אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול - Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול
Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment
שמות נוספים	המשמעות הקלינית של מנופאוזה מוקדמת
יוצר הערך	ד"ר גדעון קופרניק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקה שחלתית מוקדמת

המושג "מנופאוזה מוקדמת" (Premature menopause) מתאר מצב של אמנוראה, עלייה ברמת הורמון מגרה זקיק (FSH – Follicle Stimulating Hormone) וירידה בהורמוני המין - אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון - לפני גיל 40. דיון זה עוסק במנופאוזה מוקדמת "ספונטנית", לא כתוצאה מכריתה או מטיפולים אונקולוגיים. המצב שכיח למדי ומופיע בכאחוז אחד מהנשים.

היום כבר ברור, שלא מדובר במצב בלתי הפיך של פרופיל הורמונלי מנופאוזלי כמו במנופאוזה פיזיולוגית, אלא במצב אחר ומחלה אחרת. בקרב כ-%50 צפויה מעין התאוששות של השחלה וחזרה לתפקוד עד ביוצים עם אפשרויות להיריון. ישנם אף דיווחים על חזרה למחזורים ציקליים לאחר 8 שנות אמנוראה .

ביופסיה, אם היא נעשית לשחלה כזו, מראה זקיקים פעילים לעומת שחלה מנופאוזלית שבה התמונה ההיסטולוגית היא של שחלה אטרטית. יש, לכן, קושי בהגדרת המצב. מכיוון שהמושג מנופאוזה מוקדמת אינו מתאים, הוצעו שמות אחרים כמו "כשל שחלתי מוקדם" (POF- Premature Ovarian Failure) או "היפוגונדוטרופית אמנוראה" ואחרים. השם שמסתבר כנכון מכולם הוא "אי-ספיקת שחלתית מוקדמת" (Premature Ovarian insufficiency), המתאר אותו מצב גם בגילאים צעירים מאד.

קיים גם קושי באבחנה. כך, למשל, 4 חודשי אמנוראה עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי, אינם תמיד מעידים על אי ספיקה שחלתית קבועה.

יש לזכור את האפקט הפסיכולוגי של המצב על המטופלת שלכאורה נכנסת למנופאוזה בגיל צעיר, ולכן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי FSH ואסטרדיול (E2- Estradiol) מספיקים לאבחנה. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בעזרת פרוגסטרון, כי רבות ידממו עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו עשויות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.

ידוע כי POF עלול לגרום למועקה ולחץ נפשי . המצב הושווה לידיעה על מוות במשפחה(!). תחושת האובדן, יחד עם התופעות הקלימקטריות החדשות, עלולים ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם לנשים בגיל המתאים (50 ומעלה) קשה לקבל את המצב ההורמונלי החדש, ובצעירות מורגש הקושי הרבה יותר. צריך להתייחס בהצעות הטיפוליות לאובדן הפוריות, לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.

הדגשת חשיבות האופציות הטיפוליות כמו הטיפול ההורמונלי, על מנת למנוע את התופעות הקלימקטריות המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, וכאשר היא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת. צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי לקבל אבחנה מדויקת הינו קטן. רוב המקרים הם אידיופטים.

בד"כ יש פיגור באבחנה, משום שברור ש- POF לא תמיד מתבצע בכל הופעת אמנוראה אצל אישה צעירה. לכן כדאי להדגיש שכל אמנוראה אצל נשים צעירות מעבר ל-3 מחזורים רגילים מצדיקה בירור.

הבירור המומלץ

אין כל דרך, לא אנמנסטית ולא מעבדתית, לצפות הופעת POF. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי לידה והפסקת הנקה או הפסקת נטילת גלולות למניעת היריון. בכל מקרה של אמנוראה לאחר לידה, צריך לברר לכיוון POF. סיפור משפחתי של POF יכול להופיע בעד 28.5% מהמקרים . הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה ומעורבות של בני משפחה נוספים.

האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית- לא ניתן לדעת מי תישאר מנופאוזלית ולמי יחזור התפקוד השחלתי. בדיקת קריוטיפ יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם קומה נמוכה. נוכחות פרגמנט של כרומוזום Y חשוב לצורך האבחנה המדויקת, וכמו כן ניתן לשלול באמצעות הבדיקה סינדרומים משפחתיים.

על הבירור לכלול:

• אנמנזה מדויקת ובדיקה פיזיקלית, אשר צריכות לשלול סיבות משניות להפרעות במחזור, כגון עודף אנדרוגנים, מחלות סיסטמיות כמו בעיות בתפקוד בלוטת התריס והאדרנל, בעיות אכילה כמו עלייה או ירידה פתאומית במשקל. יש לחפש סימנים המכוונים למחלות אוטו-אימוניות כמו תת פעילות בלוטת התריס, מחלת השימוטו, אדיסון, סוכרת, זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid arthritis) ותסמונת סיורגן (Sjögren's syndrome). גם מצב של דלקת אוטואימונית של השחלות (Autoimmune oophoritis) יכול לגרום ל- POF, ובמקרה כזה קיים סיכוי של 5-4 אחוזים לאי ספיקת אדרנל.
• בדיקה פיזיקלית לשינויים אטרופיים בנרתיק, טונוס רצפת האגן ואיברי האגן יחד עם בדיקת שד, בלוטת התריס ומצב העור.
• סונוגרפיה של השחלות, שתדגים נוכחות זקיקים ותעזור בהערכת הפרוגנוזה.
• בדיקת מעבדה תכלול רמות הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH- Thyroid Stimulating Hormone) ‏ FSH, הורמון מחלמן (LH – Luteinizing hormone) ‏, E2, ופרולקטין. בדיקות אינהיבין Inhibin B) B)‏ והורמון אנטי-מולריאני (AMH- Anti-Müllerian hormone) עוזרות בהערכת הרזרבה השחלתית. רמת נמוכה של אינהיבין B מעידה על חסר שחלתי עוד לפני העלייה ב- FSH.

רמות אסטרדיול מעל 50pg/mL או רמות LH גבוהות מ- FSH מוכיחות כי קיימים זקיקים מתפקדים. יש לציין כי רמות E2 ו‏- FSH אינן קבועות ומראות פלוקטואציות, כמו במנופאוזה פיזיולוגית.

המשמעות הקלינית

המשמעות הקלינית של POF קשורה לתסמינים, להשפעה על מחלות כרוניות ולפוריות. בנושא הפוריות לא נדון בסקירה זו.

*תסמינים: הסתמנות POF שונה במקצת מזו של המנופאוזה הפיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של סימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים:

• תסמינים נפשיים: בנוסף לתסמינים הטיפוסיים של המנופאוזה, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח וחרדה, דיכאון, רגישות יתר, תוקפנות ולחץ פסיכולוגי.

בנוסף, נמצאה אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית ובסיפוק העצמי . מחקר שבדק את ההשפעות הפסיכולוגיות של POF ‏, מצא עלייה בבעיות פסיכולוגיות וירידה בהרגשה הכללית.

• תפקוד מיני: כל הנראה, עקב אטרופיה של קליפת השחלה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים, בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. בהשוואה לנשים במנופאוזה פיזיולוגית ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות, ב- POF ישנם יותר תסמינים של חסר אנדרוגנים, הכוללים מצב רוח דיספורי, ירידה באנרגיה, בהרגשה הכללית (General well-being), בליבידו ובתגובה המינית. ‏ . אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה לבין ההסתמנות, ולא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני . על כן מובן כי בתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי יש חשיבות מרכזית.

* מחלות כרוניות: בנשים עם POF ישנה תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני בהשוואה לנשים במנופאוזה רגילה. זו ככל הנראה אחת הסיבות לעלייה במחלות כרוניות של המנופאוזה:

• דלדול עצם (Osteoporosis): דווח על עלייה משמעותית בסיכון לדלדול עצם בנשים עם POF ‏. ככל שגיל המנופאוזה צעיר יותר, הסיכוי לצפיפות עצם נמוכה בעתיד גבוה יותר. ישנם דיווחים רבים על כך ש- POF מלווה בעלייה משמעותית בשברים אוסטאופורוטיים בשלב מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 70 ‏.

• מחלות לב: בנשים אלו נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע קרדיו-וסקולרי . אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד תאי האנדותל בנשים אלו. מטא-אנליזה משנת 2006 ‏ בחנה את הפרסומים העיקריים בשנים 2004-1966 לגבי הקשר שבין גיל המנופאוזה למחלות לב, והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב (סיכון יחסי = 1.38, רווח בר-סמך = 1.21-1.58). בתיקנון לגיל ועישון לא נמצא קשר בין מנפאוזה בגיל צעיר ומחלות לב. יש לציין שבאותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו מנופאוזה כירורגית (סיכון יחסי = 4.55, רווח בר-סמך = 2.56-8.01).

הטיפול

חסרים מחקרים אשר בדקו באופן ייחודי את נושא הטיפול ההורמונלי והמנופאוזה המוקדמת. למרות זאת, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע שתואר במאמר זה, לידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים במנופאוזה:

• נושא התמיכה הפסיכולוגית הוא מרכזי בהתייחסות לאישה עם POF. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהתסמינים או מהמחלות הכרוניות.
• יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, דלדול עצם ודמנציה.
• יש לשים דגש באנמנזה על התסמינים הרגילים של גיל המעבר, ולהדגיש את אלו שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי להדגיש את נושא התפקוד המיני.
• נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית למנופאוזה מדגיש כי אין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים במנופאוזה רגילה ולנשים עם POF. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
• טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך, לפחות עד גיל המנופאוזה. המינון הנדרש לשם מניעה מוחלטת של התסמינים והגנה מפני דלדול עצם ומחלות לב עשוי להיות גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת היריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי ב- POF, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
• טיפול מקומי בנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
• הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת, גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה עם מינימום תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים עם POF. אומנם אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתתו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם תסמינים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, טיפול באמצעותו יעזור באופן משמעותי.

*טיפול תרופתי לשיפור התפקוד המיני: קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: כדור (Mesterolone) ‏Proviron‏ 25 מ"ג, כדור‏ (Testosterone undecanoate) ‏Androxon ‏40 מ"ג, 1/7 שקית AndroGel (testosterone gel) ‏50 מ"ג ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים, ו- (Livial (Tibolone שבין המטבוליטים שלו גם ישנו גם מטבוליט אנדרוגני.

*טיפול לשיפור צפיפות העצם הירודה: ככל שהמנופאוזה מוקדמת יותר, הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בהמשך החיים גבוה יותר. יש, לכן, להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל פעילות גופנית של כח ולחץ, יחד עם אספקת סידן של לפחות 1,200 מ"ג ביום ותוספת של ויטמין D עד ל- 1,200-1,000 יחידות ביום. כל אלו, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, עשויים למנוע את הירידה באיכות העצם. מומלץ לבצע בנשים אלו בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים שבדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה הספציפית הזו. אין גם מחקרים שבדקו תכשירים אחרים למניעת ירידת צפיפות העצם, כמו ביספוספונטים (Bisphosphonates) או (Evista (Raloxifene בנשים אלו. כיום, עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שב- POF הטיפול מכוון להיות ממושך.

*טיפול במרכיב הקרדיו-וסקולרי: ההשפעה המזיקה שיש למנופאוזה ובעיקר למנופאוזה מוקדמת על תפקוד הלב וכלי הדם, מחייבת התייחסות, שעיקרה אימוץ הרגלי חיים מתאימים: שמירה על משקל גוף, רמות ליפידים ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב לחץ דם וסוכרת והפסקת עישון.

*סדירות המחזור החודשי: האפשרות של התאוששות השחלה קיימת עם אפשרות להיריון בלתי צפוי. צריך, לכן, לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה נרתיקית רירית מרובה. לכן מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון או בטיפול הורמונלי ציקלי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו מחשידים להיריון.

• המנפאוזה הכירורגית: נושא זה לא נסקר כאן, וחשוב לציין כי גם הוא בעל משמעות שונה ממנופאוזה פיזיולוגית.

סיכום

• POF הוא מצב מיוחד ושונה ממנופאוזה רגילה. לפיכך, אין להתייחס באופן זהה לשני המצבים.
• שכיחות התסמינים והמעורבות של מצבי חסר אנדרוגנים מחייבים התייחסות.
• הבעיות הפסיכולוגיות בנשים אלו מחייבות התייחסות מיוחדת. להפרעה בתפקוד המיני מקום חשוב בבירור ובטיפול.
• שכיחות המחלות הכרוניות של המנופאוזה גבוהה ככל הנראה בנשים אלו.
• טיפול הורמונלי סטנדרטי או גלולות למניעת היריון עם או בלי תוספת טסטוסטרון, מומלץ לפחות עד גיל 50. התאמת המינון, סוג התכשיר, צורת המתן והצירופים השונים צריכים להיות דינמיים במהלך שנות הטיפול.
• המלצות על הקפדה על אורח חיים מתאים חייבות להיות חלק מהטיפול.

קישורים חיצוניים

• לעצור את הזיהום, TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גדעון קופרניק, מרפאת גיל המעבר, מרכז רפואי קפלן, רחובות ומרפאת רמת מרפא

פורסם ב Menopause digital מבית Medic, אוקטובר 2013