קידום בריאות ורפואה מונעת - מעקב טרום לידתי באישה בלא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	עודכן ערי פרופ' אליעזר קיטאי ותוספות ערי פרופ' יונה אמיתי ונירה הירש - משרד הבריאות. פרק בדיקות סקר נכתב ע"י ד"ר רחל מייקלסון-כהן, מחלקת נשים ויולדות והמכון לגנטיקה רפואית ופרופ' אפרת לוי-להד, המכון לגנטיקה רפואית — המרכז הרפואי שערי צדק
שם הפרק	נספח מס' 11 - מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

ראו גם – מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal Follow Up

לפני היריון מתוכנן

• שיחה בנושא תכנון המשפחה, אנמנזה כללית, משפחתית וגינקולוגית.
• יש לתדרך את הנשים להימנע מעישון ושתיית אלכוהול במהלך היריון, וליידע על יתרונות הפחתת משקל עודף לפני כניסה להיריון.
• מומלץ נטילת חומצה פולית 400 מק״ג ליום כשיגרה בכל תקופת הפוריות. לאלה שלא נהגו כך מומלצת נטילת חומצה פולית, 400 מק״ג ליממה, מרגע תכנון היריון (לפני תחילת ההיריון) ובמהלך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים שאצלן או במשפחתן היה מקרה של עובר עם מום התעלה הנוירלית (NTD) המינון הוא 5 מ״ג ליממה.

ברור מצב חיסון אדמת ואבעבועות רוח ומתן חיסון בהתאם לפני ההיריון.

• במידה ואין תיעוד על מתן 2 מנות חיסון כנגד אדמת בעבר ו/או מתן חיסון כנגד אבעבועות רוח מומלץ לחסן את האישה לפני הכניסה להיריון.
• בדיקת טיי זקס - מדובר במחלה תורשתית המתבטאת בהפרעה מטבולית הגורמת לנזק מוחי, ולתמותה עד גיל 4. בבדיקת דם בודקים את נשאות אחד מבני הזוג למחלה, ובמקרה נשאות בודקים גם את בן הזוג השני. הבדיקה מומלצת לבני הזוג מייד לאחר הנישואין, ובמידה ולא בוצעה טרם ההיריון יש לבצעה במהלך ההיריון מוקדם ככל האפשר ולפני שבוע 16.
• בדיקה לאישור היריון (BHCG).
• מתן מידע לגבי בדיקות הסקר הגנטיות המומלצות על־ידי משרד הבריאות בהתאם למוצא בני הזוג (רשימה מצורפת בסוף הנספח).

בדיקות שגרה במהלך ההיריון

בדיקת רופא

• בתחילת ההיריון.
• בשבוע 20-17.
• בשבוע 28-24.
• בשבוע 36-32.
• לקראת הלידה: לאחר מועד הלידה המשוער, מעקב כל 3-2 ימים עד שבוע 42.

בדיקת אחות

פעם בחודש, (משבוע 36 פעם בשבועיים) הכוללת:

• פתיחת כרטיס מעקב בתחילת ההיריון.
• שיחה.
• שקילה.
• מדידת לחץ הדם.
• בדיקה לנוכחות בצקת.
• בדיקת שתן בסטיק לנוכחות סוכר, חלבון, אצטון וסוכר.
• שמיעת דופק העובר החל משבוע 13.
• מעקב תנועות העובר (החל משבוע 26).
• שיחה עם הרופא או האחות על נזקי העישון ואלכוהול, עלייה במשקל, תזונה.
• ביצוע אמדן מצב רגשי/נפשי לאיתור סיכון לדיכאון (על פי נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות).

בדיקות מעבדה

• בדיקת סוג דם ו-Rh במידה ולא ידוע וקומבס.
• בדיקת דם ל-VDRL.
• בדיקת דם ל-HIV ו- HbsAg בקבוצות סיכון.
• ספירת דם: אחת לטרימסטר ו-6 שבועות אחר הלידה.
• בדיקת המוגלובין אלקטרופורזה לתלסמיה לקבוצות סיכון או על פי תוצאות ספירת הדם.
• בדיקה ל- Tay Sachs אם לא בוצעה לפני הכניסה להיריון לנשים יהודיות מקבוצות סיכון.
• בדיקת נוגדנים לאדמת: מומלצת רק אם יש חשד קליני למחלה או בעת פעילות מוגברת של המחלה בארץ, וזאת לנשים שמצב חיסונן אינו ידוע.
• לנשים בקבוצות סיכון בלבד, לשקול סרולוגיה לטוקסופלסמה, קלמידיה ו-CMV (לא מומלץ על-ידי משרד הבריאות).
• בדיקת שתן כללית ותרבית: מומלצת בשבועות ההיריון הראשונים.

תבחין משולש

יבוצע בין השבועות 20-16. התבחין כולל בדיקת חלבון עוברי (β-HCG,‏ α-FP) ואסטריול חופשי. תוצאות הבדיקה ובהתחשב בגיל הנבדקת משוקללות להערכת הסיכון למום כרומוזומלי בעובר. מומלץ להוסיף בדיקת אינהיבין המגדילה את דיוק חישוב הסיכון למום כרומוזומלי.

כאשר הסיכון המוערך גדול מ-1:380 יש אינדיקציה לביצוע בדיקת מי שפיר.

ערכי החלבון העוברי משמשים גם לאיתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים בתעלה העצבית.

בדיקת אלפא פיטו-פרוטאין

החלבון מיוצר על-ידי העובר וניתן למצאו בריכוז נמוך בדם האם. הבדיקה מבוצעת בין שבועות 20-16 להיריון ומשמשת כבדיקת סינון ל:

1. איתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים בתעלה העצבית.
2. איתור הריונות בסיכון לתיסמונת דאון (בשילוב בדיקות נוספות כמפורט לעיל).

בדיקת על-שמע (אולטרא-סאונד) של העובר

מומלצות 3 בדיקות במהלך ההיריון:

• בדיקה ראשונה, בדיקת השליש הראשון, תבוצע בין השבועות 12-6 ומטרתה לקבוע את גיל ההיריון, מיקום שק ההיריון, מספר העוברים, נוכחות דופק עוברי ולשלול היריון חוץ רחמי.
• בדיקה שנייה, בדיקת סקירת מערכות, תבוצע בשבועות 25-19, ומטרתה הערכת גודל העובר, מיקום השליה, כמות מי השפיר ומבנה גוף העובר.
• בדיקה שלישית, הערכת גדילה, תבוצע בשבוע 34.

במקרה של היריון מרובה עוברים מומלץ לבצע בדיקת שקיפות עורפית בין השבועות 14-10 כבדיקת סקר לתיסמונת דאון, וזאת מאחר ורגישות התבחין המשולש פחותה במקרה זה. (נמצאת בסל עבורן).

מומלץ ליידע גם את כל הנשים עם עובר יחיד על האפשרות לבצע בדיקת שקיפות עורפית כבדיקת סקר בין השבועות 14-10 (טרם אושר בסל השירותים).

לפי דרישת האישה ההרה ניתן לבצע גם בדיקת סקירת מערכות מוקדמת בשבוע 17-13, אולם ביצוע בדיקה זו אינו מונע את הצורך בבדיקת סקירה מאוחרת יותר, שתבוצע בין השבועות 25-19 במרווח מספיק גדול מביצוע הסקירה הראשונה.

בדיקת מי שפיר

מבוצעת בין השבועות 20-16.

בבדיקה זו נבדק הקריוטיפ העוברי מתאים בנוזל שנשאב בבדיקה. מטרתה שלילת מומים כרומוזומליים.

ההתוויות לבדיקה:

• כל אישה בת 35 ומעלה, כבדיקת שגרה.
• אישה שבתבחין משולש או בתבחין משולש - אינהיבין שבוצע לה הוערך הסיכון למום כרומוזומלי >1:380.
• נשים עם רמות חלבון עוברי גבוהות.
• נשים שאצל עוברן אותר מום אנטומי בסקירת מערכות מוקדמת.
• נשים צעירות מגיל 35 עם סיכון גבוה מהרגיל למום כרומוזומלי בעובר: נשים בדרגת קרבה ראשונה למי שנולד להם ילד עם תיסמונת דאון, או נשים שנולד להן ילד עם תיסמונת דאון בהריונות קודמים. נשים בקטגוריה זו יש להפנות לייעוץ גנטי בעת תכנון ההיריון. לפי שיקול דעת הגנטיקאי ניתן לבדוק את הקריוטיפ העוברי במקרים אלה בבדיקת סיסי שיליה המבוצעת בשבועות ההיריון הראשונים.

העמסת סוכר 50 גרם (GCT)

מבוצעת לכל הנשים ההרות בין השבועות 28-24.

ערך גלוקוז > 140 מ״ג/ד״ל לאחר שעה מחייב להמשיך במבחן העמסה עם 100 גרם גלוקוז. אם לאחר שעה > 200 מ״ג/ד״ל — זוהי סוכרת הריונית.

לאחרונה בעקבות מחקר בינלאומי המליצה האגודה האמריקאית לסוכרת כי בדיקת הסקר לסוכרת בהיריון תתבצע בתבחין אחד של העמסת 75 מ"ג סוכר לאחר לפחות 8 שעות צום לילה. ערך אחד לא תקין בצום (92 מ"ג סוכר ומעלה) או 180 מ"ג ומעלה לאחר שעה מהעמסה או 150 מ"ג ומעלה — שעתיים לאחר העמסה יספיקו לאבחון סוכרת הריונית — המלצות אלה טרם התקבלו בישראל.

בדיקת COOMBS

מבוצעת בתחילת ההיריון ובשבוע 28-24 לכל הנשים ההרות עם Rh שלילי. (לנשים שסוג דמן אינו ידוע יש לבדוק אותו בעת תכנון ההיריון או מייד בתחילתו).

אישה עם Rh שלילי אשר לא פתחה נוגדנים כנגדו צריכה לקבל חיסון 300 מק״ג Anti D.

לאחר ביצוע בדיקת סיסי שליה או מי שפיר, קורדוצינטזיס, אחר הפלה, אחר היריון מחוץ לרחם, אחר חבלה בבטן ובשבוע ה-28 להיריון. ולאחר לידה אם הילוד הוא Rh+.

בדיקת (GBS (Group B Streptococcus.

אין מקום לבצע בדיקת סקר שגרתית לנוכחות GBS בהיריון.

תרבית ל-GBS תבוצע בנשים הנמצאות באחת מקבוצות הסיכון הבאות:

1. אישה שילדה בלידה קודמת ילוד שחלה ב-GBS.
2. ירידת מים לפני שבוע 37.
3. צירים לפני שבוע 37 הגורמים שינויים ברורים בצוואר הרחם.
4. ירידת מים מעל 18 שעות.
5. בקטראוריה עם GBS בכל ריכוז שהוא במהלך ההיריון.
6. חום מעל 38 מעלות במהלך הלידה.

1הנחיות כלליות:

• תרופות בהיריון:

ככלל רצוי להימנע מנטילת תרופות בהיריון, אלא אם יש צורך ותועלת רפואיים בנטילתן. יש לוודא שהתרופה הנרשמת מסווגת בקטגורית התרופות המותרת בהיריון. (A-B).

• מתן ברזל:

החל מהחודש הרביעי להיריון. מקובל לשלב עם חומצה פולית.

• תשאול על אלימות במשפחה:

מומלץ לתשאל כל אישה הרה לגבי פגיעה ואלימות (גופנית, נפשית ומינית) מצד בן הזוג. אלימות במשפחה עלולה להחריף בהיריון.

• תשאול לגבי דיכאון/הערכת מצב נפשי רגשי — באמצעות שאלון ע״י אחיות בתחנות טיפת חלב במהלך ההיריון ו-4-9 שבועות לאחר הלידה.

בדיקות סקר גנטיות בהיריון - פירוט

בדיקות סקר לנשאות למחלות גנטיות מטרתן מניעת מחלות תורשתיות קשות השכיחות באוכלוסיה, כמו טיי-זקס. הסקר נועד למנוע את המחלה עוד לפני לידת חולה ראשון במשפחה ולכן הוא חשוב גם אם אין מחלות גנטיות ידועות במשפחה. רוב המחלות הנבדקות (מלבד תסמונת השביר) מורשות בצורה אוטוזומלית-רצסיבית, כלומר שרק אם שני בני הזוג נשאים יש סיכון ללידת ילד החולה במחלה הנבדקת (סיכון של 25%). כשמאותר זוג המצוי בסיכון, עומדות בפניו אפשרויות מניעה שונות, כגון הימנעות מנישואין או העמדת צאצאים, אבחון טרום-לידתי (בדיקת סיסי שלייה או דיקור מי שפיר) או אבחון טרום-השרשתי (PGD - preimplantation genetic diagnosis). עקרונית, הסקר מיועד לאיתור נשאות למחלות חמורות ושכיחות (שכיחות נשאות של לפחות 1:60, כלומר שכיחות מחלה של לפחות כ-1/15,000), אולם ניתן לאתר במסגרת זו גם סיכון למחלות שכיחות שאינן חמורות (כגון גושה וחרשות על רקע מוטציות בקונקסין), וגם סיכון למחלות שהן חמורות, אך נדירות (כגון תסמונת בלום או גיוברט).

הבדיקות המומלצות ע"י האיגוד הגנטי ומשרד הבריאות (כמפורט בחוזרי מנכ״ל, האחרון 25/2010) הן למחלות שכיחות (שיעור נשאות לפחות 1:60) וחמורות. שכיחות הנשאות משתנה לפי המוצא העדתי, ולכן ההמלצות לבדיקה תלויות במוצא בני הזוג. בדיקות שאינן עומדות בקריטריונים של שכיחות או חומרה אינן מומלצות, אך הן מוצעות באופן נרחב למדי ומבוצעות לפי דרישת ההורים. הבדיקות מבוצעות במכונים הגנטיים ובחלק מסניפי קופ"ח.

הבדיקות מומלצות לכל זוג אשר מתכנן היריון. קבוצת המחלות הנבדקות הולכת וגדלה, ולכן מומלץ להתעדכן לקראת כל היריון (או במהלך ההיריון) לגבי בדיקות שנוספו, גם אם בני הזוג ביצעו בדיקות סקר בעבר. מידע מעודכן בנושא מצוי באתר המחלקה לגנטיקה קהילתית של משרד הבריאות

בדיקות גנטיות המוצעות למרבית האוכלוסיה

• תסמונת ה-X השביר: הסיבה הגנטית השכיחה לפיגור שכלי בזכרים, לעיתים מתבטא גם אצל נקבות. מכיוון שמדובר בתורשה בתאחיזה לכרומוזום X, הנשאות נבדקת אצל האישה בלבד. שיעור הנשאות אצל נשים בישראל הינו כ-1:110.
• ציסטיק פיברוזיס (במימון משה״ב): מחלה המתבטאת בעיקר בדלקות ריאה חוזרות ובבעיות ספיגה במעי. שיעור הנשאות באוכלוסיה הכללית בישראל הינו כ-1:30.
• spinal muscular dystrophy) SMA), מחלת ניוון שרירים: מתבטא ברפיון שרירים עד מצב של שיתוק, ובשלב מתקדם כולל מעורבות של שרירי הנשימה. שיעור הנשאות הינו כ-1:50 בכל אוכלוסיה.

בדיקות המוצעות כאשר שני בני הזוג ממוצא אשכנזי מלא או חלקי

מחלות חמורות ושכיחות

• טיי-זקס (במימון משה״ב) (יוצאי צפון אפריקה או אשכנז): מחלה עצבית ניוונית הנגרמת בשל אגירת ספינגוליפיד בליזוזום, ומתבטאת באובדן תפקוד מוטורי עד מצב של שיתוק, התכווצויות, עוורון ומוות בשנים הראשונות לחיים. שכיחות הנשאים באוכלוסיה האשכנזית הינה כ-1:27, וביוצאי צפון אפריקה כ-1:50.
• דיסאוטונומיה משפחתית (במימון משה״ב): מחלה המתאפיינת בהפרעה בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית ובחלק גם בקושי בדיבור ואיחור התפתחותי. שיעור הנשאות באשכנזים הוא כ-1:25.
• קנאוון: מחלת אגירה המתבטאת בהדרדרות נוירולוגית מהירה לאחר הלידה, המתאפיינת בהתכווצויות, קשיון שרירים, בעיות בליעה ועוורון. שיעור הנשאות באשכנזים כ-1:40.

מחלות חמורות בשכיחות נמוכה

• ז'וברט: מחלה נוירולוגית (העדר ורמיקס) — המתבטאת בפיגור שכלי, היפוטוניה, אטקסיה, תנועות עיניים בלתי רצוניות, הפרעות נשימה ובליעה, מחלת כבד וכליות, ותוספת של אצבעות. ב- 2011 הוחל בביצוע בדיקת סקר למחלה זו, כאשר שיעור הנשאות בקרב אשכנזים כ-1:90.
• אנמיה ע"ש פנקוני: במחלה זו יש תחילה אנמיה ובהמשך פנציטופניה. בנוסף יש מומים מרובים (בעיקר מומי שלד) ולויקמיה בגיל צעיר. באשכנזים שיעור נשאות לפנקוני מסוג C הינו כ-1:50, וביהודים ממוצא מרוקאי שיעור נשאות לפנקוני A הוא כ-1:100.
• מחלת בלום: מתאפיינת באיחור בגדילה, חסר חיסוני, רגישות יתר לקרני UV, ונטיה מוגברת לסרטן. שיעור הנשאות באשכנזים הינו כ-1:90.
• מוקוליפידוזיס-4: מחלת אגירה עם ביטוי עיני (עכירות קרנית וניוון רשתית) מיד לאחר הלידה, וביטוי נוירולוגי בהמשך (פיגור שכלי והיפוטוניה). שיעור נשאות באשכנזים כ-1:100.
• מחלת אשר-1: תסמונת של ליקוי שמיעה, ראיה והפרעה במערכת הוסטיבולרית. באשכנזים שיעור נשאות כ-1:100.
• מיופתיה מסוג "נמלין": חולשת שרירים מולדת מערב בעיקר את הפנים והצוואר, ומתבטאת בהפרעה בנשימה ובדיבור. באשכנזים שיעור נשאות כ-1:100.
• ניימן פיק A: מחלת אגירה של ספינגומיילין במוח ובכבד, המתבטאת בפיגור והידרדרות נוירולוגית, ומוות בשנים הראשונות לחיים. באשכנזים שיעור נשאות של כ-1:90.
• מחלת אגירת גליקוגן-1: מחלה המתבטאת בהיפוגליקמיה, הגדלת הכבד, מחלת כליות ועיכוב בגדילה. הנשאות באשכנזים הינה בשיעור של כ-1:70.
• מחלת סירופ מייפל: מתאפיינת באיחור התפתחותי, הדרדרות נוירולוגית וקשיי האכלה. השכיחות לנשאות באשכנזים היא כ-1:100.

בדיקות המוצעות ליהודים כשבני הזוג ללא מוצא אשכנזי במשפחתם

מחלות חמורות ושכיחות

• תלסמיה: ע״י ספירת דם והמוגלובין אלקטרופורזיס
• יוצאי עיראק: מחלת קוסטף (נשאות 1:10): מתאפיינת בניוון עצב הראיה עד עוורון, וכן פגיעה נוירולוגית בה יש חוסר יציבות בהליכה ותנועות בלתי רצוניות.
• יוצאי צפון אפריקה (נשאות 1:70): אטקסיה טלאנגיקטזיה: ניוון הצרבלום המתאפיין באטקסיה, נטיה לזיהומים והתפתחות גידולים. וכן פנקוני מסוג A (נשאות 1:100)
• טיי זקס
• יוצאי צפון אפריקה ועיראק (נשאות 1:30): PCCA: מחלת ניוון מוחי, בה יש פיגור שכלי עמוק, התכווצויות, וקשיון שרירי גפיים.
• יוצאי תימן (נשאות 1:50, בחבנים 1:17): metachromatic leukodystrophy: מחלה נוירולוגית-מוטורית, מתבטאת בקשיון שרירים, התכווצויות והדרדרות שכלית.
• יוצאי לוב (נשאות 1:40): megalencephaly leukoencephalopathy with subcortical cysts : מחלה בה יש היקף ראש גדול, התכווצויות והדרדרות נוירולוגית המתבטאת באטקסיה, תנועות בלתי רצוניות, ולעיתים פיגור שכלי.

בדיקות המוצעות כשבני הזוג ממוצא שאינו יהודי

באוכלוסיה הערבית בישראל ישנן מחלות גנטיות ששכיחותן גבוהה בישוב, כפר או שבט מסויים. משרד הבריאות מפעיל תוכנית ארצית לגילוי מחלות אלו (למשל, מחלת Krabbe באיזור ירושלים ותלסמיה מגור בכלל האוכלוסיה הערבית). מומלץ לברר לגבי מחלות תורשתיות במשפחה ולהפנות לייעוץ גנטי במידת הצורך וכן להמליץ על בדיקת המוגלובין אלקטרופורזיס לכל הנשים הערביות בהיריון.

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 137-133 ,21-17