סרטן הלבלב - Pancreatic cancer

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

סרטן הלבלב הוא אחד הגידולים האלימים מבין גידולי מערכת העיכול. בשל הופעה של התסמינים בשלב מתקדם של המחלה הפרוגנוזה אינה טובה וניתוח במגמת ריפוי מתאפשר רק במיעוט החולים. הסיכוי להחלמה טמון בגילוי מוקדם באוכלוסיה גבוהת סיכון.

אפידמיולוגיה

סרטן הלבלב ממוקם כרביעי מבין גורמי התמותה הסרטניים.

מעל 95% מגידולי הלבלב הממאירים מקורם בלבלב האקסוקריני (תאים אצינריים ותוך צינוריים (דוקטלים)), רובם תוך צינוריים מסוג אדנוקרצינומה. גידולים אנדוקריניים מהווים 1-2%. שאר הגידולים בלבלב הנם גידולים לא אפיתליאליים.

אטיולוגיה

גורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון לחלות בסרטן הלבלב

• דלקת לבלב (פנקריאטיטיס) עם פגם מורש אוטוזומלי דומיננטי בגן טריפסין
• דלקת לבלב כרונית על רקע לא תורשתי
• סיפור משפחתי של סרטן לבלב
• מוטציות גנטיות (BRCA, p16)
• סוכרת
• גורמים סביבתיים – עישון, תזונה עתירת שומן, מצב לאחר כריתת קיבה (גסטרקטומיה).

קליניקה

יש קשר בין הופעת התסמינים לבין מיקומו של הגידול בפרנכימת הלבלב

• גידול בראש הלבלב הנו בעל פוטנציאל לגרום לחסימה במוצא צינורות המרה והלבלב ולפיכך יבוא לידי ביטוי בצהבת ובדלקת כרונית של פרנכימת הלבלב.
• גידול בגוף או בזנב הלבלב לא יגרום מבחינה אנטומית לתסמינים אלה.
• גידול בלבלב יכול להתפשט מקומית לכלי דם סמוכים, לבלוטות לימפה, לכבד, ובאופן פחות שכיח לריאות ולעצם.

גידול בלבלב יכול להופיע גם באופן של אי ספיקה לבלבית עקב חסימת צינור הלבלב (צואה שומנית (סטאטוריאה), תת ספיגה, ירידה במשקל), או בצורה של סוכרת חדשה. דלקת לבלב חדה גם היא יכולה להיות ההתייצגות הראשונה של סרטן לבלב ויש לקחת זאת בחשבון בבירור האתיולוגיה לדלקת לבלב. עליה בערך CA19-9 מהווה סמן לגידול לבלבי ברגישות וסגוליות של 80 – 90%. CA19-9 מהווה מדד לאבחנה, לפרוגנוזה ולמעקב אחר טיפול.

בשל תסמינים מאוחרים, האבחנה בדרך כלל מתאחרת למצב שבו כחמישית מהחולים בלבד מועמדים לניתוח בעל סיכוי מרפא. הופעת צהבת מוקדם במחלה קשורה לנתיחות מוקדמת בעלת סיכוי מרפא. התייצגות עם כאבי בטן או הקרנה לגב קשורה למעורבות פלקסוסים עצביים (צליאק, מזנטרי) ולמצב פחות נתיח של הגידול.

אבחנה

אבחון מוקדם של סרטן הלבלב יעלה את סיכויי הריפוי מהמחלה. הגישה המומלצת כיום היא לערוך בדיקות הדמיה (בדיקה אנדוסקופית באמצעות אולטרסאונד (EUS), טומוגרפיה ממוחשבת (CT)) ואפיון גנטי לאנשים בסיכון מוגבר. מדובר בפרטים שבמשפחתם היסטוריה של סרטן הלבלב או תסמונות של סרטן תורשתי כגון: תסמונת פטס-יגרס (Peutz-Jeghers syndrome), דלקת לבלב מורשת, ריבוי מלנומות (Familial atypical multiple mole melanoma syndrome), נטייה מורשת לפתח סרטן שד ושחלות (מוטציות ב-BRCA1/2) וסרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס - ((Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC)

אמצעי ההדמייה המשמשים לאבחנה של גידול בלבלב

• טומוגרפיה ממוחשבת (CT)– ל-CT תועלת גבוהה באבחנת גידול בלבלב ובמתן מידע על גרורות מרוחקות. על מנת לקבל מידע מרבי יש לבצע את ה–CT בפרוטוקול לבלב מיוחד, עם מתן חומר ניגוד דרך הפה ודרך הוריד, בשתי פאזות – פנקריאטית ופורטלית. כאשר ב–CT נראות גרורות מרוחקות, חדירה של הגידול בלבלב לאברים סמוכים או מעורבות ברורה של כלי דם גדולים – המידע מאפשר החלטה על גישה טיפולית ללא ניתוח. כאשר לא מתקיימים הקריטריונים הנ"ל, יש לזכור שה-CT נותן מידע מוגבל באשר לנתיחות הגידול. אנגיוגרפיה ב–CT מוסיפה מידע על חודרנות הגידול לכלי דם.
• הדמיה בתהודה מגנטית (MRI)– לבד ממגבלות של עלות וזמינות ל–MRI רגישות זהה לזו של CT לאבחנת גידול בלבלב, עם יתרון העדר החשיפה לקרינה.
• אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (ERCP)– בעל תועלת גבוהה באבחנה של סרטן באזור ראש הלבלב ומדגים בדרך כלל את ה-Dual duct sign - היצרות דיסטלית של צינור המרה וצינור הלבלב. היום משתמשים ב–ERCP פחות לצורכי אבחנה ויותר לצורך הכנסת נקז לדרכי המרה לטיפול בחסימה ובצהבת הנלווית לה. הכנסת נקז אינה רצויה אם החולה מועמד לניתוח, מאחר שנמצא שהיא מכבידה על הניתוח עצמו ומעלה שכיחות זיהומים ודליפות לאחריו. הכנסת נקז, רצוי מתכתי, תעשה בחולים המועמדים לטיפול לא–ניתוחי.
• מיפוי PET-FDG – בעל ערך באבחנה בין מסה שפירה לממארת, בהערכה של מפושטות הגידול, בהישנות לאחר ניתוח או להערכה של יעילות טיפול כימוטרפי.
• בדיקה אנדוסקופית באמצעות אולטרסאונד (EUS)– יחסית לבדיקות ההדמייה האחרות נותן את המידע המדויק ביותר באשר לגידול בלבלב, ובעל ערך נוסף בנגישות לגידול לצורך ביופסיית מחט (EUS guided FNA) ואבחנה היסטולוגית. תשובת ביופסיית המחט מאפשרת מידע על אופי הנגע ועשויה לתת אבחנה מבדלת של ממצאים אחרים פרט לגידול מסוג אדנוקרצינומה, כגון דלקת לבלב פוקלית, לימפומה או גידול נוירואנדוקריני.

Staging של סרטן הלבלב

מתבסס על דירוג בשיטת TNM לפי דרוג הועדה האמריקאית לסרטן:

Primary tumor (T)

TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor limited to the pancreas, 2 cm or less in greatest dimension T2: Tumor limited to the pancreas, more than 2 cm in greatest dimension •T3: Tumor extends beyond the pancreas but without involvement of the celiac axis or the superior mesenteric artery T4: Tumor involves the celiac axis or the superior mesenteric artery (unresectable primary tumor)

Regional lymph nodes (N) NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Regional lymph node metastasis

Distant metastasis (M) MX: Distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis

	Tis	N0	M0

IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 III T4 Any N M0 IV Any T Any N M1

AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241–9.

טיפול

ניתוח להסרת הגידול מהווה את הטיפול היחידי המאפשר ריפוי והוא יעשה בחולים עם מחלה ממוקמת בלבלב וללא חדירה לכלי דם גדולים. בשל ההתייצגות המאוחרת של הסימפטומים בגידול בלבלב, רק מעוט החולים אכן מסוגלים לעבור ניתוח עם כוונת ריפוי. לעיתים הערכה טרום ניתוחית אינה מאפשרת דיוק בקביעת נתיחות הגידול ואז יתכן שימוש באקספלורציה לפרוסקופית לצורך קביעת אפשרויות הטיפול הניתוחי. בניתוח פנקריאטודואודנקטומיה ע"ש Whipple יוסר גידול בראש הלבלב, וכאשר מדובר בגידול בגוף או בזנב הלבלב תתבצע כריתה של הלבלב הדיסטלי. הגישה המקובלת לאחר ניתוח כריתת הגידול היא מתן כימו-רדיותרפיה (בארה"ב) או כימותרפיה לבד (באירופה), אך סוג הטיפול האג'ובנטי שנוי במחלוקת עקב ריבוי ההוכחות הסותרות בעבודות השונות (2). בחולים עם עדות לגרורות מרוחקות יש להימנע מניתוח. הטיפול בהם יהיה בכימוטרפיה (GEMCITABINE בד"כ, לבד או בקומבינציה עם תרופה נוספת) (3). בחולים עם חדירה מקומית לכלי דם גדולים וללא גרורות מרוחקות ההמלצה היא לטפל ברדיוטרפיה בשילוב עם כימוטרפיה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של גידול מסוג אדנוקרצינומה בלבלב אינה טובה בדרך כלל. הישרדות ממוצעת הינה 10 – 20 חודשים, ומידת חמש שנות הישרדות הינה 10% לערך בחולים המנותחים (4, 5). מדדים פרוגנוסטיים טובים הם: שלב מוקדם של המחלה עם גודל קטן של הגידול, אי מעורבות בלוטות לימפה או כלי דם, שוליים ניתוחיים נקיים מגידול, התמיינות טובה של הגידול (6). לסמן הגידול CA 19-9 ערך פרוגנוסטי וככל שרמתו לפני ניתוח נמוכה כך גדולה הישרדות לאחר ניתוח (7). לגידולים מסוג נויירואנדוקריני פרוגנוזה טובה יותר מאשר בגידולי אדנוקרצינומה של הלבלב (8).

דגלים אדומים

• הופעת צהבת אסימפטומטית
• דלקת חדה בלבלב בגיל מבוגר וללא אטיולוגיה ברורה
• ירידה בתאבון ובמשקל
• כאב בטן קורן לגב
• סוכרת חדשה
• סטיאטוריאה
• תופעות טרומבואמבוליות כחלק מסנדרום פרא-נאופלסטי.

ביביליוגרפיה

1. Pezzilli R, Corinaldesi R, Morselli-Labate AM. Pancreatic cancer and cancer screening programs: from nihilism to hope. JOP. 11(6):654-5, 2010. 2. Iott M, Neben-Wittich M, Quevedo JF, Miller RC. Adjuvant chemoradiotherapy for resected pancreas cancer. World J Gastrointest Surg. 2(11):373-80, 2010.

3. Squadroni M, Fazio N. Chemotherapy in pancreatic adenocarcinoma. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 14(4):386-94, 2010.

4. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg. 223(3):273-9, 1996.

5. Ferrone CR, Brennan MF, Gonen M, Coit DG, Fong Y, Chung S, Tang L, Klimstra D, Allen PJ. Pancreatic adenocarcinoma: the actual 5-year survivors. J Gastrointest Surg. 12(4):701-6, 2008.

6. Mössner J. What's new in therapy of pancreatic cancer? Dig Dis. 28(4-5):679-83, 2010.

7. Shibata K, Iwaki K, Kai S, Ohta M, Kitano S, Increased levels of both carbohydrate antigen 19-9 and duke pancreatic monoclonal antigen type 2 reflect postoperative prognosis in patients with pancreatic carcinoma. Pancreas. 38(6):619-24, 2009. 8. Jarufe NP, Coldham C, Orug T, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Neuroendocrine tumours of the pancreas: predictors of survival after surgical treatment. Dig Surg. 22(3):157-62, 2005.

דר' יעל קופלמן מנהלת היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת המכון למחלות דרכי העיכול והכבד בי"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם