מניעת פצעים קשי ריפוי

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מניעת פצעים קשי ריפוי - עזרים ושיטות למניעה והקלה על פצעי לחץ
'
יוצר הערך	ד"ר חנה קאופמן, ד"ר אביבית כהן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פצע

שמירה על שלמות העור ומניעה פצעי לחץ הם מדד איכות חשוב בטיפול בחולים אך למרות תשומת הלב המוקדשת לנושא, ממשיכים פצעי לחץ להוות בעיה רפואית ששכיחותה הולכת וגוברת.

פצעי לחץ עלולים להופיע הן בחולים בקהילה והן בבתי חולים ובמוסדות סיעודיים, בחולים בעלי מחלות רקע שונות. על כן, בגיבוש תוכנית למניעת פצעי לחץ, יש לכוונה לאוכלוסיות שונות במסגרוה שונות.

על הצוותים המטפלים בחולים המועדים לפתח פצעי לחץ להקפיד על תיעוד הולם. יש לתעד אה האופן בו נעשה ניסיון למנוע פצעי לחץ, את מועד הופעת פצע הלחץ ואת ההתערבות הטיפולית.

רמת המניעה חייבת להיבחן הן במוסדות והן בקהילה והגישות למניעת פצעי לחץ חייבות להתאים עצמן למיקום ומצב החולה.

בההחשב בהזדקנות האוכלוסייה, שכיחות פצעי לחץ גדלה. עפ"י הנתונים בעולם, 7% מהמאושפזים בכל זמן נתון מפתחים פצעי לחץ חדשים במהלך אשפוזם ובהתבסס על מצוקת כח האדם בבהי החולים בישראל ייתכן כי השכיחות בארץ גבוהה אף יותר. רוב החולים הינם בגילאי 65 ומעלה.

ביחידות טיפול נמרץ שכיחות פצעי הלחץ בקרב המאושפזים היא כ-29% כאשר בשאר המחלקוה השכיחות היא כ-22%.

עלות הטיפול בפצעי לחץ בארה"ב היא כ-6.5 מיליארד דולר בשנה, וכוללה עלויות של הארכת משך האשפוז, זיהומים, כאבים, עלייה בתחלואה ותמותה וכן פגיעה קשה באיכות החיים. מחקרים חדשים מצביעים על הקשר הישיר שבין פצעי לחץ הנוצרים בבתי חולים לבין עלייה בתמותה.

איגוד האחיות האמריקאי (ANA) הגדיר הופעה של פצע לחץ כמדד איות וגם בישראל משקיע משרד הבריאות משאבים רבים בטיפול בפצעי לחץ - אולם האם גם במניעה?

בספרות העולמית קיים דיון מעמיק בשאלה האם ניתן למנוע לחלוטין הופעה של פצעי לחץ וכיצד, אולם יחד עם זאת אין כל ספק שהבנת הנושא והגברת המודעות אליו מצד המטפלים תביא להתמודדות טובה יותר.

רקע

פצע לחץ הוא אזור בו נפגעות הרקמות כתוצאה מדחיסת רקמות רכות לאזור שבין עצם ובין משטח (מזרון, כסא, נעל) למשך זמן רב. אי אספקת דם לכלי הדם הקטנים מביא להרס הרקמות וכהוצאה מכך לנמק ופגיעה בעור, ובך נוצר פצע לחץ.

התפתחות פצעי לחץ קשורה ביכולת הרקמות לספוג לחץ בהתאם לעוצמה הלחץ ולמשך הזמן בו הוא מופעל.

קיימים גורמים פנימיים, הקשורים במצבו הבריאותי של המטופל, וגורמים חיצוניים, הקשורים בסביבת המטופל, תורמים להיווצרות פצעי לחץ וכוללים כותות גזירה וחיכוך חיצוניים, לחות העור, משקל המטופל, מצב תזונתי, מצב כללי של החולה, ספסיס ועוד. קצב התפתחות פצעי הלחץ יכול להיות מהיר -תוך מס׳ שעות או איטי - תוך ימים, בתלות בגורמים אלה.

מקובל לדרג את פצעי הלחץ עפ"י דרגות 4-1 וישנם פצעים אשר לא ניתנים לסיווג מדויק.

יש חשיבות רבה לאיתור חולים בסיכון לפתח פצעי לחץ. ניתן להיעזר בסולם נורטון (Norton) אשר מעריך את מצבו של החולה עפ"י 5 מדדים:

1. מצב רפואי כללי,
2. מצב מנטלי,
3. רמת פעילות,
4. רמת ניידות
5. שליטה על סוגרים.

עבור כל פרמטר ניתן ניקוד בטווח של 4-1 (4 - הכי פחוה טוב). חולה עם ניקוד כולל מעל 14 נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות פצעי לחץ.

המלצות עדכניות מחייבות ביצוע הערכה של גורמי הסיכון לההפתחות פצע לחץ מיד עם כניסה החולה לאשפוז ומדי 48 שעות, או במידה וחל שער במצבו. חינוך צוותים רפואיים הינו קריטי בנושא - סקר שנערך ב-2004 בארה"ב בקרב 692 אחיות מ-48 מדינות גילה שמרביתן, כ-70%, הודו כי הידע שלהן אינו מספק בנושא של פצעי לחץ.

אמצעי מניעה לפצעי לחץ

הגנה על העור

יש לאמוד ולתעד את שלמות העור מדי יום. אומדן העור כולל הערכה של טמפרטורת העור, צבע, גמישות, לחות ושלמות העור. יש לתעד כל שינוי כשהוא מופיע לראשונה.

יש לשמור על העור יבש ונקי אך להימנע מיובש מוגזם וקשקשת. יש לנקות אה העור באופן קבוע עם תכשירים אשר גורמים לגירוי מינימלי ולהימנע משימוש במים חמים ומשפשוף חזק מעל אזורי בלט גרמי.

האיגוד האמריקאי למחקר ואיכות הרפואה פרסם המלצות על שימוש בחומרים מתקדמים Barriers לצורך השגת מטרה זו. השימוש בחומרים אלה מקטין את רטיבות האזור המועד ואת כוחות החיכוך והגזירה בזמן שינויי תנוחה והעברת המטופל. חומרים אלה מספקים הגנה לעור באזור העכוז מפצעי לחץ בחולים הסובלים מאי שליטה על הסוגרים.

שינויי תנוחה

ביצוע שינויי תנוחה קבועים ותכופים הינו אחת הדרכים היעילות ביותר למניעה פצעי לחץ. אם כבר התפתח פצע לחץ, שינוי תנוחה באופן קבוע יסייע להימנע מלחץ נוסף עליו, ובכך יגביר את סיכויי הריפוי של הכיב.

ככלל, מטופלים הנעזרים בכיסא גלגלים צריכים לשנות את תנוחתם לפחות פעם אחת בשעה. יש להנחות מטופלים השמורים קוגניטיבית ובעלי יכולת תנועה בפלג גוף עליון לשנות את תנוחת פלג גופם התחתון בעצמם בזמנים קבועים. אנשים המרותקים למיטה צריכים לשנות את תנוחתם לפחות פעם אחה כל שעתיים בכדי להימנע מפצעי לחץ.

בחולים המועדים לפתח פצעי לחץ, שינויי תנוחה בזמנים קבועים מהווים אתגר לא פשוט לצווח המטפל. בחולים בעלי עודף משקל רציני (Morbidly obese) שינויי תנוחה הינם אתגר קשה עוד יותר ודורשים סיוע של יותר מאיש צוות אחד בכל פעם - דבר, המקשה עוד יותר על הקפדה על התדירות הרצויה של שינויי תנוחה.

משטחים מתקדמים למניעת פצעי לחץ

כריות, מיטות, מזרונים ואמצעים מתקדמים אחרים נועדו לבצע חלוקה ופיזור אופטימאלי של לחצים לכל משקל החולה ולכל נקודות המגע המועדות לפתח פצע לחץ. יחד עם זאת, הורדת משך הזמן של הלחץ מבוצעת באמצעות טכנולוגיה בשם Alternating pressure - לחץ משתנה לאורך זמן.

קיימים מזרונים למניעת פצעים שניתן להניחם על מזרון קיים או במקום מזרון קיים וכל זאת בהתאם לאינדיקציה הרפואית, דרגת הפצע וחומרתו, מצב ערנות החולה, משקלו ופרמטרים נוספים הנקבעים עי׳י אנשי מקצוע.

רוב הטכנולוגיות המתקדמות מבוססות על אויר. בארה"ב מקובל להשתמש בטכנולוגיית Low air loss - הזרמה אויר מתאי המזרון לגוף החולה - ובאירופה הטכנולוגיה המובילה במזרונים מתקדמים חינה Alternating pressure. הרעיון העומד מאחורי הטכנולוגיה הזו הינו מילוי וריקון אויר לסירוגין מתאי האוויר של המזרון ובכך הפחתה ופיזור של לחץ מבוקר והדרגתי ע"י מערכת מחשב מהקדמת המחוברת למזרון. סנסורים הנמצאים לאורך האי המזרון יודעים לאבחן אזורי לחץ ומשקל מוגברים ומתאימים עצמם לתנוחת וגוף החולה. טכנולוגיה נוספת התורמת גם לתרפיה נשימתית ולטיפול בפצעי לחץ נקראת Lateral rotation: צידוד המטה את החולה עד 40 מעלות במטרה להפחית באופן קבוע לחץ מאזורי הסיכון.

טכנולוגיות פשוטות יותר המיועדוה למניעה הינם מזרוני ספוג לסוגיו, ויסקו אלסטי וכד', אולם הן טובות בעיקר למניעה לחולים בסיכון נמוך. חשיבות גדולה קיימה לכיסוי המזרון העשוי מחומר ייחודי המונע כוחות חיכוך וגזירה ומקטץ אותם(Dartex).

טכנולוגיות נוספות מתקדמות כוללות מיטות העמדה (Tilt beds) המסוגלות להעביר חולים ממצב שכיבה למצבי עמידה ומצבי ביניים ובכך להביא להפחתת לחץ ושיפור תפקודים רבים כגון נשימה, מערכות כלי הדם, שרירים, עצמות ועוד. טכנולוגיות אלו נפוצות בעיקר ביחידות טיפול נמרץ ובשיקום מקומות בהם השכיחות לפצעי לחץ גבוהה במיוחד.

מערכות למיפוי לחצים

לצורך מדידת הלחץ הנמצא באזורים השונים של הגוף בעת שכיבה או הושבה נהוג להשתמש במערכת למיפוי לחצים. מפת לחצים היא כלי קליני ממוחשב להערכת פיזור לחצים. המערכת מכילה חיישנים גמישים המונחים על גבי הכריח של מושב כיסא הגלגלים או על גבי המזרן. כאשר המטופל יושב או שוכב על המשטח, מסך מחשב מציג מפה של לחצים, תוך שימוש בצבעים, מספרים, ותמונה גרפית של המטופל.

ככלל, הצבעים החמים יותר (אדומים) מצביעים על תחומי לחצים גבוהים יותר, והצבעים הקרירים (כחול) מצביעים על תחומי לחצים נמוכים יותר. יש מספר אפשרויות תצוגה, כולל תצוגה תלת ממדית של אזורי לחץ שיא וניתוחים סטטיסטיים.

מערכה מיפוי הלחצים (Bodm-akXENSOR) מספקת מידע אמין, קל לשימוש ומדויק לגבי הלחץ שבין המטופל לכרית כסא הגלגלים. הצגה ויזואלית כזו מספקת נתונים חשובים שיכולים להגדיל את ההערכה לגבי אזורים בהם יש פוטנציאל נזק לרקמות. בנוסף, מטופלים שמורים קוגניטיבית יכולים להפיק תועלת מהמשוב החזותי. כשהם רואים את הלחצים על המסך, הם יכולים לזהות אזורים בעייתיים ולשנות את ישיבתם בהתאם.

היתרון של מערכת חיישנים זו היא הגמישות המרבית שלה. החיישנים הגמישים מקבלים את צורת המטופל בתלת מימד ועוזרים במניעת מצב ערסל על פני שטח ההושבה. התוצאה המתקבלת היא אמינה ומדויקת יותר ממערכות הושבה אחרות.

כריות מתקדמות לישיבה

חלק אינטגרלי ממניעת פצעי לחץ הוא העברת האדם השוכב למצב ישיבה. לישיבה יתרונות קליניים רבים הכוללים את שיפור זרימת הדם בכלי הדם הפריפריים, שיפור נשימתי ועוד.

יש לדאוג להפחתת לחץ גם בזמן ישיבה ע"י כריות מתאימות. יש להימנע מכריות בצורת בייגל בשל היווצרות גודש ורידי ופצעים באזור ההקפי. ההורדה הטובה ביותר של לחץ היא ע"י שימוש בכרית המכילה תאי אוויר. סוג זה של כרית מספק את שטח המגע הקטן ביותר עם לחצים גבוהים. שלושה מחקרים השוו אה שכיחוה הופעת פצעי לחץ בקרב משתמשים בכרית ספוג פשוטה לעומת המשתמשים במערכות מתקדמות להפתתת לחץ. בשלושת המחקרים הללו נמצאה שכיחות נמוכה יותר של כיבי לחץ בקרב המשתמשים במערכת לחץ עם תאי אוויר לעומת ספוג. מחקר אחד השווה כריות ספוג בעלוה עובי שונה ומצא כי כריות בעובי של 8 סנטימטר סופגות לחץ בצורה אופטימלית. מושבים להפחתת לחץ המורכבים מכריות המכילות תאי אוויר הם בעלי היכולת הטובה ביותר בפיזור לחצים. כריות אלו יעילות בישיבה למשך זמן ארוך, מפתיחות כאב ומאפשרות תיקוני הושבה במצבים של פגיעות שונות.

ככל שתאי האוויר גבוהים יותר(קיימות כריות בגובה עד 13 ס"מ) השקיעה של המטופל בתוך הכרית טובה יותר ופיזור הלחצים והנוחות אופטימליים. לכריות כיסויים מיוחדים המפחיחים כוחות חיכוך וגזירה וטמפרטורה ובכך מקטינים סיכוי להיווצרוה פצעי לחץ.

טיפול תזונתי תומך

יש לבצע הערכה תזונתית בכל חולה ולתכנן העשרה תזונתית אשר תשלים את החסרים. תזונה נאותה תסייע הן בריפוי כיב והן במניעתו מלכתחילה. בהעדר התווית נגד, יש לדאוג למטופלים הנמצאים בקבוצה סיכון להתפתחות כיב לכמות חלבון בחזונה של 1.2 עד 1.5 גר'/ק"ג.

יעילות התערבות תזונתית כזו או אחרת במניעה פצעי לחץ תלויה במצבו הבסיסי של המטופל.

מניעח פצעי לחץ בכף רגל סוכרתית (DFU)

החולה הסוכרתי הסובל מחוסר תחושה (נוירופתיה) אינו חש בנזק הנגרם לעור מחבלה, גוף זר או טמפרטורה קיצונית. כל פצע או תתך קטן עלול להתפתח לכיב.

10%-4% מחולי הסוכרת בקהילה סובלים מכיבים בגפיים תחתונות. מדי שנה מפחחים 4%-2% מכלל החולים הסוכרחיים כיבים ברגליים. קיימים סיבוכים של זיהומים: 0.5%-0.2% מהחולים הסוכרתיים בעלי הכיבים עוברים קטיעה מדי שנה. שיעור התמותה של חולי הסוכרת עם הכיבים הוא פי 2 מאשר חולי סוכרת ללא כיבים. חולי סוכרת שעברו קטיעה סובלים משיעור תמותה של פי 4 מחולים םוכרתיים אחרים.

עשרה הכללים למניעת פצעים בכף רגל סוכרתיה הם:

• אין להשרות רגליים במים. יש לרחוץ במים זורמים.
• אין ללכת יחפים.
• אין לנעול נעליים לוחצות או שאינן מתאימות מבחינה רפואית.
• אין להשתמש בחומרי חיטוי צורבים.
• אין לבצע פעולות חודרניות ברגליים.
• אין לקרב את כפות הרגליים למקור חום כלשהו.
• יש להקפיד על מריחת הרגליים בקרם שומני.
• יש לנגב היטב במגבה נקייה ורכה בין האצבעות.
• יש לגזור ציפורניים בזהירות ולהקפיד לא לפגוע בעור,
• יש לגזור ציפורניים בקו ישר ולא עגול.

מניעת פצעי לחץ בעקב

עקבים הם המיקום האנטומי השני בשכיחותו להתפתחות פצע לחץ. מחקרים קליניים מבוקרים כמו גם קורם מנחים לטיפול בפצעי לחץ בעקב ממליצים על הגנה על העקב באמצעות מגני עקב ייחודים.

נהוג לדרג את פצעי הלחץ בעקב עפ"י החלוקה הבאה

• שלב 1: עקב אדום לא אחיד.
• שלב 2: פצע פתוח שטחי/שלפוחית.
• שלב 3: אובדן רקמה אולם עצם, גיד ושדר לא חשופים.
• שלב 4: אובדן רקמה מלא/עצם חשופה גיד ושדר.
• ללא דרגה: אסקאר (Eschar) פצע מלא (slough).
• פצע עמוק: ריפוי מחעכב, מתפתח במהירות.

60% מפצעי הלחץ בעקב מתפתחים בבתי חולים, 18% בבתי אבות ו-18% בבית.

הסיבוכים של פצעי לחץ בעקב הם זיהום, צלוליטיס, אוסטיאומיאליטיס, קטיעות ומוות. העלות הכוללת של טיפול בפצעי לחץ בעקב בארה"ב מוערכת ב-11-9 מיליארד דולר לשנה, ועד 60,000 דולר למקרה.

השימוש המקובל בכריות למיניהן או בספוגים פשוטים אינו מגן על העקב מחיכוך וקריעה ומגביר את הסיכון ל-Foot drop עקב התכווצות שדר העקב. הוא עלול לגרום לסיבוכים נוספים הכוללים סיבוב חיצוני של הירך, לפצע משני ול-Hyperextension של הברך.

מגני עקב יעילים מורידים את הלחץ מהאזור הצר של העקב ע"י העברה הלחץ לאזור רחב יותר. באופן זה חלה הקטנה של מידת הלחץ לס"מ רבוע. החלק הפתוח מתחת לעקב מאפשר בדיקה ישירה ומישוש של העקב. בנוסף במידה ויש כיב, ניתן לחבוש את העקב או לחברו למכשירים כגון NPWT, בנוסף מגני עקב יעילים תומכים בכף הרגל למניעת התכווצות של Achilles tendon (גיד אכילס) וכתוצאה מכך מונעים צניחת כף הרגל. חשוב שהחלק החיצוני יהיה עשוי מבד טריקו המאפשר למגן העקב להחליק בקלות על רוב השטחים.

הנעלה אורטופדית ו-Off loading

חלק מרכזי בטיפול בכיבים סוכרתיים בכף הרגל הוא באמצעות הורדת לחץ - off loading מאזור הפצע. ניתן לעשות זאת ע"י Total contact cast, נעלי חצי, נעליים אורתופדיות (DARCO), מדרסים ייחודיים (מדרסי כוורת), מגפיים למיניהם ועוד. הפחתת הלחץ חיוניח לריפוי של כיבים ברגל סוכרתיח, בעיקר כאשר המדובר בביבים פלנטריים.

על אף פי ש-TCC הוא הטיפול הנבחר ע"י רופאים רבים בארץ ובעולם, השימוש בשיטה אינו שכיח עקב הקושי ביישומו הן מבחינת הצורך כטכנאי זמין, אי נוחות של הטיפול מבחינת המטופל והקושי להעריך את מצב הפצע והרגל בזמן הטיפול בגבס.

קיימות כיום נעליים ייחודיות שמטרתן לשמש כאפשרות נוספת להפחתת לחץ מיטבית תוך הקלה על המטופל והשגת שיחוף פעולה טוב יותר שלו.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבית כהן, השירות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, מרכזת צוות רב תחומי כף רגל סוכרתית, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים וד"ר חנה קאופמן, מומחית לכירורגיה אורחופדית, מנהלת מרפאת הפצע, מחוז צפון, מכבי שירותי בריאות

פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון טיפול בפצעים קשי ריפוי, TheMEDICAL