משבר תירוטוקסי - Thyroid storm

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הורמוני בלוטת התריס, בלוטת התריס

המשבר התירוטוקסי (סערה תריסית, Thyrotoxic crisis או Thyrotoxic storm) הינו מצב חירום רפואי, העלול להופיע במהלך של יתר-תריסיות. סיבוך נדיר ומסוכן זה דורש אבחנה מהירה וטיפול נמרץ, היות ושיעור התמותה עקב משבר תירוטוקסי נע בין 18% ל-30%, זאת למרות שיפור אמצעי הטיפול בשנים האחרונות.

מנגנון הופעתו של משבר תירוטוקסי איננו ברור די צורכו. קשה להניח, שמשבר תירוטוקסי נובע מהפרשה מסיבית ופתאומית של הורמוני בלוטת התריס. נוכחות ריכוז גבוה של תירוקסין בנסיוב של חולי יתר-תריסיות אינה מביאה בהכרח למשבר תירוטוקסי, עובדה המרמזת על קיום גורמים נוספים, המשתתפים בהתהוותו. משבר תירוטוקסי קשור לשינוי התגובה ההיקפית לעודף הורמון בלוטת התריס (תירואיד), ולא לעלייה פתאומית בריכוזו. חלק ניכר מסימני יתר-התריסיות נובעים מהגברת רגישותן של הרקמות לפעילותם של הקטכולאמינים, המופרשים מהמערכת הסימפתטית, כשהגברתה של רגישות זו הינה תולדה של הפרשה עודפת של תירוקסין. השינוי הביוכימי האחראי להשפעת הקטכולאמינים על הרקמות הינו בהפעלת האדנילט ציקלאז (Adenylate cyclase), חומר המזרז את יצירת האדנוזין-מונו-פוספט הציקלי (Cyclic AMP). תירוקסין מגביר את רגישותה של מערכת האדנילט ציקלאז לEpinephrine‏ (Adrenaline), אולי על-ידי עלייה ברמת ה-Cyclic AMP, דבר המסביר את רגישות היתר לקטכולאמינים הקיימת ביתר-תריסיות.

לאחרונה הוטל ספק באמינות ההשערה, שהורמוני בלוטת התריס גורמים לשינוי ברגישותן של הרקמות, ובעיקר של שריר הלב, להשפעת הקטכולאמינים. על-ידי גרימת יתר-תריסיות, בעזרת מתן תירוקסין לחתולים, הדגים Buccino שינוי בתכונות ההתכווצות (Intrinsic contractile state) של השריר הפאפילרי של הלב. השינוי התבטא בהגברת מהירותה של ההתכווצות האיזוטונית, וכמו כן בהגברתו של קצב התפתחות המתח בהתכווצות האיזומטרית. ראוי לציין, שתופעה זו לא הושפעה על-ידי הוספת Norepinephrine‏ (Noradrenaline), או על-ידי מתן Reserpine. חוקרים אחרים סבורים, שאין למצוא הבדל בתגובת האדנילט ציקלאז לקטכולאמינים בחיות, שלהן ניתן תירוקסין בעודף, לבין הבקרות הנורמליות. Levey ו-Epstein מצאו שתי מערכות נפרדות של אדנילט ציקלאז, כאשר אחת מגיבה לקטכולאמינים ונחסמת על-ידי Propranolol, והשנייה מגיבה להורמוני בלוטת התריס, בלא תלות בחוסמים בטא-אדרנרגיים. מכאן, שלעודף הורמוני בלוטת התריס השפעה ישירה על שריר הלב, השפעה שאינה תלויה בקטכולאמינים ובשינוי ברגישות הרקמות לגביהם. לאור עובדות אלו קשה להניח, שהמשבר התירוטוקסי נובע אך ורק מהגברת הפעילות האדרנרגית וסבירה ההנחה שקיימים מנגנונים נוספים המשתתפים בתהליך זה.

משבר תירוטוקסי עלול להופיע בחולי יתר-תריסיות שאינם מקבלים טיפול, או המקבלים טיפול בלתי מספיק. לעתים ניתן למצוא גורם מסייע (Precipitating factor) להתפתחות המשבר התירוטוקסי, כגון:

• זיהום, המהווה את הסיבה העיקרית להופעת משברים.
• חבלות.
• רעלת היריון.
• לידה וניתוח קיסרי.
• תוארו מספר חולי יתר-תריסיות, שבהם התפתח משבר תירוטוקסי לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי.
• תוארו מקרים שבהם המשבר התירוטוקסי הופיע לאחר ניתוחים, בעיקר התערבויות כירורגיות דחופות. חולי יתר-תריסיות לא מועטים פיתחו בעבר משבר תירוטוקסי לאחר ניתוחים בבלוטת התריס, אולם עם הכנה טובה לקראת הניתוח פחתה הופעתו של סיבוך זה והפכה להיות נדירה ביותר.

תסמינים קליניים

התמונה הקלינית של משבר תירוטוקסי מצטיינת בנוכחות סימנים בולטים של יתר-תריסיות, כגון:

• עור עדין, חם ולח.
• הזעה מרובה.
• רעד עדין.
• הגדלת בלוטת התריס.
• חום גבוה, שהינו תנאי בל יעבור לאבחנה של משבר תירוטוקסי.
• קצב לב מואץ (טכיקרדיה - יותר מ-130), הן סדירה והן ממקור אקטופי.
• לעתים אי-ספיקת לב ובצקת ריאות.
• חולים אלה נמצאים באי-שקט פסיכומוטורי, ולעתים אף בפסיכוזה חדה. בשלבים מתקדמים יותר עלולים להופיע ערפול הכרה (Stupor)ותרדמת, המסתיימים במות החולה.
• תוארו במשבר תירוטוקסי שלשול, כאבי בטן וצהבת, עם עדות לנזק בתאי הכבד.

אבחנה

במשבר תירוטוקסי מבחני בלוטת התריס אינם שונים מאלה המצויים ביתר-תריסיות בלא סיבוך זה. לכן, אבחון המשבר התירוטוקסי וההחלטה למתן טיפול מבוססים על הממצאים הקליניים בלבד.

בשנים האחרונות הובהרו הקריטריונים לאבחון המשבר התירוטוקסי, כך שבנוסף להחמרה בולטת בסימני יתר-התריסיות נכללים בהם חום גבוה, טכיקרדיה יותר מ-130 לדקה, והפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית. ברוב החולים מוצאים גם הפרעות במערכות הלב וכלי הדם והעיכול.

טיפול

אי-הוודאות לגבי הפתוגנזה של משבר תירוטוקסי הביאה לידי טווח רחב של שיטות טיפול המבוססות על ארבעה עקרונות:

1. דיכוי של יצירת הורמוני בלוטת התריס ומניעת שחרורם מהבלוטה. נהוג לתת בדחיפות רבה יוד המעכב את הפרשתם של הורמוני בלוטת התריס מתוך הבלוטה: 30 טיפות תמיסת Lugol דרך הפה, ובמקרים קשים 2-1 גרם יודיד הנתרן בעירוי תוך-ורידי איטי במשך 24 שעות. יש הממליצים על מתן יוד רק לחולים הנתונים במשבר תירוטוקסי קשה ביותר. בנוסף לכך יש לדכא את ייצור ההורמונים האלו, וזאת על-ידי מתן Propylthiouracil בכמות של 1,200-900 מ"ג ליממה, או Methimazole ‏(Thiamazole, Tapazole) בכמות של 160-120 מ"ג ליממה, מחולקת לארבע מנות דרך הפה. אמנם תרופות אלו מתחילות להשפיע כעבור שבועות מספר, אך נראה שנטילתן במינון גבוה תביא כבר כעבור שעה למניעת קשירתו של היוד לשלד האורגני של הורמוני בלוטת התריס, וכך תעכב במהירות את המשך יצירתם. נהוג לתיתן שעה לפני מתן היוד, כדי למנוע מהבלוטה את השימוש ביוד להמשך ייצור ההורמונים שלה.
2. דיכוי השפעתם ההיקפית של הורמוני בלוטת התריס הנמצאים במחזור הדם. על אף אי-בהירות בדבר הקשר בין הקטכולאמינים ופעולתם של הורמוני התירואיד, הניסיון הקליני מלמד, שתכשירים אנטי סימפתומימטיים גורמים להיעלמותם המהירה של סימני המשבר התירוטוקסי. הודות לתכשירים אלה ניתן להפחית את התמותה ממשבר תירוטוקסי; תוצאות טובות הושגו בעזרת Guanethidine ‏(Ismelin, Normalin), במינון של 2-1 מ"ג/ק"ג ליממה, דרך הפה, או Reserpine במינון של 2.5 מ"ג בזריקה לתוך השריר, כל 6-4 שעות. בגלל פעולתו המרגיעה עדיף הטיפול ב-Reserpine במקרים של אי-שקט, ואילו Guanethidine במקרים של סטופור או חוסר הכרה. לאחרונה תוארה הטבה הודות למתן Propranolol,‏ 40-20 מ"ג דרך הפה, או 5-1 מ"ג לתוך הווריד, 6-4 פעמים ביממה. יש הבוחרים בו כתרופה האנטי-סימפתומימטית הראשונה בחשיבות בטיפול במשבר תירוטוקסי; הוראה נגדית לטיפול זה מהווה אי-ספיקת לב, או היסטוריה של גנחת הסימפונות. חידוש מעניין בטיפול במשבר תירוטוקסי מהווה סינון הפלסמה (Plasmapheresis), או עירוי החליפין (Exchange transfusion), מתוך הנחה שבין כלל חלבוני הפלסמה מוצאים גם את החלבונים הקושרים את הורמוני בלוטת התריס. הניסיון הקליני בשיטה זו עדיין דל ביותר.
3. אבחנה של הגורם המסייע להופעת המשבר והטיפול בו. אם קיים זיהום יש לטפל בו בצורה נמרצת. היות וחום מהווה חלק מהתמונה הקלינית של משבר תירוטוקסי, קשה לעתים לקבוע אם מקורו במשבר תירוטוקסי או בזיהום.
4. טיפול תומך כללי, הכולל הורדת החום ושמירת מאזן הנוזלים והמלחים. הופעתה של אי-ספיקת לב דורשת טיפול מקובל בסמים משתנים ובתכשירי Digitalis. בשנים האחרונות מקובל לתת סטרואידים בהזלפה תוך-ורידית; אין אסמכתה להפחתה בהפרשתם במשבר תירוטוקסי.

טיפול מוצלח מביא לידי שיפור במצב החולה, לרוב תוך 24 שעות; הטבה הולכת וגוברת ניתן לצפות תוך מספר ימים. המשך הטיפול איננו שונה מאשר במקרה רגיל של יתר-תריסיות.

ראו גם

• לנושא הקודם: פעילות-יתר של בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyrotoxicosis - surgical aspects
• לנושא הבא: זפק - היבטים כירורגיים - Goiter - surgical aspects

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא