הבדלים בין גרסאות בדף "סוכרת טרום היריונית - היבטים מיילדותיים - Pregestational diabetes - obstetric aspects"
ביאנקה סטרלצין (שיחה | תרומות) |
ביאנקה סטרלצין (שיחה | תרומות) |
||
שורה 43: | שורה 43: | ||
אינסולין רגיל: | אינסולין רגיל: | ||
* '''[[Regular Insulin]]:''' מורכב מדימרים (Dimers) של אינסולין. | * '''[[Regular Insulin]]:''' מורכב מדימרים (Dimers) של אינסולין. | ||
− | * '''[[NPH insulin]]'''{{כ}} (Neutral Protamine Hagedorn): | + | * '''[[NPH insulin]]'''{{כ}} (Neutral Protamine Hagedorn): הוספת מולקולת אבץ יוצרת הקסאמר (Hexamer, שש מולקולות), מה שגורם לספיגה האיטית. |
* '''[[Lente insulin]]''' : נחשב בעל טווח פעילות בינוני. | * '''[[Lente insulin]]''' : נחשב בעל טווח פעילות בינוני. | ||
* '''[[Ultralente insulin]]''': נחשב בעל טווח פעילות ארוך. | * '''[[Ultralente insulin]]''': נחשב בעל טווח פעילות ארוך. |
גרסה מ־19:35, 6 בפברואר 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
סוכרת טרום הריונית – היבטים מיילדותיים | ||
---|---|---|
Pregestational diabetes – obstetric aspects | ||
יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
90% ממקרי סוכרת בהיריון יהיו סוכרת הריון. סוכרת טרום הריונית נמצאת ב-1% מכלל ההריונות. היריון הוא מצב של עמידות לאינסולין. לכן, הדרישה לאינסולין עולה במהלך ההיריון. היריון קשור להחמרה בסיבוכי הסוכרת והתוצאות העובריות הן טובות יותר כאשר הסוכרת מאוזנת ואין סיבוכי כלי דם. יש לאזן את רמות הגלוקוז בנשים הרות סוכרתיות באמצעות שילוב של דיאטה, פעילות גופנית ואינסולין. מטרת הטיפול להגיע לרמות גלוקוז תקינות ככל האפשר.
איזון סוכרת בהריון
מטרת הטיפול להגיע לרמות גלוקוז תקינות ככל האפשר: רמות גלוקוז ממוצע בנימים צריך להישאר סביב mg/dL 100. מדידת המוגלובין מסוכרר מספקת מידע על מידת האיזון בחודשיים-שלושה האחרונים. רמתו לא תעלה על 6%. יש למדוד רמה פעם בשליש.
המוגלובין מסוכרר של 8% משקף רמת גלוקוז ממוצעת של mg/dL 180. עליה או ירידה של כל 1% משקפת שינוי של mg/dL30 ברמת הגלוקוז הממוצעת. יש להנחות מדידת רמת קטונים (Ketones) בשתן בכל פעם שרמת הגלוקוז בדם גבוהה מ-mg/dL 200.
בהיריון יש שכיחות גבוהה יותר של היפוגליקמיות. במצב כזה עדיף כוס חלב ולא נוזל ממותק. המטופלת צריכה בהישג יד גלוקגון למקרה של היפוגליקמיה קשה ואבדן הכרה.
- הצריכה הקלורית
נשים במשקל תקין זקוקות ל-kcal/kg 30-35 ביום. הרכב הצריכה הקלורית צריך להיות:
פיזור הצריכה הקלורית במהלך היממה:
הרגישות לאינסולין יורדת ב-56% עד שבוע 36. היצור של הורמונים נוגדים לאינסולין כמו hPL ((Human Placental Lactogen), פרולקטין, פרוגסטרון, הורמון גדילה וקורטיזול תורמים למצב. צריכת האינסולין עולה במהלך ההיריון, בעיקר בשבועות 28-32:
טיפול באינסולין מתחלק ל-3 (2004 ,NEJM):
- אינסולין פרנדיאלי/בולוס (Prandial או Bolus): מנסה לחקות את התגובה הפיזיולוגית (Physiologic) לאוכל.
- אינסולין בסיס: שחרור קבוע במינון נמוך שמעודד פירוק שומן ויצור של גלוקוז בכבד.
- מינון-תיקון: מתקן היפרגליקמיה בין ולפני ארוחות.
אינסולין רגיל:
- Regular Insulin: מורכב מדימרים (Dimers) של אינסולין.
- NPH insulin (Neutral Protamine Hagedorn): הוספת מולקולת אבץ יוצרת הקסאמר (Hexamer, שש מולקולות), מה שגורם לספיגה האיטית.
- Lente insulin : נחשב בעל טווח פעילות בינוני.
- Ultralente insulin: נחשב בעל טווח פעילות ארוך.
Regular ו-NPH משמשים בתפקיד של בולוס ובסיס.
תקבילים (Analogue) לאינסולין:
- Humalog (Lyspro insulin) - מולקולת ליזין (Lysine) הוחלפה בפרולין (Proline). האינסולין נשאר כמונומר (monomer), הספיגה מהירה והפעילות הביולוגית זהה. ההשפעה מתחילה תוך 5-10 דקות מההזרקה, שיא הפעולה 30-90 דקות, ומשך ההשפעה 2-4 שעות. משמש בעיקר לבולוס לאחר ארוחות. אינו גורם להיפוגליקמיה.
- Aspart insulin: מולקולת הפרולין הוחלפה באספרטט. פעילות ביולוגית כמו של Lyspro-n.
- Lantus (Glargine insulin): האינסולין הראשון בעל טווח פעילות ארוך. בשימוש מ-2001. גליצין (Glycine) מוחלף באספרגין (Asparagine) ויש תוספת של 2 מולקולות ארגינין (Arginine), מה שמשנה את הנקודה האיזואלקטרית ( point Isoelectric) של המולקולה ב-PH של 7 ניטרלי. כאשר מזריקים את ה-Lantus, החומר שוקע ואח״כ משתחרר בהדרגה. ההשפעה מתחילה תוך 2-4 שעות, ונמשכת 20-24 שעות.
המתארים של אינסולין בנסיוב מבוססים על הזרקה תת-עורית של 0.1 עד 0.2 יחידות/ק"ג משקל גוף. ניתן להבחין בשונות רבה בתוך ובין אנשים. (המידע הינו מ-DeWittand Hirsch)
אינסולין מסוג קצר טווח או מהיר פעולה (Humalog, Regular, Aspart insulin) נוטלים לפני הארוחות כדי להפחית את העלייה בגלוקוז לאחר האוכל. Regular ניתן 30 דקות לפני הארוחה, Humalog ו-Aspart ניתן מייד לפני הארוחה. את האינסולינים בטווח הביניים נותנים בבוקר, בתוספת אינסולין מסוג קצר-טווח או מהיר, לפני ארוחת ערב ולפני השינה.
1 יחידת אינסולין תוריד גלוקוז ב-mg/dL30. 10 גר' גלוקוז מעלים גלוקוז ב- mg/dL30. 1 יחידת אינסולין מכסה 10 גר' גלוקוז.
אופן מתן אינסולין:
- מקובל - מחלקים את מנת האינסולין היומית הנדרשת ל- 2/3 בבוקר ו-1/3 בערב, בתערובת של 2/3 בעל טווח בינוני (NPH) ו-1/3 קצר-טווח (Regular). הנוהל מתוכנן כך שהקצר טווח מכסה את ארוחת הבוקר ובעל הטווח הבינוני מגיע לשיא הפעולה בארוחת צהרים ולקראת הערב. בערב, הקצר-טווח מכסה את ארוחת ערב והבינוני-טווח ייתן כיסוי עד לבוקר. זה אמנם נוהל פשוט אבל הבעיות כוללות:
- זמן השיא של הבינוני יכול להשתנות בין חולה לחולה וליצור חוסר התאמה בין שיא הפעילות לזמן הארוחה.
- בעיה נוספת היא שברגע שהחולה הזריקה היא מחויבת להתאים את הארוחות
- הבעיה שלישית: ההזרקה של בעל טווח פעילות בינוני בערב יכולה לגרום להיפוגליקמיה לילית.
- משטר מועצם - זריקות ביום של אינסולין קצר (Regular או Humalog) לפני כל ארוחה ורק לפני השינה מזריקים בעל טווח-בינוני. מטרת בינוני-הטווח היא ליצור רמת אינסולין בסיסית לאורך הלילה. לקראת הבוקר יש קורטיזול גבוה שמעלה את התנגודת לאינסולין ומביא לעליה בצריכת האינסולין, תופעה הקרויה תופעת השחר (Dawn phenomena).
- פרק זמן ארוך - מבוסס על מנה של אינסולין ארוך (Ultralente) הניתן בזריקה אחת בבוקר וחצי מנה בערב וזה נותן כיסוי של 24 שעות עם רמות אינסולין בסיסיות ועל גבי זה נותנים אינסולין קצר לפני כל ארוחה.
סיבוכים אימהיים
- Diabetic retinopathy
הסיבוך הוסקולרי השכיח ביותר בסוכרת, מתחיל מרטינופתית רקע ועד לעיוורון. הסיבה המובילה לעיוורון בגילאים 24-64. מוגדרת כ:
- Background Retinopathy:
- מיקרואנוריזמות - הרחבת קפילרות רטינליות, נקודות אדומות.
- lots & Dots : דימומים קטנים ברשתית.
- Pre Proliferative Retinopathy:
- מיקרואנוריזמות ודימומים תוך רשתיים נרחבים יותר.
- Soft exudates = Cotton wool spots בצקת בתוך סיבי העצב ברשתית סביב עורקיקים חסומים.
- הרחבה ורידית של כלי דם בקוטר משתנה - Intra-Retinal Microvascular) Abnormalities (IRMA's) כלי דם קטנטנים חדשים בתוך הרישתית.
- Proliferative Retinopathy: מאופיינת בנאו-וסקולריזציה נרחבת.
- וסקולריזציה חדשה בכל הרישתית.
- דימומים סביב עצב הראייה.
- Fibroglial Proliferation - גורם להיפרדות רישתית.
- גלאוקומה.
- בצקת מקולרית.
ל- 98% מהנשים עם סוכרת מעל 15 שנים יש לפחות . Background Retinopathy
כיצד משפיעה הסוכרת על הרטינופתיה ?
רמות הגלוקוז הגבוהות מפחיתות את זרימת הדם ברישתית וגורמות היפוקסיה ואיסכמיה.
מסלול הסורביטול: המרת גלוקוז תוך-תאי לסורביטול ע״י מספר אנזימים, הצטברות סורביטול ופרוקטוז גורמים היצרות כלי-דם קפילריים ועיבוי של הממברנה הבסיסית. גם היצמדות הטסיות מוגברת. היפרגליקמיה גורמת להגברת רמת החלבונים בפלסמה: פיברינוגן ואלפא-גלובולין המגבירים את צמיגות הדם ומפחיתים את הזרימה ברישתית.
בהיריון יש נטייה להחמרה של הרטינופתיה, בעיקר אם יש במקביל יתר ל.ד ופרהאקלמפסיה או אם מבצעים איזון מהיר של רמת הגלוקוז.
DCCT = Diabetic control Trial - מחקר RCT מ-1993 (NEJM) - בדק האם ניתן למנוע סיבוכי עיניים בחולי סוכרת type-I ע'^ התערבות אינטנסיבית מול טיפול קונבנציונלי. נמצא כי טיפול אינטנסיבי הביא להפחתת הסיכון (primary prevention) והפחתת ההחמרה (secondary prevention) ברטינופתיה, 76% ו- 54% בהתאמה.
הטיפול ברטינופתיה הוא - לייזר.
אם יש רטינופתיה לפני ההיריון נטפל בלייזר לפני ההיריון.
אישה עם סוכרת טרום הריונית זקוקה לבדיקת פונדוס בטרימסטר ראשון ומעקב צמוד במהלך ההיריון.
- Diabetic Nephropathy
מופיעה ב- 5-10% מההריונות. רוב המחקרים לא הראו הידרדרות במהלך ההיריון כאשר המחלה היתה -mild moderate .
הידרדרות end stage renal diseased דווחה כאשר הקריאטינין גבוה מ- 1.5 mg/d/L או בנוכחות פרוטאינוריה קשה מעל 3 גר' ב-24 שעות.
אם יש נפרופתיה לפני ההיריון, הנשים בסיכון לפתח סיבוכי היריון כמו יתר ל.ד, אי ספיקה שליתית, ולידה מוקדמת יזומה עקב הידרדרות בתפקודי הכליה.
לפני ההיריון נבדוק תפקודי כליה, קראטינין, יחס אלבומין לקריאטינין, איסוף שתן 24 שעות לחלבון.
מיקרואלבומינוריה = עד 300 מ״ג/יממה.
פרוטאינוריה = מעל 0.5 גר'/יממה.
Staging של הנפרופתיה לפי Morgensen
- Hypertrophy/hyperfunction :Stage I: קיים תמיד ב 1-Type -לעתים מיקרואלבומינוריה, הפיך ע״י איזון סוכרתי קפדני.
- Renal lesions without clinical signs :Stage II עיבוי הממברנה הבסיסית של הגלומרולי והטובולי, מופיעה בד״כ תוך שנתיים-שלוש.
- Incipient nephropathy :Stage III מיקרואלבומינוריה 0.03-0.3 גרי/יממה, מופיעה ב-25-40% מהחולות תוך 7-15 שנים, GFR שמור, שכיח י.ל.ד.
- Clinical nephropathy :Stage IV מאקרואלבומינוריה ופרוטאינוריה > 0.5 גרי/יממה, שיא ההופעה בין 10-15 שנה מאז תחילת המחלה, תמיד מלווה בי.ל.ד.
- Renal failure :Stage V: מרגע הופעת דרגה IV ה-GFR יורד בקצב של 10 מ״ל/דקה בשנה, לכן מעבר ממוצע לשלב - V כ- 7 שנים.
גורמים הקשורים להופעת/החמרת נפרופתיה:
- חוסר איזון הסוכרת, גלוקוז גבוה מעבה את ה -GBM ופוגע במספר מנגנונים שמביאים לבסוף להגברת חדירות האנדותל.
- י.ל.ד. מגביר את הסיכון להתפתחות נפרופתיה והחמרתה.
- דיאטת דלת חלבון מאיטה את קצב החמרת הנפרופתיה (<0.6-0.8 גרי/יממה).
מעכבי ACE אסורים בהיריון: גורמים לאמבריופתיה, אי-ספיקת כליות, ופגיעה בהתפתחות הגולגולת.
מחקר DCCTs הראה כי איזון הגלוקוז הביא להפחתת הסיכון (primary prevention) והפחתת ההחמרה (secondary prevention) גם בנפרופתיה -34% ו- 56% בהתאמה.
עבודות שונות הראו שהפרוטאינוריה בהיריון מוחמרת, אך משתפרת לאחר הלידה.
- Chronic hypertension
ב-5-10% מהחולות עם סוכרת טרום הריונית.
יתר ל.ד, בעיקר בנוכחות נפרופתיה מעלה את הסיכון לפתח פרהאקלמפסיה, אי ספיקה שליתית ו-stillbirth.
תחלואה ותמותה פרנטלית
התוצאות העובריות הן טובות יותר כאשר הסוכרת מאוזנת ואין סיבוך וסקולרי.
הקלסיפיקציה של presilla White ניסתה לנבא סיכון פרינטלי יחסית למועד הופעת הסוכרת ונוכחות מחלה כליתית (F), רטינופתיה (R) או סיבוך לבבי (H)
Major congenital anomalies - 6-12% מהילודים לנשים סוכרתיות.
היפרגליקמיה בשבועות 5-8, בזמן האורגנוגנזיס פוגעת בעובר. לכן שיעור ההפלות גבוה.
כאשר Hb A1c תקין - 5-6%, שיעור המומים המולדים דומה לאוכלוסיה הכללית (2-3%). כאשר הריכוז מגיע ל-10%, שיעור האנומליות מגיע ל- 20-25%.
הגלוקוז הגבוה בדם האם ע1בר לעובר ומגרה יצור אינסולין בלבלב העוברי. האינסולין הוא הורמון גדילה פוטנטי, שמגרה גדילה של העובר, בעיקר של רקמת השומן.
עוברים של סוכרתיות לא מאוזנות נמצאים בסיכון לתמותה עוברית ומקרוזומיה עם פיזור גבוה של שומן סביב הכתפיים ובית החזה.
ערכי הגלוקוז ה-postprandial קשורים לסיכון למקרוזומיה.
סיבוכים נאונטליים: היפוגליקמיה, שיעור גבוה יותר של RDS, פוליציטמיה, אורגנו מגליה, הפרעות אלקטרוליטיות והיפרבילירובינמיה.
סיבוכים מיילדותיים
- ריבוי מי שפיר.
- לידה מוקדמת (עקב ריבוי מי שפיר).
- פרהאקלמפסיה - ב-15-20% ^type-I, בעיקר אם האיזון לקוי ויש יתר ל.ד.
- IUGR - פי 2 אם יש יתר לחץ דם ונפרופתיה.
- ניתוחים קיסריים: שיעור עולה.
- יעוץ טרום הריוני
- בדיקת איזון הסוכרת.
- חשיבות איזון לפני הכניסה להיריון.
- ל-40% מחולות סוכרת type-I יש הפרעה בטיירואיד - נשלח TSH.
- יש לתת לכולן חומצה פולית. לפחות 400 |ig.
- נבדוק נוכחות רטינופתיה - פונדוס.
- איסוף שתן לחלבון.
- אק״ג.
- להפסיק טיפול ב- ACE .
- משאבת האינסולין
ערך מורחב – משאבות אינסולין - Insulin pumps
מחקה הפרשת אינסולין פיזיולוגית.
נשתמש במשאבה ב- lyspro
50-60% מהתצרוכת היומית תגיע מהמשאבה, השאר (40-50%) בבולוסים לפני ארוחות וארוחות ביניים.
יתרונות: שליטה טובה יותר בהיפוגליקמיה, פחות היפוגליקמיה, החולות מרוצות.
חסרונות: עלות, אם המשאבה מתקלקלת, החולות בסיכון ^DKA.
- מתי ניילד?
בנשים לא מאוזנות - נבצע בדיקת בשלות ריאות אם ניילד לפני שבוע 39.
לאחר מתן צלסטון- נעלה את מינון האינסולין בחמשת הימים הבאים, תוך מעקב רמת גלוקוז.
ניתוח קיסרי מעל 4,500 (לפי ACOG).
- ניהול הלידה
הימנעות מהיפרגליקמיה בזמן הלידה תפחית את הסיכון להיפוגליקמיה של הילוד לאחר הלידה.
עם תחילת השלב האקטיבי של הלידה, נתחיל טיפול משולב של אינסולין וגלוקוז.
קצב הזלפת הגלוקוז הינו קבוע - 100 cc לשעה.
מינון האינסולין משתנה בהתאם לרמות הגלוקוז הנמדדות. כאשר הגלוקוז מעל 100, נתחיל בהזלפת אינסולין IV.
- לאחר הלידה
בזמן הנקה, יש להוסיף 500 kcal ביום.
חטיף לפני ההנקה יפחית סיכון להיפוגליקמיה.
ביבליוגרפיה
- Williams 23rd 1118, ACOG 60 march 2005
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון