תזונה כמנוף לריפוי פצעים - Nutrition and wound healing

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תזונה כמנוף לריפוי פצעים
'
יוצר הערך	ד״ר אביבה אבן זהב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פצע , תזונה

מניעת תת תזונה כאמצעי להפחית את שכיחות פצעי לחץ דורשת זיהוי מוקדם של גורמי סיכון. מתקר התערבותי בדק את יעילות האומדן ותוכנית ההתערבות בחולים המאושפזים במחלקות גריאטריות.

תזונה מאוזנת היא דרישה קיומית של האדם להשגת איכות חיים פיזית,נפשית וקוגניטיבית. בזמן מחלה, לתזונה תפקיד מרכזי בההליך ההחלמה והריפוי. לתזונה השפעה על כל מערכות הגוף - מצב של תת תזונה גורם לפגיעה במערכת החיסונית, בשרירים, באיזון חום, בלב וכלי הדם ובמערכת העיכול וגורם לעלייה בסיכון לפתח סיבוכים. חוסר תזונתי קשור בירידה ביעילות ספיגת סידן, ברזל וויטמינים, במחלות ובמצבים נפשיים. כיום, אחד מכל ארבעה קשישים סובל מתת הזונה, דבר הגורם לאשפוזים ארוכים יותר ולסכנה של סיבוכים . לתזונה תפקיד חשוב ביותר בטיפול בחולים עם פצעים כרוניים כולל כיבים סוכרתיים ופצעי לחץ, לא רק עקב היעילות של התזונה בהחלמת פצעים אלו גם במניעת סיבוכים ושיפור איכות החיים של החולים .

מצבי תת תזונה קשורים בעלייה בשכיחות פצעים וגורמים לבעיוה בתהליך ריפוי פצעים ולסיבוכים רבים. חסר הזונתי, מתבטא בחסר חלבונים/קלוריות או חסר משולב של חלבונים וקלוריות. הספרות מדווחת על שיעור של 50% של תת-תזונה בקרב קשישים בקהילה וכ־60% בקרב מאושפזים בביח החולים. השיעור עולה ל-85% בקרב קשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים. לפי גרייב ‏, 40% מהחולים המתאשפזים במחלקוה הפנימיות בבתי החולים באנגליה הם בתת הזונה ומצבם ממשיך להדרדר בביה החולים.

מניעת תת תזונה דורשת זיהוי מוקדם של גורמי סימן והערכה מוקדמת של הסטטוס התזונחי של הקשיש למניעה סיבוכים . ההערכה התזונתית היא המפתח לזיהוי ירידה במצב התזונה, וחייבה להיות חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית של הקשיש במוסד ובבית החולים . לא ניתן לזהות מצב של תת תזונה על סמך המונה קלינית בלבד, מאחר והסימנים המוקדמים הם בלתי ספציפיים, כגון חולשה וחוסר תיאבון . על פי הספרות ההערכה התזונתית צריכה להיות מהירה, פשוטה וקלה לביצוע והיא כוללת מדדים אנטרופומטריים, כימיים והרגלי תזונה.

קיימה בעייתיות בבחירת חלק מהמדדים. מדדים אנטרופומטריים מושפעים מהשינויים שחלים עם הגיל כמו ירידה במשקל ובגובה מגיל 60, עלייה במסת השומן וירידה ברקמת הגוף הכחוש. כמו כן קיימת בעייתיות בשקילת חולים לא ניידים .

קסטל (1993) מציינת את אלבומין כמדד שכיח אך לא מדוייק בגלל גיל מחצית חיים ארוך (20 יום) ומאגר גדול בגוף ולכן אינו מדד רגיש לשינויים תריפים במצב התזונהי ואינו מדד טוב לשלב המוקדם של חסר בחלבון. קשישים רבים יכולים לשמור על רמת אלבומין תקינה עד סמוך ליום מותם. לדעה החוקרים יש להוסיף מדדים נוספים כמו סך לימפוציטים וכולסטרול בנוסף לאלבומין. המחקרים מצביעים על יחס הפוך בין רמות נמוכוה של כולסטרול (פחות מ-160 מ״ג) לבין שיעור החמותה. גם אנמיה נמצאה ב-98% מהקשישים עם חת הזונה אך מדד זה לבדו גם כן אינו מספיק רגיש .

במסגרת עבודת הדוקטורט שלי פותח אומדן תזונתי ופרוטוקול תזונתי ונערכה השוואה בין התערבות המקובלת בבית החולים לבין התערבות באמצעות פרוטוקול מובנה.

אומדן תזונתי

אומדן תזונתי מהווה חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית. יש לבצע אומדן לכל חולה תוך 48 שעות מהקבלה, ובכל שינוי שחל במצבו. האומדן התזונתי כולל 11 שאלוה בנושאים המפורטים בהמשך. סך הנקוד מספק הערכה של המצב התזונתי של החולה באשר הניקוד המקסימאלי הוא 23 והחלוקה מתבצעת בהתאם לניקוד:

• מעל 19 מצב תקין,
• בין 19-10 בסיכון לחסר תזונתי
• מתחת ל-10: תת תזונה.

האומדן כולל את המדדים הבאים:

מדדים אנטרופומטרים

BMI - יחס בין משקל הגוף לגובה (משקל חלקי גובה בריבוע). BMI תקין: 25-20, מתחה ל-19 מדובר בחסר תזונתי ומעל 30 בהשמנה. מדד זה אינו לוקח בחשבון הבדלי גיל- מין ומבנה גוף.

משקל - יש לשקול כל חולה אחה לחודש. משקל החולה יושפע מקטיעת איברים ולכן יש להוסיף על פי סוג הקטיעה: מעל הברך 11%, מתחה לברך 7%, כף רגל 1.7%, זרוע שלמה 6.2%, כף יד 1.4%. שינויי משקל מהווים גורם סיכון לתת הזונה.

גובה - רצוי לאמוד את גובהו של האדם באמצעות מרחק בין שתי הזרועות או מדידת השוק עפ״י ההנחיות הבאות:

• מרחק בין הזרועות - הנבדק חייב להיוח מסוגל להרים שתי ידיים ישרות. יש צורך בשני אנשים לצורך מדידה זו, המתבצעת כשגב כף היד מופנה לקיר וכף היד והאצבעות מתוחות וישרות. המדידה היא מקצה האצבע האמצעית (אמה) של יד אחת לשנייה כאשר סרט המדידה מתוח בגובה האצבע.
• מדידת שוק הרגל - נמדדת מחחתיח העקב עד קצה הברך, כשהברך בזווית 90 מעלות. נוסחה החישוב בעזרת מכשיר מדידה ברך:
  • גברים - (אורך ברך 64.19 (0.04x>w + (2.02X = גובה.
  • נשים - (אורך ברך 1.83 x) + (גיל 84.88 (0.24 x = גובה.

מדדים ביוכימיים

אלבומין ערכים הקינים 5-3.5 גרם, כולסטרול מתחה ל-160 מראה על חסר תזונתי, אוריאה רמות הקינוח בין 40-20, המוגלובין מהחת ל־13 בגברים ומתחה ל-12 בנשים מראה על חסר תזונחי, סך לימפוציטים מהחת ל-1,500 קשור לחסר תזונחי.

מדדים כללים

בנוכחות פצע לחץ וסך ניקוד נורטון מתחה ל-16 החולה בסיכון.

תפקוד קוגניטיבי (התמצאות), תפקוד מוטורי (מידה עצמאות כאכילה).

בעיות אכילה/בליעה מהווה גורמי סיכון לחסר תזונתי.

יש לסכם את הנתונים ולזהות אח מצבו החזונתי של החולה ובהתאם לכך לתכנן אה הוכנית ההתערבות (ראו טבלת אומדן תזונתי). יש לבצע רישום כלכלה ונוזלים לכל חולה חדש ובכל שינוי במצב החולה במשך 72-24 שעות.

טבלה ו. אומדן תזונתי למטופל באשפוז (פותח ע"י ד״ר אבן זהב, במסגרת עבודת הדוקטורט)

תאריך: ____/__/__   משקל(ק״ג)____   גובה(ס"מ) ____   אבחנה ____________________

מחלות רקע: יתר לחץ דם____    סוכרת _____   מתלת כליות____   אחר _________________

אינדקס מסת גוף (BMI) תאריך:	תאריך	תאריך-ציון	תאריך-ציון
משקל בק"ג/גובה בריבוע. ציין/י ערך	ציין/י ערך
19 > BMI ‏=0 נק'	= 0 נק'
21 > BMI‏>19‏=ו נק'	= 1 נק'
23 > BMI‏>21‏=2 נק'	= 2 נק׳
23 > BMI‏=3 נק'	= 3 נק׳
רמת אלבומין (ALB) בדם mg/dl.	ציין/י ערך
פחות מ-3.0 = 0 נק׳	0 נק'
3.0-3.5 = 1 נק'	1 נק'
יותר מ-3.5 = 2 נק'	2 נק׳
רמת כולסטרול (Chol) בדם mg/dl. ציין/י ערך	ציין/י ערך
פחות מ-110 = 0 נק'	0 נק'
110-160 = 1 נק'	1 נק'
יותר מ- 160 = 2 נק'	2 נק'
רמת אוראה (Urea) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
יותר מ-60 = 0 נק׳	0 נק׳
40-60 = 1 נק'	1 נק'
נמוך מ-40 = 2 נק׳	2 נקי
ומת המוגלובין (HB) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
גבר פחות מ-12, אישה פחות מ-10 = 0 נק׳	0 נק׳
גבר 12-13, אישה 10-12 = 1 נק׳	1 נק'
גבר יותר מ-13, אישה יותר מ-12 = 2 נק'	2 נק׳
רמת לימפוציטים (Lypmphocyt Absolute)	ציין/י ערך
פחות מ-1.1 = 0 נק׳	0 נק'
1.1-1.5 = 1 נק׳	1 נק'
יותר מ-1.5 = 2 נק'	2 נק׳
פצעי לחץ או כיבים	ציין/י ערך
כן = 0 נק'	כן = 0 נק'
לא = 2 נק'	לא = 2 נק'
אומדן נורטון ציין/י ערך	ציין/י ערך
נורטון נמוך מ-13 = 0 נק'	0 נק'
נורטון 13-16 = 1 נק׳	1 נק׳
נורטון יותר מ-16 = 2 נק׳	2 נק'
בעיות ניורופסיכולוגיות
לא מתמצא בזמן ובמקום = 0 נק'	0 נק׳
מתמצא חלקית = 1 נק'	1 נק'
מתמצא בזמן ובמקום = 2 נק׳	2 נק'
האם קיימות בעיות אכילה, הפרעות בבליעה
לא אוכל בכלל = 0 נק'	0 נק׳
אוכל מעט/בעיות בליעה = 1 נק'	1 נק'
ללא בעיות/כלכלת זונדה מאוזנת = 2 נק'	2 נק'
מידת העזרה באכילה
אוכל/ת בעזרת אתרים = 0 נק׳	0 נק'
אוכל/ת לבד עם מעט עזרה - ו נק'	1 נק'
אוכל לבד באופן עצמאי = 2 נק׳	2 נק'
ציון סטסוס תזונתי	סה״כ התערבות
>19 = מצב תזונתי טוב
10-19 = בסיכון לתת-תזונה
<10 = בתת-תזונה

טבלה 2. התערבות תזונתית

רמת החלבון	התערבות	הערות
א. תקין מעל gm3.5%*	מעקב והדרכת המטופל והמשפחה	הדרכה לקראת השחרור
ב. בין 3.0% gm -‏3.5% gm*	כלכלה רמת חלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') ובמידת הצורך תוספת העשרה 1 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליומ 2 כף אכילה אבקת תלבון 2X ליום או תוספת של פורמולת העשרה בהתאם למצב החולה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
ג. מתחת ל-3.0% gm*	כלכלה רמת תלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') 2 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליום 2 כף אכילה סקנדי שייק 2X ליום ותוספת פורמולת העשרה למטופלים בעודף משקל BMD>25 יש לשקול לא לתת סקנדי שייק	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
חוסר תיאבון	מתן מזון עשיר ומרוכז כתוספת לצריכת המזון על 1800 קלוריות ליום ארוחות קטנות לעיתים קרובות ותוספת פורמולה מתאימה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
כיבים, פטרת, חוסר בשיניים	טיפול פה רפואי על פי הוראה כלכלה רכה/נוזלית	מתן פורמולת העשרה בהתאם ליכולת האכילה. הימנעות ממאכלימ חמים וחריפים. הקפדה על שתיה
בעיה מוטורית/קונניטיבית	עזרה באכילה בהתאם לצורך	הדרכת המשפחה והצוות
בעיות בליעה	התערבות על פי מהות הבעיה והנחיית קלינאית תקשורת: הפסקת כלכלה, כלכלה רכה ללא נוזלים, האכלה ע"י איש צוות	הוספת מסמיך למזון בהתאם לצורך
עצירות	כלכלה מועשרת בסיבים (פירות, ירקות וכד') נוזלים, טיפול תרופתי	מעקב יציאות
בעיות רפואיות מיוחדות	בבעיות כליה, כבד, מעי ותת תזונה התייעצות עם דיאטנית	בצוע אומדן תזונתי והפניה לדיאטנית

התערבות תזונתית מובנת באמצעוח פרוטוקול

התערבות תזונתית הכוללת חלבונים, קלוריות, ויטמינים ומינרלים ע"פ הקצובה המומלצת והחסרים שנמצאו הכרחיח למניעה מצבי חסר תזונתי לשיפור איכות הטיפול ואיכות החיים של החולים. יש להקדיש התייחסות מיוחדת לחולים עם גורמי סיכון כמו חולי סוכרת עם רמות סוכר גבוהות. איזון הסוכר חשוב ביותר לריפוי פצעים ומניעת סיבוכים . ההתערבות התזונתית הוכחה במחקרים שונים כחשובה הן למניעה והן לטיפול בפצעי לחץ.

הההערבות התזונחית צריכה להיות מורכבת מחישוב צריכת קלוריות, צריכת חלבונים וצריכת נוזלים ותוספי תזונה, כפי שיפורט להלן:

1. צריכה קלורית - צריכת הקלוריות לאדם מבוגר בריא היא 30-25 קלוריות/

לק״ג משקל גוף/ליום (משקל גוף רצוי). במצבי עקה (סטרם) הוספה על פי מידת העקה כמפורט:

1. • עקה נמוכה עד בינונית - פצעים, זיהומים - 40-30 קלוריות/לק״ג/ליום.
   • עקה חמורה - מונשמים, ספסיס, כוויות קשות - 50-40 קלודות/לק״ג/ליום.
2. צריכת חלבונים - צריכת חלבון לאדם מבוגר בריא היא 1-0.8 גר׳/לק״ג/

ליום.

1. • עקה נמוכה עד בינונית - 1.5-1.2 גרי/לק״ג/ליום.
   • עקה חמורה - 2-1.5. גר/לק׳יג/ליום.
2. צריכת נוזלים - צריכת נוזלים לפי 35-30 מ״ל/לק"ג משקל גוף/ליממה (משקל גוף רצוי).
   • ייתכנו מצבים בהם הדרישה תעלה. לדוגמא: זיהומים, חום, שלשולים והקאות.
   • ייתכנו מצבים בהם הדרישה תרד. לדוגמה: אי ספיקת לב או כליות.
     הצריכה תהיה בההאם למצב המטופל, תוך קיום מאזן נוזלים יומי מדויק.
3. ויטמינים ומינרלים מומלץ לצרוך רק במצבי חסר.

מחקר ־ הפחתת שכיחות פצעי לחץ באמצעות שיפור איכות הטיפול התזונחי

מטרות המחקר

שיפור איכות הטיפול התזונתי בקרב זקנים מאושפזים, בעזרה זיהוי מוקדם והתערבות מובנה המותאמה לאומדן של תת הזונה/סיכון לתת תזונה, במטרה להפחית שכיחות פצעי לחץ; בחינת השפעת התערבות תזונתית על מצב תפקודי; בחינת הקשר הקיים בין המצב התזונתי לבין הופעת סיבוכים (פצעי לחץ) במהלך האשפוז.

שיטות המחקר

בוצע מחקר מעקב פרוספקטיבי (כולל חלק התערבותי עם קבוצות ניסוי וביקורת) אחר מצב תזונתי של קשישים המתקבלים לאשפוז בשלוש מחלקות גריאטריות במרכז רפואי. נעשה אומדן תזונתי בקבלה ובדיקת הופעת פצעי לחץ בשחרור מאשפוז. הערכת המצב התזונחי בוצעה בעזרת אומדן תזונתי (שאלון שהותאם לצרבי המחקר. כמו כן בוצעו בדיקה מהימנות ותקפות הכלי ע״י החוקרת במסגרת מחקר אחר).

אוכלוסיית היעד

קבוצה הניסוי כללה 59 חולים וקבוצת הביקורת 29 חולים. השתחפו כל החולים שהתקבלו לשלוש מתלקות גריאטדוה במערך גריאטרי במרכז הארץ במהלך שלושה חודשים (31.3.04-1.1.04) ונבדקו בקבלה לאישפוז ובשחרור. חולים שנפטרו במהלך האשפוז לא נכללו במחקר.

השערות המחקר

זיהוי והתערבות מוקדמת יפחיתו את שכיחות הסיבוכים והופעת פצעי לחץ; קיים קשר בין רמות האלבומין וסך נורטון לההפתחות פצעים.

טבלה 3. קשר בין פצעים לרמת אלבומין ונורטון

		פצעים	מס׳ חולים	ממוצע	סטיית תקן	מבחן t	מובהקות
קבלה	אלבומין	יש	29	3.07	0.59	2.46-	0.02
		אין	56	3.38	0.51
	נורטון	יש	29	11.62	2.97	2.93-	0.001
		אין	56	13.66	3.08
שחרור	אלבומין	יש	22	3.11	0.54	3.45-	0.001
		אין	58	3.53	0.46
	נורטון	יש	22	12.45	2.96	3.36-	0.001
		אין	58	14.81	2.74

טבלה 4

יש הבדל מובהק בין חולים עם פצעים לבין חולים ללא פצעים ברמת האלבומין והנורטון. הממצא חזק יותר בשחרור

פצע לחץ	בקבלה	בשחרור
קבוצת ניסוי	52%	45%
קבוצת ביקורת	48%	55%

התערבות

במהלך שלושת החודשים בוצע לכל חולה בקבוצת הניסוי, תוך 48 שעות מקבלתו, אומדן תזונתי שפותח ונבדק מבחינת מהימנות ותקפות ע״י החוקרת. כמו כן בוצעה התערבות על פי פרוטוקול מובנה. בקבוצת הביקורת בוצע אומדן תזונתי על פי הנחיות הדיאטניות (התערבות בחולים שרמת האלבומין שלהם מתחת ל-3.0 גרם ליום). במחקר נכללו כל החולים שהתקבלו למחלקה בתקופה זו, למעט החולים שנפטרו.

ממצאים

בקבוצת הניסוי השתתפו 59 חולים (נפטרו 2 חולים) משתי מחלקות (מחלקה שיקומית ומחלקה סיעודית מורכבת) בקבוצת הביקורת השתתפו 29 תולים ממחלקה מורכבת (נפטרו 4 חולים).

ניתן לראות שיפור גדול יותר בקבוצת הניסוי מבחינת המצב התזונתי לאחר ההתערבות.

קיים הבדל מובהק בין בעלי פצעים לבין חסרי פצעים ברמת האלבומין והנורטון. ניתן לראות שרמות האלבומין וסך הנורטון נמוכות בחולים עם פצעים מאשר בחולים ללא פצעים. ממצא זה נכון הן בקבלה והן בשחרור, אך בולט יותר בשחרור.

מסקנות

1. זיהוי מוקדם והתערבות מוהאמת מפחיתים את שכיחות פצעי הלחץ. בקבוצת הניסוי חל שיפור לעומת קבוצת הביקורת, בה חלה עלייה בשכיחות הפצעים.
2. קיים קשר בין רמות אלבומין, נורטון והתפתחות פצעים. יש חשיבות רבה להכנסת אומדן והתערבות מובנת כרוטינה באנמנזה הסיעודית לכלל החולים המאושפזים.
3. איגוד הפצעים הארופאי והאמריקאי הוציא הנחיות למניעה וטיפול בפצעי לחץ. ביניהן:
   1. מיין והערך את המצב התזונתי של כל מטופל אשר נמצא בסיכון להתפתחות פצע לחץ, בכל סביבה רפואית טיפולית: מכיוון שתת תזונה מהווה גורם סיכון הפיך להתפתחות פצעי לחץ, זיהוי מוקדם של תת תזונה ופיקוח מתאים הם כעלי חשיבות רבה. מטופלים אשר נמצאים בסיכון לההפתחות פצעי לחץ עלולים להיות גם בסיכון לתת הזונה, ולכן חשוב להעריך את מצבם התזונתי.
   2. הצע תמיכה תזונתית לכל מטופל הנמצא בסיכון תזונתי ו/או בסיכון לפתח פצע לחץ מסיבות הקשורות בחזונה. הצע תוספים תזונתיים עשירים בחלבונים ררך הפה או על ידי האכלה דרך צינור, בנוסף לדיאטה הרגילה, למטופלים בעלי סיכון תזונתי וסיכון להתפתחות פצעי לחץ כתוצאה ממחלות כרוניות או מחלות חמורות או למטופלים שעברו התערבות כירורגית. תזונה דרך הפה (באמצעות אכילה נורמאלית ו/או בנוסף לתזונה באמצעות נוזלים) הינה הדרך המועדפת לתזונה ויש לעודד אותה כל עוד היא אפשרית. תוספים תזונתיים שנלקחים בבליעה הינם בעלי ערך כיוון שהמטופלים בסיכון להתפתתות פצעי לחץ אינם מסוגלים לרוב לעמוד בדרישות התזונתיות המתאימות למצבם באמצעות תזונה נורמאלית דרך הפה בלבד. יתר על כן, נראה כי קיים קשר בין תוספים תזונתיים כאלה לבין ירידה משמעותית בסיכון להתפהחות פצעי לחץ, בהשוואה לנוהל הטיפול הרגיל|.

סיכום

תת תזונה נמצאה כגורמת לסיבוכים שונים כגון: פגיעה במערכת החיסונית, הופעת פצעי לחץ, נטייה לזיהומים, עלייה במשך האשפוז ועלייה בתמותה. 40% מהקשישים סובלים מתת תזונה עם קבלתם לבית החולים ורובם ממשיכים לאבד משקל במהלך האשפוז, לא רק עקב בעיה רפואית אלא עקב כישלון באבחון, בטיפול או בגין זמן שהייה קצר. 50% מהמאושפזים משתחררים ללא התייחסות למצב של תת תזונה. מניעת תת תזונה דורשה זיהוי מוקדם של גורמי סיכון והערכה מוקדמת של הסטאטוס התזונתי של הקשיש. במטרה לבדוק את יעילות האומדן ותוכנית ההתערבות בוצע מחקר התערבותי בחולים מאושפזים כמרכז רפואי במחלקות גריאטריות.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבה אבן זהב, מנהלת מרכז אלצהיימר רמת נן, יו"ר האיגוד הישראלי לריפוי פצעים

פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון טיפול בפצעים קשי ריפוי, TheMEDICAL