|
|
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[טיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי]] |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי=מחלות מערכת הלב וכלי הדם בסוכרת
| |
| − | |שם לועזי=Cardiovascular diseases in Diabetes
| |
| − | |שמות נוספים=
| |
| − | |ICD-10=
| |
| − | |ICD-9=
| |
| − | |MeSH=
| |
| − | |יוצר הערך=פרופ' מוריס מוסרי{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]], [[מחלת לב]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]]}}
| |
| − | מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הגורם החשוב לתחלואה ולתמותה בחולי סוכרת, ההולך ועולה לעומת ירידה מתמדת מהתמותה ממחלה זו באוכלוסייה הכללית במשך 20 השנים האחרונות. התחזית היא כי מגפת הסוכרת לא תדעך, אלא תתמיד ואף תגבר במהלך שני העשורים הקרובים. הקהילייה הרפואית עומדת בפני האתגר להשפיע על התרחשויות רפואיות אלה על ידי הגברת המודעות בקרב הקהילה והרופאים למתן טיפול יעיל ומרבי ולפיתוח טיפול מניעתי.
| |
| − | | |
| − | מחלות קרדיו-וסקולאריות אחראיות לתמותה הולכת ועולה בקרב חולי סוכרת ב-20 השנה האחרונות, אף על פי שבאותה תקופה התמותה ממחלות אלה באוכלוסייה הכללית נמצאת בירידה מתמדת (1). התפלגות הגורמים לתמותה בחולי סוכרת בארה"ב מראה, כי ב-40% הסיבה לתמותה היא מחלת לב איסכמית, ב-16% מחלות לב אחרות וב-11% אירוע מוחי. הסיכון למוות וסקולארי בסוכרת ללא מחלת לב כלילית קודמת גבוה, כמו הסיכון למוות וסקולארי בחולי מחלה כלילית ללא סוכרת, ונשים סוכרתיות נמצאות בסיכון גבוה יותר (2). הוצאות האשפוז לסיבוכי סוכרת מגיעים בארה"ב לכ-12 ביליון דולר, ומתוכם כ-64% לסיבוכים קרדיו-וסקולאריים (3,4). לחולי סוכרת מאפיינים מיוחדים בכל מגוון מחלות הלב וכלי הדם.
| |
| − | | |
| − | ==תעוקת חזה==
| |
| − | | |
| − | לחלק מחולי הסוכרת סף כאב גבוה, המונע או מקטין תחושת תעוקה במאמץ. בתגובה לאיסכמיה של שריר הלב וכפיצוי לה מתקיים בכל החולים תהליך אנגיוגנזיס והתפתחות כלי דם כליליים עוקפים קטנים. במחקר שבוצע לאחרונה, תוך שימוש באמצעים כמותיים לקביעת ערכי אינדקס הזרימה הכלילית הקו-לטרלית ולקיחה זהירה בחשבון של קו-פקטורים המשפיעים עליה, לא נמצא הבדל בין חולים הסובלים מסוכרת לבין אלה שאינם סובלים ממנה (5).
| |
| − | | |
| − | ==אוטם בשריר הלב==
| |
| − | | |
| − | סף גבוה לכאב בחולי הסוכרת גורם לכך שחלק מהחולים עוברים אוטם "שקט" ללא תסמינים. מנגד, שיעור הסיבוכים לאחר אוטם תסמיני בחולי סוכרת גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, כולל סגירה חוזרת של העורק במהלך האשפוז (6), אי-ספיקת לב (7), וכתוצאה מכך ירידה בתוחלת החיים. במחקר מינסוטה שיעור התמותה של חולים במעקב חמש שנים לאחר אוטם חריף היה גבוה באופן משמעותי בחולי סוכרת, בהשוואה ללא-סוכרתיים, ושיעור התמותה היה גבוה יותר בנשים סוכרתיות, בהשוואה לגברים סוכרתיים. במחקר ה-(Emory Angioplasty versus Surgery Trial){{כ}} EAST נמצא, כי שיעור אירועים מוחיים בטווח של שבע שנים לאחר אוטם בשריר הלב הגיע ל-19.5% בחולי סוכרת ול-7.2% בלא-סוכרתיים (8). באוכלוסיית חולי לב שלא עברו אוטם הגיע שיעור האירועים המוחיים באותה תקופה רק ל-10.3% בקרב הסוכרתיים ול-1.9% בלא-סוכרתיים (9).
| |
| − | | |
| − | ==אי ספיקת לב==
| |
| − | | |
| − | במהלך השנים הצטברו עדויות, כי לחולי סוכרת שכיחות מוגברת של אי-ספיקת לב, בהשוואה ללא-סוכרתיים (10-13). שיעור התפתחות אי ספיקת-לב חדשה בחולי סוכרת הוא כ-3.3% לשנה (14), והסיכון היחסי להתפתחות אי-ספיקת לב גדול ב-1.3 מלא-סוכרתיים (15). שיעור חולי הסוכרת בקרב חולים הנזקקים לאשפוז בשל אי-ספיקת לב הוא 33% (16). בסקר שבוצע לאחרונה במינסוטה נמצא, כי שיעור חולי הסוכרת בקרב חולי אי-ספיקת לב אמבולטוריים הוא כ-20% (17). חולי הסוכרת בסקר זה היו צעירים יותר, עם BMI (Body Mass Index) גדול יותר, ומקטע פליטה נמוך יותר של חדר שמאל, ביחס ללא-סוכרתיים. ההישרדות לחמש שנים הייתה 37% בסוכרתיים ו-46% בלא-סוכרתיים .(P=0.017)
| |
| − | | |
| − | ==קרדיומיופתיה סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | אי ספיקת לב בחולי סוכרת שאינם סובלים ממחלה כלילית, היפרטנסיבית או מסתמית, נקראת "[[קרדיומיופתיה סוכרתית]]".
| |
| − | | |
| − | הקרדיומיופתיה הסוכרתית הוגדרה על סמך תוצאות של מחקרים קליניים, ממצאים מורפולוגיים, תפקודיים וביוכימיים. מקרוסקופית נמצא, שמסת החדר השמאלי גדולה בסוכרתיים בהשוואה ללא-סוכרתיים (18), ומתבטאת בהיפרטרופיה קונצנטרית (19). הממצאים המיקרוסקופיים בקרדיומיופתיה סוכרתית כוללים היפרטרופיה של תאי שריר, פיברוזיס פרי-וסקולארי וכמות מוגברת של קולגן במצע הבין-תאי. כמו כן, נמצאה כמות מוגברת של טריגליצרידים תוך-תאיים ושומנים בקרום התא. את מרבית השינויים ניתן לייחס לסכרור של חלבונים מבניים, לקליטה מוגברת של חומצות שומן ולעקה חמצונית המופיעים בהיפרגליקמיה (20,21).
| |
| − | | |
| − | סמנים של תחלופת מצע חוץ-תאי כגון מטלופרוטאינזות (Matrix Metalo Proteinases - MMP) והמעכבים הרקמתיים שלהן Tissue Inhibitors of Metalo- TIMP) (Proteinases - המהווים יסודות חשובים בתהליך הטרשת ופיברוזיס בדופן כלי הדם (22) - משחקים תפקיד גם בהשראת היפרטרופיה של החדר השמאלי והפרעה בתפקוד הדיאסטולי על ידי הפחתת תחלופת קולגן לבבי מסוג 1, והגדלת מסת הלב וקשיחותו (23).
| |
| − | | |
| − | הפגיעה התפקודית מתבטאת תחילה בהפרעה דיאסטולית (8,24), ובהמשך בהפרעה סיסטולית, בהפרעות אלקטרופיזיולוגיות, בפגמים באברונים תוך-תאיים, וב-down-regulation של קולטני ביתא - כתוצאה מרמת קטכולאמינים גבוהה באופן כרוני (25). מערכת ה-RAAS (Renin Angiotensin Aldosteron System) תוארה כאחראית לחלק מהמנגנונים הפתופיזיולוגיים בקרדיומיופתיה סוכרתית (26).
| |
| − | | |
| − | במרבית הסוכרתיים, מכל מקום, אי-ספיקת הלב נובעת משילוב מחלה כלילית (שהיא הגורם העיקרי והשכיח יותר), מחלת עורקים כליליים קטנים, [[יתר לחץ דם]] והיפרטרופיה של החדר השמאלי (1,8,27,27).
| |
| − | | |
| − | במחקר ^The Diabetes Mellitus Insulin DIGAMI) (Glucose Infusion in Acute MI, בו נערך מעקב אחר חולי סוכרת שלקו באוטם חריף בשריר הלב, הייתה אי-ספיקת לב הגורם הראשון למוות בתום השנה הראשונה למעקב, ובעיקר בקשישים (29). הסיכוי לאשפוזים חוזרים ולתמותה בקרב סוכרתיים (סימפטומטיים או אסימפטומטיים) הסובלים מירידה בתפקוד חדר שמאל, גדול ביחס ללא סוכרתיים (30). הסיכון לתמותה בחולי סוכרת ואי-ספיקת לב וללא מחלה כלילית, גדול פי 1.79 מבעלי מחלה כלילית ללא תלות בגיל, מין, תפקודי כליות, משך אי-ספיקת הכליות ומקטע הפליטה. כלומר: התמותה גבוהה יותר בקרב חולי סוכרת ואי-ספיקת לב שאינה נובעת ממחלה כלילית (31).
| |
| − | | |
| − | ==נוירופתיה אוטונומית לבבית==
| |
| − | | |
| − | פגיעה בעצבוב האוטונומי ללב שכיחה בחולי סוכרת, מופיעה בשלב מוקדם של מחלת הסוכרת ונחשבת לסמן פרוגנוסטי להופעת סיבוכים מיקרו-וסקולאריים (32). הפרעה 1-heart rate variability קשורה לרוב במחלה כלילית מתקדמת (33). קיים קשר סטטיסטי מובהק בין פגיעה אוטונומית, כפי שהיא מתבטאת בירידה ^heart rate variability, לבין סיכון מוגבר לאיסכמיה שקטה ולתמותה (34). הקשר בין נוירופתיה אוטונומית לבבית לבין תמותה הודגם גם בחולים לאחר אוטם חריף בשריר הלב (35). בסוכרת מסוג 2, הפרעה אוטונומית (סימפתטית או וגאלית) קשורה לפיזור מוגבר של אורך המקטע 36) QT), ואי-תפקוד וגאלי לבבי קשור להארכת מקטע QT. ייתכן שממצאים אלה מסבירים מוות פתאומי המופיע בחלק מהחולים. ההסתמנות השקטה של איסכמיה לבבית ותפקוד חדר שמאלי לקוי בחלק מחולי הסוכרת מבטאים גם הם נוירופתיה אוטונומית (37). טכיקרדיה ממקור הסינוס כביטוי לנוירופתיה אוטונומית לבבית היא תופעה שכיחה בחולי סוכרת. טכיקרדיה וירידה 1-heart rate variability נמצאו קשורות גם לדלקת תת-קלינית במטופלים ללא מחלת לב מאובחנת (38).
| |
| − | | |
| − | ==הקשר בין מחלות לב ואי-ספיקת כליות בסוכרתיים==
| |
| − | | |
| − | מיקרואלבומינוריה היא ביטוי להפרעה בתפקוד הכליות. בחולי סוכרת מיקרואלבומינוריה מסמנת הפרעה וסקולארית כללית (39), וכרוכה בסיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולאריים, כולל אוטם בשריר הלב, הפרעה בתפקוד חדר שמאל ואירוע מוחי (40-45). מיקרואלבומינוריה נמצאה גם קשורה לנוירופתיה אוטונומית קרדיו-וסקולארית (46). חומרת האלבומינוריה וההיפו-פרוטאינמיה בקרב חולים הסובלים מ[[יתר לחץ דם]] ו[[נפרופתיה סוכרתית]], נמצאה בעלת ערך נוסף לחיזוי אירועים קרדיו-וסקולאריים (47).
| |
| − | | |
| − | ==הטיפול במחלה קרדיו-וסקולארית בחולי סוכרת==
| |
| − | | |
| − | ===טיפול מונע===
| |
| − | | |
| − | סיבוכים מיקרו-וסקולאריים מופיעים בחולי סוכרת מרגע הופעת היפרגליקמיה, ואילו הסיבוכים המאקרו-וסקולאריים מתחילים עוד לפני הופעתה (48,49). משום כך, הקטנת היארעות סיבוכים מיקרו-וסקולאריים מצריכה בדיקות סקר לגילוי סוכרת וטיפול במצב המטבולי.
| |
| − | | |
| − | הקטנת היארעות סיבוכים מאקרו-וסקולאריים מצריכה שיפור רמות הסוכר בדם, מניעת סוכרת מסוג 2, טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם בחולי סוכרת ובחולים במצב טרום-סוכרתי, ואיתור תכשירים לסוכרת שיש ביכולתם להקטין את הסיכון הקרדיו-וסקולארי.
| |
| − | | |
| − | Glycemic Control
| |
| − | | |
| − | איזון הדוק של רמות הסוכר בחולי סוכרת מסוג 1, במחקר ה- The Diabetes Control and Complications DCCT) (Trial, הוריד את הסיכון למחלות לב ב-42% ולאירוע של התקף לב או שבץ ב-8% (50). נתונים אלה מצטרפים לפרסום קודם של אותו מחקר, אשר הראה כי איזון הדוק של רמת הסוכר בסוכרת מסוג 1 מוריד את הסיכון לפגיעה בעיניים, בעצבים ובכליות.
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-UK Prospective Diabetes Study) UKPDS) גויסו כ-5,000 חולי סוכרת מסוג 2 לטיפול בדיאטה, או לטיפול באינסולין, או בסולפונילאוריאה, למשך 10 שנים (51,52). חולים כבדי משקל עברו רנדומיזציה לתוספת מטפורמין. באלה שטופלו במטפורמין נצפתה ירידה מרשימה של 39% בהיארעות אוטם בשריר הלב (0.01=P) וירידה של 41% באירועים מוחיים (ללא משמעות סטטיסטית).
| |
| − | | |
| − | עדויות מצטברות רומזות, כי איזון הדוק של רמת הסוכר בדם מפחית סיבוכים קרדיו-וסקולאריים, בהשוואה לטיפול שגרתי, גם בסוכרת מסוג 2. תשובה סופית צפויה להתקבל ממחקר ה-Action to Control of Cardiovascular ACCORD) (Risk in Diabetes, שבו נבדקת סוגיה זו. במחקר ^DIGAMI טופלו חולי סוכרת שעברו אוטם חריף באמצעות טיפול שגרתי פומי בהיפגליקמיה, או באמצעות איזון נמרץ בעזרת עירוי אינסולין למשך 24 שעות, ולאחר מכן טיפול באינסולין יומי במספר מנות. בקבוצת האינסולין נצפתה הפחתה משמעותית בתמותה תוך שלוש שנים, בעיקר באותם חולים שלא טופלו באינסולין טרם האשפוז (53). במחקר ^2-DIGAMI אושרה חשיבות רמת הסוכר לחיזוי תמותה לאחר אוטם חריף. אולם, מחקר זה לא הדגים הבדל בין זרועות הטיפול השונות, ככל הנראה מפני שגיל החולים בכל הקבוצות היה נמוך יותר ומצבם הבריאותי הכללי טוב יותר, ובעיקר מפני שבכל זרועות הטיפול טופלו החולים בצורה אגרסיבית ושיעור התמותה בהם היה קטן מהצפוי. איזון סוכרת הדוק עם הורדת רמת ה-HbAlc יכול להביא להקטנת מסת הלב בקרדיומיופתיה סוכרתית, ללא קשר לערכי לחץ הדם (54).
| |
| − | | |
| − | ===טיפול גלובלי בגורמי הסיכון וטיפולים חדשניים===
| |
| − | | |
| − | העובדה שהסוכרת מהווה גורם סיכון כה חשוב למחלות לב וכלי דם אינה גורעת מחשיבות גורמי הסיכון האחרים, כולל יתר לחץ דם, גודל חלקיקי LDL ורמת Apolipoprotein B וכן רמת HDL נמוכה ורמת טריגליצרידים מוגברת (44,55).
| |
| − | | |
| − | [[עישון]] בחולי סוכרת מכפיל את הסיכון הקרדיו-וסקולארי והפסקתו חשובה ביותר (44,56).
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-UKPDS נמצא, כי בחולי סוכרת סדר החשיבות של גורמי הסיכון האחרים למחלה כלילית היה כדלהלן: רמת LDL גבוהה, רמת HDL נמוכה, רמת HbAlc גבוהה, יתר לחץ דם סיסטולי ועישון.
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-Multiple Risk Factor Intervention MRFIT{{כ}} (Trial) הראו החוקרים, ששילוב גורמי סיכון באוכלוסייה הכללית מעלה סיכון לתמותה קרדיו-וסקולארית באופן סינרגיסטי, ובחולי סוכרת שיעור התמותה היה גדול פי שניים עד שלושה בכל אחת מקבוצות המחקר (57). הטיפול הפרטני בדיסליפידמיה ויתר לחץ דם נדון בהרחבה בפרקים אחרים בספר זה. טיפול באספירין (58,59), סטטינים (60-62) וחוסמי ACE (63) מפחית את הסיכון למוות ממחלה קרדיו-וסקולארית בחולי סוכרת. יתר על כן, טיפול בסטטינים מהווה גורם בלתי תלוי להתפתחות טובה יותר של קולטרלים בעורקים הכליליים, תלוי במינון ובמשך הטיפול (64). טיפול "גלובלי" בגורמי הסיכון בחולי סוכרת - הכולל הורדת HbAlc לערכים נמוכים מ-6.5%, הורדת ערכי כולסטרול כללי מתחת ל-173 מ״ג/ד"ל, הורדת ערכי טריגליצרידים מתחת ל-150 מ״ג/ד"ל והורדת לחץ הדם מתחת ל-130/80 ממ״כ - מביא לירידה ניכרת במחלה קרדיו-וסקולארית ובסיבוכי הסוכרת האחרים (65). טיפול נמרץ בסוכרת ובגורמי הסיכון האחרים משפר את תפקוד כלי הדם בחולי סוכרת (66).
| |
| − | | |
| − | יש לציין, כי אינסולין וטיפולים חדשניים לסוכרת, כגון אגוניסטים ה-Peroxisome Proliferator Activated{{כ}} (Receptor-y){{כ}} PPARgama (רוזיגליטזון), הוכחו כמשפרים הרפיית כלי דם (תלוית ובלתי תלוית אינסולין) (67-69). הטיפול ברוזיגליטזון אף הפחית היצרות חוזרת בתוך תומכונים בחולי סוכרת, וייתכן שפעולה זו קשורה לאפקט האגוניסטי ל --PPAR ץ, המצוי בכלי הדם (70). לעומת זאת, במטה-אנליזה של 42 מחקרים שפורסמה לאחרונה נמצא שטיפול ברוזיגליטזון בהשוואה לטיפולים אחרים בסוכרת היה קשור ב - Odd Ratio משמעותי של 1.43 לאוטם שריר הלב ולתמותה קרדיו-וסקולארית של 1.64 (71). נצטרך לחכות לאישור ממצאים אלו במחקרים עתידיים.
| |
| − | | |
| − | הקורא מופנה להנחיות המעודכנות של האיגודים האמריקניים (ACC/AHA) למניעה שניונית של מחלת כלי דם טרשתית (72), וכן להנחיות ^ADA לגבי גישה וטיפול בחולי סוכרת שלהם מחלת כלי דם היקפיים (73). לאחרונה דווח על התפתחויות נוספות אשר עשויות להוביל לשינויים מרחיקי לכת בתחום הטיפולי, ונמצא שמתן מפעיל PPARalfa בזאפיבראט לחולים כליליים טרום-סוכרתיים יעיל למניעת סוכרת (74). בנוסף, פותח סוג חדש של תרופות, הגליטאזרים (glitazars), המתאפיינות בכך שהן dual" "agonists, כלומר, פועלות במקביל על PPAR אלפא וגמא. בדרך זו הגליטאזרים מביאים להורדה ברמת הליפידים וברמת הסוכר בדם. מספר תכשירים נמצאים בשלבי מחקר ופיתוח ואחד מהם, Ragaglitazar, נוסה כבר בהצלחה בבני אדם (75). ייתכן שטיפולים אלה סוללים את הדרך לטיפולים התערבותיים עתידיים, הן למניעת סוכרת והן למניעת [[טרשת]].
| |
| − | | |
| − | ==טיפול תרופתי במחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת==
| |
| − | | |
| − | הטיפול באי-ספיקת לב בחולי סוכרת דומה ללא סוכרתיים, והתגובה הקלינית לטיפול דומה אף היא (76-78). טיפול בחוסם ב-ACE רמיפריל הפחית במחקר ה-micro-HOPE Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal){{כ}} (Outcome, Heart Outcomes Prevention Evaluation, לא רק סיכון לאוטם בשריר הלב, מוות ואירוע מוחי, אלא גם היארעות אי-ספיקת לב חדשה בחולי סוכרת בסיכון (79). הטיפול בחולי סוכרת בחוסמי קולטנים לאנגיוטנסין ARB's{{כ}} (Angiotensin Receptor Blockers) נמצא יעיל יותר מפלצבו להפחתת אשפוזים מאי-ספיקת לב במחקרי 1-IDNT (RENAAL-m{{כ}} (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial Reduction of Endpoints in Non-Insulin-Dependent) Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist{{כ}} (Losartan, וכן להפחתת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולארית, בהשוואה לטיפול בחוסם ביתא אטנולול במחקר ^LIFE Losartan Intervention for Endpoint Reduction in) (80) Hypertension). טיפול בחוסמי Angiotensin ACE) (Converting Enzyme ובתרופות ממשפחת ^ARB's, אשר ניתנו לחולי יתר לחץ דם ומחלות לב, מעכב, כנראה, הופעת סוכרת חדשה (81-84), ובה בעת מדכא פרוטאינוריה והתפתחות מחלת כליות כרונית ואירועים קרדיו-וסקולאריים.
| |
| − | | |
| − | ==רה-וסקולריזציה==
| |
| − | | |
| − | הטיפול במחלת לב כלילית כולל טיפול תרופתי, וחידוש זרימת הדם לעורקים כליליים מוצרים על ידי צנתור טיפולי או ניתוח מעקפים. מהלך המחלה הכלילית בחולי סוכרת מצטיין בשיעור סיבוכים ותמותה מוגבר בכל דרך טיפולית. במחקר ^NHLBI PCI Dynamic Registry עקבו במשך כשנה במהלך השנים 1999-1997 אחר חולים שעברו טיפול Percutaneous PCI)Coronary Intervention) מוצלח. שיעור התמותה בקרב הסוכרתיים היה 8.96% ובלא-סוכרתיים 4.18% (P=0.001){{כ}} (85).
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-Do Tirofiban and Reopro Give TARGET) (Similar Efficacy Outcome Trial עקבו אחר חולים שעברו PCI. לאחר 30 יום לא היה הבדל באירועים קרדיו-וסקולאריים בין חולי סוכרת ולא-סוכרתיים, אולם לאחר שישה חודשים שיעור התמותה היה גבוה יותר בקרב הסוכרתיים (1.7% לעומת 0.9%, 0.019=P), וגם שיעור הרה-וסקולריזציה לעורק המטופל (Target Vessel -TVR Revascularization) היה גבוה יותר בחולי סוכרת (10.3% לעומת 7.8%, 0.008=P). גם לאחר 12 חודשים שיעור התמותה נטה להיות גבוה יותר בקרב חולי הסוכרת (2.5% לעומת 1.6%, 0.056=86) (P).
| |
| − | | |
| − | ==PCI בחולי סוכרת==
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-Treat Angina with Aggrastat -TACTICS) and Determine Cost of Therapy with an Invasive or{{כ}} (Conservative Strategy, שבו טופלו כל החולים בתסמונת כלילית חריפה באגרסטט (טירופיבן), ובנוסף עברו רנדומיזציה <-PCI או לטיפול שמרני, נמצא כי שיעור אירועי מוות, אוטם או אשפוזים לתסמונת כלילית חריפה בקרב לא-סוכרתיים היה 14.2% בקבוצת המטופלים 1-PCI, לעומת 16.4% במטופלים שמרנית (הפחתה של 13% בשיעור האירועים). ככלל, בקרב סוכרתיים היו יותר אירועים, אולם טיפול PCM הפחית את שיעור האירועים במידה רבה יותר מאשר בלא-סוכרתיים: 20.1% אירועים במטופלים PCM לעומת 27.7% במטופלים שמרנית (הפחתה של 27%). משמע: למרות העובדה שמהלך המחלה הכלילית בסוכרתיים כרוך ביותר אירועים, סוכרתיים נהנים ^PCI באותה מידה, ואפילו יותר מלא-סוכרתיים (87).
| |
| − | חולי סוכרת הסובלים מנפרופתיה סוכרתית נמצאים בסיכון מוגבר לפעולות התערבותיות חוזרות, היכולות לגרום להגברת התחלואה והתמותה (88). אנגיופלסטיה ראשונית במהלך אוטם חריף משמרת שריר לב בכל החולים. לאחרונה נמצא, כי אנגיופלסטיה ראשונית בחולי סוכרת הפחיתה תמותה כמעט פי שניים, ביחס לטיפול תרומבוליטי, והחוקרים המליצו להתייחס לחולי סוכרת כאוכלוסייה מיוחדת - שבה האנגיופלסטיה הראשונית עדיפה לטיפול באוטם חריף אף יותר מאשר באוכלוסייה הכללית (89).
| |
| − | | |
| − | ==PCI לעומת ניתוח מעקפים CABG{{כ}} (Coronary Artery Bypass Grafting)==
| |
| − | | |
| − | בחולי סוכרת במחקרים קודמים, כולל מחקרי ה-Bypass) BARI Angioplasty Revascularization Investigation ) EAST-m, התברר כי בחולי סוכרת הסובלים ממחלה כלילית רב-כלית הסיכוי לאיסכמיה חוזרת לאחר ביצוע PCI (ללא תומכונים) גבוה יותר מאשר בחולים לא-סוכרתיים (90-95). במחקרים אלה נמצא, כי יש עדיפות לביצוע ניתוח מעקפים על פני אנגיופלסטיה, הן מבחינת הצורך בפעולות רה-וסקולריזציה חוזרות (כך נמצא גם בלא-סוכרתיים), והן מבחינת תוחלת החיים.
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-Arterial Revascularization Therapy -ARTS) (Study הושווה הטיפול בחולי סוכרת הסובלים ממחלה כלילית רב-כלית בעזרת ניתוח מעקפים, לאנגיופלסטיה עם השתלת תומכונים. 208 חולים במחקר זה (17% מתוך כל החולים) היו חולי סוכרת, ובהם נמצא כי לאחר 12 חודשים הייתה נטייה למיעוט אירועים מוחיים בקרב החולים שטופלו באנגיופלסטיה, אולם שיעור סך כל האירועים (כולל מוות, אוטם, אירוע מוחי ורה-וסקולריזציה חוזרת של העורק המטופל) היה גבוה יותר בחולים שטופלו בהשתלת תומכונים, לעומת אלה שעברו ניתוח מעקפים (39.3% לעומת 17.7%, 96) (p<0.00034).
| |
| − | | |
| − | במעקב על-קול תוך-כלי Intra-vascular ultra- IVUS) (sound כשישה חודשים לאחר השתלת תומכונים הוכח, כי בחולי סוכרת יש אכן צמיחה אגרסיבית יותר של רקמת ניאואינטימה (97).
| |
| − | | |
| − | סקר ה- 2-ARTS השווה את הטיפול בחולי מחלה כלילית רב-כלית אשר טופלו באנגיופלסטיה עם השתלת תומכונים מפרישי תרופות, לקבוצת חולים דומה ממחקר ה-1-ARTS, אשר טופלה בניתוח מעקפים (98). המחלה הכלילית בקרב אלה שטופלו בתומכונים מפרישי תרופות הייתה קשה ונרחבת יותר, בהשוואה למנותחים. לאחר שנה שיעור האירועים הקרדיו-וסקולאריים (כולל מוות, אוטם בשריר הלב, אירוע מוחי או צורך ברה-וסקולריזציה חוזרת) היה 15.7% בקרב חולי סוכרת ו-8.5% בלא-סוכרתיים (0.015=P), בעיקר בשל צורך ברה-וסקולריזציה. כאשר הישוו את 159 חולי הסוכרת שטופלו בהשתלת תומכונים מפרישי תרופות ל-96 חולי הסוכרת שעברו ניתוח מעקפים נמצאו הממצאים הבאים: שיעור תמותה 2.5%, 3.1%, (P=NS), אוטם חריף 0.6%, P=0.56) 2.1%), צורך ברה-וסקולריזציה חוזרת 12.6%, 4.2% (0.027), אירועים מוחיים 0%, 5.2% (0.007=P). בסיכום, נמצא כי שיעור ההישרדות ללא אירועים היה דומה בשתי הקבוצות - 84.3%, 85.4% (0.86=P). בבדיקה מדרגית נמצא, כי מספר החולים שנפטרו או לקו באוטם לבבי או באירוע מוחי היה 3.1% בקרב המטופלים בתומכונים ו-10.4% בקרב המנותחים (0.026=P). המסקנה היא, שצנתור טיפולי עם תומכונים מפרישי תרופות בחולי סוכרת מלווה עדיין בחיסרון של צורך בפעולות טיפוליות נוספות, אולם יתרונו בפחות אירועים אחרים, ובעיקר אירועים מוחיים, בהשוואה לניתוח מעקפים (98).
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-Medicine, Angioplasty or Surgery MASS-II) (Study, שפורסם לאחרונה, בוצעה רנדומיזציה לטיפול תרופתי, ניתוחי או צנתורי ב-611 חולים במחלה כלילית רב-כלית יציבה (99). 190 מהחולים היו סוכרתיים (75 קיבלו טיפול תרופתי, 59 קיבלו טיפול ניתוחי ו-56 טיפול צנתורי). שיעור התמותה במהלך השנה הראשונה לא היה שונה בין קבוצות הטיפול השונות, הן בסוכרתיים והן בלא-סוכרתיים. במהלך השנים 5-2 שיעור התמותה בקרב לא-סוכרתיים לא היה שונה בין קבוצות הטיפול השונות (ממצא מפתיע כשלעצמו), ואילו שיעור התמותה בקרב סוכרתיים שטופלו ברה-וסקולריזציה צנתורית או ניתוחית היה נמוך משמעותית מאלה שטופלו תרופתית (0.039>P), וללא הבדל בין טיפול צנתורי וטיפול ניתוחי (99).
| |
| − | | |
| − | ==נוגדי צימות טסיות בחולי סוכרת==
| |
| − | | |
| − | ===מעכבי IIb-IIIa===
| |
| − | | |
| − | ממצאים משישה מחקרים שונים, שבהם טופלו חולים סוכרתיים בעלי תסמונת כלילית חריפה במעכבי IIb-IIIa לעומת פלצבו, הראו תוצאות שונות, אך בדרך כלל נמצאה נטייה לירידה בתמותה במטופלים במעכבי IIb-IIIa, ובמחקר GUSTOS Global Utilization of Strategies To open Occluded IV){{כ}} (coronary arteries trial הייתה הירידה משמעותית סטטיסטית (0.022=P). במטה-אנליזה של מחקרים אלה נמצא, כי התמותה תוך 30 יום הייתה נמוכה באופן משמעותי באלה שטופלו במעכבי 100-101) (P=0.007) IIb-IIIa).
| |
| − | | |
| − | ===קלופידוגרל===
| |
| − | | |
| − | במחקרי ה-Clopidogrel in Unstable Angina CURE) (to Prevent Recurrent Events נבדקה השפעת הטיפול בנוגד צימות הטסיות קלופידוגרל כנגד פלצבו (בנוסף לאספירין) בחולים בעלי תסמונת כלילית חריפה (102). נמצאה הפחתה של כ-21% בשיעור אירועים קרדיאליים בחולים שטופלו בקלופידוגרל לעומת הבקרה. בבדיקת תת-קבוצות נמצא, כי התועלת המרבית נצפתה בחולים בסיכון בינוני. בתת-קבוצה של חולים בסיכון גבוה ובתת-קבוצה של חולי סוכרת נמצאה נטייה להטבה בעזרת קלופידוגרל, אך ללא משמעות סטטיסטית. ממצאים אלה נצפו גם בתת-קבוצה של חולים שעברו אגיופלסטיה והשתלת תומכון (102).
| |
| − | | |
| − | ==הערכת סיכון קרדיו-וסקולארי בחולי סוכרת ללא תסמינים==
| |
| − | | |
| − | שכיחות של 25%-20% של מחלה כלילית שקטה בחולי סוכרת אסימפטומטיים נמצאה לאחרונה במחקרים פרוספקטיביים (103). מבחנים לאבחון מחלה כלילית בחולים ללא תסמינים הם בעלי ערך, אם יכוונו אותנו לשינוי הגישה הטיפולית בחולה הספציפי. מבחנים פיזיולוגיים, כמבחן מאמץ, מיפויי פרפוזיה של שריר הלב במאמץ או לאחר גירוי פרמקולוגי, אקוקרדיוגרפיה במאמץ או עם דובוטמין - PET, הוכחו כבעלי ערך לאבחון חולים באוכלוסייה הכללית בסיכון גבוה למחלה כלילית, לריבוד סיכונים ולקביעת מדיניות טיפול תרופתי לאיזון גורמי הסיכון וטיפול פולשני לרה-וסקולריזציה.
| |
| − | | |
| − | במחקר שפורסם לאחרונה הושוו בדיקות SPECT של חולי סוכרת אסימפטומטיים וסימפטומטיים ושל לא-סוכרתיים אסימפטומטיים וסימפטומטיים. בסך הכול נבדקו כ-27,000 חולים וכולם ללא אנמנזה של אוטם בשריר הלב. נמצא, כי מיפויים לא תקינים היו שכיחים יותר בחולי סוכרת (0.001>P){{כ}} (104). לא היה הבדל משמעותי בין חולי סוכרת אסימפטומטיים (58.6%) וסימפטומטיים (59.5%). השכיחות בלא-סוכרתיים הייתה 46.2% באסימפטומטיים ו-44.1% בסימפטומטיים. בכ-20% מהחולים הייתה עדות במיפוי הלב לאיסכמיה בסיכון גבוה.
| |
| − | | |
| − | בחולי סוכרת הייתה שכיחות מוגברת של עדות לאוטם שקט באק"ג ובמיפוי לב, ביחס ללא-סוכרתיים. מאחר שנוכחנו לעיל, שהסיכון למחלה כלילית בחולי סוכרת שלא עברו אוטם בשריר הלב זהה לסיכון של חולים לא-סוכרתיים שעברו אוטם, הרי שאק"ג תקין אינו מוציא את החולה הסוכרתי מכלל קבוצת הסיכון המוגבר. באותה מידה, מבחנים חיוביים לא ישנו את ההמלצה הקיימת ממילא בחולים אלה לגישה אגרסיבית באיזון גורמי הסיכון.
| |
| − | | |
| − | נותרת השאלה, אם יש בכלל צורך לבצע הערכת סיכון בחולי סוכרת ללא תסמינים קרדיו-וסקולאריים על ידי מבחנים פיזיולוגיים (מבחן מאמץ, מיפוי תליום, אקו דובוטמין) לצורך טיפול פולשני מוקדם לרה-וסקולריזציה. מחד, חשיבות האבחון והטיפול המוקדם בחולי סוכרת גדולה אף יותר, מאחר שחולים אלה מועדים למחלה קרדיו-וסקולארית. מאידך, ייתכן שמהלך מחלת כלי הדם של חולי סוכרת כה קשה, שהתערבות מוקדמת לא תשנה את מהלך המחלה ואת תוחלת החיים לטווח הארוך של החולים (ואולי אף תרע אותה), ולכן ייתכן שעדיף לא לבצע טיפול פולשני כל עוד החולה אינו סימפטומאטי. אין נתונים בספרות הרפואית כיום המוכיחים את הצורך באבחון מוקדם של מחלה כלילית בחולי סוכרת ללא תסמינים. אולם, העובדה שמיפויי לב לא תקינים בחולי סוכרת שכיחים מאוד (כ-59%) ללא תלות בקיום תסמינים (104), והעובדה שרה-וסקולריזציה משפרת תוחלת חיים בחולי סוכרת (אף יותר מבלא-סוכרתיים) כפי שהודגם לאחרונה במחקר 1-99) MASS-II), תומכות בגישה אסרטיבית לאבחון מוקדם של מחלה כלילית בחולי סוכרת. בהנחיות ^AHA/ACC לביצוע מבחן מאמץ הוגדרו חולי סוכרת ללא תסמינים כהנחיה IIb (משמע: ההנחיה מבוססת פחות על נתונים רפואיים או על דעת מומחים), אך נאמר שמבחן המאמץ יכול להיות שימושי בחולים בסיכון מוגבר (מחלת כלי דם פריפריים, מחלה קרדיו-וסקולארית, באלה שאצלם נמצאו שינויים בתרשים אק"ג במנוחה או נוכחות שניים או יותר מגורמי הסיכון המקובלים למחלה כלילית) (105). ההנחיות של האיגוד הצרפתי קובעות, כי יש לבצע בדיקות סריקה לאיסכמיה שקטה באמצעות מבחן מאמץ או מיפוי תליום בחולי סוכרת ולפחות אחד מהבאים: מחלת כלי דם פריפריים, פרוטאינוריה או גורמי סיכון המקובלים למחלה כלילית (106). מכל מקום, יש לציין שבכל הנ"ל לא צוינו סיבות מוצקות להמלצות או מטרות טיפוליות לביצוע לאחר אבחון מחלה כלילית שקטה.
| |
| − | | |
| − | ==לסיכום==
| |
| − | | |
| − | למרות העדר בסיס מוצק בספרות הרפואית, נראה כי מוצדק לבצע מבחן מאמץ בחולי סוכרת בעלי גורמי סיכון נוספים, גם כשאינם סובלים מתסמינים, ובמקרה של תוצאה חיובית מאוד לבצע גם מיפוי לב. אם גם המיפוי תומך באיסכמיה משמעותית - יש לבצע צנתור לב אבחוני ולשקול לאחריו את הסיכון והתועלת בביצוע רה-וסקולריזציה כנגד אי-ביצועה. מאחר שלהמלצה לבצע מבחני סקר יכולה להיות משמעות כלכלית כבדה, יש להשאיר את ההחלטה בידי הרופא המטפל. בנוסף, נראה כי מוצדק ביצוע אק"ג שנתי וביצוע מבחן מאמץ אם חל שינוי באק"ג, וכן ביצוע מבחן מאמץ לכל חולה סוכרת המועמד להתחיל [[פעילות גופנית]].
| |
| − | | |
| − | לאחרונה הוצעו בדיקות סקר נוספות באוכלוסייה הכללית ובחולי סוכרת בפרט, כגון בדיקת אינדקס עקב-ברכיאלי, עובי האינטימה-מדיה בעורקי התרדמה וסריקה ממוחשבת מהירה - Fast CT, לצורך הערכה מוקדמת של הסיכוי לנוכחות מחלה כלילית. לחלק מהבדיקות ערך מוסף אחר (אינדקס עקב-ברכיאלי חשוב לאיתור מחלת כלי דם פריפריים), אך בשלב זה אין עדויות משכנעות לחשיבות הבדיקות ומשמעותן הטיפולית לעורקים הכליליים.
| |
| − | | |
| − | ==מסקנות==
| |
| − | | |
| − | התחזית היא, כי מגפת הסוכרת לא תדעך, אלא תתמיד ואף תגבר במהלך שני העשורים הקרובים. הקהילייה הרפואית עומדת בפני אתגר והזדמנות יוצאי דופן להשפיע על התרחשויות רפואיות אלה על ידי הגברת המודעות בקרב הקהילה והרופאים למתן טיפול יעיל ומרבי בסוכרת ולפיתוח טיפול מניעתי. מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הגורם החשוב לתחלואה ולתמותה בחולי סוכרת. במחקרים אפידמיולוגים נמצא, כי הסיכון למחלה כלילית בקרב סוכרתיים שלא עברו אוטם בשריר הלב דומה לזה של לא-סוכרתיים שעברו אוטם. תוצאות מחקרים רבים הוכיחו גם את התועלת ואת היעילות של טיפול גלובלי בגורמי הסיכון להקטנת היארעות מחלות לב וכלי דם של חולי הסוכרת. המהלך הקליני בעת אירוע כלילי חריף ובמחלות לב אחרות מסובך יותר בחולי סוכרת בהשוואה ללא-סוכרתיים. עם זאת, הטיפולים התרופתיים והמלעוריים חשובים לשימור שריר הלב ולתפקודו ולהפחתת תסמינים. רה-וסקולריזציה ניתוחית הוכחה כיעילה יותר מטיפול מלעורי לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות בחולי סוכרת הסובלים ממחלה רב-כלית, אולם כרוכה בהיארעות עודפת של אירועים מוחיים.
| |
| − | | |
| − | יש לעודד מחקרים קליניים שיבדקו את הצורך ברה-וסקולריזציה בחולי סוכרת אסימפטומטיים, ובהתאם את הצורך בבדיקות סקר וריבוד סיכונים בקהילה.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | | |
| − | # Dries DL, Sweitzer NK, Drazner AH, et al. Prognostic impact of diabetes mellitus with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2001;38:421-428.
| |
| − | # Whiteley L, Padmanabhan S, Hole D, et al. Should diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent?: Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley Survey. Diabetes Care, 2005;28:1588-1593.
| |
| − | # Zprafka JM, Burke GL, Folsom AR, et al. Trends in prevalence of diabetes mellitus in patients with myocardial infarction and effect of diabetes on survival: the Minnesota Heart Survey. Diabetes Care, 1991;14:537-543.
| |
| − | # O'Connor CM, Gattis WA, Shaw L, et al. Clinical characteristics and long-term outcomes of patients with heart failure and preserved systolic function. Am J Cardiol, 2000;86:863-867.
| |
| − | # Zbinden R, Zbinden S, Billinger M, et al. Influence of diabetes mellitus on coronary collateral flow: an answer to an old controversy. Heart, 2005;91:1289-1293.
| |
| − | # Gasior M, Wasilewski J, Gierlotka M, et al. Myocardial infarction in patients with diabetes. Results of primary coronary angioplasty. Kardiol Pol, 2003;58:438-448.
| |
| − | # Garcia MJ, Mcnamara PM, Gordon T, et al. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow-up study. Diabetes, 1974;23:105-111.
| |
| − | # Raev DC. Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? An echocardiographic study of young type I diabetic patients. Diabetes Care, 1994;17:633-639.
| |
| − | # Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998;339:229-234.
| |
| − | # Kannel WB, Mcgee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA, 1979;241:2035-2038.
| |
| − | # Wilson PW, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the elderly. The Framingham Study. Am J Med, 1986;80:3-9.
| |
| − | # Kannel WB, Mcgee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study. Circulation, 1979;59:8-13.
| |
| − | # Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol, 2001;38:2101-2113.
| |
| − | # Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, et al. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care, 2002;24:1614-1619.
| |
| − | # Aronow WS, Ahn C. Incidence of heart failure in 2,737 older persons with and without diabetes mellitus. Chest,1999;115:867-868.
| |
| − | # Reis SE, Holubkov R, Edmundowicz D, et al. Treatment of patients admitted to the hospital with congestive heart failure: specialty-related disparities in practice patterns and outcomes. J Am Coll Cardiol, 1997; 30:733-738.
| |
| − | # From AM, Leibson CL, Bursi F, et al. Diabetes in heart failure: Prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med, 2006; 119:591-599.
| |
| − | # van Hoeven KH, Factor SM. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic and hypertensive-diabetic heart disease. Circulation, 1990;82:848-855.
| |
| − | # Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, et al. Impact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation, 2000; 101:2271-2276.
| |
| − | # Hardin NJ. The myocardial and vascular pathology of diabetic cardiomyopathy. Coron Artery Dis, 1996;7:99-108.
| |
| − | # Dhalla NS, Liu X, Panagia V, et al. Subcellular remodeling and heart dysfunction in chronic diabetes. Cardiovasc Res, 1998;40:239-247.
| |
| − | # Tayebjee M, Macfadyen R, Lip GY. Extracellular matrix biology: a new frontier in linking the pathology and therapy of hypertension? J Hypertens, 2003;21:2211-2218.
| |
| − | # Tayebjee MH, Lim HS, Nadar S, et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 is a marker of diastolic dysfunction using tissue doppler in patients with type 2 diabetes and hypertension. Eur J Clin Invest, 2005;35:8-12.
| |
| − | # Zarich SW, Nesto RW. Diabetic cardiomyopathy. Am Heart J,1989; 118:1000-1012.
| |
| − | # Bell DS. Diabetic cardiomyopathy. A unique entity or a complication of coronary artery disease? Diabetes Care, 1995;18:708-714.
| |
| − | # Cockcroft JR, Webb DJ, Wilkinson IB. Arterial stiffness, hypertension and diabetes mellitus. J Hum Hypertens, 2000;14:377-380.
| |
| − | # Tenenbaum A, Motro M, Schwammenthal E, et al. Macrovascular complications of metabolic syndrome: an early intervention is imperative. Int J Cardiol, 2004 Nov;97:167-172.
| |
| − | # Iribarren C, Karter AJ, Go AS, et al, Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation, 2001;103:2668-2673.
| |
| − | # Bertoni AG, Kirk JK, Goff DC Jr, et al. Excess mortality
| |
| − | related to diabetes mellitus in elderly Medicare beneficiaries. Ann Epidemiol, 2004; 14:362-367.
| |
| − | # Shindler DM, Kostis JB, Yusuf, et al. Diabetes mellitus, a
| |
| − | predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol,1996;77:1017-1020.
| |
| − | # From AM, Leibson CL, Bursi F, et al. Diabetes in heart failure: Prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med, 2006, 119; 591-599.
| |
| − | # Valensi P, Paries J, Attali JR. Cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients: influence of diabetes duration, obesity, and microangiopathic complications the French multicenter study. Metabolism, 2003;52:815-820.
| |
| − | # Jokinen V, Ukkola O, Airaksinen KE, et al. Temporal changes in cardiovascular autonomic regulation in type II diabetic patients: association with coronary risk variables and progression of coronary artery disease. Ann Med, 2003;35:216-223.
| |
| − | # Kataoka M, Ito C, Sasaki H, et al. Low heart rate variability is a risk factor for sudden cardiac death in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2004;64:51-58.
| |
| − | # Whang W, Bigger JT Jr. Comparison of the prognostic value of RR-interval variability after acute myocardial infarction in patients with versus those without diabetes mellitus. Am J Cardiol, 2003;92:247-251.
| |
| − | # Takahashi N, Nakagawa M, Saikawa T, et al. Regulation of QT indices mediated by autonomic nervous function in patients with type 2 diabetes. Int J Cardiol, 2004;96:375-379.
| |
| − | # Manzella D, Paolisso G. Cardiac autonomic activity and type II diabetes mellitus. Clin Sci, (Lond) 2005;108:93-99.
| |
| − | # Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Increased heart rate and reduced heart-rate variability are associated with subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease. Eur Heart J, 2004;25:359-560.
| |
| − | # Keane WF, Eknoyan G, et al. Proteinuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis, 1999;33:1004-1010.
| |
| − | # Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, et al. Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation, 2002;106:1777-1782.
| |
| − | # Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus: a systematic overview of the literature. Arch Intern Med, 1997;157:1413-1418.
| |
| − | # Karalliedde J, Viberti G. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Am J Hypertens, 2004;10:986-993.
| |
| − | # Miettinen H, Haffner SM, Lehto S, et al. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects. Stroke, 1996;27:2033-2039.
| |
| − | # Schmitz A, Vaeth M. Microalbuminuria: a major risk factor in non-insulin-dependent diabetes. A 10-year follow-up study of 503 patients. Diabet Med, 1988;5:126-134.
| |
| − | # Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med, 2000;160:1093-1100.
| |
| − | # Takahashi N, Anan F, Nakagawa M, et al. Microalbuminuria, cardiovascular autonomic dysfunction, and insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. Metabolism, 2004;53:1359-1364.
| |
| − | # Anavekar NS, Gans DJ, Berl T, et al. Predictors of cardiovascular events in patients with type 2 diabetic nephropathy and hypertension: a case for albuminuria. Kidney Int Suppl, 2004;92:S50-55.
| |
| − | # Tenenbaum A, Fisman EZ. Impaired glucose metabolism in patients with heart failure: pathophysiology and possible treatment strategies. Am J Cardiovasc Drugs, 2004;4:269-280.
| |
| − | # Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, et al. Cardiovascular
| |
| − | risk factors in confirmed prediabetic individuals. Does the clock for coronary heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA, 1990;263:2893-2898.
| |
| − | # Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Diabetes Care, 2005;353:2643-2653.
| |
| − | # UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998;352:837-853.
| |
| − | # Turner R, Cull C, Holman R. United Kingdom Prospective Diabetes Study 17: a 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med, 1996;124:136-145.
| |
| − | # Malmberg K, for the DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ, 1997;314:1512-1515.
| |
| − | # Aepfelbacher FC, Yeon SB, Weinrauch LA, et al. Improved glycemic control induces regression of left ventricular mass in patients with type 1 diabetes mellitus. Int J Cardiol, 2004;94:47-51.
| |
| − | # Turner RC, Millns H, Neil HAW, et al. Risk factors for
| |
| − | coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective. Diabetes Study, (UKPDS: 23). BMJ, 1998;316:823-828.
| |
| − | # Abraham WT. Preventing cardiovascular events in patients with diabetes mellitus. Am J Med, 2004;116 Suppl 5A:39S-46S.
| |
| − | # Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care, 1993;16:434-444.
| |
| − | # Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ, 1994;308:81-106.
| |
| − | # Position Statement by the American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care, 2003;26:S87-88.
| |
| − | # Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF
| |
| − | Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002;360:77-22.
| |
| − | # Position Statement by the American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care, 2003;26:S83-86.
| |
| − | # Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al, for the Treating to New Targets Investigators. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: The Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 2006;29:1220-1226.
| |
| − | # Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 2000;355:253-259.
| |
| − | # Dincer I, Ongun A, Turhan S, et al. Statin treatment may promote coronary collateral development. Am J Cardiol, 2006;97:772-774.
| |
| − | # Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003;348:390-393.
| |
| − | # Lim HS, Blann AD, Chong AY, et al. Plasma vascular endothelial growth factor, angiopoietin-1, and angiopoietin-2 in diabetes: implications for cardiovascular risk and effects of multifactorial intervention. Diabetes Care, 2004;27:2918-2924.
| |
| − | # Vehkavaara S, Yki-Jarvinen H. 3.5 Years of insulin therapy with insulin glargine improves in vivo endothelial function in type 2 diabetes. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004;24:325-330.
| |
| − | # Trovati M, Anfossi G, Massucco P, et al. Insulin stimulates nitric oxide synthesis in human platelets and, through nitric oxide, increases platelet concentrations of both guanosine-3', 5'-cyclic monophosphate and adenosine-3', 5'-cyclic monophosphate. Diabetes, 1997;46:742-749.
| |
| − | # Pistrosch F, Passauer J, Fischer S, et al. In type 2 diabetes, rosiglitazone therapy for insulin resistance ameliorates endothelial dysfunction independent of glucose control. Diabetes Care, 2004;27:484-490.
| |
| − | # Fonseca VA, Diez J, McNamara DB. Decreasing restenosis following angioplasty: The potential of peroxisome proliferator-activated receptor {gamma} agonists. Diabetes Care, 2004;27:2764-2766.
| |
| − | # Nissen SE, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2007;356:2457-2471.
| |
| − | # Smith SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation, 2006;113:2363-2372.
| |
| − | # ADA issues consensus statement for peripheral arterial disease care in diabetics. Diabetes Care, 2003;26:333-341.
| |
| − | # Tenenbaum A, Motro M, Fisman EZ, et al. Peroxisome proliferator-activated receptor ligand bezafibrate for prevention of type 2 diabetes mellitus in patients with coronary artery disease. Circulation, 2004;109:2197-2202.
| |
| − | # Saad MF, Greco S, Osei K, et al. Ragaglitazar improves glycemic control and lipid profile in type 2 diabetic subjects: a 12-week, double-blind, placebo-controlled dose-ranging study with an open pioglitazone arm. Diabetes Care, 2004;27:1324-1329.
| |
| − | # Domanski M, Krause-Steinrauf H, Deedwania P, et al. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol, 2003;42:914-922.
| |
| − | # Dries D, Sweitzer N, Drazner M, et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2001;38:421-428.
| |
| − | # Parker BA, Yusuf S, Naylor CD. The relevance of subgroup-specific treatment effects: the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) revisited. Am Heart J, 2002;144:941-947.
| |
| − | # Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000;355:253-259.
| |
| − | # Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 2002;359:1004-1010.
| |
| − | # Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF
| |
| − | Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002;360:7-22.
| |
| − | # Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, et al. Ramipril and the development of diabetes. JAMA, 2001;286:1882-1885.
| |
| − | # Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet, 1999;353:611-616.
| |
| − | # Trovati M, Anfossi G, Massucco P, et al. Insulin stimulates nitric oxide synthesis in human platelets and, through nitric oxide, increases platelet concentrations of both guanosine-3', 5'-cyclic monophosphate and adenosine-3', 5'-cyclic monophosphate. Diabetes, 1997;46:742-749.
| |
| − | # Laskey WK, Selzer F, Vlachos HA, et al. Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with and without diabetes mellitus undergoing percutaneous catheter intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry). Am J Cadiol, 2002;90:1062-1067.
| |
| − | # Roffi M, Moliterno DJ, Meier B, et al. Impact of different platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors among diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention: Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial (TARGET) 1-year follow-up. Circulation, 2002;105:2730-2736.
| |
| − | # Cannon CP. Small molecule glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors as upstream therapy in acute coronary syndromes: insights from the TACTICS TIMI-18 trial. J Am Coll Cardiol, 2003;41:43S-48S.
| |
| − | # Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM, et al. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 2000;35:922 928.
| |
| − | # Is primary angioplasty more effective than prehospital fibrinolysis in diabetics with acute myocardial infarction? Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Eur Heart J, 2005;26:1712-1718.
| |
| − | # BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation, 1997;96:1761-1769.
| |
| − | # Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, et al. CABRI Investigators (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation): difference in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode. Am J Cardiol, 2001;87:947-950.
| |
| − | # Stein B, Weintraub WS, Gebhart SP, et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation, 1995;91:979-989.
| |
| − | # Barsness GW, Peterson ED, Ohman EM, et al. Relationship between diabetes mellitus and long-term survival after coronary bypass and angioplasty. Circulation, 1997;96:2551-2556.
| |
| − | # Kip KE, Faxon DP, Detre KM, et al. Coronary angioplasty in diabetic patients: the National, Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation, 1996;94:1818-1825.
| |
| − | # Matzkies FK, Reinecke H, Regetmeier A, et al. Long-term outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with chronic renal failure with and without diabetic nephropathy. Nephron, 2001;89:10-4.
| |
| − | # Haffner SM. The importance of hyperglycemia in the nonfasting state to the development of cardiovascular disease. Endocr Rev, 1998;19:583-592.
| |
| − | # Ferroni P, Basili S, Falco A, et al. Platelet activation in type 2 diabetes mellitus. J Thromb Haemost, 2004;2:1282-1291.
| |
| − | # Macaya C, Garcia-Garcia HM, Colombo A, et al. One year results of coronary revascularization in diabetic patients with multi-vessel coronary artery disease. Sirolimus stent versus CABG and bare metal stent. Insights from ARTS-II and ARTS-I. EuroIntervention, 2006;2:69-76.
| |
| − | # Soares PR, Hueb WA, Lemos PA, et al. Coronary revascularization (surgical or percutaneous) decreases mortality after the first year in diabetic subjects but not in nondiabetic subjects with multivessel disease: an analysis from the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). Circulation, 2006;4(114):(1 Suppl) I420-424.
| |
| − | # Keating FK, Sobel BE, Schneider DJ. Effects of increased concentrations of glucose on platelet reactivity in healthy subjects and in patients with and without diabetes mellitus. Am J Cardiol, 2003;92: 1362-1365.
| |
| − | # Wilson SR, Vakili BA, Sherman W, et al. Effect of diabetes on long-term mortality following contemporary percutaneous coronary intervention: analysis of 4,284 cases. Diabetes Care, 2004;27:1137-1142.
| |
| − | # Queen LR, Ji Y, Goubareva I, et al. Nitric oxide generation mediated by beta-adrenoceptors is impaired in platelets from patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2003;46:1474-1482.
| |
| − | # Scholte AJ, Bax JJ, Wackers FJ. Screening of asymptomatic patients with type 2 DM for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary artery calcium scoring. J Nucl Cardiol, 1005;13:11-8.
| |
| − | # Miller TD, Rajagopalan N, Hodge DO, et al. Yield of stress single-photon emission computed tomography in asymptomatic patients with diabetes. Am Heart J, 2004;147:890-896.
| |
| − | # Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation, 2002;106:1883-1892.
| |
| − | # Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al. Identification of myocardial ischemia in the diabetic patient. Joint ALFEDIAM and SFC recommendations. Diabetes Metab, 2004;30(3 Pt3):3S3-18.
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {{ייחוס|פרופ' מוריס מוסרי, מנהל מערך הלב מרכז רפואי מאיר כפר סבא}}
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
| − | [[קטגוריה: אגודה ישראלית לסוכרת|*, מחלותמערכת]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק