כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים - Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects"
| שורה 36: | שורה 36: | ||
אבחנת Antiphospholipid Syndrom אינה מבוססת על הוכחה מעבדתית בלבד, ונשענת גם קליניקה מתאימה. | אבחנת Antiphospholipid Syndrom אינה מבוססת על הוכחה מעבדתית בלבד, ונשענת גם קליניקה מתאימה. | ||
| + | |||
| + | נוגדנים נוספים הקשורים ל- Antiphospholipid Syndrome: הנוגדנים האחראים ל- -biologic false BFP-STS) positive serologic test for syphilis) | ||
| + | גם הם נוגדנים נגד אנטיפוספוליפידים ולרוב נמצאים אצל חולים עם LAC או ACL. בניגוד לנוגדנים מסוג LAC או ACL, המצאות של נוגדני BFP-STS אינם בקורלציה להתפתחות בעיות רפואיות הקשורות ל-Antiphospholipid antibodies. לפיכך, אין למדוד את רמתם באופן רוטיני בחשד ^APLS. יש מעבדות המדווחות גם על נוגדנים אחרים כמו-אנטיפוספטידיל-סרין, אנטיפוספטידיל-אינוזיטול/ גליצרול/ כולין/ אתאנולאמין, אך הערכים אינם סטנדרטים ומשמעותם הקלינית לא ברורה. נוגדנים נוספים הקשורים לסיכון גבוה לטרומבוזיס (אך עדיין לא נמצאים בשימוש קליני) הם - אנטיטרומבין, אנטי-אנקסין V ו- אנטי- p2-Glycoprotein I | ||
| + | |||
| + | קריטריונים לאבחנת APLS | ||
| + | |||
| + | יש צורך בקריטריון אחד קליני ואחד מעבדתי | ||
| + | |||
| + | [[קובץ:פוספוליפיד1.png|ממוזער|מרכז|500px|קריטריונים קליניים]] | ||
| + | [[קובץ:פוספוליפיד2.png|ממוזער|מרכז|500px|קריטריונים מעבדתיים]] | ||
| + | |||
| + | ==סיבוכי APLS== | ||
| + | |||
| + | הסיבוך העיקרי הקשור ל-APLS הינו טרומבוסים עורקיים וורידיים. רוב האירועים הטרומבוטיים (-65 70%) הם ורידיים. ל-2% מהחולים עם טרומבוזיס ורידי יש נוגנים אנטיפוספוליפיד. | ||
| + | |||
| + | המקום השכיח לטרומבוס הינו הגפיים התחתונות, אך ניתן למצוא טרומבוזיס כמעט בכל כלי דם בגוף. טרומבוס במקום לא שכיח צריך להעלות חשד ל-. APLS | ||
| + | |||
| + | 0.5-2% מהאנשים האסימפטומטים שיאובחנו אצלם Antiphospholipid antibodies במקרה, יפתחו טרומבוסים כל שנה. | ||
| + | |||
| + | עד 50% מהאנשים שיפתחו טרומבוזיס על רקע APLS, יפתחו לפחות PE אחד. | ||
| + | |||
| + | מחקר רטרוספקטיבי אחד על 147 חולים מצא שיעור הישנות הטרומבוזיס של 25% בקרב חולי APLS עם אירוע טרומבוזיס בעבר, ללא טיפול תרופתי. שיעור ההישנות קטון משמעותית עם טיפול אנטיקואגולנטי. | ||
| + | |||
| + | הסיכון לטרומבוזיס עולה משמעותית בזמן הריון בקרב חולות APLS. מחקרים פרוספקטיביים מצאו שיעור טרומבוזיס של 5-12% בזמן הריון או במשכב הלידה של חולות APLS . | ||
| + | |||
| + | טרומבוזיס ארטריאלי קשור גם הוא ל-APLS ויכול להופיע במקומות לא שגרתיים כמו בעורקים הרטינליים, בסבקלויאן, brachial ו- digital. האירוע העורקי השכיח ביותר הוא stroke, כאשר הפגיעה השכיחה ביותר תהיה ב- MCA. | ||
| + | |||
| + | גם TIA ו- amaurosis fugax קשורים ל- APLS. דווח גם על אירועים קרונוריים. | ||
| + | |||
| + | ניתן למצוא Antiphospholipid antibodies בקרב -4 6% מהאנשים הבריאים שפיתחו stroke בגיל צעיר מ-50. לכן, יש לבדוק Antiphospholipid antibodies בכל מקרה של חסימה עורקית לא מוסברת, stroke, TIA ו- amaurosis fugax. | ||
| + | |||
| + | שיעור Autoimmune thrombocytopenia מגיע ל-40-50% בקרב אנשים עם Primary APLS. קשה מאוד להבדיל בין טרומבוציטופניה על רקע APLS מטרומבוציטופניה על רקע ITP, למרות שהאנטיגן הרלוונטי שונה. בכל מקרה, הטיפול בטרומבוציטופניה על רקע APLS דומה לזה שעל רקע ITP . | ||
| + | |||
| + | מצבים נוספים הקשורים אף הם ל- Antiphospholipid autoimmune hemolytic anemia :antibodies , chorea ,cutaneous ulcers ,livedo reticularis multiinfarct dementia ,gravidarum ו- transverse myelitis . | ||
| + | |||
| + | Catastrophic APLS מתייחס למצב בו יש טרומבוזיס פרוגרסיבי ו- multiorgan failure. יש המפתחות לאחר לידה cardiopulmonary failure, חום, אי ספיקה כלייתית וטרומבוסים מפושטים. | ||
| + | |||
| + | ==סיבוכים מיילדותיים== | ||
| + | |||
| + | למרות שמות עובר (fetal death) מהווה חלק קטן מאובדני ההיריון בקרב האוכלוסיה הכללית, חלק גדול מאבדני הריון הקשורים ^APLS הינם מות העובר בטרימסטר השני או השלישי. | ||
| + | |||
| + | נוגדני APL קשורים גם להפלות מוקדמות חוזרות. רוב המחקרים מדווחים כי ניתן למצוא נוגדנים חיוביים ל-APS ב- 5-20% מהנשים עם הפלות חוזרות. עם זאת חלק גדול מהתוצאות החיוביות יהיו בטיטר נמוך או מסוג IgM . | ||
| + | |||
| + | antiphospholipid antibodies אינם קשורים להפלות מוקדמות ספורדיות. | ||
| + | |||
| + | גם Preeclampsia קשורה ^APLS. מחקר תצפיתי מצא ש-50% מהנשים עם APLS פיתחו פרהאקלמפסיה ו-25% severe preeclampsia. | ||
| + | |||
| + | ב- 11-17% מהנשים עם פרהאקלמפסיה נמצא antiphospholipid antibodies, בעיקר כשמדובר ב- severe preeclampsia שהתחילה לפני שבוע 34. | ||
| + | |||
| + | פרהאקלמפסיה במועד אינה קשורה להימצאות נוגדני APL | ||
| + | |||
| + | IUGR מופיע ב- 15-30% מההריונות עם APLS | ||
| + | |||
| + | Uteroplacental insufficiency, פרהאקלמפסיה ו-IUGR מעלים את הסיכון ללידה מוקדמת יזומה. 1/3 מהלידות בנשים עם APLS יהיו מוקדמות - לפני שבוע 34. | ||
| + | |||
| + | ==המלצות== | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־17:06, 3 בינואר 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים | ||
|---|---|---|
| Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects | ||
| יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד
Antiphospholipid Syndrom היא הפרעה אוטואימונית המאופיינת בנוכחות מאפיינים קליניים ספציפיים ונוגדנים נגד פוספוליפידים.
נשים מהוות 70% מסך החולים במחלה ולכן סביר למצוא את התסמונת בקרב נשים בגיל הפריון. נוגדנים מסוג (lupus anticoagulant (LAC ו-(Anticardiolipin (ACL קשורים למספר הפרעות כמו טרומבוסים ורידיים ועורקיים, טרומבוציטופניה אימונית ואבדן הריון.
פרט לאבדן הריון, Antiphospholipid antibodies קשורים לסיבוכי הריון נוספים כמו: פרהאקלמפסיה, IUGR, אי ספיקה שלייתית ולידה מוקדמת.
Primary Antiphospholipid Syndrom - כאשר לא קיימת מחלה אוטואימונית נוספת.
Secondary Antiphospholipid Syndrom - כאשר קיימת מחלה אוטואימונית נוספת כמו SLE.
Antiphospholipid antibodies
שני ה- Antiphospholipid antibodies האופייניים הם (lupus anticoagulant (LAC ו- Anticardiolipin (ACL). ב-80% מהנשים עם LAC נמצא גם ACL, וב-20% מהנשים עם ACL נמצא גם LAC. מספיקה נוכחות של אחד מהם בלבד כדי לאבחן מעבדתית Antiphospholipid Syndrom.
- Lupus Anticoagulant: נמצא במקרים רבים גם בהעדר SLE, וקשור לטרומבוזיס ולא לאנטי-קואגולציה. נוכחותם בדם נבדקת בעקיפין. השלב הראשון יהיה אחד ממבחני הקרישה שתלויים בפוספוליפידים כמו kaolin ,aPTT plasma clotting time, ו- dilute Russelle's .viper venom time LAC הם נוגדנים שמכוונים נגד חלבוני פלסמה שונים שנקשרים לפוספוליפידים (p2-Glycoprotein I, פרוטרומבין -Annexin-V). באופן פרדוקסלי, נוגדני ^LAC חוסמים את מבחני הקרישה התלויים בפוספוליפידים ע"י הפרעה ליצירת קומפלקס הפרוטרומבין. הרגישות והסגוליות של כל המבחנים ל-LAC מושפעים מהריאגנט ומשתנים בין המעבדות השונות. זמני הקרישה יכולים להיות מוארכים מסיבות אחרות שאינן נוכחות LAC, למשל- תרופות אנטיקואגולנטיות, חסרים בפקטורי קרישה או מעכבים ספציפים לפקטורים שונים. לפיכך, אם עולה חשד להימצאות LAC (בנוכחות זמן קרישה מוארך), יש לבצע מבחנים נוספים:
- אם זמן הקרישה מוארך עקב חוסר בפקטור קרישה, הוספת פלסמה תקינה (שמכילה את הפקטור החסר) תביא לזמן קרישה תקין במבחן חוזר. לעומת זאת, אם אינהיביטור כמו LAC נמצא, זמן הקרישה יישאר מוארך גם לאחר הוספת פלסמה.
- אינקובציה של הפלסמה עם פוספוליפידים לפני תבחיני הקרישה תביא לקשירתם ל-LAC, ובכך ינוטרל ה-LAC וזמן הקרישה יתנרמל. בכל מקרה, לא ניתן למדוד את LAC כמותית. התוצאה תהיה רק חיובי או שלילי.
- Anticardiolipin Antibodies: כמו LAC, נוגדני ACL נקשרים לפוספוליפידים טעונים שלילית כמו קרדיוליפין או פוספטידיל-סרין הקשורים לחלבנים כמו p2-Glycoprotein I, פרוטרומבין !--Annexin V. ניתן לזהות את הנוגדנים באמצעות immunoassays המשתמשים בקרדיוליפין כפוספוליפיד. לצורך הבדיקה משתמשים בסרום סטנדרטי, וניתן למדוד את רמת הנוגדנים כמותית. בסרום הסטנדרטי יש ערכים מספריים שנקראים: IgA) APL ,(IgM) MPL ,(IgG binding) GPL). התוצאות מתקבלות בארבע דרגות- negative, medium positive ,low positive ו- high positive.
כנראה שאין כל משמעות קלינית לנוכחות רמה low positive של נוגדני אנטיקרדיוליפין ( 20>יח' של GPL או MPL). כמו כן, לא ברורה המשמעות של נוגדנים מסוג-IgA מכל רמה שהיא. ניתן למצוא רמות נמוכות של IgG או IgM גם באנשים בריאים כתוצאה מזיהום או קישור לא ספציפי.
שיעור נוגדני אנטי-קרדיוליפין באוכלוסיה המיילדותית נע בין 2.7% ל- 7%. רק רמה בינונית או גבוהה של נוגדנים (20< יחי GPL או MPL) תספיק לאבחנה מעבדתית של Antiphospholipid Syndrom .
מאחר ותוצאה מעבדתית חיובית ל- Antiphospholipid Syndrom יכולה להיות זמנית, האבחנה תהיה מבוססת על לפחות שתי בדיקות חיוביות בהפרש של מס' שבועות.
אבחנת Antiphospholipid Syndrom אינה מבוססת על הוכחה מעבדתית בלבד, ונשענת גם קליניקה מתאימה.
נוגדנים נוספים הקשורים ל- Antiphospholipid Syndrome: הנוגדנים האחראים ל- -biologic false BFP-STS) positive serologic test for syphilis) גם הם נוגדנים נגד אנטיפוספוליפידים ולרוב נמצאים אצל חולים עם LAC או ACL. בניגוד לנוגדנים מסוג LAC או ACL, המצאות של נוגדני BFP-STS אינם בקורלציה להתפתחות בעיות רפואיות הקשורות ל-Antiphospholipid antibodies. לפיכך, אין למדוד את רמתם באופן רוטיני בחשד ^APLS. יש מעבדות המדווחות גם על נוגדנים אחרים כמו-אנטיפוספטידיל-סרין, אנטיפוספטידיל-אינוזיטול/ גליצרול/ כולין/ אתאנולאמין, אך הערכים אינם סטנדרטים ומשמעותם הקלינית לא ברורה. נוגדנים נוספים הקשורים לסיכון גבוה לטרומבוזיס (אך עדיין לא נמצאים בשימוש קליני) הם - אנטיטרומבין, אנטי-אנקסין V ו- אנטי- p2-Glycoprotein I
קריטריונים לאבחנת APLS
יש צורך בקריטריון אחד קליני ואחד מעבדתי
סיבוכי APLS
הסיבוך העיקרי הקשור ל-APLS הינו טרומבוסים עורקיים וורידיים. רוב האירועים הטרומבוטיים (-65 70%) הם ורידיים. ל-2% מהחולים עם טרומבוזיס ורידי יש נוגנים אנטיפוספוליפיד.
המקום השכיח לטרומבוס הינו הגפיים התחתונות, אך ניתן למצוא טרומבוזיס כמעט בכל כלי דם בגוף. טרומבוס במקום לא שכיח צריך להעלות חשד ל-. APLS
0.5-2% מהאנשים האסימפטומטים שיאובחנו אצלם Antiphospholipid antibodies במקרה, יפתחו טרומבוסים כל שנה.
עד 50% מהאנשים שיפתחו טרומבוזיס על רקע APLS, יפתחו לפחות PE אחד.
מחקר רטרוספקטיבי אחד על 147 חולים מצא שיעור הישנות הטרומבוזיס של 25% בקרב חולי APLS עם אירוע טרומבוזיס בעבר, ללא טיפול תרופתי. שיעור ההישנות קטון משמעותית עם טיפול אנטיקואגולנטי.
הסיכון לטרומבוזיס עולה משמעותית בזמן הריון בקרב חולות APLS. מחקרים פרוספקטיביים מצאו שיעור טרומבוזיס של 5-12% בזמן הריון או במשכב הלידה של חולות APLS .
טרומבוזיס ארטריאלי קשור גם הוא ל-APLS ויכול להופיע במקומות לא שגרתיים כמו בעורקים הרטינליים, בסבקלויאן, brachial ו- digital. האירוע העורקי השכיח ביותר הוא stroke, כאשר הפגיעה השכיחה ביותר תהיה ב- MCA.
גם TIA ו- amaurosis fugax קשורים ל- APLS. דווח גם על אירועים קרונוריים.
ניתן למצוא Antiphospholipid antibodies בקרב -4 6% מהאנשים הבריאים שפיתחו stroke בגיל צעיר מ-50. לכן, יש לבדוק Antiphospholipid antibodies בכל מקרה של חסימה עורקית לא מוסברת, stroke, TIA ו- amaurosis fugax.
שיעור Autoimmune thrombocytopenia מגיע ל-40-50% בקרב אנשים עם Primary APLS. קשה מאוד להבדיל בין טרומבוציטופניה על רקע APLS מטרומבוציטופניה על רקע ITP, למרות שהאנטיגן הרלוונטי שונה. בכל מקרה, הטיפול בטרומבוציטופניה על רקע APLS דומה לזה שעל רקע ITP .
מצבים נוספים הקשורים אף הם ל- Antiphospholipid autoimmune hemolytic anemia :antibodies , chorea ,cutaneous ulcers ,livedo reticularis multiinfarct dementia ,gravidarum ו- transverse myelitis .
Catastrophic APLS מתייחס למצב בו יש טרומבוזיס פרוגרסיבי ו- multiorgan failure. יש המפתחות לאחר לידה cardiopulmonary failure, חום, אי ספיקה כלייתית וטרומבוסים מפושטים.
סיבוכים מיילדותיים
למרות שמות עובר (fetal death) מהווה חלק קטן מאובדני ההיריון בקרב האוכלוסיה הכללית, חלק גדול מאבדני הריון הקשורים ^APLS הינם מות העובר בטרימסטר השני או השלישי.
נוגדני APL קשורים גם להפלות מוקדמות חוזרות. רוב המחקרים מדווחים כי ניתן למצוא נוגדנים חיוביים ל-APS ב- 5-20% מהנשים עם הפלות חוזרות. עם זאת חלק גדול מהתוצאות החיוביות יהיו בטיטר נמוך או מסוג IgM .
antiphospholipid antibodies אינם קשורים להפלות מוקדמות ספורדיות.
גם Preeclampsia קשורה ^APLS. מחקר תצפיתי מצא ש-50% מהנשים עם APLS פיתחו פרהאקלמפסיה ו-25% severe preeclampsia.
ב- 11-17% מהנשים עם פרהאקלמפסיה נמצא antiphospholipid antibodies, בעיקר כשמדובר ב- severe preeclampsia שהתחילה לפני שבוע 34.
פרהאקלמפסיה במועד אינה קשורה להימצאות נוגדני APL
IUGR מופיע ב- 15-30% מההריונות עם APLS
Uteroplacental insufficiency, פרהאקלמפסיה ו-IUGR מעלים את הסיכון ללידה מוקדמת יזומה. 1/3 מהלידות בנשים עם APLS יהיו מוקדמות - לפני שבוע 34.
המלצות
ביבליוגרפיה
- ACOG 68
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון