פעילות גופנית במסגרת מניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם - Physical activity for secondary prevention of cardiovascular disease

הדפס

פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
שם הפרק	הפעילות גופנית במסגרת מניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם - Physical activity for secondary prevention of cardiovascular disease
מאת	האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות
מועד הוצאה	2012

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית, מחלות מערכת הלב וכלי הדם, מחלת לב

מטופלים אשר חוו אירוע כלילי חד, צנתור התערבותי או ניתוח מעקפים נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לסיבוכים קרדיווסקולריים חוזרים. לפעילות גופנית חשיבות מכרעת במניעת אירועים אלה ומהווה נדבך נוסף ומרכזי לטיפול התרופתי והתזונתי. ככלל על מטופלים לאחר אירועים חדים כגון אוטם שריר הלב, צנתור כלילי טיפולי וניתוח מעקפים, להתחיל בפעילות גופנית במסגרת מכונים לשיקום חולי לב בבתי החולים או בקהילה. מסגרות אלה מאפשרות את ישומן של תוכניות רב מקצועיות כוללניות והתחלת פעילות במסגרת תוכנית מובנית המתואמת אישית. תחילתה של הפעילות מתבצעת תחת השגחה רפואית וניטור בהתאם למסמך העמדה של החוג לשיקום חולי לב שפורסם בעבר (1). התוויות אלה כלולות בסל הבריאות הממלכתי כך שחודשי הפעילות הראשונים הן ללא תשלום ויש לעודד ניצול זכות חשובה זו. מטופלים שאינם מאוזנים מבחינה רפואית לא יחלו בפעילות גופנית עד להתייצבותם המלאה וקבלת אישור רפואי לכך. אם זאת מטופלים פעילים בשיקום לזמן מוגבל ורבים אחרים אינם נוטלים בה חלק כלל, מסיבות שונות ומגוונות ויש לאפשר לאוכלוסיה זו פעילות גופנית בטוחה ויעילה (2). המלצות לביצוע בדיקות רפואיות מקדימות בטרם יוחל בפעילות גופנית פורסמו על ידי האיגוד הקרדיולוגי ב- 2005.

א. פעילות גופנית לאחר אוטם שריר לב או אירוע כלילי חד i. הוכחות מחקריות לתועלת ישנן הוכחות מחקריות רבות לבטיחותה של פעילות גופנית לאחר אירוע כלילי חד וחשיבותה הרבה בהורדת תמותה, שיפור תפקודי ואיזון גורמי הסיכון. על המלצות לפעילות גופנית להתבסס על דרגתו התפקודית של המטופל ועל אופי ורמת הפעילות שביצע טרם האירוע. מרבית המחקרים בחנו את השפעתה של הפעילות

הגופנית האירובית, ישנם מספר פרסומים אשר מצאו תועלת תפקודית באימון התנגדות אך טרם הודגמה השפעה על תמותה או תחלואת לב.

ii. בטיחות א. הן מידע מחקרי רב (3) והן מידע המתקבל מסקרים גדולים (4) ואף מחקר מישראל (5), מציגים נתוני בטיחות טובים ביותר עם שיעורי היארעות של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים בין 1:60,000 ל- 1:100,000 שעות פעילות גופנית שיקומית. ב. יש להקפיד על עליה מתונה והדרגתית בעומס ובמשך הפעילות. ג. יש להדריך את המטופלים לזהות סימני אזהרה כגון: התחדשות סימני תעוקת חזה, חוסר יציבות, אירועי איבוד הכרה או הופעת קוצר נשימה חריג. יש לדווח לרופא המטפל על כל שינוי בתסמינים או במידה ויש ירידה תפקודית משמעותית, ממצאים הדורשים בירור רפואי. ד. ככלל אין לבצע פעילות גופנית בזמן מחלת חום, זיהום פעיל, בסמוך לארוחה כבדה ובתנאים קיצוניים של חום או קור. ה. מטופלים לאחר אוטם שריר הלב עם סיבוכים כגון ירידה בתפקוד הלב או אי ספיקת לב קלינית, הפרעות קצב חדריות או על-חדריות שאינן נשלטות ומחלות נלוות קשות, יופנו לפעילות במסגרת מרכזים לשיקום חולי לב. אין להתחיל פעילות במטופלים אשר אינם יציבים קלינית או המודינמית(1). ו. אימון התנגדות בעצימות נמוכה ולאחר הדרכה מתאימה נמצא בטוח והשיג עליה משמעותית בסיבולת השריר, בכוח ובמסת השריר, וזאת ללא אירועים חריגים משמעותיים כגון פציעות או סיבוכי לב (6). יש להימנע מפעילות הכרוכה בולסלבה.

iii. פעילות אירובית א. עצימות הפעילות - בקביעת תוכנית אימון יש להתייחס לרמת הפעילות שקדמה לאירוע, למהלך האשפוזי ולמצב הקליני בהווה. ב. עצימות הפעילות ההתחלתית היא בינונית. במידה וקיים מבחן מאמץ מוגבל תסמינים ניתן להתחיל פעילות לדופק סף של 70-85% מעתודת קצב הלב (HRR -HEART RATE RESERVE ראה פרק קודם). את הדופק מומלץ לנטר על ידי שעון דופק עם רצועת חזה(2). ג. מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה או תחלואה נלווית המגבילה את יכולת הפעילות, יתחילו פעילות בעצימות נמוכה יותר של 50-60% מעתודת הדופק. בהעדר בדיקה מאמץ או במצבים בהם עלית הדופק מוגבלת כמו תחת טיפול בחוסמי בטא או מטופלים עם קוצב לב מומלץ להשתמש בדירוג עצימות המאמץ הנתפסת - סולם בורג (Borg scale). ד. מטופלים הסובלים מתעוקת חזה יציבה יתאמנו עד ל-85% מדופק הסף להופעת תעוקת חזה (או להופעת צניחות במקטע ST של 1 מ"מ ומעלה במקרה של שינויים איסכמיים בבדיקת מאמץ ללא תעוקה).

iv. משך הפעילות - הפעילות הגופנית מומלצת למשך 30 דקות לפחות. רצוי להגדיל את משך הפעילות בהדרגה לשעה. מומלץ לבצע פעילות בעצימות נמוכה למשך 5-10 דקות בתחילת ובסיום האימון כחלק מתהליך החימום. מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה יחלו בפעילות של כ 10 דקות ובהדרגה (כל 5-10 ימים) יגדילו את משך הפעילות ורק בהמשך תועלה התדירות .

v. תדירות הפעילות - התדירות המומלצת היא לפחות 3 פעמים בשבוע, רצוי 5-6 פעמים בשבוע. יחד עם זאת, אין מניעה מעיסוק יום יומי בפעילות גופנית .

vi. אימון התנגדות - חיוני לשמירה על מסת וכוח שריר הדרושים לפעילות יום יומיות. דלדול זה גורם לצמצום עצמאותם של קשישים ולצריכה חמצנית מוגברת בפעילות בעצימות נמוכה. מספר מחקרים הציגו שיפור תפקודי משמעותי בעקבות אימוני התנגדות בעצימות נמוכה-בינונית (8). השפעת אימון התנגדות על איזון מטבולי פחותה מזו של אימון אירובי אך הוא עשוי להביא להגדלת מסת הגוף הרזה. אימון ההתנגדות הוא בנוסף לפעילות אירובית שהיא ראשונה בחשיבותה. א. בטיחות - אימון ההתנגדות יחל כ- 5 שבועות לפחות לאחר אוטם שריר הלב לאחר שקודם לכך הוחל בפעילות אירובית למשך 4 שבועות לפחות והיא נסבלת היטב. ב. עצימות - במקרים רבים בדיקת 1 RM (משקל מירבי לביצוע חזרה אחת) אינה ישימה ויש להתקדם בהדרגה מעומס נמוך המאפשר בין 12 ל- 15 חזרות תוך בקרה לפי סולם עצימות המאמץ הנתפסת בתחום של 11 - 13 (בסולם בורג). ג. משך - 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, 2-4 סדרות (SETS ) לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים). יש לאפשר מנוחה בין הסדרות. ד. תדירות - פעמיים עד שלוש בשבוע.

vii. אימון גמישות - תרגילים כמו פילאטיס, חשובים לשמירה על טווחי תנועה ובריאות מפרקים ורצוי לשלבה בתוכנית כוללנית של אימון אירובי ואימוני התנגדות דינמיים .

viii. פעילות פנאי א. יש לעודד פעילות גופנית לא פורמאלית במסגרת תחביבים ועיסוקי פנאי. היענות להמלצות גדלה כאשר התוכנית כוללת מרכיבים רבים ככל הניתן של פעילויות על פי העדפות ועניין אישי (לדוגמה עבודה בעצימות בינונית בגינה, תחביבים כמו נגרות קלה). ב. יש להימנע מפעילויות הדורשות מאמץ איזומטרי ניכר (לדוגמא: דחיקת משקולות) או פרצי מאמץ אירובי ללא הכנה מקדימה (לדוגמה ספינינג ). ג. יש לעודד שימוש במדי צעדים שהם אמצעי פשוט וזול למעקב ולעידוד הליכה כחלק מסדר יום פעיל ובריא. היעד המומלץ הוא כ- 10,000 צעדים ליום.

ix. דגשים א. לתחלואה נלווית תיתכן השפעה ניכרת על היכולת הגופנית ועל מרכיביה ואופייה של הפעילות הגופנית המומלצת. יש לשאוף למזער השפעה זו על ידי טיפול מתאים (לדוגמה : טיפול באנמיה, פיזיותרפיה לבעיה אורטופדית, שילוב משאפים לטיפול ב- COPD או אסטמה). ב. סיכויי ההתמדה בפעילות הגופנית לאורך זמן טובים כאשר אופי הפעילות תואם את העדפות המטופל. יש לשאוף לשלב את הפעילות הגופנית כחלק מסדר היום, שילובה בפעילות פנאי מגוונת וכחלק מהשינויים

באורכות חיים המומלצים לאחר אירוע כלילי. חשוב להעביר את המסר כי יש להתמיד בפעילות לאורך שנים ואין מדובר בהתערבות קצובה בזמן.

ב. פעילות לאחר צנתור כלילי i. פעילות אירובית - לאחר צנתור טיפולי שאינו במסגרת אירוע כלילי חד ומהלכו תקין, ניתן לחדש פעילות אירובית תוך 2-3 ימים. יש לוודא כי אזור החדרת הצנתר תקין ואין כאב מקומי או נפיחות משמעותית. לאחר צנתור רדיאלי תתכן חזרה אף מהירה יותר לפעילות. א. מטופלים שהיו פעילים טרם הצנתור יכולים לחזור בהדרגה, תוך כשבועיים, לרמת הפעילות שקדמה להתערבות . ב. מרשם הפעילות וההנחיות אינן שונות מהמלצות המצוינות לאחר אירוע כלילי(2).

ii. אימון התנגדות - יחל כ 2-3 שבועות לאחר הצנתור וזאת לאחר שבועיים לפחות של אימון אירובי. מקודם יותר ניתן לתרגל עם משקל נמוך מאד ( 0.5-1.5 ק"ג ) ותרגילי טווח תנועה (ROM-Range of Motion). א. עצימות - משקל התחלתי המאפשר בין 12 ל- 15 חזרות ( 12-15 RM). עצימות נתפסת של 11 ל 13 בסולם בורג . ב. משך - 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, שתים עד ארבע סדרות (SETS ) לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים).יש לאפשר מנוחה בין הסדרות. ג. תדירות - פעמים עד שלוש בשבוע ד. מטופלים עם כשירות נמוכה יבצעו תרגילים בעומסים נמוכים ומספר חזרות רב יותר.

ג. פעילות גופנית לאחר ניתוח מעקפים i. מומלץ לחדש פעילות לאחר התייצבות עצם החזה (STERNUM ) בהעדר תזוזת עצם מקומית או כאב משמעותי בתנועה. פעילות גופנית המפעילה את פלג הגוף העליון אפשרית כחודשיים מתאריך הניתוח (לדוגמה אימון התנגדות עם משקל נמוך ). אין למנוע התניידות מוקדמת ותרגילי מתיחה קלים על מנת למנוע התכווצות שרירים בפלג גוף עליון(2). ii. מומלץ להימנע משחיה עד להחלמת הפצעים ולאיחוי טוב של עצם החזה, לרוב כ-3 חודשים לפחות מהניתוח. אם קיימת הפרשה, סימני דלקת או כאב משמעותי יש להיבדק ולהמתין להחלמה. iii. המלצות למרשם הפעילות הגופנית וסוגה מקבילות להמלצות לאחר אירוע כלילי, ומרוכזות בטבלה מספר 1.

ד. פעילות גופנית למטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב

i. הקדמה א. באופן פרדוקסלי, פעילות הגופנית אשר גורמת לתסמינים כמו קוצר נשימה ועייפות למרבית המטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב, מהווה אמצעי טיפולי חשוב ולמרות הקשיים, התמדה בפעילות המותאמת למטופל הינה חיונית.

בטיחות ב. הערכה לקראת התחלת פעילות גופנית חדשה יש לבצע דרך המרכזים לשיקום לב ופעילות תחל לאחר הערכה מלאה ותחת ניטור ומעקב מתאים. יש לשאוף לאזן תחלואה נלווית ככל האפשר ולטייב את הטיפול התרופתי. במהלך השיקום יש לבצע הערכה של היציבות הקלינית והתאמת תוכנית פעילות אישית אשר ממצה את היכולות הפיזיולוגיים ונסבלת היטב (8). ג. מטופלים ישתחררו ממכוני שיקום לב עם הנחיות ברורות ומפורטות, לאחר הדרכה מלאה וזאת בתנאי שבמהלך תקופת השיקום לא התרחשו אירועים חריגים כמו הפרעות קצב משמעותיות, החמרה באי ספיקת לב, איסכמית שריר הלב או כל הידרדרות אחרת. ד. מטופלים אשר השלימו תוכנית שיקום לב של 3 חודשים לפחות וממשיכים להתאמן לפי הנחיות יכולים להתאמן בבטחה בקהילה. מחקר רב מרכזי אשר כלל מעל 2300 מטופלים אשר התאמנו בשלב ראשון בשיקום לב והמשיכו פעילות בשלב שני בקהילה לא מצא רמז לסיכון קרדיאלי (9). התמדה בפעילות לאורך זמן מהווה אתגר מרכזי . ה. יש להקפיד על הדרכה נאותה ועל המתאמנים לדווח לרופא המטפל על כל שינוי קליני במצבם וביכולתם הגופנית . ו. מטופלים עם קוצב דפיברילטור או קוצב דו חדרי דפיברילטור יכולים להתאמן עד לסף הדופק שנקבע בשיקום הלב (לרוב 15-20 פעימות מתחת לסף הפעלת טיפולים נגד הפרעות קצב). יש להימנע מספורט מגע או מפעילויות אשר איבוד הכרה במהלכם יסכן את המתאמן (לדוגמה צלילה, טיפוס הרים)(8). פעילויות מחזוריות נמרצות היוצרות עומס מכני על מפרק הכתף בצד בו הושתל הקוצב עלולות לגרום לפגיעה באלקטרודות (לדוגמא שחיית גב, משחק כדור סל, משחק טניס). במקרים אלה יש להיוועץ עם מרפאת הקוצבים או רופאי שיקום הלב באשר לפעילות הגופנית המומלצת.

ii. אימון אירובי - המרכיב האירובי מהווה את החלק העיקרי בתוכנית האימון כאשר אופי הפעילות האירובית תקבע אישית בהתאם לגילו, יכולותיו התפקודיות, מחלות הרקע ומגבלות אורטופדיות של המתאמן. בהעדר בדיקת מאמץ ניתן להתבסס בהערכה תפקודית ובקביעת מרשם המאמץ על מבחן הליכה של 6 דקות (8)(6MWT). מטופלים עם יכולת מאמץ נמוכה ( פחות מ 300 מטר בבדיקת הליכה) יחלו פעילות בעצימות ומשך נמוך ויתקדמו באיטיות רבה יותר. ניתן להמליץ באוכלוסיה זו על אימון אינטרוולים בעצימות נמוכה (ראה אימון אינטרוולים).

א. עצימות - בפעילות עם שעון דופק יתבסס דופק האימון על הערכים שהומלצו במכוני שיקום לב, לרוב -40 70% מעתודת הדופק. במקרים רבים באוכלוסיה זו המטופלת לרוב על ידי חוסמי בטא, סובלת מפרפור עליות באחוז ניכר וכחלק מהתסמונת של אס"ק לב סובלת מהפרעות במערכות האוטונומיות ורגולציה

של דופק הלב, עתודת הדופק אינה כלי נאמן. במקרים אלה מומלץ להיעזר בעצימות המאמץ הנתפסת -סולם בורג ולהדריך את המתאמנים בהתאם. ב. משך האימון האירובי המומלץ הוא כ-30 - 60 דקות בהתאם להמלצות אשר ניתנו בשחרור משיקום הלב. מתאמנים המחדשים פעילות לאחר הפסקה של מספר חודשים יתחילו עם פרקי אימון קצרים של 10-15 דקות ויאריכו את פרק הזמן בהדרגה כל 7-10 ימים. תוספת הזמן הרצויה היא של כ 10-15% תוספת זמן בשבוע. מטופלים בדרגה תפקודית טובה יתקדמו מהר יותר. במתאמנים עם אי ספיקת לב חשוב להקפיד על תקופת פעילות בעצימות נמוכה ארוכה מהרגיל בתחילתו ובסיומו של האימון ("חימום" ו "קירור"). ג. תדירות - למתאמנים בדרגה תפקודית נמוכה שאינם מורגלים לפעילות או נוכחותם של מחלות נלוות המגבילות את יכולת הפעילות, יש להתחיל בתדירות של פעמיים בשבוע ובהדרגה להעלות את תדירות האימונים השבועי בהתאם להתקדמות ולהיענות. מתאמנים בדרגה תפקודית טובה יכולים להתאמן 3-5 פעמים בשבוע . ד. אימון הפוגות (אינטרולים) - פורסמו מספר מחקרים המצביעים על השגת תוצאות משופרות בחולים עם אי ספיקת לב המתאמנים בשיטה של אימון אינטרוולים (10). עבודות אלה אשר בחנו אימון הפוגות בעצימות גבוה מול אימון מתמשך רגיל הדגימו עליה גדולה יותר בצריכה חמצנית מרבית בקבוצת ההתערבות. אימון הפוגות בעצימות נמוכה מאפשר פעילות גם למטופלים עם אס"ק לב מתקדמת ותסמינים במאמץ קל.

iii. אימון התנגדות - המצב הדלקתי הסיסטמי המלווה את התסמונת של אי ספיקת לב וכן ירידה בפרפוזיה של שרירי השלד והעדר פעילות גופנית עקב תסמיני אי ספיקת לב מובילים לאובדן מסה וכוח וצריכה חמצנית מוגברת לכל מאמץ נתון. הודגם בעבודות מספר{Gary:2011cc, Marzolini:2012kc} כי אימון התנגדות משפר את היכולת התפקודית, הביטחון עצמי ופרמטרים אובייקטיביים כמו כוח גס והיכולת להשלים בהצלחה פעילויות בתפקוד עצמאי בקהילה (8). א. תוכנית אימון ההתנגדות תקבע רק לאחר הערכה מלאה של המתאמנים ובהתאם לדרגה התפקודית וניסיון עבר עם אימון דומה, נתוני אקו לב, ומידע הפיזיולוגי המתקבל ממבחן מאמץ מוגבל תסמינים כגון תגובת ל"ד ודופק למאמץ. מומלץ כי הערכה זו ואימונים ראשונים יתבצעו במכון לשיקום חולי לב תחת מעקב רפואי וניטור אלקטרוקרדיוגרפי . ב. יש להימנע מפעילות איזומטרית הגורמת לוולסלבה העלולה לגרום לעליה חדה בלחץ דם, תנגודת היקפית ולחצי המילוי מוגברים בחדר שמאל ובמחזור הדם הריאתי. התרגילים המומלצים הם דינמיים בעומסים נמוכים ובהתאם לתחושת העצימות הנתפסת (8). ג. על מנת לצמצם ככל האפשר את הסכנה לפציעות אורטופדיות יש להקפיד על "חימום" ו"קירור" של 5-10 דקות לפני ובסיום האימון. חובה לספק הדרכה לגבי האופי הנכון לביצוע התרגילים השונים. ד. כחלק מתוכנית הפעילות ניתן לשלב רצועות אימון אלסטיות ומשקולות.

iv. אימוני גמישות - נמצא כי אומנויות כמו טאי ציי וציי קונג משפרות את הדרגה התפקודית ואת איכות החיים בחולי אס"ק לב. תרגול זה משלב לימוד נשימה נכונה, תנועה קינסטזית רחבה ומדיטציה. תרגילי גמישות משפרים טווחי תנועה ועשויים לצמצמם שכיחות פציעות בפעילות גופנית .

1 היות ובמרבית המקרים שימוש ^1 RM לקביעת המשקל לצורך אימון התנגדות לא מעשי וקשה עבור חלק מהמטופלים יש להעדיף המלצה המבוססת על מספר חזרות, כלומר משקל נוח אשר יאפשר למטופל להשלים בין 8 ל-15 חזרות.

מקורות: 1. Israeli Society of cardiology, Cardiac Rehabilitation, clinical guidelines 2000. 2. Staf, A. C. O. S. M. ACSMs Guidelines for Exercise Testing & Prescription (Sp)", 8th (eighth) Edition. (LipincotWiliams Wilkins,2010 8th (eighth) Edition: 2010). 3. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. AJM 116, 682-692 (2004). 4. Pavy B, Iliou MC, Meurin P et al. Safety of exercise training for cardiac patients: results of the French registry of complications during cardiac rehabilitation. Arch. Intern. Med.166, 2329-2334 (2006). 5. Scheinowitz, M. & Harpaz, D. Safety of Cardiac Rehabilitation in a Medically Supervised, Community-Based Program. Cardiology 103, 113-117 (2005). 6. Pollack, M. & Franklin, B. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety and prescription. (2000). 7. Marzolini S, Oh PI, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology. 2012 Feb.;19(1):81-94. 8. Piepoli, M. F. et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.European Journal of Heart Failure 13, 347-357 (2011). 9. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301, 1439-1450 (2009). 10. Wisl0ff U, St0ylen A, Loennechen et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 115, 3086-3094(2007). 11. UgoCorra (Chairperson) et al. EACPR Committee for Science Guidelines: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: Key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Heart Journal (2010).doi:10.1093/eurheartj/ehq236 12. Recommended evaluation prior to the initiation of non-competitive physical activity, Israeli Cardiology Association, clinical guidelines, 2005 13. Yeh, Gloria Y, Ellen P McCarthy et al. Tai chi exercise in patients with chronic heart failure: a randomized clinical trial. Archives of Internal Medicine 171, no. 8, 750-757 (2011). 14. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAC. Elsevier Inc; 2011 Oct. 18;58(17):1780-1791.