קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית - המלצות ליישום - Health promotion and preventive medicine in primary care - implementation strategies

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	ד״ר אלי רוזנברג וד״ר ששון נקר
שם הפרק	נספח מס' 1- המלצות ליישום הנחיות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

בשנים האחרונות הוצפו רופאים בכל התחומים, ואולי הרופא הראשוני בפרט, בעשרות קבצי הנחיות קליניות. עם כל הרצון הטוב ליישמן, ברור כיום מעל כל ספק שאין בכך כדי להבטיח יישום ההנחיות. הסיבות לכך רבות, אך בתחום המניעה מצביעה הספרות על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היום-יומית. טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת וקידום בריאות:

טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה
גורמים אישיים	גורמים סביבתיים	גורמים ארגוניים
חוסר ידע	חוסר זמן	חוסר דגש על מניעה
גישה לא תומכת	היעדר עבודת צוות	היעדר תגמול
היעדר כישורים	חוסר תשתיות פיזיות ומערכות מחשוב	היעדר היזון חוזר
חוסר בטחון עצמי	חוסר דרישה מצד המטופלים	אי-עדכון ההנחיות

גישה

להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל רופא המעוניין לעסוק ברפואה מונעת על מנת להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד בפני שלל כוונות טובות. יפורטו גם מספר מקורות מהם אפשר לדלות עצות מעמיקות יותר.

המלצות

עדכון בסיס הידע

יש להתעדכן מעת לעת בכל הנוגע לרפואה מונעת.

להלן מספר אתרי אינטרנט המכילים הנחיות נתמכות-ראיות (EBM) שנכתבו ע״י ארגונים רפואיים בצפון-אמריקה:

• כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה
• כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת
• תחום המניעה הקלינית של המכון האנגלי למצוינות קלינית (NICE)
• מגוון אתרים צפון-אמריקאיים הרלוונטיים לרפואה מונעת
• המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארה״ב Institute for clinical Systems _Improvement) http://www.icsi.org/guidelines_and_more/guidelines_orderets_protocols/preventive_health_maintenance
• תוכנית Prescription for Health של ה-Robert Woods Johnson Foundation
• תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית, Exercise is Medicine
• תוכנית (Put Prevention into Practice (PPIP ליישום הנחיות

אתרי הנחיות למניעת מחלות ישראליים

• אתר משרד הבריאות
• אתר הר״י
• אתר מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על המלצותנו
• אתרי הקופות השונות ואתרי אגודות כגון האתר של האגודה למלחמה בסרטן

מכילים חומר בנושאי מניעת מחלות המיועד לאנשי מקצוע וגם לציבור הרחב.

דוגמא אישית

אורח חיי המטפל משפיע על הצלחתו לשכנע מטופלים לשנות התנהגותם. רופא מעשן או המצטייר ככזה שלא מיישם אורח חיים בריא, לא רק מזיק לבריאותו, אלא מצמצם יכולתו לסייע למטופליו. אם אכן אינך תומך בקידום בריאות/רפואה מונעת, רצוי שתיעזר בעמיתים למקצוע כדי שתיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את גישתך והתנהגותך.

יש לפעול לשינוי התנהגות גם בקרב כל צוות המרפאה.

למי/כמה פעולות לבצע

רצוי לבחור מספר פעולות חשובות. בדוק את הנתונים העובדתיים לגבי יישום (ביצוע ותיעוד) הפעולה המונעת עבור קבוצת סיכון נתונה במרפאה (לפי מין, גיל וכדו') תוך היעזרות במערכת ממוחשבת. ניתן ״לשלוף״ מדגם אקראי של כ-10% מאוכלוסיית היעד. מלאכת התעדוף בין הפעולות הקליניות על בסיס עומס התחלואה הקיים ושיקולי עלות-מועילות הפעולות נעשתה בשנת 2006 ע״י גוף אמריקאי בשם ה-Partnership for Prevention‏ ראו המלצותיהם

שיטת הביצוע

ברמת הפרט

עומדות לרשותנו טקטיקות התערבות שונות לשינוי הרגלים ואורח חיים :

ריאיון הנעתי (Motivational Interviewing)

השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (Ambivalent) לגבי שינוי התנהגותו. היא מבוססת על יצירת מוטיבציה לשינוי אצל המטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. עקרונותיה כוללים את מרכיבים הבאים וניתן לזכור אותם ע״י ראשי התיבות GRACE:

• אבחון דו-ערכיות (בעד ונגד שינוי) אצל המטופל ע״י שימוש בשאלות פתוחות ועידוד להתמודדות עם המצב (Generate a gap)
• אומדן מוכנות המטופל להשתנות, והצעת גישה להשתנות, מבלי להטיף לו או ללחוץ אותו (Roll with resistance)
• הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו בעזרת הקשבה תוך שיקוף (Reflective listening) (Avoid arguments)
• בניית המסוגלות העצמית של המטופל ע״י הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולת המטופל לנווט את חייו (Can do)
• הבעת תמיכה/אמפתיה (Express empathy)

על פי שתי סקירות מערכתיות מהשנים האחרונות נראה שהשיטה מועילה לגמילה מעישון והתנהגויות תלות אחרות, לשינוי הרגלי אכילה ופעילות גופנית וכן לשיפור ההיענות לטיפול.

פרטים על השיטה מצויים באתרים הבאים:

• http://www.motivationalinterview.org
• Using Motivational Interviewing to Promote Patient Behavior Change and Enhance Health http://www.medscape.com/viewprogram/5757

מודל חמשת השלבים של פרוציסקה (Stages of Change/Transtheoretical Model (SOC or TTM)

זיהוי מידת המוכנות של המטופל להשתנות ועידודו להתקדם לכוון שינוי התנהגותי בעזרת טקטיקות התערבויות מותאמות לשלב מוכנותו. המודל מתאים בעיקר להתנהגויות ״דיכוטומיות״ כגון עישון (מעשן/לא מעשן), אך התאמתו פחותה כנראה עבור התנהגויות מורכבות כגון אכילה ופעילות גופנית אם כי מומלץ לנסות וליישמו אף לנושא ירידה במשקל ולביצוע פעילות גופנית:

• לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין.
• שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו תוך ששת החודשים הבאים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל יתרונות וחסרונות מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע.
• הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בטווח של החודש הקרוב.
• פעולה (Action): שינה התנהגותו (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי כבר נמשך לפחות יום אחד ועד לששה חודשים.
• תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר הישגיו ולמנוע הישנות ההתנהגות הקודמת. עברו מעל ששה חודשים מאז ששינה התנהגותו.

ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת 5 ה-A (או בעברית חמשת ה״ה״ים)

• Assess/הערך התנהגויות סיכון והתאם את ההתערבות לצרכי המטופל: נעשה ע״י תשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון (Health risk assessment), ואף בתקשורת טלפונית/אלקטרונית כהכנה למפגש.
• Advise/הצע ייעוץ: התאם את המסרים לתפיסות, לרמת האוריינות הבריאותית ולמוקדי הדאגה של המטופל. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל, תוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקאלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס של המטופל, והשוואה למדידות שלו בעבר. על הרופא להנחות קצרות את המטופל ולהפנותו לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, ניתן לקבוע אתו מיעודים המוקדשים למניעה.
• Agree/הסכם: הגע עם המטופל לתכנית מוסכמת לגבי היעדים והשיטות לשינוי התנהגות. כך מגבירים את תחושת השליטה של המטופל ותיבנה תוכנית מעשית יותר, המותאמת להעדפות/יכולות המטופל (למשל: תוכנית גמילה אישית או קבוצתית). כך גם מתעדפים בין התנהגויות סיכון שרוצים לשנות, ובסופו של דבר מגבירים את הסיכויים להצלחה.
  • Assist/ הסר מכשולים והושט סיוע למטופל: הכוונה לקשת רחבה של אמצעים ואסטרטגיות שונות שראוי להציע למטופל כדי לסייע לו לשנות התנהגותו. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ:
  • שיטות התנהגותיות כגון הסרת גירויים מפתים,דימוי מצבי לחץ ולימוד דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים ברי-השגה המחייבים את המטופל, ראיון הנעתי (ראה פרטים לעיל) ואחרים.
  • טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון כמו תחליפי ניקוטין, Zyban ‏(Buproprion) (בסל התרופות) Champix ‏(Varenicline) (בסל התרופות), או טיפול תרופתי להרזיה, Xenical ‏(Orlistat). מועילות השימוש לעומת בטיחות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים נדון בהרחבה בספרות המדעית. יש לעקוב אחר דיווחים והנחיות זהירות בנושא בטיחות התרופות.
  • הצעת חומרי הסברה המושתתים על ערוצי מדיה שונים, וניתוב המטופל לגורמים העשויים לסייע לו במשפחה, קהילה, דרך קווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות וכן הכוונה לאתרים נתמכי-ראיות באינטרנט.
• Arrange/התאם מעקב אחר ההתקדמות: התשתית האישיותית והגורמים הסביבתיים שהובילו לאימוץ התנהגויות הסיכון אינם נעלמים עם שינוי התנהגות המטופל. לכן מומלץ ללוות את המטופל בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור קשר במהלך החודש שלאחר השינוי, ורצוי אף תוך מספר ימים עד שבוע, אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון. בנושא כגון ייעוץ להפחתת משקל במטופלים עם השמנת-יתר מומלץ במעקב מתמשך שיתבצע ע״י גורמי מקצוע כגון תזונאיות: לפחות 6 מפגשים תוך שלושת החודשים הראשונים במבוגרים ובממוצע, מעל 4 שעות ייעוץ/ חודש לאורך 6 חודשים כשמדובר בילדים ונוער. הגורם המבצע את המעקב עשוי לחזור על ארבעת השלבים הנ״ל, תוך אינטגרציה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ותוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך, תוך הארכת פרקי הזמן בין המגעים עד ש״הרגל הופך לקבע״.

ברמת המרפאה

תכנון זמן ועבודה

כדי לא לפגוע בהתנהלות העבודה היום יומית העוסקת בעיקר במתן מענה לצרכי האוכלוסיה (צורך לריפוי לעומת מניעה) חשוב לנקוט במספר שיטות מוכחות כדי לשפר את הסיכויים להצלחה:

• תכנן פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. נסה קודם את החשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראה סעיף 3 לעיל), תוך התחשבות בעומס הזמן הכרוך בכל פעולה.
• נצל את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים. בישראל כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם בשלוש שנים. הנושא אושש לאחרונה במדגם מחוזי גדול באחת הקופות בשיטת האיתור ^Case Finding MethodTra, בו מנצלים ביקור עבור בעיה קלינית אחת כדי לאתר/להתייחס לנושא מניעתי (למשל, חיסון שפעת שייעשה בעת ביקור קליני בתקופת הסתיו). דרך יעילה לחבר בין הביקורים הוא לנצל מרכיב בביקור הקליני שהינו בעל היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל .(preventable moment)
• נתח את שיטת העבודה וסדר היום שלך כדי להופכם ליצרניים יותר ולאפשר גם שילוב פעולות מניעה.

למד גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטייד בחומר עזר כתוב או באינטרנט לחלק/לכוון את המטופלים לקרוא. ניתן לבנות קטעי ייעוץ מבעוד מועד ולהיעזר בהם בעת המתאימה.

• פזר את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה-ממילא רובם דרושים רק בתדירות שנתית (או רב שנתית, עבור פעילות מסוימות). תכנן פגישות מיעוד מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים.

אפשר להקצות שעתיים עד ארבע שעות שבועיות לפגישות איכות ארוכות יותר (30-20 דקות לכל מטופל) למקרים נבחרים בהם נדרשת השקעה מעמיקה יותר בנושא מניעתי.

ניתן לתכנן פגישה כזו סביב תאריך יום ההולדת של המטופל.

אמוץ עבודת צוות

הארגונים הרפואיים בארץ חוזרים ודנים לאחרונה במסגרות שונות על הרחבת מושג: ״עבודת צוות״ שבמתכונתו המסורתית כלל צוות של רופא-אחות, אך פורק לפני שנים. כיום ב״צוות״ יש מקום לבעלי מקצוע נוספים העוסקים בהגשת שירות רפואי לאוכלוסיה.

ניתן וצריך לארגן את הפרקטיקה כך שמאצילים פעולות מניעה בין אנשי המקצוע במרפאה ואף מחוצה לה. להלן מספר דוגמאות חשובות:

• בחר 'מוביל פרויקט' הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאתך. רופא או אחות ה״משוגעים לדבר״ הם הבחירה הטבעית לתפקיד.
• קבע פגישות צוות כדי לאמוד 'אקלים המניעה' במרפאה: סכם מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה לא ולמה, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן מהן הגורמים החיוביים שנכון לטפחם.
• האצל אחריות לביצוע פעולות מניעה בין חברי הצוות. אמץ זרימה טורית (״אשד מניעתי״) בו מאצילים תפקידי מניעה ובקרה החל מפקידת הקבלה, דרך האחיות ובעזרת הרוקח(ת) כדי להותיר מינימום הכרחי במסגרת הביקור אצל הרופא.
• תאם ותכנן כיצד ניתן לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשות מחוץ למרפאה לתוך העשייה המניעתית: במרכז לבריאות המשפחה, במרכז היום לקשיש, במועדוני קשישים, בבתי ספר, ואף מקומות עבודה הגדולים המצוידים במרפאות לעובדים - אם אחוז משמעותי של מטופליך מרוכזים שם.

נצל את השימוש בתשתיות פיזיות וטכנולוגיות

• שיפור הזרימה: בחלק מהמרפאות, מטופלים יכולים לגשת ישירות לחדר הרופא מבלי לעבור כל גורם מקצועי בדרך. כפי שתואר לעיל, רצוי לתכנן את זרימת המטופלים כך שיבקרו לפחות בדלפק משרד המרפאה בדרכם אל הרופא וכן בטרם יציאתם. כך תוכלנה פקידות המרפאה לסייע בחלוקת מידע בריאותי הולם, ולהיות מעורבות בקביעת בקורים חוזרים ובבקרת מאמצי מניעה מתמשכים.
• נצל זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא: רצוי לנצל את פרק הזמן הזה לשתי פעולות: קליטת מידע המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא ע״י מילוי שאלון הערכת סיכונים בריאותיים (Health Risk Assessment - ראה סעיף 4 א.3. לעיל). רצוי, כמובן, לפקח ולעזור למטופלים במילוי השאלון ע״י שימוש במתנדבים או בכוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם פותח/קיים שאלון מתוקף לשימוש. הנושא נבחן באופן מחקרי בימים אלה במשרד הבריאות האמריקאי, בנוסף, ניתן להעביר מסרים בריאותיים באמצעות, עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, בעזרת סרטים בנושאי מניעה המוקרנים במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין.
• היעזר במערכת תזכורות שיטתיות: קיימות כיום מערכות תזכורות המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, ברישום השוטף וכן בדף מעקב ייעודי לפעולות מניעה או בדפי המעקב בתיק הממוחשב.
• נצל ערוצי תקשורת נוספים: אפשר להיעזר ככל שאפשר (בעזרת צוות המרפאה) בשיחות טלפון, מסרונים, בדואר הרגיל, בדואר אלקטרוני, ובאתר(י) המרשתת (אינטרנט) של קופתכם (ואולי מרפאתכם או יחידתכם!) ושל משרד הבריאות. התפתחות מואצת חלה בתחום זה וכדאי לעקוב אחריה ולנצל את פירותיה.

גם בעידן האלקטרוני יש עדיין מקום כבוד למערכת תזכורות בידי המטופל, שהופכת אותו לשותף פעיל במעקב, כדוגמת פנקס מעקב בתחנות לבריאות המשפחה. במקורות אחדים הוא מכונה ״דרכון בריאות״ ובו מפורטות פעולות שבוצעו בעבר וכן פעולות עתידיות - למילוי בעת הביצוע. הרעיון נוסה בהצלחה בקרב הורי ילדים בארה״ב, באוכלוסיית מיעוטים באנגליה ובקשישים - במסגרת מחקר שנערך בישראל. יש לקוות שתוך מספר שנים כלים אלו יהיו זמינים במתכונת אלקטרונית לשימושנו.

גורמים ארגוניים

על מנת להצליח בפעולות המניעה ברמה לאומית, יש חשיבות לתרומת מנהיגות מערכת הבריאות, קרי משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים והר״י. נושאים שהם באחריותם כוללים, בין היתר, תעדוף מיזמי מניעה ברמה ארצית, תוך הפניית המשאבים הדרושים כדי להטמיעם.

בשנת 2005 השיק משרד הבריאות תוכנית ״לעתיד בריא 2020״, תוכנית שנועדה לשמש תוכנית אב לקידום בריאות ומניעה. בשנת 2011 יתפרסמו מעל 25 פרקים המכילים במגוון נושאים בריאותיים, אשר רבים מהם נוגעים לתחום המניעה הקלינית. פרקי היוזמה מכילים מידע אפידמיולוגי וכלכלי המתארים את נטל התחלואה והתמותה הקיים בישראל בנושא הפרק, יעדים תוצאיים (outcome objectives) המלוות במטרות מדידות שיש להשיגן עד לתום העשור (מכאן השם 2020) וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. יישום חשוב של היוזמה היא התוכנית הלאומית לקידום אורח חיים בריא לעידוד תזונה נבונה ופעילות הגופנית המושק בשיתוף משרדי הממשלה הרלוונטיים בימים אלה. פרטים ודוחות היוזמה מצויים באתר הבא: 75=http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat.

התקדמות ניכרת נוספת ברמת משרד הבריאות בתחום המניעה היא מימון חיסונים נוספים לילדים והכנסת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון לסל התרופות.

יוזמה לאומית חשובה, שהחלה בשנים האחרונות וצוברת תאוצה היא תוכנית מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל. נתוני מדדים לאומיים לרפואת הקהילה פורסמו לראשונה בשנת 2004 לשנים 2003-2001, בשנת 2008 פורסם הדו״ח השנתי החמישי ומתייחס לנתונים שנאספו מ-4 הקופות. בשנת 2012 פורסם דו״ח לפי כל קופה בנפרד.

הנתונים בדו״ח עוסקים בשישה תחומים של רפואת הקהילה - חיסון נגד שפעת, בדיקות סקר לאיתור סרטן המעי הגס וממוגרפיה לאיתור סרטן השד, טיפול באסטמה, טיפול בסוכרת, טיפול בילדים וטיפול בתחום הלב.

מטרות תכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה הם שתיים עפ״י מחברי הדו״ח:

• לשפר את איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת.
• לספק מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל.

בנוסף, יש קופות שהוסיפו מדדים מניעתיים נוספים כמו רישום מצב העישון. נוצרה מעין תחרות בין הקופות שהביאה לעליה ברורה ברמת ביצוע מדדים אלה על ידי צוותי המרפאות.

בשנתיים האחרונות נשמעת ביקורת על מדדי האיכות השונים ובעיקר על ההתנהלות סביב הנושא. הובע חשש שהמדדים עצמם הופכים למטרה, הם מרתקים משאבים שאינם הולמים את חשיבותם האמיתית לבריאות האוכלוסיה, הם אינם מותאמים לצרכי המטופלים. העובדה שחלק מהמדדים אינם מבוססים דים מחריף את קולות הבקורת. דיונים נערכו ונערכים במסגרות שונים בהר״י, ובקופות. מוסדות כגון ברוקדייל והמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות חוקרים את הנושא ומציפים שאלות ועמדות שונות. אין ספק שאנו צפויים להתפתחויות בנושא זה בעתיד הלא רחוק.

מהביקורת עולים פתרונות מהיבטים אחדים:

• בחינה מדוקדקת יותר של הביסוס הקליני של כל מדד המוכנס לתכנית, ישימותו ודרך ביצועו.
• הארכת משך המפגש רופא-חולה.
• ביזור משימות מניעה בין שאר אנשי הצוות הרפואי והלא רפואי.
• ביצוע התהליך תוך הפגנת רגישות רבה לצרכי המטפלים והמטופלים באזורים שונים ובהתחשב בתשומות הזמן וכוח האדם הנדרשות כדי לבצען בצורה מיטבית.

ראוי לציין שיוזמת לעתיד בריא 2020 ובא-כוחה, התוכנית הלאומית הנ״ל, מפתחת יחד עם קופות החולים תכניות לתמרץ השגת מדדי איכות התערבותיות כגון ייעוץ להפחתת משקל הגוף, לתזונה נבונה ולביצוע פעילות גופנית. הכוונה לתגמל כלכלית את הקופות על ההישגים. אין ספק שגם כאן חשוב לתעדף את הזמן של הצוותים כדי למקסם את התוצאה הבריאותית.

חלה גם התקדמות ניכרת בקופות החולים בנושא מחשוב צרכי המניעה: תוכנתו תזכורות בנושא הרפואה המונעת, הוטמעו קווי הנחייה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוקם קו טלפוני לגמילה מעישון באחת הקופות, הוספה הדרכת צוותים וחומר הדרכה זמין הוצע למטופלים, מתבצעת בקרת תהליכים וכן פותחו באתרי אינטרנט קופתיים לתקשורת רב-סטרית. עדיין נדרשים מאמצים לעודד את הרפואה המונעת ע״י פעולות הבאות: ביזור משימות מניעה שאינן דורשות בהכרח רופא, בין אחיות ומקצועות אחרים כדי להפחית את העומס על הרופא, בניית שיטת תגמול עבור פעולות המניעה, פרסום כל ההנחיות הרלוונטיות בנושא מניעה לכלל האזרחים ושיתוף המטופלים באחריות לרפואה המונעת עבורם.

כדי להבטיח יישום מוצלח של השינויים הארגוניים שהוזכרו, על הרופאים וכלל הצוות הרפואי בכל הרמות לשתף את הממונים עליהם בחזונם, בתחושותיהם, וברצונות מטופליהם ועל הארגונים לשתף את הרופאים בשטח בבניית המדיניות.

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 421-428
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 600-604
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 713-734