נצור פי הטבעת - Anal fistula

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

נצורים הם חיבור לא־טבעי בין העור לבין פי הטבעת (איור 26.7). הם נגרמים עקב מורסות תוך־סוגריות המתפשטות ומתנקזות לעור. הנצורים מתארגנים על־ידי רקמה פיברוטית מצופה באפיתל, ולכן אינם נסגרים. הפתח הפנימי והתעלה רחבים מהפתח החיצוני, ולכן, לעתים, הפתח החיצוני נסגר, והנצור נותר ופורץ שוב לעור עקב זיהום חוזר.

איור 26.7: נצורים בפי הטבעת – מהלכים שונים

1. נצור בין סוגרי (inter-sphincteric fistula) - הוא השכיח ביותר (70%). תחילתו בבלוטה על שם מורגני ומשם הוא מתפשט במישור אורכי (Longitudinal plain) בין שריר הסוגר החיצוני לפנימי אל העור. נצורים אלה ידועים גם בשם נצור אנלי נמוך (Low anal fistula) (איור 27.7 ו-27.7א').

איור 27.7: נצור נמוך (Low)

איור 27.7: נצור גבוה (High)

2. נצור בעד-סוגרי (Fistula trans-sphincteric) - תחילתו בבלוטה על-שם מורגני, ומשם הוא חודר את הסוגר החיצוני, ומסתיים בעור מעל ה-Ischiorectal fosa (איורים 24.7, 27.7). במקצת המקרים דרכו של הנצור אינה ישרה, אלא הוא מתפשט תחילה כלפי מעלה ל- Ischiorectal spaced, ורק אחר כך פורץ לעור. בנצורים מסוג זה יש להיזהר בהכנסת הזונדה, מכיוון שבקלות עלולה להיווצר תעלה מדומה. נצורים אלו מתבטאים ב- 25% מכלל הנצורים, והטיפול הכירורגי בהם חייב להיות זהיר. ברוב הנצורים עוברת התעלה בחלקו התחתון של הסוגר החיצוני, וחיתוכו של חלק זה לא יגרום להפרעות בשליטה. בנצורים גבוהים, כשהתעלה עוברת מתחת לשריר הפובורקטליס, יש צורך בחיתוך כל הסוגר החיצוני, דבר שיביא להפרעות בשליטה בסוגרים

3. נצור על־סוגרי (Fistula supra-sphincteric) - מוצאו מהבלוטות על־שם מורגני. הם מתפשטים כלפי מעלה במישור אורכי (Longitudinal plain) מעל הפובורקטליס, חודרים אותו ויוצאים אל העור דרך ה- Ischiorectal fosa. נצורים אלו הם קשים לטיפול, מכיוון שהם עוברים את כל הסוגר האנלי, וכריתתם כרוכה בגרימת אי-שליטה בסוגרים (איור 27.7).

4. נצור חוץ-סוגרי (Fistula extra-sphincteric) - מתחיל באזור החלחולתי ועובר את מערכת הסוגרים, נכנס ל- Ischiorectal fosa ויוצא דרך העור. נצורים אלו, לעתים מקורם במורסות איסכיורקטליות שפרצו כלפי מעלה, חדרו את רצפת האגן, נכנסו אל החלחולת מצד אחד ופרצו לעור מצד שני. נצורים אלו הם כ- 1% מכלל הנצורים, ומקורם יכול להיות גם במחלות דלקתיות של המעי, כגון קרוהן או קרצינומות, בחבלות שגרמו גופים זרים כגון עצמות דגים ובחבלות אחרות. הטיפול בנצורים כאלו מסובך ביותר, ודורש לעתים ביצוע פיום טיפולי של הכרכשת.

5. נצורים בצורת פרסה (Horse shoeing) — הם טרנס-סוגריים, בדרך כלל אחוריים, ומתפשטים לשני הצדדים אל שני ה- Ischiorectal fosa.

איור 27.7א': מהלכם של נצורים גבוהים ונמוכים שטחיים ועמוקים

נצורים אחוריים הם אלו, שפתחם הוא בחלק האחורי של התעלה האנלית. נצורים אלה הם בדרך כלל מפותלים, ואילו הקדמיים מהלכם ישר. ההבדל האנטומי הזה תואר על-ידי Goodsall ונקרא על שמו - Goodsall rule (איור 28.7)

איור 28.7: הכלל של Goodsall נצורים אחורים מהלכם ישר ועליונים מהלכם מורכב

סיווג זה של הנצורים חשיבותו היא בעיקר מעשית, והוא מיועד לאפשר לרופא לבחור דרכי טיפול שונות, המתאימות לכל צורה וצורה של נצור.

תסמינים קליניים

החולים מתלוננים על הפרשה קבועה או לסירוגין דרך פתח הנצור בעור, הגורמת אודם מקומי, גרד ואקסקוריאציות (Excoritaions). ההפרשה היא מוגלתית ובעלת ריח רע. במחלת קרוהן ההפרשה היא בהירה ומימית. לעתים הפתח החיצוני נסגר, ואז נוצרת מורסה המלווה בכאבים מקומיים עזים, באודם ובחום.

בבדיקה ניתן לראות את הפתח החיצוני. מיקום הפתח יכול להיות שונה בהתאם לאטיולוגיה (איור 29.7). אפשר למשש את הפתח הפנימי כבליטה בתוך פי הטבעת או לראותו באנוסקופיה. אפשר להדגים את הנצור על-ידי הכנסת זונדה דקה לתוכו, אבל יש להיזהר שלא להכניסה בכוח, כדי שלא לגרום ליצירת תעלה מדומה - נצור גבוה. אבחון מהלך תעלת הנצור על-ידי מציאת הפתח הפנימי והכנסת צנתר דרכו, יש בהם כדי למנוע יצירת נצורים יאטרוגניים הקשים לטיפול. זיהוי מהלך הנצור אינו קל, בעיקר אם מדובר בנצורים על-סוגריים, אך אף על פי כן יש לגלות את מהלך הנצור, הואיל ורק כך יזכה החולה לטיפול ראוי ולסיכוי לריפוי הנצור (תמונה 18.7).

תמונה 18.7: נצור פריאנלי הזונדה חודרת לתעלה

לעיתים ניתן למצוא יותר מפתח אחד סביב פי הטבעת. פתחים אלה יכולים להיות נצורים ממקור אחד שהתפצל ונפתח בעור במספר מקומות או ממספר מקורות בפי הטבעת. הגדרת מהלך הנצור במקרים אלה הוא חשוב ביותר (תמונה 19.7).

תמונה 19.7: פתחים מרובים סביב פי הטבעת (מוליכים לנצורים מרובים)

אבחנה מבדלת

1. הידרדניטיס סופורטיבה (Hydradenitis suppurativa) - מחלה שמקורה בבלוטות הזיעה ומתבטאת ביצירת גתות (סינוסים) פרינליות עמוקות ומרובות.
2. פילונידל סינוס (Pilonidal sinus).
3. מחלה גרנולומטוטית (Granulomatous disease) - במחלת קרוהן שכיחות הנצורים היא גבוהה. לעתים הנצורים הם התסמין המייצג של המחלה. נצורים אלה הם דלקתיים, ולעתים אפשר למצוא בהם את המאפיינים ההיסטולוגיים של מחלת קרוהן.
4. נצור שופכתי פרינאלי (Uretheroperineal fistula)

טיפול

נצור פי הטבעת הוא מחלה מוכרת מימי קדם, ודרכי הטיפול בה מופיעים כבר בכתביו של היפוקרטס. Arderne הציע כבר בשנת 1370 כטיפול פתיחה של הנצור והותרתו פתוח, שיטה המקובלת עד ימינו (Open lying) (איור 30.7).

הטיפול בנצורים הוא כירורגי - פתיחת הנצורים לאורכם (Fistulotomy) והכנסת פדים פנימה כדי למנוע סגירה של שולי הפצע. טיפול זה מוצלח ב- 80% מהנצורים הבין-סוגריים והבעד-סוגריים.

נצורים גבוהים יותר אפשר לכרות כריתה הדרגתית לפי Seton. הטיפול נעשה בכמה שלבים: בשלב ראשון פותחים את תעלת הנצור עד הסוגרים, לאחר מכן מעבירים חוטים דרך תעלת הנצור וקושרים אותם במהודק. קשירה זו גורמת לחתך איטי של הסוגר ובתוך כך ליצירת לייפת (פיברוזיס) באזור שבו הסוגר כבר נחתך. בצורה זו חיתוך הסוגר אינו כרוך בפגיעה בשליטה בו. את החוטים קושרים בכל פעם מחדש כדי להדק את הקשר על הסוגר, וכך גורמים לקטע נוסף להיפתח. הטיפול אורך כמה חודשים. מקצת החולים, למרות שיטה זו, לוקים בהפרעה קלה בשליטה בסוגרים.

גישה אחרת לשימוש Setons היא Loose setons. בשיטה זו מעבירים את החוט דרך תעלת הנצור, באותה שיטה שתוארה, אלא שאין מהדקים את הקשר והוא משמש למעשה נקז לאורך זמן המאפשר סגירה איטית של הנצור (איור 30.7).

איור 30.7: איור ימיני - פתיחה כירורגית של הנצור איור מרכזי ואיור משמאל - טכניקת Seton

בסובלים מנצורים גבוהים, לעתים יש לבצע פיום קריבני של הכרכשת, פתיחת הנצור עד הסוגר, וסגירת הפתח הפנימי.

בשנים האחרונות הציעו כמה מחברים שיטה חדשה לטיפול בנצורי פי הטבעת. בשיטה זו כורתים את הפתח הפנימי עם הבלוטה הנגועה עד למרווח השרירים האורכיים, ותופרים אותו. מרחיבים את הפתח החיצוני, מגרדים את הרקמה מתעלת הנצור ומכניסים נקז פנרוס (Penrose drain) לתעלה. מושכים את הנקז בהדרגה החוצה, וכך מאפשרים לתעלה להיסגר מבפנים החוצה.

תוצאות

דמם לאחר הניתוח שכיח ב- 1% מהמקרים. אי-שליטה בפליטת גזים ב- 1%. אי-שליטה בצאיות רכות - 1%. ב- 7% מהחולים חלה הישנות של המחלה במעקב של שנתיים.

ראו גם

• לנושא הקודם מורסות אנורקטליות - Anorectal abscesses
• לנושא הבא: שסע בפי הטבעת - Fissura ani

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא