כתף קפואה - Frozen shoulder

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תסמונת הכתף הקפואה
Frozen shoulder syndrome
יוצר הערך	ד"ר גבריאל מוזס וד"ר חגי אמיר

תסמונת הכתף הקפואה היא תסמונת קלינית המתארת הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועת מפרק הזרוע (Glenohumeral joint) ללא גורם מבני ישיר ידוע להגבלה זו. שכיחות תסמונת הכתף הקפואה היא בין 2% ועד 5% באוכלוסייה בריאה, ו-10-35% באוכלוסיית חולי הסוכרת.

התסמונת אינה כוללת את מגוון המצבים היכולים לגרום לכאבים והגבלה בתנועה, כגון: דלקת מפרקים של הכתף, שברים, פריקות, קשחת חוליות צווארית (ספונדילוזיס צווארי), מחלת עצב-שריר (מחלה נוירומוסקולרית), כאב קורן, תסמונת ההתנגשות תחת שיא הכתף (Subacromial impingement), דלקת או קרע של גיד השריר הרום-קוצי (Supraspinatus), דלקת גיד מסויד (Calcifying tendinitis) וכן דלקת הגיד הארוך של השריר הדו-ראשי של הזרוע (Biceps brachii muscle).

אין בספרות הרפואית טרמינולוגיה אחידה בהתייחסות לתסמונות הללו, וניתן למצוא מונחים כמו דלקת והידבקויות קופסית מפרק הכתף (Adhesive capsulitis)‏, דלקת קופסית (Capsulitis)‏, דלקת סובבת-מפרק (Periarthritis)‏, כתף קשיחה (Stiff shoulder), קשיון כתף לאחר חבלה של הכתף ‏(Post traumatic stiff shoulder. במאמרים שונים מושגים אלה כוללים מצבים פתולוגיים שונים, והדבר מקשה על השוואות נתונים המפורסמים בעבודות שונות.

נוסף על כך, קיימת חפיפה בין תסמונת הכתף הקפואה לבין פתולוגיות אחרות המתרחשות בו-זמנית, ורוב הפתולוגיות הן בעלות התנהגות קלינית שונה, ודורשות התייחסות וטיפול שונים. עובדה זו מקשה עוד יותר להגיע לאבחנה.

אפידמיולוגיה

עקב אי ההסכמה לגבי הקריטריונים לאבחנה ולסיווג, קיים קושי בקביעת ההיארעות באוכלוסייה, שכן כל חוקר מגדיר את התסמונת בצורה שונה, וכן מודד זוויות אחרות של תנועות הכתף. בין העבודות השונות, ההיארעות נמדדת באוכלוסייה הבריאה בין 2% ל-5%, ואילו באוכלוסיית חולי סוכרת - 10% עד 35%‏.

אטיולוגיה

אנטומיה

כשבוחנים את הכתף יש להתייחס לחמישה מפרקים בחגורת הכתף:

• שלושה מפרקים סינוביאליים אנטומיים
  • מפרק הזרוע (Glenohumeral joint)
  • מפרק שיא הכתף והבריח (Acromioclavicular joint)
  • מפרק החזה והבריח (Sternoclavicular joint)
• נוסף על כך, שני מפרקים שמבחינה אנטומית אינם מפרקים סינוביאליים, אולם מבחינה תפקודית מתנהגים כמפרק לכל דבר:
  • מפרק תת-שיא הכתף (Subacromial joint)
  • המפרק השכמי-חזי (Scapulothoracal joint).

מפרק הזרוע עטוף בקופסית רופפת בדרך כלל, ששטח פניה כמעט כפליים משטח פני ראש עצם הזרוע (Humerus). הקופסית מחברת בין היקף החלל הגומתי (Glenoid cavity) לבין הצוואר האנטומי של עצם הזרוע, למעט בחלקו התחתון שבו החיבור הוא כסנטימטר רחיקנית (דיסטלית) למשטח המפרקי.

בחלקו העליון של הסדק הבין גבשושי (Intertubercular sulcus) הקופסית מגשרת מעליו על ידי רצועת עצם הזרוע הרוחבית (Transverse humeral ligament). הקופסית מעובה על ידי גידי השרוול המסובב המאוחים אליה, גידי השריר המך-קוצי (Infraspinatus) והשריר העגול הקטן (Teres minor) מאחור, הרום-קוצי מלמעלה והתת-שכמי מלפנים. החלק הקדמי מעובה על ידי רצועות מפרק הזרוע, שאותן ניתן לראות היטב מתוך המפרק. חלקה התחתון של הקופסית אינו נתמך על ידי רצועות או שרירים, וכשהיד שמוטה, נוצר כפל רופף המהווה את הכיס התחתון (Axillary recess). הכיס נמתח ונעלם בהרחקת הזרוע קדימה או הצדה.

בעת ביצוע ארתרוסקופיה (Arthroscopy) או ארתרוגרפיה ניתן להבחין בשלושה כיסים:

1. התא התת-שכמי (Subscapular bursa) - בצד הקדמי בין רצועות מפרק הזרוע העליונה והאמצעית, עמוק לשריר התת-שכמי
2. הכיס התחתון (Axillary recess) - כפי שתואר
3. התא המך-קוצי (Infraspinatus bursa) - לעתים קיים בצד האחורי, עמוק לשריר המך-קוצי. הקופסית כולה מדופנת ברקמה סינוביאלית ההמשכית גם בכיסיה, וכן יוצרת שרוול סביב הגיד הארוך של השריר הדו-ראשי של הזרוע עד כחמישה סנטימטר בתוך הסדק הבין-גבשושי.

תנועות הכתף מתבצעות בו-זמנית במפרק הזרוע ובמרווח השכמי-חזי (Scapulothoracic). באדם בריא בהרחקת הזרוע מן הגוף, כשני שלישים מהתנועה היא במפרק הזרוע, ושליש - שכמית-חזית עם שוני בין אנשים שונים, ובהתאם למשקל הנישא ביד. אולם, למעשה כל חמשת המפרקים משתתפים בתנועות הגפה העליונה, דרך עצם השכם ועצם הבריח.

פתולוגיה

בעבודות שונות המנסות לתאר, מצד אחד, ולהסביר את התסמונת, מצד שני, ניתן למצוא עובדות רבות המשלימות זו את זו ובמקרים רבים אף סותרות זו את זו.

עבודותיו של Neviaser תרמו להבנת הפתולוגיה בתסמונת הכתף הקפואה. Neviaser טבע את המושג דלקת והדבקויות של קופסית הכתף (Adhesive capsulitis), המתאר את הקופסית המעובה והמתוחה על פני ראש עצם הזרוע עם מיעוט נוזל סינוביאלי. הוא מתאר שינויים היסטולוגיים בשכבה התת-סינוביאלית המתאימים לתגובה תאית של דלקת כרונית, עם לייפת (פיברוזיס) והסננה סביב כלי הדם, המתאימות לתגובה דלקתית מתקנת.

לא נראו שינויים ספציפיים בשכבה הסינוביאלית.

McLaughlin מתאר את תצפיותיו בזמן שחרור ניתוחי של מקרי תסמונת הכתף הקפואה. ב-10% נראתה דלקת לא ספציפית משגשגת של הרקמה הסינוביאלית. קפלי הקופסית והכיסים נמחקו על ידי הידבקויות של משטחים סינוביאליים סמוכים. שרירי השרוול המסובב היו מכווצים ואיבדו את גמישותם.

Lundberg מציין כי בתצפיותיו הניתוחיות והארתרוגרפיות לא נראו הידבקויות תוך-קופסיתיות. בבדיקה היסטולוגית נראה קולגן צפוף יותר בקופסית, דבר שחזר גם בתצפיות במיקרוסקופ אלקטרוני.

Macnab בעבודותיו ניסה להציע מנגנון חיסון עצמי (אוטואימוני) המסביר את הפתולוגיה והתמונה הקלינית, אולם בעבודות רבות שנעשו בכיוון זה לא נמצא כל בסיס חיסוני בתסמונת הכתף הקפואה.

Reevs מציין כי בביצוע מניפולציות פתוחות לא נצפה דימום, אפילו בזמן שהקופסית נקרעה בזמן ביצוע המניפולציה. לעומתו, Simmonds מתאר צפיפות כלי דם מוגברת בקפסולה.

Travell מציע מנגנון פתו-מכני המסביר את התהוות תסמונת הכתף הקפואה. מוצע כי תסמונת של נקודות הדק פעילות (Active trigger points) סביב הכתף, ובעיקר בשריר התת-שכמי, אחראיות להתפתחות תסמונת הכתף הקפואה (נקודת הדק היא אזור של רגישות יתר, בשריר או בחיתולית (Fascia) העוטפת אותו, שבגירויו מופק כאב אזורי או קורן. הנקודה מופעלת על ידי עומס יתר פתאומי על השריר או על ידי עומסים כרוניים נשנים).

נקודת ההדק בשריר התת-שכמי משפיעה כנראה על פעילות וזומוטורית סימפתטית, הגורמת להיפוקסיה ברקמות התת-מפרקיות, דבר המביא להתפתחות רקמה לייפתית בקופסית ולתמונה קלינית של כתף קפואה.

ייתכן שהתיאורים של החוקרים השונים מתייחסים לתסמונות דומות אולם שונות זו מזו, או שנבדקו בשלבים שונים של המחלה.

לסיכום, לא נמצאו שינויים פתולוגיים עקביים היכולים להסביר את התמונה הקלינית, למעט שינויים דלקתיים כרוניים לא ספציפיים המתאימים לריפוי.

גורמי סיכון

• חוסר תנועתיות: נראה כי להימנעות מהנעת הכתף יש תפקיד חשוב בהיווצרות תסמונת הכתף הקפואה, כתף קפואה שניונית וקשיון כתף לאחר חבלה.
  Binder מתאר כי 50% מהפונים לרופא הראשוני עם כאבים בכתף לא מקבלים הנחיות לגבי הפעלתה. מהנותרים - 75% מונחים לתת לכתף מנוחה, ו-25% מונחים להפעילה בעדינות.
• גיל העמידה: תסמונת הכתף הקפואה, ראשונית ושניונית, מופיעה ברוב המקרים בגילים 40 עד 70. הגיל הממוצע מעט גבוה בגברים מאשר בנשים. פיזור הגילאים רחב יותר בקשיון כתף בקרב סוכרתיים ובקשיון כתף לאחר חבלה.
• סוכרת: תסמונת הכתף הקפואה שכיחה פי חמישה בקרב חולי סוכרת מאשר באוכלוסיית הלא סוכרתיים. ביניהם השכיחות גבוהה יותר בצורכי האינסולין, כמו כן שכיחה יותר תסמונת דו-צדדית, עד 42%.
  בחולי סוכרת הסובלים מתסמונת Cheiroarthropathy - התעבות רקמות חיבור ועור, עם כוויצות כפיפה (Flexion contractures) באצבעות - מגיעה שכיחות תסמונת הכתף הקפואה הדו-צדדית עד 77%.
  סיכוי הישארות מגבלה בכתף לטווח ארוך גבוהה בחולים הצורכים אינסולין יותר מעשר שנים.
• טראומה: הקשר בין חבלות קשות בכתף או בגפה עליונה להתפתחות קשיון כתף הוא ברור. קשה לאמוד את הקשר בין תסמונת הכתף הקפואה לחבלות קלות. ניתן למנוע התפתחות תסמונת הכתף הקפואה לאחר ניתוחים בסביבת הכתף, כגון הוצאת קשרי לימפה אקסילריות, על ידי פיזיותרפיה מיידית לאחר הניתוח.
• קשחת חוליות צווארית: מתוארת שכיחות גבוהה של תסמונת הכתף הקפואה בקרב חולים עם קשחת חוליות צווארית הן ממקור ניווני והן ממקור דיסקלי. שיא השכיחויות לתסמונות אלה הוא באותם גילאים.
• הפרעות בלוטת התריס: תואר קשר בין תסמונת הכתף קפואה שניונית ליתר תריסיות. לרוב הטיפול במצב ההורמונלי גורם להיעלמות הסימנים בכתף.
• מחלות תוך-חזיות: מצבים פתולוגיים בתוך בית החזה המלווים באשפוזים ממושכים, קשורים בשכיחות גבוהה של תסמונת כתף קפואה שניונית. מצבים אלה כוללים שחפת, דלקת סימפונות כרונית, נפחת (אמפיזמה), סרטן ריאה ברונכוגני ומחלת לב איסכמית. טיפולים במסגרת הקהילה הורידו את שכיחות התסמונת במצבים אלה.
• פתולוגיה תוך-גולגולתית: חולים עם שיתוק חצי-גוף (Hemiplegia), דימומים וגידולים תוך-מוחיים בסיכון גבוה לפיתוח תסמונת כתף קפואה שניונית. ייתכן שעובדה זו קשורה בירידה בתנועתיות הכתף במצבים אלה.
• הפרעת אישיות: יש חוקרים המתארים כי בין החולים עם תסמונת הכתף הקפואה קיימים חולים בעלי אישיות תת-מפרקית (Periarthritic personality). לחולים אלה יש סבילות כאב נמוכה, מצפים שאחרים ירפאו אותם, ואינם מגלים יוזמה לשיקום. ייתכן שקיים קשר לתסמונת הכאב האזורית המורכבת (Complex regional pain syndrome). לא ברור מה הסובב ומה המסובב. לא ניתן לאתר בעלי אישיות תת-מפרקית, אולם יש להתחשב בתפקיד גורמים פסיכולוגיים בטיפול במצבים אלה.

קליניקה

תסמונת הכתף הקפואה היא תסמונת קלינית המתארת הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועת מפרק הזרוע, ללא גורם שמקורו במבנה השריר.

תסמונת הכתף הקפואה יכולה להיות ראשונית או שניונית.

כתף קפואה ראשונית היא תסמונת של נקודות הדק פעילות סביב לכתף, ובעיקר בשריר התת-שכמי, האחראיות להתפתחות תסמונת כתף קפואה. נקודות ההדק בשריר התת-שכמי, כנראה משפיעות על פעילות הווזומוטורית סימפתטית, הגורמת להיפוקסיה ברקמות התת-מפרקיות, דבר המביא להתפתחות רקמה לייפתית בקופסית ותמונה קלינית של כתף קפואה.

תסמונת הכתף הקפואה השניונית היא תהליך הנגרם משימוש מופחת בכתף, משני למחלה מערכתית בכתף (כמו מחלה שגרונתית) או מרוחקת מהכתף (כמו קשחת חוליות צווארית, ניוונית או דיסקלית) או מקומית (כמו דלקת הגיד המסויד, קרע של השרוול המסובב).

קשיון כתף לאחר חבלה הוא מצב לאחר קיבוע ממושך או שימוש מופחת של הכתף בשל חבלה או לאחר ניתוח של הכתף עצמה.

גורמי סיכון:

• חוסר תנועתיות
• גיל עמידה
• סוכרת
• טראומה
• קשחת חוליות צווארית
• הפרעות בבלוטות התריס
• מחלות תוך-חזיות
• פתולוגיה תוך-גולגולתית
• הפרעת אישיות

סיווג

קריטריונים לאבחנה: אין הסכמה בין החוקרים לגבי זוויות ההגבלה ומישורי התנועה המתחייבים לצורך אבחנה של תסמונת הכתף הקפואה.

בטבלה 1 מסוכמים הקריטריונים הקליניים לקביעת אבחנה של תסמונת הכתף הקפואה של עיקרי החוקרים.

1. סיווג על פי קשר לאירוע או מחלה (Lundberg)
   • ראשונית: אין ממצאים בסיפור הקליני, בבדיקה ובצילומים המסבירים את הסימנים
   • שניונית: התפתחות ההגבלה והכאבים לאחר חבלה
2. סיווג על פי מידת ההגבלה בתנועה (Kay)
   • דלקת קופסית מוקדמת: ההרחקה (Abduction) המשולבת עדיין מעל 90 מעלות
   • דלקת קופסית מאוחרת: ההרחקה המשולבת פחות מ-90 מעלות
3. סיווג על פי מידת ההגבלה בהרדמה (Withers)
   • דלקת קופסית אירטיבית (Irritative capsulitis): הגבלה בתנועה הנעלמת בבדיקה בהרדמה
   • דלקת קופסית עם הידבקויות: הגבלה בתנועה הקיימת גם בבדיקה בהרדמה
4. סיווג על פי ממצאים בארתרוגרפיה (Reeves)
   • קשיון כתף לאחר חבלה: נפח המפרק ירוד, מילוי אבנורמלי של התא התת-שכמי או הכיס התחתון, מעטפת גיד שריר הזרוע הדו-ראשי בדרך כלל תקינה
   • כתף קפואה: נפח ירוד מאוד, אין מילוי של הכיסים ושל מעטפת שריר הזרוע הדו-ראשי בארתרוגרפיה
5. סיווג על פי ממצאים קליניים וארתרוגרפיים
   • סיווג לפי Helbig
     1. קבוצה 1: קשיחות בינונית וממצאים קלים בארתרוגרפיה
     2. קבוצה 2: קשיחות רבה יותר, עם ממצאים ארתרוגרפיים מתקדמים
     3. קבוצה 3: אובדן מלא של כל הכיסים בארתרוגרפיה
   • סיווג לפי Neviaser
     • כתף קפואה כואבת: הרחקה משולבת מעל ל-90 מעלות, בארתרוגרפיה הגבלה בינונית בנפח המפרק (10-12 מ"ל)
     • דלקת קופסית עם הידבקויות: כאב והרחקה משולבת פחות מ-90 מעלות, בארתרוגרפיה הגבלה קשה בנפח המפרק (5-10 מ"ל)

עקב אי הבהירות וחוסר ההתאמה בין המחברים השונים לגבי המדדים והחלוקה של תסמונת הכתף הקפואה, תקבע להלן חלוקה ברורה, על פי הגורם האטיולוגי להגבלה - ההתייחסות לתסמונת הכתף הקפואה בהמשך תעשה לפי חלוקה זו:

• כתף קפואה ראשונית או דלקת קופסית עם הדבקויות: אין גורם ידוע להתפתחות התהליך
• כתף קשיחה סוכרתית, כ-40% מכלל הסובלים מתסמונת הכתף הקפואה
• כתף קפואה שניונית: תהליך הנגרם משימוש מופחת בכתף, משני למחלה מערכתית בכתף (כגון: מחלה שגרונתית), מרוחקת מהכתף (כגון: קשחת חוליות צווארית ניוונית או דיסקלית) או מקומית (כגון: דלקת הגיד המסויד, קרע של השרוול המסובב)
• קשיון כתף לאחר חבלה: מצב לאחר קיבוע ממושך או שימוש מופחת של הכתף בשל חבלה או לאחר ניתוח של הכתף עצמה

תסמונת הכתף הקפואה הראשונית

תמונה טיפוסית של כתף קפואה ראשונית מתחלקת ל-4 שלבים: שלב הכאב, שלב הקפיאה, שלב הקיפאון ושלב ההפשרה.

כתף קפואה ראשונית מופיעה לרוב בכתף אחת, נדיר שתחזור על עצמה פעמיים באותה כתף. בכ-20% תיתכן פגיעה גם בכתף השניה. במהלך התסמונת הקלאסית ארבעה שלבים:

1. השלב הכואב - בשלב זה החולה יתאר כאב מפושט תמידי בכתף, עם קושי להגדיר את מיקומו, ולרוב לא יוכל לתאר אירוע שגרם לתחילתו או גורמים להחמרתו או הקלתו. בדרך כלל הכאב מחמיר בשכיבה על הצד הפגוע. לעתים הפנייה לאורתופד תהיה שבועות עד חודשים לאחר הופעת הכאב. בשלב זה רמת החרדה היא הגבוהה ביותר. שלב זה נמשך בין חודש לשלושה חודשים. החולה מרגיש הקלה במנוחת היד, ונוטה לא להפעילה. בשלב זה קיימת הגבלה תפקודית בתנועות הכתף שאינה ניכרת בבדיקה בהרדמה כללית. בדיקת סימן ההתנגשות (Impingement sign) תפורש לעתים כחיובית על ידי הרופא הבודק למרות חוסר הימצאות התנגשות פיזית.
2. שלב הקפיאה (Freezing stage) - לאחר השלב הכואב מופיעה הגבלה אורגנית בתנועות הכתף ההולכת ומחמירה באופן הדרגתי למרות כל טיפול (כגון: פיזיותרפיה, או מניפולציה בהרדמה כללית). שלב זה נמשך בין שלושה לתשעה חודשים. החולה יתלונן על כאבים וקושי הולכים וגוברים בביצוע תנועות יום-יומיות בלבוש, ברחצה ובהיגיינה אישית. ההגבלה בתנועה יכולה להיות ברמות שונות בהרחקה, בסיבוב פנימי ובסיבוב חיצוני. ברוב החולים, הסיבוב החיצוני יוגבל לכ-0 מעלות, בסיבוב פנימי יגיע לחוליה L2 ובהרחקה משולבת יגיע לכ-110 מעלות. בכ-10% ניתן לראות היעלמות התנועה במפרק הזרוע. בבדיקה בהרדמה תהיה ההגבלה בתנועה זהה להגבלה בערנות.
3. שלב הקיפאון (Frozen stage) - החולים מתארים כאב עמום באזור הכתף עם הופעת כאב חד בזמן הפעלה פתאומית בסוף טווח התנועה. משך שלב זה הוא בין תשעה לחמישה עשר חודשים. בשלב זה ניתן בבדיקת טווחי תנועה לחוש בסוף התנועה כאב חד.
4. שלב ההפשרה (Defrosting stage) - אורך שלב זה משתנה בין חולה לחולה. משכו בין ארבעה שבועות עד תשעה חודשים. בשלב זה החולה מתאר חזרה הדרגתית לטווחי תנועה נורמליים תוך הקלה ניכרת בכאב ואי הנוחות בכתף. ללא כל טיפול ההפשרה היא הדרגתית, והחולים יתארו את השיפור ביכולתם לבצע פעולות כהסתרקות, סגירת החזיה מאחורי הגב, הכנסת החולצה למכנסיים מאחור וכדומה.

תסמונת הכתף הקפואה הסוכרתית

שלבי המחלה דומים לשלבים של התפתחות תסמונת כתף קפואה ראשונית. הופעת התסמונת יכולה להופיע בגיל צעיר יחסית (גיל ממוצע 45), וכן לעתים התסמונת מקדימה את גילוי הסוכרת. הקשיון מופיע בשכיחות גבוהה בחולים סוכרתיים עם עור מעובה ושעוותי. אחוז גבוה עלולים לפתח תסמונת דו-צדדית.

תמונת הכתף הקפואה השניונית

כאב בזרוע ממקור עמוד השדרה הצווארי שפורש כבעיה צווארית על ידי החולה, ו"טופל" על ידו בהגבלת תנועות הכתף, מביא להתפתחות תסמונת הכתף הקפואה שניונית. שלבי המחלה נמשכים זמן קצר יותר מאשר תסמונת הכתף הקפואה ראשונית, ובשלבי הכאב החולים מגיבים טוב יותר לטיפול.

בחולים עם קשיון כתף לאחר חבלה מתואר אירוע שגרם לתחילת הכאב. הסיבות יכולות להיות רבות ומגוונות, החל מחבלה ו/או שבר בכתף, באזור הכתף או בגפה העליונה, וכלה במקרים נדירים בהימצאות קרע חלקי בשרוול המסובב. שלא כמו בתסמונת כתף קפואה ראשונית, לא ניתן להבחין באופן ברור בארבעת השלבים הקלאסיים של מהלך המחלה. במהלך השבועות מיד לאחר החבלה, עם הופעת הריפוי הפיזיולוגי, הולך ומתפתח קשיון של הכתף.

אבחנה

בדיקות מעבדה ודימות עוזרים לאבחנה, כאשר, כנראה, הבדיקה האידאלית היא טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) בשילוב של ארתרוגרפיה או דימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging) בשילוב ארתרוגרפיה.

בדיקה גופנית

יש לבדוק כל חולה המגיע עם הגבלה בתנועות הכתף בדיקה גופנית מקיפה, עם דגש על בדיקת הצוואר, הגו והגפיים העליונות. בבדיקה זו יש לשלול הימצאות גורם אחר בעמוד השדרה הצווארי או במפרק החזה והבריח או מפרק שיא הכתף והבריח, היכולים להסביר את ההגבלה.

על פי המלצות החברה האמריקאית למנתחי הכתף והמרפק, יש לבדוק טווחי תנועה אלה לכל הפחות:

1. זווית הרמה סבילה ופעילה של הזרוע. הזווית הנמדדת בין בית החזה לזרוע.
2. זווית הרחקה פעילה - נמדדת בין היד לגוף במישור עצם השכם.
3. סיבוב חיצוני סביל ופעיל של הזרוע - הזווית נמדדת כשהזרוע לצד הגוף, המרפק בכיפוף של 90 מעלות, בין האמה לבין המשטח הסגיטלי (Sagittal plane).
4. סיבוב פנימי סביל ופעיל - נמדד על ידי קוץ השדרה (Spinous process) הגבוה ביותר אליו יכול החולה להגיע עם קצה האגודל של היד הפגועה.

יש לבדוק את התנועה במפרק הזרוע על ידי קיבוע עצם השכם לבית החזה ביד אחת תוך הפעלת לחץ על הגבול החיצוני של עצם השכם ועל עצם הבריח. ביד השנייה ניתן ללוות את היד הפגועה להרחקה ולהרמה, בסיבוב פנימי ובסיבוב חיצוני.

ניתן לבדוק הפעלת שרירים כנגד התנגדות כדי לאתר דלקת בגיד היכולה לגרום להגבלה.

בדיקות מעבדה

בתסמונת הכתף הקפואה בדיקות המעבדה הם בגדר הנורמה, אלא אם כן קיימת בעיה בסיסית אחרת. עבודות בודדות ניסו להראות קשר בין שקיעת דם מוחשת או סמנים חיסוניים שונים, אולם בעבודות נוספות לא הצליחו לחזור על התוצאות.

דימות

רנטגן

צילומי הרנטגן בתסמונת הכתף הקפואה בדרך כלל תקינים, למעט בקשיון בתר חבלתי בו עשויה להיות מודגמת החבלה הראשונית. למרות זאת, יש לבצע סדרת צילומי כתף לשלילת גורמים אחרים שיכולים לגרום לתמונה קלינית דומה. צילום קדמי-אחורי של הכתף במאונך למשטח עצם השכם, בסיבוב פנימי וחיצוני של הזרוע, וצילום אקסיאלי, יכולים לשלול שבר, פריקה או אוסטאופיטים נועלים (Locking osteophytes) כגורמים להגבלה בתנועה.

Binder מתאר כי ב-19% מבעלי תסמונת הכתף הקפואה ניתן לראות שינויים ניווניים באזור ראש עצם הזרוע בסמוך לגבששת הגדולה (Greater tubercle), וב-12% נראית היצרות של המרווח תחת זיז שיא הכתף.

מיפוי עצמות

ככלל, ב-90% מן הסובלים מתסמונת הכתף הקפואה תהיה קליטה מוגברת במיפוי עצמות עם טכנציום 99m מתילן דו זרחני (Technetium-99m-methylene diphosphonate). כמותית, ב-30% יש קליטה מוגברת מעל 50% מאשר בכתף השנייה. Binder לא מצא קשר בין המיפוי לרמת התסמינים או לתוצאה.

ארתרוגרפיה

כבר בשנת 1957 תיאר Kernwien בארתרוגרפיה הגבלה בנפח פרק הכתף בתסמונת הכתף הקפואה. ב-1962 תיאר Neviaser את השילוב האופייני: נפח מפרקי ירוד, סדק מפרק לא סדיר ומילוי משתנה של שרוול השריר הדו-ראשי של הזרוע.

כיום מקובל כי הממצאים הטיפוסיים לתסמונת הכתף הקפואה הם: נפח קופסיתי של פחות מ-10-12 סמ"ק, וחוסר מילוי של קפל בית השחי והתא התת-שכמי. קיים קשר ישיר בין הירידה בנפח הקופסית לבין ההגבלה בתנועה.

נעשה שימוש בארתרוגרפיה לדמות ולתעד קרעים בקופסית לאחר מניפולציה בהרדמה. הקרע נראה על ידי דלף חומר הניגוד לרקמה התת-קופסיתית. בעבודות רבות לא נראה נזק לשרוול המסובב על ידי המניפולציה.

טומוגרפיה ממוחשבת

בשילוב של ארתרוגרפיה עם טומוגרפיה ממוחשבת, ניתן היום להגיע לדימות מושלמת של מפרק הכתף. ניתן להדגים את כל הכיסים והקפלים אם קיימים, וכן את כל המבנים בתוך הכתף.

דימות תהודה מגנטית

בעבודה השוואתית של Emig לא נצפתה ירידה בנפח התוך-קופסיתי בתסמונת הכתף הקפואה, לעומת זאת עובי הקופסית והרקמה הסינוביאלית העולה על 4 מ"מ הוא קריטריון אבחנתי טוב.

ארתרוסקופיה

עיקר הממצאים הנצפים הם: התעבות הקופסית הקדמית וחסימת התא התת-שכמי. בנושא הימצאות הידבקויות תוך-קופסיתיות חלוקות הדעות. יש הטוענים כי לא נמצאו הידבקויות כלל. לעומתם Neviaser מחלק את המחלה לפי ההידבקויות:

1. שלב 1: דלקת קלה של הסינוביום
2. שלב 2: דלקת סינוביום חדידה עם הידבקויות בין הסינוביום של קפלי הקופסית
3. שלב 3: הבשלת ההידבקויות
4. שלב 4: הידבקויות כרוניות

סיבוכים

ברוב המקרים תסמונת הכתף הקפואה היא מחלה החולפת מאליה. כפי הנאמר לעיל ב-70% מהמקרים נשארת הגבלת תנועה כלשהי בפרק הכתף, ורק כ-10% נשארים עם מגבלה תפקודית. במקרים ספורים נמשך כאב בכתף הדורש טיפולים מתמשכים. רוב הסיבוכים הם בשל דרכי הטיפול השונות. ניתן לגרום לשברים, פריקות, מתיחה של עצבים פריפריים או של המקלעת הברכיאלית (Brachial Plexus) בזמן ביצוע מניפולציה. פעולות חודרניות לכתף יכולות לגרום לזיהום. הטיפולים התרופתיים הן בסטרואידים והן ללא סטרואידים, אינם נטולי סיבוכים.

טיפול

טיפולים רבים ושונים הוצאו לטיפול בתסמונת הכתף הקפואה, שכן הפתופיזיולוגיה של המחלה אינה מובנת ואינה ידועה. סוג הטיפול ייבחר בהתאם לשלב שבו נמצא החולה, ובהתאם לתגובה לטיפול שהוא מקבל.

הטיפול, בדרך כלל, הוא טיפול שמרני, ואם אפשר טיפול מניעתי. הטיפול הפיזיותרפי לא עוזר בשלב הראשון - שלב של הכאב ושלב של הקפיאה - הוא עוזר מאוד בשלב הקיפאון ובשלב של ההפשרה. אם הפיזיותרפיה לא עוזרת, ניתן לטפל ע"י הרחבה ארתרוגרפית (Distension Arthrography) ובשלב מאוחר יותר ע"י מניפולציה בהרדמה כללית. תואר בספרות גם רדיותרפיה עד 1,800 וט, וכמו כן, במקרים העקשנים, שחרור הקפסולה, במיוחד קדמית ותחתונה, בשיטה ארתרוסקופית או שחרור ניתוחי פחות, שהיום הוא פחות בשימוש.

מניעה

הטיפול החשוב ביותר והזול ביותר הוא המניעה. ניתן להוריד שכיחות הופעת קשיון בתר-חבלתי על ידי הנחיות להפעלה מוקדמת של הכתף והמרפק בכל החבלות והשברים בגף עליון למרות הכאב ואי הנוחות. ככל שהרופא הראשוני יהיה מודע לנושא, כך יימנע הקשיון. בשלב הראשון של תסמונת הכתף הקפואה יש מקום לטיפול במשכך כאבים תרופתי או במכשיר גירוי עצבי חשמלי מילעורי (TENS). באופן מפתיע מציין Binder בעבודתו כי החולים מתארים השפעה טובה יותר של תכשירים לא סליצילטיים מאשר NSAID. בשלב זה ניתן לשלב תנועות מטוטלת. מומלץ על ביצוע הפעלה עצמית מספר דקות כל שעה. שילוב של הפעלה עם משכך כאבים משפיעה טוב יותר מאשר כל אחד בנפרד.

פיזיותרפיה

קיימות עבודות רבות המציינות כי טיפולים פיזיותרפיים משפרים את תפקוד הסובלים מתסמונת הכתף הקפואה. Hazleman מתאר כי ניתן לקצר את משך המחלה ולהביא לריפוי מלא בכ-50% עד 60% מהחולים, אולם בכ-30% תהיה החמרה בכאבים.

יש להבדיל את הסוגים השונים של תסמונת הכתף הקפואה: בתסמונת הכתף הקפואה ראשונית וסוכרתית, בשלבי הקיפאון וההפשרה ניתן לבצע תרגילי מתיחה וחיזוק שרירים, וכן יש המפעילים מניפולציות של המפרק תוך קיבוע עצם השכמה. קיימות שיטות מוביליזציה עדינות המותאמות לחולה על פי אישיותו ושלב המחלה. שיטות טיפול אלה אינן מומלצות בשלב הכאב ובשלב הקפיאה. בשלבים אלה הטיפול עלול להחמיר את הסימפטומטולוגיה, כשהחולה זקוק בעיקר לתמיכה נפשית וחיזוק תחושת הביטחון.

בקשיון בתר-חבלתי ובתסמונת הכתף הקפואה שניונית ניתן להתחיל כבר בשלב המוקדם של המחלה בפיזיותרפיה אינטנסיבית ואף אגרסיבית שבמרב המקרים תקצר את מהלך המחלה.

הזרקות

בעניין הזרקות חלוקות הדעות, וקיימות תוצאות סותרות בנושא הזרקות סטרואידים לכתף. רוב העבודות מתארות סדרות של הזרקות כפולות למפרק הזרוע וכן לחלל התת-אקרומיאלי. לפי רובן, לא קיים הבדל משמעותי בין מוזרקים ללא מוזרקים הן בטווחי תנועה, הן בכאב והן במשך המחלה.

נעשו ניסיונות הסננה לנקודות רגישות סביב הכתף הן עם תכשירים סטרואידיים והן עם לידוקאין, ללא הבדלים משמעותיים לעומת קבוצות הביקורת.

לדעת הסוברים כי מקור תסמונת הכתף הקפואה הוא נקודות הדק (Trigger Points) בשריר התת-שכמי, מציע Travell טיפול המתרכז בספרי, מתיחות, חימום אף הזרקות מקומיות ישירות לרצועות הרגישות בשריר. אין עבודות מבוקרות על אופן טיפול זה.

הרחבה ארתרוגרפית (Distention arthrography)

בשיטה זו מנפחים את קופסית הכתף בזמן ארתרוגרפיה עם הזרקות חוזרות לתוך המפרק. ניתן להגיע ללחצים של 1,000 עד 1,800 ממ"כ.

כשהתנועה מוגבלת מאוד והקופסית צמודה מאוד ומתוחה על המפרק, קיים סיכוי גבוה לפריצה של הקופסית לאזור התא התת-שכמי, התת-אקרומיאלי או לשרוול הביצפס. כנראה פריצה זו של הקופסית היא זו המקלה את הכאב. שיטה זו יעילה במיוחד במקרים של הגבלה קלה עד בינונית. במקרים אלה הרחבה בינונית מביאה לתוצאות טובות יותר. נראה כי שילוב של הרחבה עם תוכנית הפעלה יכולה לשפר טווחי תנועה ולהפחית את רמת הכאב. פעולה זו ניתן לבצע ללא חומר ניגוד וללא צורך בשיקוף רנטגני, בחדר הטיפולים במרפאה. הזרקה של לידוקאין מעורב במרקאין מאפשרת המשך טיפול פיזיותרפי אגרסיבי מיד לאחר הפעולה.

אין להשתמש בשיטה זו בשלבים הראשונים של תסמונת הכתף הקפואה ראשונית או סוכרתית.

מניפולציה

אופן טיפול זה יש לשמור למקרים שלא השתפרו בכל השיטות הקודמות וסובלים מהגבלה קשה בתנועה, בשלב הקיפאון.

את המניפולציה ניתן לבצע בהרדמה כללית או אזורית.

יש המעודדים הפעלה מיידית לאחר המניפולציה לשמירה על טווחי התנועה שהושגו. יש הממליצים על תמיכה ב-900 הרחקה למשך כחמישה ימים, והמשך טיפולים פיזיותרפיים תוך שמירה בלילה על תמיכה ב-900 הרחקה למשך כשלושה שבועות. אנו לא ממליצים על קיבוע בזווית מסוימת לאחר המניפולציה, עקב מתח אפשרי של המקלעת הברכיאלית ופגיעה עצבית.

הסיבוכים השכיחים הם קרעים בקופסית התחתונה, בשרוול המסובב בגיד השריר הדו-ראשי של הזרוע או התת-שכמי. כמו כן, אירועים נשנים של דמם תוך-מפרקי ותת-מפרקי. לעתים נדירות ניתן לראות שברים באזור הזרוע והכתף, פריקות כתף, מתיחת עצבים פריפריים או המקלעת הברכיאלית.

התוויות נגד:

• תסמונת הכתף הקפואה שנגרמה בשל שבר בכתף או פריקה בשלבים הראשונים של ריפוי.
• בצילום רנטגן ניתן לראות ניוון ודלדול העצם.
• צפי לאי שיתוף פעולה על ידי המטופל לאחר המניפולציה.

בעבודות מבוקרות לא ניתן לראות יתרון לשיטת טיפול זו על שיטות טיפול אחרות.

טיפול בסטרואידים

בעבודות שונות המליצו על טיפול משולב של מניפולציה עם טיפול סטרואידי סיסטמי או טיפול פומי בסטרואידים. בעבודות חוזרות לא הוכח יתרון כלשהו בטיפולים אלו.

רדיותרפיה

שיטה זו נבדקה בעבר על ידי Angiolini שהדגים הצלחות עד 80% בטיפולים שכללו עד 1,800 רד.עבודות מבוקרות לא הצליחו להדגים יתרון של שיטה זו על חימום מקומי והפעלה, והשיטה נזנחה.

Stellate Ganglion Block

בהנחה שתסמונת הכתף הקפואה הוא הפרעה בתפקוד המערכת האוטונומית, נעשו ניסיונות טיפול על ידי בלוק של הגנגליון. בעבודות השוואתיות לא נראה יתרון בשיטת טיפול זו.

טיפול ניתוחי

• ארתרוסקופיה: Ogilvie-Harris מתאר הצלחות בשחרור אלמנטים קדמיים של הקופסית בארתרוסקופיה. אין עדויות נוספות על כך. Hrryman II ממליץ על שחרור ארתרוסקופי בתסמונת הכתף הקפואה שלא הגיבה לטיפולים אחרים.
• שחרור ניתוחי פתוח: במקרים של תסמונת הכתף הקפואה שניונית לאחר שבר או פריקה שאין שיפור בשיטות הפחות חודרניות וקיימת הגבלה מתמשכת וכאבים, יש מקום לביצוע שחרור פתוח. במהלך הניתוח ניתן לבצע מוביליזציה ולשחרר בדיסקציה מבוקרת גורמים מגבילי תנועה.

פרוגנוזה

המחלה הינה מוגבלת עצמית (Self limited), אם כי קיימים תיאורים ש-20% ועד 60% מבין הסובלים מתסמונת הכתף הקפואה לא חזרו לתפקוד מלא במשך מספר שנים לאחר תחילת התסמינים.

בעבודות ראשונות שנכתבו על ידי Withers ב-1949 וכן על ידי Watson Jones ב-1963, התקבל הרושם כי המחלה היא מוגבלת עצמית, ועל ידי סט של תרגילים ניתן להיפטר מן המחלה תוך מספר חודשים.

בעבודות מאוחרות יותר על ידי Loid-Roberts Meuelengracht ורבים אחרים קיימים תיאורים על 20% ועד 60% מבין הסובלים מתסמונת הכתף הקפואה שלא חזרו לתפקוד מלא במשך מספר שנים לאחר תחילת התסמינים. בעבודות מסוימות מתארים המשך תסמינים עד עשר שנים לאחר תחילת המחלה.

יש רושם שלחולים נטייה להמעיט בהערכת מגבלותיהם, ולהעריך בצורה אופטימית את החלמתם. כמו כן, עלינו לזכור כי כפי שנאמר לעיל, בעבודות שונות משתמשים החוקרים בקריטריונים שונים הן בהגדרת המחלה והן בשיטות הערכת התקדמותה, ומכאן השונות הרבה בין החוקרים.

בנושא הקשר בין העוצמה ומשך התסמינים עד תחילת טיפול לבין מהירות ההחלמה חלוקות הדעות בין מחברים שונים: Reeves ו-Binder מעריכים כי טיפול מוקדם מחיש את ההחלמה, לעומתם Clarke ו-Helbig טוענים כי אין כל קשר סטטיסטי בין סוג הטיפול והמצב הקליני בתחילתו לבין תוצאות הטיפול. נראה כי החוקרים כולם צודקים, שכן סוגים שונים של תסמונת הכתף הקפואה יגיבו במידה שונה לטיפול.

ביבליוגרפיה

• Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, et al. Frozen shoulder: an arthrographic and radionuclear scan assessment. Ann Rheum Dis 1984;43:365-369
• Binder A, Hazleman BL, Parr G, et al. A controlled study of oral prednisolone in frozen shoulder. BR J Rheumatol 1986;25:288-292
• Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br 1995;77(5):677-683
• Bunker TD, Esler CN. Frozen shoulder and lipids. J Bone Joint Surg Br 1995;77(5):684-686
• Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, et al. Adhesive capsulitis of the shoulder. MR diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1995;164(6):1457-1459
• Kernwein GA, Roseberg B, Sneed WýA. Arthrographic studies of the shoulder. J Bone Joint Surg 1957;39:1267-1279
• Lloyd-Roberts GC, French PR. Periarthritis of the shoulder, a study of the disease and its treatment. Br Med J 1959;1:1569-1571
• Lundberg BJ. The frozen shoulder. Acta Orthop Scand [Suppl] 1969;119:1-59
• McLaughlin HL. On the frozen shoulder. Bull Hosp Jt Dis 1951;12:383-393
• Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1945;27:211-222
• Neviaser RJ. Painful conditions affecting the shoulder. Clin Orthop

1983;173:63-69

• Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, et al. The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin. Orthop 1995;(319):238-248
• Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the shoulder. J Bone Joint Surg 1986;68:201-207
• Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, et al. The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop 1994;(304):30-36
• Rizk TE, Gavant ML, Pinals RS. Treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(7):803-807
• Ryu KN, Lee SW, Rhee YG, et al. Adhesive capsulitis of the shoulder joint: usefulness of dynamic sonography. J Ultrasound Med 1993;12(8):445-449
• Watson Jones R. Simple treatment of stiff shoulders. J Bone Joint Surg 1963;45:207
• Withers RJW. The painful shoulder: review of one hundred personal cases with remarks on the pathology. J Bone Joint Surg 1949;31:414-417

קישורים חיצוניים

• תסמונת הכתף הקפואה - Frozen Shoulder Syndrome, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גבריאל מוזס - מחלקה אורתופדית ב, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב , ד"ר חגי אמיר - מחלקת שיקום א, אורתופדית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת "כאב", מאי 2009, גיליון מס' 18, מדיקל מדיה