שמיטת החלחולת - Rectal prolapse

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

צניחת החלחולת דרך פי הטבעת כוללת את כל שכבות הדופן של החלחולת (Procidentia). זו למעשה התפשלות של החלחולת דרך פי הטבעת. המחלה שכיחה יותר בנשים (פי 4-3 מאשר בגברים), ושיאה בבני 70-60 שנה. קבוצה נוספת שבה המחלה שכיחה היא תינוקות, ואולם כאן האטיולוגיה והטיפול שונים. האטיולוגיה קשורה בכמה מצבים:

• לידות מרובות.
• חולשת שרירי האגן.
• חולשת הסוגר האנלי.
• שק צפקי קדמי המאפשר צניחה של החלחולת.
• שלשולים ועצירות.
• פוליפים.

שלבי יצירת השמט החלחולתי מתוארים באיור 8.7.

איור 8.7 : שינויים אנטומיים התורמים להיווצרות שמט החלחולת: א - אנטומיה תקינה; ב - ירידת השק הצפקי הקדמי (Cul de sac); ג - רפיון רצפת האגן (שריר ה- Levator ani); ד - איבוד האחיזה הסקרלית של החלחולת; ה - רפיון הרקטו-סיגמה; ו - רפיון וחולשה של סוגר פי הטבעת

מכירים בשלוש צורות של שמט חלחולתי

1. שמט שלם (Complete prolapse) הוא שמט של כל הדופן לאורך של יותר מ- 5 ס"מ שרירי האגן רפויים ושרירי הסוגר חלשים.
2. שמט חלחולתי תת שלם (Incomplete prolapse) שהוא שמט של רירית בלבד.
3. שמט חלחולתי נסתר (Concealed prolapse) הינו שמט תוך חלחולתי שבו הפרשדון (Sigma) צונח לחלחולת.

איור 7. 9 מדגים את שלבי השמט החלחולתי.

איור 9.7: מנגנון יצירת השמט. באיורים א ו- ב נראית תחילתו של השמט, ובאיורים ג ו- ד נראית התקדמות השמט עד ליציאה מפי הטבעת

תסמינים קליניים

צניחת החלחולת דרך פי הטבעת נראית כגוש הבולט בפי הטבעת ומלווה בהפרשה רירית תמידית (תמונה 2.7).

תמונה 2.7: שמיטת החלחולת (Rectal prolapse) קטע הרקטום בולט מפי הטבעת אל בין הישבנים

רירית המעי, הנמצאת לעתים מחוץ לגוף, גורמת להרטבת הבגדים, לדלקות באזור פי הטבעת ולגרד ואי-נוחות ניכרים לחולה.

צניחת החלחולת נחלקת ל- 4 דרגות

1. התפשלות המופיעה בזמן צאייה וניתנת להחזרה בקלות.
2. התפשלות בזמן מאמץ, כגון שיעול או ריצה.
3. התפשלות המתרחשת עם כל מאמץ קל.
4. התפשלות קבועה המתבטאת בבליטת החלחולת בקביעות דרך פי הטבעת. לחולים יש חולשה ניכרת של הסוגר ואי-שליטה בסוגרים (Incontinence).

בבדיקה אפשר להדגים את צניחת הרירית, כאשר החולה מפעיל לחץ לצאייה כשהוא בעמדת כריעה (תמונה 3.7). בבדיקה חלחולתית אפשר להחדיר אצבע בין הרירית השמוטה לפי הטבעת בחופשיות. בטחורים שמוטים אין אפשרות לעשות זאת. הטונוס של הסוגר מופחת. הבדיקה הנוירולוגית חשובה, ומטרתה לשלול סיבה נוירולוגית לחולשת שרירי האגן.

תמונה 3.7: שמיטת החלחולת במאמץ (Rectal prolaps)

באנוסקופיה אפשר לראות רירית מעובה, מגורה ובצקתית. לפעמים אפשר להדגים פוליפים.

בסינודפקוגרם - שיקוף רנטגני של תהליך הצאייה - ייראו השלבים השונים של ההתפשלות, מתחילתה ועד השמט דרך פי הטבעת של החלחולת.(תצלום 1.7)

תצלום 1.7: דפקוגרם בשמט החלחולת

טיפול

בילדים בדרך כלל הטיפול שמרני, ורק לעתים רחוקות יש צורך בטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע על־ידי סקלרוזציה של הרקמה התת-רירית הגורמת לצלקת ולפיברוזיס ובכך לקיבוע החלחולת. שיטה אחרת היא הניתוח על-שם Thiersch. בניתוח זה מחזירים את הרירית השמוטה לחלחולת ומקטינים את פתח פי הטבעת על-ידי תפר סביב פי הטבעת בחוט דקסון, ולא בחוט מתכת.

במבוגרים הטיפול הכירורגי הוא טיפול הבחירה, והוא מתבצע בשתי גישות שונות: גישה בטנית או גישה פרינלית.

ריבוי השיטות המוזכרות בספרות מעיד כי אין שיטה אידיאלית לטיפול במחלה זו.

העקרונות הכירורגיים שעליהם מבוססות השיטות הללו הם

• הצרת התעלה האנלית.
• בנייה מחדש של רצפת האגן.
• כריתת המעי השמוט.
• קיבוע החלחולת לסקרום או לדופן הבטן.

ניתוחים בגישה הפרינלית

• ניתוח על-שם Thiersch: בניתוח זה דוחפים את הרירית השמוטה לחלחולת, מעבירים חוט מתכת סביב פי הטבעת, מחוץ לסוגרים, וקושרים אותו מעל האצבע המצויה בפי הטבעת. שיטה זו גורמת להצרת התעלה האנלית, ולכן מונעת הישמטות של רירית החלחולת החוצה (איור 10.7).

איור 10.7: הניתוח על-שם Thiersch

הסיבוכים הקשורים בשיטה זו הם:

1. עצירות כרונית קשה, הדורשת טיפול.
2. חוט שנקרע או נפתח.
3. זיהומים פרינליים, עד יצירת מורסה במקום הכנסת החוט.
4. חדירת החוט לתוך פי הטבעת.

מודיפיקציה של שיטה זו הוא הניתוח על-שם Maingot, שבו במקום להעביר תיל מתכתי מעבירים רצועת רשת סביב פי הטבעת (איור 11.7).

איור 11.7: הניתוח על־שם Maingot

• הניתוח על־שם Rehn-Delorme - בניתוח זה מקלפים את רירית החלחולת הבולטת וחותכים אותה בגובה פי הטבעת. מעבירים במוסקולריס חוט לאורך, וקושרים כך שנוצרת מעין הרמוניקה, המקצרת את הרירית ודוחפת אותה לתעלה האנלית. מסיימים את הניתוח בתפירת רירית פי הטבעת והחלחולת מחדש (איור 12.7).

איור 12.7: הניתוח על־שם Delorme. התוצר הסופי לאחר כריתת הרירית וקיפול דופן החלחולת בצורת אקורדיון -חץ.

• הניתוח על-שם Althemeir - ניתוח זה כולל כריתת קטע החלחולת השמוט, כריתת הכיס הצפקי הקדמי השמוט וסגירתו, השקה של פי הטבעת לחלחולת וסגירה מלפנים של ה- Levator ani כדי לחזק את הסוגר (איור 13.7).

איור 13.7 : ניתוח על-שם Althemeir: A - ניתוק הרקטום מפי הטבעת כ 5 מ"מ מהקו המשונן. B.- קילוף הקטע השמוט D+C.- כריתת הקטע השמוט.E-H - חיבור מחדש בין פי הטבעת לסיגמה על ידי מכשיר ה-EEA. איור I- המצב בגמר הניתוח.

ניתוחים בגישה הבטנית

• הניתוח על-שם Ripstein - לאחר פתיחת הבטן בחתך אמצעי משחררים את החלחולת, מושכים אותה לאגן ומקבעים אותה לסקרום על-ידי רשת מרלקס או טפלון בצורת T או בצורות אחרות. הזרועות הרוחביות של נתפרות לסקרום, ואילו הזרוע האורכית נתפרת לחלחולת (איור 14.7).

איור 14.7: הניתוח על-שם Ripstein חלחולת-1, פי טבעת -2, חץ -רשת מקבעת.

• Ivalon sponge repair: בניתוח זה משתמשים בחומר שגורם לפיברוזיס. לאחר פתיחת הבטן ושחרור החלחולת מכניסים את ה- Sponge בין החלחולת לסקרום, ותופרים אותו לחלחולת ולסקרום. החומר גורם לפיברוזיס ומקבע את החלחולת (איור 15.7).

איור 15.7: Ivalon sponge repair חלחולת -1, פי טבעת -2, חץ מורה על מקום ה-sponge

• Notaras procedure: בניתוח זה מבצעים קיבוע אחורי של החלחולת בעזרת רשת לאחר ניתוק הרצועות הצדיות ושחרור החלחולת ומשיכתה כלפי מעלה (איור 16.7).

איור 16.7: Notaras procedure גדם רצועה קדמית -1 פי טבעת -2, חץ מורה על קיבוע אחורי.

• Orr operation: קיבוע החלחולת לפרומונטוריום בעזרת ה- Fascia lata (איור 17.7).

תמונה 17.7 : קיבוע החלחולת לפרומונטוריום חץ שחור - משיכת החלחולת לכוון הבטן, חץ אדום קבוע החלחולת לסקרום

• More operation: קיבוע החלחולת לדופן הקדמית של הבטן.
• Mc-conn operation: סגירת הפובורקטליס מאחורי החלחולת ובתוך כך דחיקת החלחולת קדימה והגדלת הזווית האנורקטלית.

שליש מהחולים נותרים לאחר הניתוח בלא שליטה (מלאה או חלקית) על הצאייה.

בחירה של שיטת הניתוח יכולה להתבסס על טונוס סוגר פי הטבעת. אם הטונוס תקין, השיטה הנבחרת היא אחת השיטות שבקבוצת הגישה הבטנית וקיבוע החלחולת. אם הסוגר פגום, הגישה הפרינלית היא המקובלת, מכיוון שבאמצעותה אפשר לתקן גם את הסוגר ולקבע את החלחולת. בחולים בסיכון גבוה או בחולים שתוחלת חייהם קצרה אפשר לבצע את שיטת טירש ודומותיה.

תוצאות

חולים שהיתה להם הפרעה בשליטה על הצאייה לפני הניתוח נותרים ברובם עם הפרעות קלות בשליטה על הצאייה גם לאחר הניתוח. תוצאות טובות בניתוחים השונים מושגות ב- 80%-50% מהמקרים.

ראו גם

• לנושא הקודם החלחולת והתעלה האנלית - מבוא - The rectum and anal canal - introduction
• לנושא הבא: אי נקיטת צואה - Fecal incontinence

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא