בחילה והקאה בהיריון - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
בחילה והקאה בהיריון
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	18 בנובמבר 2009
יוצר הערך	פרופ' שמואל לוריא, דר' אידה אמודאי, דר' רובי אמסטר, דר' נגה פורת, דר' משה רויבורט, דר' אדוארדו שכטר, דר' יוחנן שמעוני
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון , בחילות והקאות

בחילה והקאה בהיריון הינן מצב שכיח מאוד אשר קיים בכ-80% מההרות בשליש הראשון של ההיריון. לתופעה מספר דרגות חומרה כאשר הדרגה הקלה ביותר ידועה בשם "בחילות בוקר" (Morning Sickness) והדרגה הקשה ביותר מוגדרת כ"הקאות יתר בהיריון" (Hyperemesis Gravidarum). הניסיון לסווג את מצבי הבחילה וההקאה בהיריון לפי דרגות חומרה שונות בהתאם למשך או מספר אירועי הקאה ביום אינו יעיל מבחינה קלינית (רמת הוכחה II-2). הקאות יתר בהיריון מוגדרות כמצב מתמשך של הקאות בהיריון שאינו מוסבר ע"י הפרעות אחרות וגורם לאיבוד של יותר מ-5% ממשקל ההרה עם הופעה של סימני התייבשות וקטונים בשתן. לעתים, בהקאות יתר בהיריון קיימות הפרעות אלקטרוליטיות, הפרעות בתפקוד בלוטת מגן או כבד.

כללי

טיפול מוקדם במצב של בחילה והקאה בהיריון הוא חיוני על מנת למנוע התדרדרות למצב של הקאות יתר בהיריון (רמת המלצה B).

הבירור המעבדתי והסונוגרפי

• רוב הנשים בהיריון עם בחילה והקאה אינן זקוקות לבירור מעבדתי.
• עם החמרת התסמינים כפי שנשפט ע"י ההרה, המעקב יעשה ע"י מדידה של קטונים בשתן.
• במצב של הקאות יתר בהיריון הבירור הנדרש הוא:
  • כימיה מלאה (כולל עמילזה)
  • תיפקודי כבד (כולל בילירובין)
  • תפקוד בלוטת מגן (T3, T4, TSH)
  • הפניה לגסטרואנטרולוג לשלילת Helicobacter pylori (רמת הוכחה II-3)
• במצב של הקאות יתר בהיריון מוצע לשלול היריון מולרי (gestational throphoblastic disease) ע"י אולטרסאונד מכוון.
• כאשר המצב של בחילה והקאה בהיריון אינו מגיב (refractory) לטיפול תרופתי, יש לשלול סיבות פוטנציאליות לכך (רמת הוכחה והמלצה III-A) :
  • מחלות גסטרואינטסטינליות (הפטיטיס, מחלה בליארית, מחלה פפטית, וכד')
  • מחלות גניטאורינריות (פיאולוניפריטיס, שיזור שחלתי, אבני כליה, וכד')
  • מחלות מטבוליות (קטואצידוזיס, פורפיריה, מחלת אדיסון, וכד')
  • מחלות נוירולוגיות (מיגרנה, גידול מוחי, וכד')
  • שונות (הרעלת תרופות, מצבים פסיכוגניים, וכד')

טיפול ע"י שינוי אורח החיים

יש לייעץ לנשים הרות לאכול כאוות נפשן, מכיוון שאין הוכחה ששינוי דיאטטי מועיל (רמת הוכחה והמלצה III-C) .

יש לייעץ לאכול באופן תכוף ובמנות קטנות (רמת הוכחה והמלצה III-C) .

יש לייעץ להגדיל את שעות המנוחה. (רמת הוכחה והמלצה III-C).

מומלץ לשקול התחלת מתן ויטמינים לפני כניסה להיריון במיוחד אצל נשים עם סיפור עבר של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה I).

טיפולים לא פרמקולוגיים

השימוש בג'ינג'ר (Zingiber officinale) 1000 מג' ליום נמצא יעיל אולם הבטיחות העוברית במינון זה טרם הובהרה (רמת הוכחה והמלצה I-A) . שימוש באקופונקטורה או נקודות לחץ ( (acupressureיכול להיות יעיל (רמת הוכחה והמלצה I-A) .

טיפולים תרופתיים

טיפולים תרופתיים יעילים ובעלי פוטנציאל טרטוגני נמוך. הטיפולים מפורטים להלן לפי נדבכי השימוש. לכל תרופה יש התייחסות של בטיחות השימוש לפי סיווג ה- FDA לנזק פוטנציאלי לעובר לפי קטגוריות (נספח א).

• ויטמין B6 (קטגוריה A) במינון פומי של 25 מג' כל 8 שעות מועיל כאמצעי מסייע (adjuvant) בפרט (אך לא רק) לבחילות בוקר ויש להשתמש בו כקו ראשון (רמת הוכחה והמלצה I-A). בישראל ויטמיןB6 נמצא במספר רב של תכשירי מולטיויטמין וגם בתכשיר בודד (Anacrodyne) המכיל 30 מג' של ויטמין B6.
• Doxylamine ‏(H 1 receptor antagonist) (קטגוריה A) במינון פומי של 12.5 מג' כל 8 שעות יעיל בהתקפים חריפים או התפרצויות של בחילה והקאה בהיריון כתכשיר יחיד או בצירוף עם ויטמין B6 (רמת הוכחה והמלצה I-A).
• Metoclopramide ‏(Pramin) (קטגוריה (B במינון פומי של 10 מג' כל שעות או רקטלי 20 מג' כל 8 שעות מקובל בשימוש (רמת הוכחהII-2 ).
• Phenothiazine ‏(Promethazine) (קטגוריה C) במינון פומי של 12.5 עד 25 מג' כל 8 שעות שימושי בדרגות חמורות של בחילה והקאה בהיריון (רמת הוכחה והמלצה I-A).
• Ondansteron‏ (Zofran) (קטגוריה B) במינון פומי של 8 מג' כל 12 שעות יעיל כקו שני (רמת הוכחה והמלצה I-A).
• סטרואידים (קטגוריה B) נועד להרות שיזדקקו להזנה פראנטרלית בגלל ירידה במשקל. יש להיזהר בשימוש לפני שבוע 10 בשל סיכון לשפה שסועה. אופן השימוש המקובל ביותר הוא ע"י prednisone פומי במינון של 48 מג' ליום ל 3 ימים עם tapering down במשך שבועיים (רמת הוכחה והמלצה I-B).

טיפולים תוך ורידיים (.I.V)

• טיפולים תוך ורידיים נועדו להרות עם סימני התייבשות (רמת המלצה C).
• הרהידרציה ניתנת תוך שימת לב לתיקון של הפרעות אלקטרוליטיות והשלמת חסרים של ויטמינים במידה וקיימים.
• המינונים המומלצים של התרופות במתן IV. הם:
  • Metoclopramide 10 mg X 3 I.V.
  • Promethazine 12.5-25 mg X4 I.V.
  • Ondansteron 8 mg X2 I.V.
  • continuous I.V. Ondansteron 1mg/h/24h
• הזנה פראנטרלית נועדה להרות עם הקאות יתר בהיריון שממשיכות לאבד משקל למרות הטיפול נוגד הקאה (רמת הוכחהII-2 ). לפני כן, כדאי לשקול הזנה דרך זונדה (רמת הוכחה (III.

פסיכותרפיה

שכיח שהפרעות מצב רוח נלוות לבחילה והקאה בהיריון. במידה וכן, אין מניעה לשימוש בתרופות אנטי-דכאוניות לפי הצורך. יש מידע מועט מדי לגבי שימוש בשיטות פסיכותראפיות מסורתיות כטיפול בהקאות יתר בהיריון. היפנוזה יכולה להיות בעלת תועלת במקרים נבחרים (רמת הוכחה III).

תפקיד האשפוז

קיימת המלצה לאשפוז למטרת טיפול והערכה כאשר ההרה לא מסוגלת להחזיק נוזלים ללא הקאה במצב של העדר תגובה לטיפול בקהילה (רמת המלצה C ). לאחר אירוע של אשפוז בו נעשה בירור של סיבות פוטנציאליות אחרות, המשך טיפול ע"י רהידרציה, תמיכה תזונתית והתאמה של טיפול תרופתי יכולים להיעשות במסגרת מרפאות הקהילה. ההחלטה על אשפוז חוזר תתבסס על שיקול דעת אינדיווידואלי.

ACOG Practice Bulletin No 52, April 2004. Nausea and vomiting of pregnancy. Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181–5. Gill SK, Einarson A. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:685-94. Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703. GoodwinTM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:401-17 Simon EP, Schwartz J.Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth. 1999;26:248-54 SOGC Clinical practice guideline No 120, October 2002. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-23 Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.

נספח א

קלסיפקציה של FDA לנזק פוטנציאלי לעובר לפי טרטוגניות

• קטגוריה A – אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות.
• קטגוריה B – אין הוכחה לנזק בבני אדם.
• קטגוריה C – לא ניתן לשלול נזק לעובר. אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק פוטנציאלי.
• קטגוריה D – קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי. אולם תועלת פוטנציאלית עולה על נזק פוטנציאלי.
• קטגוריה X – קונאראינדקציה לשימוש בהיריון.

ביבליוגרפיה

• ACOG Practice Bulletin No 52, April 2004. Nausea and vomiting of pregnancy.
• Czeizel AE, Dudas I, Fritz G, Tecsoi A, Hanck A, Kunovits G. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 1992;251:181–5.
• Gill SK, Einarson A. The safety of drugs for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2007;6:685-94.
• Golberg D, Szilagyi A, Graves L Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;110:695-703.
• GoodwinTM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35:401-17
• Simon EP, Schwartz J.Medical hypnosis for hyperemesis gravidarum. Birth. 1999;26:248-54
• SOGC Clinical practice guideline No 120, October 2002. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-23
• Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990;10:390-5.