חבלות בטניות - Abdominal injury

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות

חבלות קהות בבטן פוגעות בעיקר באברים כמו: טחול, כליות, כבד, לבלב, או אברים המכילים בתוכם נוזל ואוויר בזמן החבלה. כוחות האטה פתאומיים גורמים להמשך תנועה קדימה של אברים בעלי משקל בבטן, התלויים על מספר ליגמנטים בתוך הבטן, וכתוצאה מכך הם נקרעים בנקודות האחיזה הללו. לדוגמה הכבד יכול להיקרע מהסרעפת או מהווריד החלול התחתון, השלפוחית - מצוואר השלפוחית, והמעי - מהמזנטריום שלו. חבלות הגה או חבלות מכידון האופניים (steering wheel injury) יכולות לגרום לקרעים של אברים המונחים או עוברים לפני עמוד השדרה (לבלב, תריסריון, וריד חלול ועוד). שברים בצלעות, באגן ובזיזים הרוחביים של חוליות השדרה חשובים, מכיוון שמעידים על עוצמת הפגיעה לה היה חשוף הנפגע. פצעים חודרים מסכינים או פצעי ירייה מהווים הוראה לפתיחת בטן חוקרת. לעתים פציעות מקליעים בעלי מהירות גבוהה, שאינם חודרים לאבר מסוים, יכולות לגרום לפגיעות באברים פנימיים עקב אפקט הבלסט (blast) שלהן, ולכן יש לבצע פתיחת בטן חוקרת, או השגחה קפדנית ביותר. חבלה קהה הפוגעת רק בבטן היא נדירה, ולרוב היא מלווה בפגיעות בראש, באגן ובחזה.

מכניזם החבלה חשוב ביותר לאבחנה. אופן הנפילה, צורת החדרת הסכין, או כיוון הירייה, מרמזים על סדרת האברים שיכולים היו להיפגע ושאותם יש לברר באופן קפדני לפני הניתוח ואחריו.

התפלגות האיברים הנפגעים בחבלות חודרות מוצגת באיור 14.16.

איור 14.16: התפלגות החבלות הבטניות מפצעי ירייה ב-260 פצועים

סימנים קליניים

• בפצעים חודרים ניתן לראות את פצעי החדירה ובמיוחד בפליעים או רסיסים יש לחפש את פצעי היציאה. מפצעי הכניסה והיציאה אפשר לשאר מהם האיברים שנפגעו בדרך (תמונות 6-8.16).

תצלום 6.16: דקירת סכין ברום הבטן

תצלומים 7,16: פצע יריה (1) פצע כניסה ויציאה עם מעי יוצא מתוכם (2) פצע יציאה בגב (3) פצע כניסה מקליע בבטן

תמונה 8.16: פציעות מגופים זרים: תמונה עליונה שמאלית נפילה על מוט עץ שחדר לבטן עליון תמונה מימין מוט ברזל חודר לבטן עליונה וחזה. תחתון. תמונה תחתונה צינור חודר לבטן ויוצא דרך הגב.

• תפיחות הבטן מלווה בנוקשות שרירי הבטן (סימנים צפקיים), מהווה הוראה לניתוח. קרע בטחול, המלווה בדימום של דם טרי לבטן, אינו גורם לגירוי הצפק, ולכן לא ניתן לראות סימנים צפקיים. לעומת זאת, בקרע של המעי, עם הפרשת תוכן המעי, אפילו בכמויות קטנות, ניתן למצוא סימנים צפקיים עקב דלקת הצפק.
• שברים בצלעות, בחלקן האחורי משמאל, מרמזים על האפשרות של חבלה בטחול.
• כאבים הקורנים לכתף השמאלית מרמזים על אפשרות של לחץ על הסרעפת משמאל עקב נזק לאברים הנמצאים מתחת לסרעפת.
• חבלות בצלעות התחתונות מימין, כאבים בכתף הימנית מרמזים על חבלה אפשרית בכבד.
• אכימוזות מרמזות על קרעים של אברים פנימיים (תמונה 9.16 ).
• המטוריה מעידה על נזק למערכת השתן.

תמונה 9.16 : מימין - שטפי הדם בבטן התחתונה נגרמו מלחץ של חגורת בטיחות שגרמה לנזק גם למעי הדק. משמאל – חבלה קהה בחזה ובבטן המתבטאת בשטפי דם בצידי החזה והבטן.

הוראות לניתוח

• בפציעות מסכינים אפשר לבצע אקספלורציה מקומית, בהרדמה מקומית, כדי לאמוד את עומק החדירה של הסכין. אם הסכין עבר את posterior rectus sheathe יש לבצע פתיחת בטן חוקרת.
• בחולים עם חבלה קהה ושוק היפוולמי, שצילום החזה שלהם תקין, יש לבצע פתיחת בטן חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, מכיוון שקיימים כל הסיכויים שחולים אלה מדממים לתוך הבטן.
• בחולים בחוסר הכרה קשה, חובה להעריך את הנזק הבטני. לחולים אלה יש לבצע שטיפה צפקית או לאפראטומיה חוקרת או לפרוסקופיה חוקרת, אף אם נדמה לנו שאין ממצאים קליניים בבדיקת הבטן.
• בפציעות חודרות על-ידי קליעים ניתן לראות פתח כניסה, אבל לא תמיד ניתן למצוא את פתח היציאה מכיוון שהקליע נשאר בבטן. קיימת הוריה לפתיחת בטן בחולים אלה.

אבחנה

אמצעי עזר לאבחנה הם:

• מעקב רציף אחר פרמטרים המודינמיים.
• סונר בטן מכוון טראומה (FAST) נותן מידע אמין, מדויק ומהיר, ביחס לנוכחות נוזל בבטן והוריה להמשך ברור או ניתוח.
• אם לחולה יש המטוריה צריך לבצע CT פרוטוקול דרכי שתן וציסטוגרם. בדימומים קשים ממערכת השתן יש לבצע ארטריוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת, ובמיוחד רצוי להשתמש בסורק הממוחשב הסלילי שבו ניתן להדגים את כלי הדם בצורה טובה.
• צילום בטן סקירה נותן אינפורמציה מסוימת רק לגבי 1/3 מהחולים. אוויר חופשי בבטן הוא אבחנתי לקרע במעי. סימנים אחרים כמו טשטוש צל הפסואס ודחיקה של בועת אוויר של הקיבה מרמזים על חבלות באברים פנימיים. גופים זרים כמו קליעים בבטן מעידים על חבלה תוך בטנית (תצלום 19.16 )

תצלום 19.16 : צילום בטן סקירה רואים שני קליעים בבטן מוטלים על עמוד שידרה

• עלייה בערכי העמילז בנסיוב מרמזת על חבלה בלבלב.
• ניקור בטן הינו אמצעי חשוב ביותר לאבחון החבלות הבטניות.
• בדיקת אולטרה-סאונד של הטחול, הכבד, הכליות וכו' יכולה להצביע על נזק לאברים אלה. בדיקה זו יכולה לרמוז שמדובר בנזק קל באחד האברים הללו, ולכן ניתן להשגיח על החולה, ולא לנתחו בשלב ראשון. נוזל בחלל הבטן הנראה באולטרה-סאונד מצביע על חבלה תוך-בטנית.
• הטומוגרפיה הממוחשבת הינה אמצעי יעיל לאבחון חבלות בטן קהות, ובמיוחד חבלות בלבלב וברטרופריטונאום. אין ערך רב לטומוגרפיה ממוחשבת בחבלות חודרות שלגביהן קיימת הוריה לניתוח. אין לבצע טומוגרפיה ממוחשבת לחולה שאינו יציב המודינמית.

טיפול

טיפול ראשוני לפי ה-ABC:

• נתיבי אוויר פתוחים.
• נשימה אפקטיבית.
• צירקולציה יעילה.

לכל אלה יש לדאוג לפני שמנסים לעמוד על מהות החבלה, או במקביל. תרשים 19.16 מדגים גישה לטיפול בפצוע עם חבלה קהה בבטן.

תרשים 19.16: הגישה לטיפול בפצוע עם חבלה קהה בבטן

כאשר החולה מיוצב, יש להמשיך באבחון כדי לאמוד את מידת הנזק שנגרם לחולה. יש לבצע לכל חולה צילום חזה. אם אין דימום חיצוני או דימום לבית החזה יש להניח שהדימום הוא לבטן. במקרים אלה, אם הניקור הבטני חיובי יש לבצע פתיחת בטן חוקרת על מנת לאתר את מקור הדימום. לעתים הדימום הוא מסיבי ולא ניתן לאתרו ולעוצרו; אז יש צורך בפתיחת בית החזה על מנת לחסום בעזרת מכשיר את הוותין היורד. אם לחולה, בנוסף לדימום גם קרעים של המעי, יש לסגור את החורים בעזרת מכשירים, לחפש את מקור הדימום ולטפל בו, ורק לאחר מכן לטפל בקרעים במעי. לאחר עצירת הדימום יש לבצע בדיקה קפדנית של הצפק האחורי: תריסריון, לבלב וכליות, במיוחד אם יש המטומה אחור-צפקית.

בחולים אם המטומה אחור צפקית יציבים המודינמית יתקבלו להשגחה ומעקב כפי שמסוכם בתרשים 20.16. אלה שאינם יציבים וממשיכים לדמם יעברו פתיחת בטן חוקרת. בפתיחת הבטן כאשר מזהים המטומה אחור צפקית אין צורך לפתוח אותה במידה ואינה מתפשטת, או שאינה פולסטילית. הגישה הטיפולית משתנה בהתאם למקום ההמטומה. חלוקת ההמטומות באזור האחור צפקי מוצגת באיור 15.16 והגישה הטיפולית משתנה בהתאם למיקום המטומה. הגישה להמטומה רטרופריטונאלית מסוכמת בתרשים 20.16.

איור 15.16: חלוקת האגן לפי אזורים לצורך שיקול טיפולי (I-II ,central - צדדי ו-III - אגני)

תרשים 20.16: הגישה להמטומה אחור-צפקית לפי איזור ההמטומה

ראו גם

• לנושא הקודם קרעים בסרעפת
• לנושא הבא: פגיעות בדרכי המרה

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: המערכת הוורידית
• לפרק הבא: הלם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא