כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעת פצעים קשי ריפוי"
(←רקע) |
|||
| שורה 34: | שורה 34: | ||
==רקע== | ==רקע== | ||
| − | פצע לחץ | + | פצע לחץ הוא אזור בו נפגעות הרקמות כתוצאה מדחיסת רקמות רכות לאזור שבין עצם ובין משטח (מזרון, כסא, נעל) למשך זמן רב. אי אספקת דם לכלי הדם הקטנים מביא להרס הרקמות וכהוצאה מכך לנמק ופגיעה בעור, ובך נוצר פצע לחץ. |
| + | |||
התפתחות פצעי לחץ קשורה ביכולת הרקמות לספוג לחץ בהתאם לעוצמה הלחץ ולמשך הזמן בו הוא מופעל. | התפתחות פצעי לחץ קשורה ביכולת הרקמות לספוג לחץ בהתאם לעוצמה הלחץ ולמשך הזמן בו הוא מופעל. | ||
| − | קיימים גורמים פנימיים, הקשורים במצבו הבריאותי של המטופל, וגורמים חיצוניים, הקשורים בסביבת המטופל, תורמים להיווצרות פצעי לחץ וכוללים | + | |
| − | + | קיימים גורמים פנימיים, הקשורים במצבו הבריאותי של המטופל, וגורמים חיצוניים, הקשורים בסביבת המטופל, תורמים להיווצרות פצעי לחץ וכוללים כותות גזירה וחיכוך חיצוניים, לחות העור, משקל המטופל, מצב תזונתי, מצב כללי של החולה, ספסיס ועוד. קצב התפתחות פצעי הלחץ יכול להיות מהיר -תוך מס׳ שעות או איטי - תוך ימים, בתלות בגורמים אלה. | |
| − | אמצעי מניעה לפצעי לחץ הגנה על העור | + | |
| + | מקובל לדרג את פצעי הלחץ עפ"י דרגות 4-1 וישנם פצעים אשר לא ניתנים לסיווג מדויק. | ||
| + | |||
| + | יש חשיבות רבה לאיתור חולים בסיכון לפתח פצעי לחץ. ניתן להיעזר בסולם נורטון (Norton) אשר מעריך את מצבו של החולה עפ"י 5 מדדים: | ||
| + | # מצב רפואי כללי, | ||
| + | #מצב מנטלי, | ||
| + | #רמת פעילות, | ||
| + | #רמת ניידות | ||
| + | #שליטה על סוגרים. | ||
| + | |||
| + | עבור כל פרמטר ניתן ניקוד בטווח של 4-1 (4 - הכי פחוה טוב). חולה עם ניקוד כולל מעל 14 נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות פצעי לחץ. | ||
| + | |||
| + | המלצות עדכניות מחייבות ביצוע הערכה של גורמי הסיכון לההפתחות פצע לחץ מיד עם כניסה החולה לאשפוז ומדי 48 שעות, או במידה וחל שער במצבו. חינוך צוותים רפואיים הינו קריטי בנושא - סקר שנערך ב-2004 בארה"ב בקרב 692 אחיות מ-48 מדינות גילה שמרביתן, כ-70%, הודו כי הידע שלהן אינו מספק בנושא של פצעי לחץ. | ||
| + | |||
| + | ==אמצעי מניעה לפצעי לחץ== | ||
| + | |||
| + | ===הגנה על העור=== | ||
| + | |||
יש לאמוד ולתעד את שלמות העור מדי יום. אומדן העור טלל הערכה של טמפרטורת העור, צבע, גמישוה, לחוה ושלמות העור. יש לתעד כל שינוי כשהוא מופיע לראשונה. | יש לאמוד ולתעד את שלמות העור מדי יום. אומדן העור טלל הערכה של טמפרטורת העור, צבע, גמישוה, לחוה ושלמות העור. יש לתעד כל שינוי כשהוא מופיע לראשונה. | ||
יש לשמור על העור יבש ונקי אך להימנע מיובש מוגזם וקשקשת. יש לנקוה אה העור באופן קבוע עם תכשירים אשר גורמים לגירוי מינימלי ולהימנע משימוש | יש לשמור על העור יבש ונקי אך להימנע מיובש מוגזם וקשקשת. יש לנקוה אה העור באופן קבוע עם תכשירים אשר גורמים לגירוי מינימלי ולהימנע משימוש | ||
גרסה מ־21:07, 22 במאי 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מניעת פצעים קשי ריפוי - עזרים ושיטות למניעה והקלה על פצעי לחץ | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר חנה קאופמן, ד"ר אביבית כהן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פצע קשה ריפוי
שמירה על שלמות העור ומניעה פצעי לחץ הם מדד איכות חשוב בטיפול בחולים אך למרות תשומת הלב המוקדשת לנושא, ממשיכים פצעי לחץ להוות בעיה רפואית ששכיחותה הולכת וגוברת.
פצעי לחץ עלולים להופיע הן בחולים בקהילה והן בבתי חולים ובמוסדות סיעודיים, בחולים בעלי מחלות רקע שונות. על כן, בגיבוש תוכנית למניעת פצעי לחץ, יש לכוונה לאוכלוסיות שונות במסגרוה שונות.
על הצוותים המטפלים בחולים המועדים לפתח פצעי לחץ להקפיד על תיעוד הולם. יש לתעד אה האופן בו נעשה ניסיון למנוע פצעי לחץ, את מועד הופעת פצע הלחץ ואת ההתערבות הטיפולית.
רמת המניעה חייבת להיבחן הן במוסדות והן בקהילה והגישות למניעת פצעי לחץ חייבות להתאים עצמן למיקום ומצב החולה.
בההחשב בהזדקנות האוכלוסייה, שכיחות פצעי לחץ גדלה. עפ"י הנתונים בעולם, 7% מהמאושפזים בכל זמן נתון מפתחים פצעי לחץ חדשים במהלך אשפוזם ובהתבסס על מצוקת כח האדם בבהי החולים בישראל ייתכן כי השכיחות בארץ גבוהה אף יותר. רוב החולים הינם בגילאי 65 ומעלה.
ביחידות טיפול נמרץ שכיחות פצעי הלחץ בקרב המאושפזים היא כ-29% כאשר בשאר המחלקוה השכיחות היא כ-22%.
עלות הטיפול בפצעי לחץ בארה"ב היא כ-6.5 מיליארד דולר בשנה, וכוללה עלויות של הארכת משך האשפוז, זיהומים, כאבים, עלייה בתחלואה ותמותה וכן פגיעה קשה באיכות החיים. מחקרים חדשים מצביעים על הקשר הישיר שבין פצעי לחץ הנוצרים בבתי חולים לבין עלייה בתמותה.
איגוד האחיות האמריקאי (ANA) הגדיר הופעה של פצע לחץ כמדד איות וגם בישראל משקיע משרד הבריאות משאבים רבים בטיפול בפצעי לחץ - אולם האם גם במניעה?
בספרות העולמית קיים דיון מעמיק בשאלה האם ניתן למנוע לחלוטין הופעה של פצעי לחץ וכיצד, אולם יחד עם זאת אין כל ספק שהבנת הנושא והגברת המודעות אליו מצד המטפלים תביא להתמודדות טובה יותר.
רקע
פצע לחץ הוא אזור בו נפגעות הרקמות כתוצאה מדחיסת רקמות רכות לאזור שבין עצם ובין משטח (מזרון, כסא, נעל) למשך זמן רב. אי אספקת דם לכלי הדם הקטנים מביא להרס הרקמות וכהוצאה מכך לנמק ופגיעה בעור, ובך נוצר פצע לחץ.
התפתחות פצעי לחץ קשורה ביכולת הרקמות לספוג לחץ בהתאם לעוצמה הלחץ ולמשך הזמן בו הוא מופעל.
קיימים גורמים פנימיים, הקשורים במצבו הבריאותי של המטופל, וגורמים חיצוניים, הקשורים בסביבת המטופל, תורמים להיווצרות פצעי לחץ וכוללים כותות גזירה וחיכוך חיצוניים, לחות העור, משקל המטופל, מצב תזונתי, מצב כללי של החולה, ספסיס ועוד. קצב התפתחות פצעי הלחץ יכול להיות מהיר -תוך מס׳ שעות או איטי - תוך ימים, בתלות בגורמים אלה.
מקובל לדרג את פצעי הלחץ עפ"י דרגות 4-1 וישנם פצעים אשר לא ניתנים לסיווג מדויק.
יש חשיבות רבה לאיתור חולים בסיכון לפתח פצעי לחץ. ניתן להיעזר בסולם נורטון (Norton) אשר מעריך את מצבו של החולה עפ"י 5 מדדים:
- מצב רפואי כללי,
- מצב מנטלי,
- רמת פעילות,
- רמת ניידות
- שליטה על סוגרים.
עבור כל פרמטר ניתן ניקוד בטווח של 4-1 (4 - הכי פחוה טוב). חולה עם ניקוד כולל מעל 14 נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות פצעי לחץ.
המלצות עדכניות מחייבות ביצוע הערכה של גורמי הסיכון לההפתחות פצע לחץ מיד עם כניסה החולה לאשפוז ומדי 48 שעות, או במידה וחל שער במצבו. חינוך צוותים רפואיים הינו קריטי בנושא - סקר שנערך ב-2004 בארה"ב בקרב 692 אחיות מ-48 מדינות גילה שמרביתן, כ-70%, הודו כי הידע שלהן אינו מספק בנושא של פצעי לחץ.
אמצעי מניעה לפצעי לחץ
הגנה על העור
יש לאמוד ולתעד את שלמות העור מדי יום. אומדן העור טלל הערכה של טמפרטורת העור, צבע, גמישוה, לחוה ושלמות העור. יש לתעד כל שינוי כשהוא מופיע לראשונה. יש לשמור על העור יבש ונקי אך להימנע מיובש מוגזם וקשקשת. יש לנקוה אה העור באופן קבוע עם תכשירים אשר גורמים לגירוי מינימלי ולהימנע משימוש
במים חמים ומשפשוף חזק מעל אזורי בלט גרמי. האיגוד האמריקאי למחקר ואיכות הרפואה פרסם המלצות על שימוש בחומרים מתקדמים Barriers לצורך השגת מטרה זו. השימוש בחומרים אלה מקטץ את רטיבות האזור המועד ואה כוחוה החיכוך והגזירה בזמן שינויי תנוחה והעברת המטופל. חומרים אלה מספקים הגנה לעור באזור העכוז מפצעי לחץ בחולים הסובלים מאי שליטה על הסוגרים. שינויי תנוחה Occiput ־—י^J (back 01 the head) ביצוע שינויי תנוחה קטעים וחטפים הינד אחה הדרכים היעילות ביותר למניעה פצעי לחץ. אם כבר התפתח פצע לחץ, שינוי תנוחה באופן קטע יסייע להימנע מלחץ נוסף עליו, ובכך יגביר את סיטיי הדפר של הכיב. Buttocks area Ankle, \ Heel
Common Pressure Ulcer Sites תנוחה הינם אתגר קשה עוד יותר בכל פעם - דבר, המקשה עוד יותר ההנוחה. ככלל, מטופלים הנעזרים בכיסא גלגלים צדכים לשנות אה הנוחהם לפחות פעם אחת בשעה. יש להנחות מטופלים השמורים קועיטיבית ובעלי יכולת תנועה בפלג גוף עליון לשנות את תנוחת פלג גופם התחתון בעצמם בזמנים קבועים. אנשים המרותקים למיטה צריכים לשנות את תנוחתם לפחות פעם אחה כל שעהיים בכד להימנע מפצעי לחץ. בחולים המועדים לפתח פצעי לחץ, שינויי תנוחה בזמנים קבועים מהווים אתגר לא פשוט לצווח המטפל. בחולים בעלי עודף משקל רציני (Morbidly obese) שינויי ודורשים סיוע של יותר מאיש צוות אחד על הקפדה על התדירות הרצויה של שינויי משטחים מתקדמים למניעת פצעי לחץ כרעת, מיטות, מזרונים ואמצעים מתקדמים אחרים נועדו לבצע חלוקה ופיזור אופטימאלי של לחצים לכל משקל החולה ולכל נקודת המגע המועדות לפתח פצע לחץ. יחד עם זאת, הורדת משך הזמן של הלחץ מבוצעת באמצעות טכנולוגיה בשם Alternating pressure ־ לחץ משתנה לאורך זמן. קיימים מזרונים למניעת פצעים שניתן להניחם על מזרח קיים או במקום מזרח קיים וכל זאה בהתאם לאינדיקציה הרפואית, דרגת הפצע וחומרתו, מצב ערנות החולה, משקלו ופרמטרים נוספים הנקבעים עי׳י אנשי מקצוע. רוב הטכנולוגיות המתקדמות מטססות על אוד. בארה"ב מקובל להשתמש בטכנולוגיית Low air loss - הזרמה אויר מהאי המזרח לגוף החולה - ובאירופה הטכנולוגיה המובילה במזרונים מתקדמים חינה Alternating pressure. הרעיח העומד מאחורי הטכנולוגיה הזו הינו מלוי ודקון אויר לסירוגק מהאי האוויר של המזרון ובכך הפחתה ופיזור של לחץ מבוקר והדרגתי ע"י מערכת מחשב מהקדמת המחוברת למזרון. סנסורים הנמצאים לאורך האי המזרח יודעים לאבחן אזורי לחץ ומשקל מוגברים ומתאימים עצמם לתנוחה וגוף החולה. טכנולוגיה נוספת התורמת גם לתרפיה נשימתית ולטיפול בפצעי לחץ נקראת Lateral rotation: צידוד המטה את החולה עד 40 מעלות במטרה להפחית באופן קבוע לחץ מאזורי הסיכון. טכנולוגיות פשוטות יותר המיועדוה למניעה הינם מזרוני ספוג לסוגיו, רסקו אלסטי וכד, אולם הן טובות בעיקר למניעה לחולים בסיכון נמוך. חשיבות גדולה קיימה לכיסוי המזרון העשוי מחומר ייחוד המונע כוחות חיכוך וגזירה ומקטץ אותם(Dartex). טכנולוגיות נוספות מתקדמות כוללוה מיטוה העמדה (Tilt beds) המסוגלות להעביר חולים ממצב שכיבה למצבי עמידה ומצבי ביניים ובכך להביא להפחתת לחץ ושיפור תפקודים רבים כגון נשימה, מערכות כלי הדם, שדרים, עצמות ועוד. טכנולוגיות אלו נפוצות בעיקר ביחידות טיפול נמרץ ובשיקום מקומות בהם השכיחות לפצעי לחץ גבוהה במיוחד. מעוכות למיפוי לחצים
לצורך מדידת הלחץ הנמצא באזורים השונים של הגוף בעת שכיבה או הושבה נהוג להשתמש במערכת למיפוי לחצים. מפת לחצים הינה כלי קליני ממוחשב להערכת פיזור לחצים. המערכת מכילה חיישנים גמישים המונחים על גבי הכריח של מושב כיסא הגלגלים או על גבי המזרן. כאשר המטופל יושב או שוכב על המשטח, מסך מחשב מציג מפה של לחצים, תוך שימוש בצבעים, מספרים, ותמונה גרפית של המטופל.
ן1
ככלל, הצבעים החמים יותר(אדומים) מצביעים על תחומי לחצים גבוהים יותר, והצבעים הקדרים (כחול) מצביעים על תחומי לחצים נמוכים יותר. יש מספר אפשרויות תצוגה, כולל תצוגה תלת ממדית של אזורי לחץ שיא וניתוחים סטטיסטיים.
מערכה מיפוי הלחצים(Bodm-akXENSOR) מספקת מידע אמץ, קל לשימוש ומדויק לגבי הלחץ שבק המטופל לכריה כסא הגלגלים. הצגה ויזואלית בזו מספקת נתונים חשובים שיכולים להגדל את ההערכה לגבי אזורים בהם יש פוטנציאל נזק לרקמות. בנוסף, מטופלים שמורים קוגניטיבית יכולים להפיק תועלת מהמשוב החזותי. כשהם רואים את הלחצים על המסך, הם יכולים לזהות אזורים בעייתיים ולשנות את ישיבתם בהתאם. היהרון של מערכת חיישנים זו הינה הגמישות המרבית שלה. החיישנים הגמישים מקבלים את צורת המטופל בהלה מימד ועוזרים במניעת מצב ערסל על פני שטח ההושבה. התוצאה המתקבלת הינה אמינה ומדויקת יותר ממערכות הושבה אחרות.
כויות מתקדמות לישיבה
חלק אינטגרלי ממניעת פצעי לחץ הינד העברת האדם השוכב למצב ישיבה. לישיבה יתרונות קליניים רבים הטללים את שיפור זרימת הדם בכלי הדם הפריפריים, שיפור נשימתי ועוד.
יש לדאוג להפחתת לחץ גם ממן ישיבה ע"י כריות מתאימות. יש להימנע מבדות בצורת ביעל בשל היווצרות גודש ודדי ופצעים באזור ההקפי. ההורדה הטובה ביותר של לחץ היא ע"י שימוש בכרית המכילה תאי אוויר. סוג זה של כרית מספק את שטח המגע הקטן ביותר עם לחצים גבוהים. שלושה מחקרים
השוו אה שכיחוה הופעת פצעי לחץ בקרב משתמשים בכריה ספוג פשוטה לעומת המשתמשים במערכות מתקדמות להפתתת לחץ. בשלושת המחקרים הללו נמצאה שכיחות נמוכה יותר של כיבי לחץ בקרב המשתמשים במערכה לחץ עם תאי אוד לעומת ספוג. מחקר אחד השווה כריות ספוג בעלוה עובי שונה ומצא כי כריות בעובי של 8 סנטימטר סופגות לחץ בצורה אופטימלית. מושבים להפחחת לחץ המורכבים מכריות המכילות חאי אוויר הם בעלי היכולה הטובה ביותר בפיזור לחצים. בדוה אלו יעילוה בישיבה למשך זמן ארוך, מפתיחות כאב ומאפשרות תיקוני הושבה במצבים של פגיעות שונות. ככל שהאי האוויר גבוהים יותר(קיימות כריות בגובה עד 13 ס"מ) השקיעה של המטופל בתוך הכרית טובה יותר ופיזור הלחצים והנוחות אופטימליים. לכריות כיסויים מיוחדים המפחיחים מחוה חיכוך וגזירה וטמפרטורה ובכך מקטינים סיכר להיווצרוה פצעי לחץ.
טיפול תזונתי תומך
יש לבצע הערכה תזונתית בכל חולה ולתכנן העשרה תזונתית אשר תשלים את החסרים. תזונה נאותה תסייע הן בריפוי כיב והן במניעתו מלכתחילה. בהעדר התורת נגד, יש לדאוג למטופלים הנמצאים בקבוצה סיכון להתפתתות כיב לכמות חלמן בחזונה של 1.2 עד 1-5 גיי/ק"ג. יעילות התערבות תזונתית כזו או אחרת במניעה פצעי לחץ תלדה במצבו הבסיסי של המטופל.
מניעח פצעי לחץ בכף וגל סוכרתית (DFU)
החולה הסוכרת, הסובל מחוסר תחושה(נודופהיה) אינו חש בנזק הנגרם לעור מחבלה, גוף זר או טמפרטורה קיצונית. כל פצע או תתך קטן עלול להתפתח למב.
10%-4% מחולי הסוכרת בקהילה סובלים מכיבים בגפיים תחתונות. מדי שנה מפחחים 4%-2% מכלל החולים הסוכרחיים כיבים ברגליים. קיימים סיבוכים של זיהומים: 0.5%-0.2% מהחולים הסוכרתיים בעלי הביבים עובדם קטיעה מדי שנה. שיעור התמותה של חולי הסוכרת עם המכים הוא פי 2 מאשר חולי סוכרת ללא ממם. חולי סוכרת שעברו קטיעה סובלים משיעור תמותה של פי 4 מחולים םוכרתיים אחרים. עשרה הכללים למניעת פצעים בכף רגל סוכרתיה הינם:
1. אין להשרוה רגליים במים. יש לרחוץ במים זורמים.
2. אין ללכה יחפים.
3. אין לנעול נעליים לוחצות או שאינן מתאימות מבחינה רפואית.
4. אין להשתמש בחומרי חיטר צורבים.
5. אין לבצע פעולות חודרניות ברגליים.
6. אין לקרב אה כפוה הרגליים למקור חום כלשהו.
7. יש להקפד על מריחת הרגליים בקרם שומני.
8. יש לנגב היטב במגבה נקייה ורכה בק האצבעות.
9. יש לגזור ציפורניים בזהירות ולהקפיד לא לפגוע בעור,
10. יש לגזור ציפורניים בקו ישר ולא עגול.
מניעת פצעי לחץ בעקב עקבים הינם המיקום האנטומי השני בשכיחוהו לההפתחות פצע לתץ. מחקרים קליניים מבוקרים כמו גם קורם מנחים לטיפול בפצעי לחץ בעקב ממליצים על הגנה על העקב באמצעות מגני עקב ייחודים. נהוג לדרג את פצעי הלחץ בעקב עפ"י החלוקה הבאה: שלב 1: עקב אדום לא אחיד. שלב 2: פצע פהוח שטחי/שלפוחית. שלב 3: אובדן רקמה אולם עצם, גד ושדר לא חשופים. שלב 4: אובדן רקמה מלא/עצם חשופה גד ושדר. ללא דרגה: אםקאר(Eschar) פצע מלא(slough). פצע עמוק: ריפוי מחעכב, מחפהח במהירות.
60% מפצעי הלחץ בעקב מתפהחים בבהי חולים, 18% בבהי אבות ו-18% בבית. הסיבוכים של פצעי לחץ בעקב הינם זיהום, צלוליטיס, אוםטיאומיאליטיס, קטיעות ומוות. העלות הכוללת של טיפול בפצעי לחץ בעקב בארה"ב מוערכת ב-11-9 מיליארד דולר לשנה, ועד 60,000 דולר למקרה. השימוש המקובל בכריות למיניהן או בספוגים פשוטים אעו מגן על העקב מחיכוך וקריעה ומגביר את הסיכון ^Footdrop עקב ההכווצות שדר העקב. הוא עלול לגרום לסיבוכים נוספים הכוללים סיבוב חיצוני של הדך, לפצע משני Hyperextension^l של הברך. מגני עקב יעילים מורידים את הלחץ מהאזור הצר של העקב ע"י העברה הלחץ לאזור רחב יותר. באופן זה חלה הקטנה של מידת הלחץ לס"מ רבוע. החלק הפהוח מהחה לעקב מאפשר בדיקה ישירה ומישוש של העקב. בנוסף כמידה וישנו כיב ניתן לחבוש את העקב או לחברו למכשירים כגון NPWT, בנוסף מגני עקב יעילים תומכים בכף הרגל למניעת התכווצות של Achilles tendon (גיד אכילס) וכהוצאה מכך מונעים צניחה כף הרגל. חשוב שהחלק החיצוני יהיה עשוי מבד טריקו המאפשר למגן העקב להחליק בקלות על רוב השטחים.
Standard Surgic<1l Shoe
הנעלה אורטופדית 1-Off loading חלק מרכזי בטיפול בביבים סוכרתיים בכף הרגל העו באמצעות הורדת לחץ - off loading מאזור הפצע. ניתן לעשות זאת ע"י Total contact cast, נעלי חצי, נעליים אורתופדיות (DARCO), מדרסים ייחודיים(מדרסי כוורת), מגפיים למיניהם ועוד. הפחתת הלחץ חיוניח לריפוי של כיבים ברגל סוכרחיח, בעיקר באשר המדובר בביבים פלנטריים. על אף פי ש־&ס־ן הינו הטיפול הנבחר ע"י רופאים רבים בארץ ובעולם, השימוש בשיטה אינו שכיח עקב הקושי ביישומו הן מבחינת הצורך כטכנאי זמין, אי בוחות של הטיפול מבחינת המטופל והקושי להעריך את מצב הפצע והרגל בזמן הטיפול בגבס. קיימות כיום נעליים ייחודיות שמטרתן לשמש כאפשרות נוספת להפחתת לחץ מיטבית תוך הקלה על המטופל והשגת שיחוף פעולה טוב יותר שלו.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבית כהן, השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, מרכזת צוות רב תחומי כף רגל סוכרתית, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וד"ר חנה קאופמן, מומחית לכירורגיה אורחופדית, מנהלת מרפאת הפצע, מחוז צפון, מכבי שירותי בריאות