אבחון, טיפול בידוד ומיגון כנגד מחוללים ביולוגיים מדבקים - Diagnosis, treatment and isolation for infectious biological agents

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	אבחון, טיפול בידוד ומיגון כנגד מחוללים ביולוגיים מדבקים - Diagnosis, treatment and isolation for infectious biological agents
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

עוד בימי קדם כילו התפרצויות טבעיות של מחלות זיהומיות מדבקות את חייהם של מיליוני בני אדם וגרמו לשינויים היסטוריים גדולים. הרפואה המודרנית הצליחה לגבור על מרבית המגפות באמצעות תנאי תברואה משופרים, חיסונים ותרופות. יחד עם זאת בתקופה האחרונה אנו צופים בשני תהליכים חדשים יחסית בתולדות האנושות:

• אנו בעידן של כפר גלובאלי עם מרחקים שהתכווצו על ידי טיסות חוצות אוקיינוסים ויבשות, בו מתאפשרת העברה מהירה למרחקים של מחלות מדבקות קשות. ישנן התפרצויות חדשות של מחוללים טבעיים "חדשים" אשר נגדם אין לנו טיפול וחיסון: EBOLA, SARS, שפעת העופות ועוד.
• בנוסף, ובמיוחד מאז התחלת "מלחמת העולם השלישית" ב-11 בספטמבר 2001, ישנם מספר ניכר של מדינות וארגוני טרור (מעבר למעצמות) אשר שוקדים על פיתוח אמצעי הרג המוניים (Weapons of Mass Destruction, WMD), החל מפצצות אטום רגילות ו"מלוכלכות", ועד לכלי נשק ל"עניים", שהם חומרים כימיים רעילים ומחוללים ביולוגיים קטלניים.

על הרופא בקהילה, בבית החולים ובארגונים רפואיים אחרים להכיר את בסיס הידע והעקרונות של זיהוי, בידוד, מיגון וטיפול במחוללים הביולוגיים המדבקים, הן הטבעיים והן אלו שבשימוש למטרות טרור.

גוף הידע הוא רב; הוא איננו בשימוש שגרתי, ולכן אין אפשרות לדעת ולהקיף ולזכור את כולו; אך יש להכיר את העקרונות הבסיסיים ולדעת היכן למצוא את הידע הנדרש בשעת הצורך.

להלן טבלאות עם מידע אודות מחוללי לוחמה או טרור ביולוגיים:

• טבלה מס' 1: אפיונים של גורמי איום ביולוגיים
  1. חיידקים
  2. נגיפים;
  3. רעלנים.
• התסמונות העיקריות הנובעות מחומרי לחימה ביולוגיים.
• טבלה מס' 3: צורות ההתבטאות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.
• טבלה מס' 4: מחוללי לוחמה ביולוגית בעלות הסתמנות נשימתית המועברות ע"י חיידקים.
• טבלה מס' 5: הממצאים הספציפיים של המחלות העיקריות המתאפיינות בקדחת דימומית (hemorrhagic fevers).
• טבלה מס' 6: אבחנה מבדלת בין הרעלה ע"י גז עצבים, בוטולינום ואנטרו-טוקסין B של סטפילוקוקוס (Staphylococcus enterotoxin B, SEB).
• טבלה מס' 7: האבחנה המבדלת בין אבעבועות רוח לאבעבועות שחורות.
• טבלה מס' 8: סוגי בידוד של חולים נפגעי לוחמה ביולוגית.
• טבלה מס' 9: טבלה מסכמת של עקרונות אבחון, טיפול, בידוד ומיגון של חולים שלקו במחלות מחוללים ביולוגיים טבעיים ומחוללי לוחמה ביולוגית.

טבלה מס' 1: איפיונים של גורמי איום ביולוגיים

א. חיידקים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
חיידק	Bacillus anthracis	גחלת נשימתית - Inhalation Anthrax	לא	8,000-50,000 נבגים	1-6 יום	3-5 ימים (לרוב קטלני ללא טיפול)	גבוהה	מאד יציב. הנבגים נשארים חיים באדמה > 40 שנה	2 מנות יעילות נגד 200-500 50LD‏ בקופים
חיידק	Brucella	ברוצלוזיס - Brucellosis	לא	10-100 חיידקים	5-60 יום, לרוב 1-2 חודשים	שבועות-חודשים	עם טיפול <5%	מאד יציב	אין חיסון
חיידק	Vibrio cholera	כולירע - Cholera	נדירה	10-500 חיידקים	4 שעות - 5 ימים (ממוצע 2-3 ימים)	1 שבוע	עם טיפול נמוכה, ללא טיפול גבוהה	לא יציב באוירוסול ומים מתוקים. עמיד במים מלוחים	אין מידע על אוירוסול
חיידק	Burkholderia mallei	גלנדרס - Glanders	לעיתים רחוקות	קטנה	10-14 יום באוירוסול	מוות תוך 7-10 יום בצורה הספטיסימית	> 50%	מאד יציב	אין חיסון
חיידק	Yersinia pestis	דבר ריאתי - Pneumonic Plague	שכיחה ביותר	< 100 חיידקים	2-3 ימים	1-6 ימים (בד"כ קטלני)	גבוהה אלא אם טופל תוך 12-24 שעות	עד שנה באדמה; 270 יום ברקמה חיה	3 מנות לא יעילות נגד 118 50LD בקופים
חיידק	Francisella tularensis	טולרמיה - Tularemia	לא	10-50 חיידקים	1-21 יום (בממוצע 3-5 יום)	≥ שבועיים	בינונית ללא טיפול	במשך חודשים באדמה לחה	הגנה ב- 80% נגד 1-10 50LD
חיידק	Coxiella burnetii	קדחת Q fever - Q	נדיר	1-10 חיידקים	2-14 יום (ממוצע 7 ימים)	שבועות	נמוכה	חודשים בחול ועל עץ	הגנה של 94% נגד 3500 50LD בחזירי ים

ב. נגיפים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
נגיף	Variola	אבעבועות שחורות - Smallpox	שכיחה ביותר	10-100 נגיפים	7-17 יום (בממוצע 12)	4 שבועות	בינונית עד גבוהה	מאד יציב	חיסון מאד יעיל נגד מנות גבוהות בקופים
נגיף	Venezuelan Equine Encephalitis virus‏	Venezuelan Equine Encephalitis	נמוכה	10-100 נגיפים	1-5 ימים	ימים עד שבועות	נמוכה	יחסית לא יציב	83TC מגן בפני 30-500 50LD בחזירי ים
נגיף	Viral Hemorrhagic fever viruses‏	Viral Hemorrhagic fever ‏	בינונית	1-10 נגיפים	4-21 יום	מוות בין 7-16 יום	גבוהה בזן של זאיר, בינוני בזן סודאן	יחסית לא יציב	אין חיסון

ג. רעלנים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
רעלן	Clostridium botulinum neurotoxins	בוטוליזם - Botulism	לא	mg/kg 0.001 הינו 50LD לרעלן A	1-5 ימים	מוות ב- 24-72 שעות; ואם לא קטלני – חודשים	גבוהה ללא הנשמה מלאכותית	שבועות במים עומדים ומזון	3 מנות יעילות ב- 100% נגד 25-250 50LD בקופים
רעלן	Staph. enterotoxin B	הרעלה - poisoning	לא	mg 30 לאדם	3-12 שעות אחרי שאיפה	שעות	< 1%	יציב להקפאה	אין חיסון
רעלן	Ricin‏ - חלבון ממקור צמח הקיקיון	הרעלה - poisoning	לא	mg/kg 3-5 הינו מנת 50LD	18-24 שעות	ימים. לאחר בליעה 10-12 יום	גבוהה	יציב	אין חיסון
רעלן	T-2 mycotoxins	הרעלה - poisoning	לא	בינוני	2-4 שעות	ימים עד חודשים	בינונית	שנים בטמפ' החדר	אין חיסון

התסמונות העיקריות הנובעות מחומרי לחימה ביולוגיים

1. הסתמנות נשימתית, כולל דלקת ריאות (Respiratory/Pulmonary Symptoms):
   • גחלת - Anthrax;
   • דבר - Plague;
   • קדחת Q fever - Q;
   • טולרמיה - Tularemia
2. קדחת דימומית - Hemorrhagic Fevers
   • KFD ‏(Kyasanur forest disease)
   • Omsk HF:Flaviviridae
   • Yellow fever
   • Dengue HF
   • Lassa fever
   • Argentine Hemorragic Fever
   • Bolivian HF
   • Arenaviridae Rift Valley Fever
   • Crimean-Congo HF
   • Hanta virus
   • Bunyaviridae Marburg HF
   • Ebola HF:Filoviridae
3. תסמונות עצביות (נוירולוגיות):
   • דלקת המוח (Encephalitis):
     • (Eastern Equine Encephalitis (EE
     • Western EE
     • Venezuelan EE
     • Alphaviridae Japanese E
     • Russian spring-summer E
     • St.Louis E
     • West Nile E:Flaviviridae
     • (South American Hemorrhagic Fevers (HF
     • Arenaviridae (California encephalitis (LaCrosse
     • Hantavirus:Bunyaviridae
   • דלקת קרומי המוח (Meningitis):
     • Lymphocytic choriomeningitis.
     • כמו כן נגיפים שגורמים לאנצפליטיס כנ"ל.
     • חיידקים: גחלת (anthrax), דבר (plague)
4. תסמונות עצביות עם שיתוק רפה (Flaccid paralyses):
   • • בוטולינום (Botulinum toxin)
5. תסמונות חום ופריחה (Fever Syndromes with Rash)
   • • Dengue fever
     • אבעבועות שחורות (Smallpox, variola)
6. תסמונות שלשוליות (Diarrheal Syndromes)
   • • נגיפים: Marburg, Ebola
     • רעלנים: (Staphylococcal Enterotoxin B (SEB
     • חיידקי: כולירע (cholera)
7. תסמונות אחרות

טבלה מס' 3: צורות ההתבטאות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

המאפיין	דלקת ריאות אופיינית Typical pneumonia	דלקת ריאות לא אופיינית Atypical pneumonia
המחוללים	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae Coxiella burnetii (Q fever), Hantavirus	Strep. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Anthrax, Plague, Tularemia
הופעה (onset)	פתאומית	הדרגתית, במשך ימים
חום	גבוה, בד"כ > 38.50C	בד"כ < 380C
צמרמורת	לעיתים	אין
שיעול	עם ליחה מוגלתי ± דם	שיעול יבש
הרגשה כללית	בינונית-קשה מאד	קלה-בינונית
בדיקת הריאות: סימני תסנין?	יש סימני תסנין (consolidation) אופיניים	אין, בדיקת הריאות בד"כ תקינה
צילום חזה	תסנין במקום הנ"ל	לעיתים תסנין אחד או יותר
ספירת דם לבנה	בד"כ > 15,000 למ"ל	10,000 > למ"ל

טבלה מס' 4: מחלות ל"ב בעלות הסתמנות נשימתית המועברות ע"י חיידקים

המחלה	המחולל	התסמונת	הדגימה הרצויה לאבחון	הדבקה מאדם לאדם
אנתרקס Anthrax	Bacillus anthracis	מחלה דמוית שפעת המתקדמת תוך 2-5 ימים לדלקת ריאות קשה ביותר ± שיעול דמי, חום גבוה ואלח דם קשה. מוות ללא טיפול תוך 3-5 ימים. אנתרקס עורי. אנתרקס המעי. פוגע גם בבע"ח. גילוי פגרי חיות בסביבה תומך באבחנה. סיבוכים אפשריים של 3 הנ"ל: אלח דם ומנינגיטיס.	תרבית: משטח אף (<24 שעות מהחשיפה), דם, נוזל, פלאורה, CSF, או בלוטות לימפה. בצביעת גרם - מתג גרם חיובי. החיידק אירובי, יוצר נבגים עמידים במיוחד. מפריש רעלן המחולל את המחלה. סרולוגיה	לא
דבר - Plague	Yersinia pestis	דבר בבלוטות לימפה (bubonic plague). דבר ריאתי. תקופת דגירה 2-3 ימים. חום גבוה, התקדמות סוערת של קוצר נשימה ושיעול דמי. מוות ללא טיפול תוך 2-4 ימים. דבר ספטיסמי (septicemic), עם דליריום ו- DIC‏. סיבוכים: חולי דבר שקיבלו טיפול אנטיביוטי חלקי או שפיתחו bubu בבתי שחי בסיכון גבוה למנינגיטיס.	תרבית: משטח אף (<24 שעות מהחשיפה), דם, בלוטת לימפה, bubo, CSF, ליחה. בצביעת גרם - מתג גרם שלילי. החיידק אירובי. סרולוגיה	מאד, במיוחד דבר ריאתי ראשוני
קדחת Q fever - Q	Coxiella burnetii	{URTI‏ קל וחולף. תקופת הדגירה 18± יום. ההסתמנות הקלינית הראשונית הנפוצה ביותר: חום גבוה, כאבי ראש חזקים ושיעול יבש. בצילום חזה תסנין אינטרסטיציאלי. ס"ד לבנה תקינה, אך שכיחה תרומבוציטופניה. צורה כרונית (אנדוקרדיטיס) נדירה, אצל חולים עם מסתמ/ים פגוע/ים.	האבחנה של קדחת Q מבוססת על סרולוגיה: עליה בכייל הנוגדנים ל- phase II antigen. האבחנה של אנדוקרדיטיס משנית ל- C. burnetii מבוססת על תמונה קלינית המתאימה לאנדוקרדיטיס, אקו-לב המדגים וגטציה, ורמת נוגדנים גבוהה מאד נגד phase I antigen.	לא
טולרמיה - Tularemia	Francisella tularensis	ארבעה ביטויים קליניים עיקריים: ulceroglandular - נגעים בידיים או באצבעות משניים למגע (87% מהמקרים בטבע). occuloglandular - ‏(3% מהמקרים בטבע) glandular ‏(2% מהמקרים בטבע). typhoidal – לאחר תקופת דגירה של 1-10 יום מופיע חום גבוה, ותוך 5 ימים דלקת ריאות, פריחה, וטחול מוגדל. המחלה חולפת מעצמה תוך 3-4 שבועות ללא טיפול. pneumonia – תמונה משתנה מדלקת ריאות אטיפית ועד טיפוסית קשה.	תרבית ממשטח אף, תוך 24 שעות מהחשיפה. בצביעת גרם - מתג גרם שלילי. החיידק אירובי. מבחן fluorescent antibody על חומר מבלוטות נגועות. סרולוגיה	לא

טבלה מס' 5: הממצאים הספציפיים של המחלות העיקריות המתאפיינות בקדחת דימומית (Hemorrhagic Fever, HF)

מקרא:

• + לפעמים או קל;
• ++ בדרך כלל ויכול להיות קשה;
• +++ אופייני;
• ↑ עולה לפעמים ו/או בדרגה קלה;
• ↓↓ בדרך כלל יורד;
• E יכול לפתח אנצפליטיס אמיתי;
• ? אין מידע;
• = אין שינוי.

המחלה האיפיון הקליני	Crimean Congo HF	Ebola HF Marburg HF	Lassa Fever	Rift Valley Fever	Yellow Fever
דימומים	+++	++	+ עד +++	+++	+++
תרומבוציטופניה	+++	+++	+	+++	++
ספירת-דם לבנה	↓↓ עד ↑	?	=	?	= עד ↓↓
פריחה		+++	++
צהבת/הפטיטיס	++	++		++	+++
פגיעה כליתית				+	+++
פגיעה ריאתית	+	+	+	?	+
רעד/dysarthria			+
אנצפלופאתיה	+	++	+ עד +++	E	++
חרשות		+	++
פגיעה בעיניים		רטיניטיס		רטיניטיס

טבלה מס' 6: אבחנה מבדלת בין הרעלה ע"י גז עצבים, בוטולינום ואנטרו-טוקסין B של סטפילוקוקוס

האפיון	גז עצבים	Botulinum toxin	Staphylococcal Enterotoxin B
פרק זמן מחשיפה עד הופעת תסמינים	1-6 שעות	12-48 שעות	דקות
מערכת העצבים	התכווציות, muscle twitching	שיתוק מתקדם ומחמיר	כאבי ראש וכאבי שרירים
מערכת הלב וכלי הדם	קצב הלב איטי	קצב הלב רגיל	קצב לב רגיל או מהיר
מערכת הנשימה	קשיי נשימה, כיווץ דרכי הנשימה	רגיל, אח"כ שיתוק נשימתי הולך ומחמיר	שעול יבש. במקרים קשים כאבים בחזה וקושי בנשימה
מערכת העיכול	ניע מוגבר, כאבי בטן, שלשול	ניע ירוד	בחילה, הקאה, שלשול
עיניים	אישונים צרים	עפעפיים צנוחות	עיניים אדומות (conjunctivitis)
בלוטות רוק	הרבה רוק מימי	רגיל, קשיי בליעה	תתכן הפרשת רוק מוגברת
מוות	דקות	2-3 ימים	לא סביר
תגובה לאטרופין / 2PAM- L	כן	לא	אטרופין יכול לשפר תלונות בטניות

ביבליוגרפיה

1. Yinnon AM, ed. Biological warfare: medical aspects and approach. Sarel Services Ltd., Tel Aviv 2002 (Hebrew).
2. Yinnon AM, Schlesinger Y, Raveh D. The spectrum of clinical presentations associated with biological warfare. In: Shemer J, Schoenfeld Y, eds. Medical aspects of biological, chemical and radiological terrorism. Pabst Science Pulishers, Germany 2003.

ראו גם

• לנושא הקודם: טבלאות רגישויות מבית החולים שערי צדק - תרביות שתן

• לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה