות גבוהה

מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל שהוא בסכנה אובדנית גבוהה, להסביר לו את מגבלות הטיפול במסגרת המרפאתית, ולהציע אפשרות לאשפוז או מסגרת אחרת. במטופלים שאינם פסיכוטיים האחריות על ביצוע המרכיב של התערבות סביבתית וגיוס מערכות התמיכה הם בידי המטופל. המטפל יכול לבחור לעזור מעבר לגבול אחריותו. אם יבחר לעשות זאת (לדוגמה הצעה ליצור קשר עם קרוב משפחה עבור המטופל והדבר לא הצליח) אין הדבר מביא להיפוך נטל האחריות והיא נותרת בידי המטופל שבחר שלא לפנות לאשפוז.

האחריות אם המטופל יתאשפז או לא אינה של המטפל. אין לראות ברופא אחראי למגבלות שאין באפשרותו להציע בקליניקה.

במידה שלבקשת המטופל, המטפל יחליט להמשיך בטיפולו, הוא ייתן את הטיפול התרופתי ההולם, יידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ועל הצורך להרחיק אמצעי פגיעה עצמית. יציע את אפשרויות הטיפול הפסיכו-סוציאלי, ויתאים מועד מעקב בטווח סביר. כל אלה במגבלות אפשרות הטיפול של אותה מסגרת.

הערכת אובדנות בינונית

תכלול הפרעה לא פסיכוטית, ובנוסף הצטברות מספר גורמי סיכון המוכרים מהספרות המקצועית.

ההתערבות בהערכת אובדנות בינונית

מוטלת על המטפל האחריות ליידע את המטופל על הסכנה האובדנית, להסביר מתי יהיה עליו לפנות לאשפוז, ואת מגבלות הטיפול במסגרת הקיימת. להתאים טיפול תרופתי הולם. ליידע את המטופל על הצורך לגייס מערכות תמיכה ולהרחיק אמצעי פגיעה עצמית. להציע טיפול פסיכו-סוציאלי, להתאים מועד מעקב בטווח סביר.

הערכת אובדנות נמוכה

תכלול את כל השאר, כולל מחשבות מוות כרוניות ללא תוכנית ביצוע, כאשר אין שינוי משמעותי במצב המטופל, בסביבתו ובעוצמת המחשבות האובדניות.

ההתערבות בהערכת אובדנות נמוכה

אין צורך בהתערבות מיוחדת

בכל מקרה ההערכה תתבסס על מה שהמטופל ימסור, ובמידה שמסר מידע שגוי אין לראות במטפל אחראי לקביעת דרגת מסוכנות נמוכה מדי בשל כך.

לסיכום, הטיפול בהפחתת מקרי האובדנות מצריך הערכות ברמה ארצית. נגישות לטיפול היא אחת מיסודות המניעה, טיפול במרפאות פרטיות הוא נדבך מרכזי בנגישות. המישפטיזציה של הסיטואציה הטיפולית עלולה לצמצם את האפשרות לטיפול פרטי בשל רפואה מתגוננת. קביעת גבולות האחריות יאפשרו לרופאים לטפל ולתפקד טוב יותר במצב הרגשי הקשה של ההתמודדות עם פגיעה עצמית. במטופלים שאינם עונים לקריטריונים לאשפוז כפוי, הרופא אינו יכול לקחת על עצמו את חובת החולה לשמור על עצמו וייתן את הטיפול שבאפשרותו.

• מאמר זה לא דן במסגרות האשפוז וחדרי המיון המצריכים התייחסות נפרדת.

ביבליוגרפיה

1. הירשמן שמואל ואפטר אלן, התאבדות במתבגרים, הרפואה 126(י"א), יוני 1994
2. ע"א 6649/96 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' גלעד (פ"ד נג (3) 529)
3. חורים שחורים, גורי יקומים ומסות אחרות, ספרית מעריב (1993)
4. חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א - 1991
5. חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996
6. סקר - התקשורת ובתי המשפט כגורמים המצרים את עבודת הרופא, 2007, קבוצת גאוקרטוגרפיה עבור הר"י
7. המ"פ (ב"ש) 1030/95 ישראל גלעד נ. מרכז רפואי סורוקה ואח' (3)95 195

קישורים חיצוניים

• אובדנות ורפואה מתגוננת בקליניקה הפרטית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מחלקה פסיכיאטרית אקוטית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, מרצה נלווה בפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט,הטכניון, חיפה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה