אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול - Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול
Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment
שמות נוספים	המשמעות הקלינית של מנופאוזה מוקדמת
יוצר הערך	ד"ר גדעון קופרניק

המושג "כניסה מוקדמת אל גיל המעבר" (Premature menopause) מתאר מצב של אל-וסת (Amenorrhea), עלייה ברמת הורמון מגרה זקיק (Follicle Stimulating Hormone, FSH) וירידה בהורמוני המין - אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון לפני גיל 40. תופעה זו מכונה "כשל שחלתי מוקדם" (Premature Ovarian Failure, POF).
דיון זה עוסק בכשל שחלתי מוקדם עצמוני (Spontaneous), שאינו כתוצאה מכריתת שחלות או מטיפולים אונקולוגיים. POF הוא מצב מיוחד ושונה בהשוואה למנפאוזה פיזיולוגית (Physiological menopause), ולו מאפיינים, תסמינים וסיבוכים מיוחדים המצריכים התייחסות רפואית וטיפול מתאים.

רקע

POF הינו מצב שכיח למדי המופיע בכאחוז אחד מהנשים. כיום ידוע כי לא מדובר במצב בלתי הפיך של פרופיל הורמונלי מנופאוזלי הדומה לזה המופיע במנופאוזה פיזיולוגית, אלא במחלה אחרת. בקרב כ- 50% צפויה "התאוששות" של השחלה וחזרה לתפקוד, כולל ביוצים עם אפשרויות להריון. ישנם אף דיווחים על חזרה למחזורים מעגליים לאחר 8 שנות אל-וסת .

בביופסיה שחלתית ממטופלת עם POF ניתן לראות זקיקים פעילים, לעומת שחלה מנופאוזלית שבה התמונה ההיסטולוגית מעידה על על שחלה מנוונת. על רקע ההבדלים הרבים בין מצב זה ובין מנפאוזה פיזיולוגית, השם המסתבר כנכון ביותר לתיאור המחלה הוא "אי-ספיקה שחלתית מוקדמת" (Premature Ovarian insufficiency).

קיים קושי באבחנת POF. כך לדוגמה, ארבעה חודשי אל-וסת עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי אינם תמיד מעידים על אי ספיקה שחלתית קבועה. מנגד, בד"כ יש פיגור באבחנה, משום שמובן כי POF לא תמיד מופיע בכל מצב של אל-וסת בקרב נשים צעירות. לכן כדאי להדגיש כי אל-וסת אצל נשים צעירות מעבר לשלושה מחזורים מצדיקה בירור.

יש לזכור את האפקט הנפשי של המצב על המטופלת אשר לכאורה נכנסת למנופאוזה בגיל צעיר, ועל כן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי FSH ואסטרדיול (Estradiol, E2) מספיקים לאבחנה. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בעזרת פרוגסטרון, כי רבות ידממו עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו עשויות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.

ידוע כי POF עלול לגרום למועקה ולחץ נפשי , והמצב אף הושווה במחקרים שונים לידיעה על מוות במשפחה. תחושת האובדן, יחד עם תופעות גיל המעבר החדשות, עלולים ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם בקרב נשים בגיל המתאים (50 ומעלה) למנפאוזה פיזיולוגית קיים קושי לקבל את המצב ההורמונלי החדש, כך שבצעירות מורגש הקושי בצורה חמורה אף יותר. יש להתייחס בהצעות הטיפוליות לאובדן הפוריות, לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.

הדגשת חשיבות האופציות הטיפוליות כמו הטיפול ההורמונלי, על מנת למנוע את תופעות גיל המעבר המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, כאשר היא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת. צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי לקבל אבחנה מדויקת קטן ורוב המקרים הינם אידיופטים (Idiopathic).

הבירור המומלץ

אין כל דרך, לא אנמנסטית ולא מעבדתית, לצפות הופעת POF. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי לידה, הפסקת הנקה או הפסקת נטילת גלולות למניעת היריון. בכל מקרה של אל-וסת לאחר לידה, צריך לברר לכיוון POF. סיפור משפחתי של POF יכול להופיע בעד 28.5% מהמקרים . הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה ומעורבות של בני משפחה נוספים.

האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית- לא ניתן לדעת מי תישאר מנופאוזלית ולמי יחזור התפקוד השחלתי. בדיקת קריוטיפ יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם קומה נמוכה. נוכחות מקטע של כרומוזום Y חשוב לצורך האבחנה המדויקת, וכמו כן ניתן לשלול באמצעות הבדיקה תסמונות משפחתיות.

על הבירור לכלול:

• אנמנזה מדוקדקת ובדיקה פיזיקלית, אשר צריכות לשלול סיבות משניות להפרעות במחזור, כגון עודף אנדרוגנים, מחלות מערכתיות כגון בעיות בתפקוד בלוטת התריס והאדרנל, בעיות אכילה כמו עלייה או ירידה פתאומית במשקל. יש לחפש סימנים המכוונים למחלות חיסון עצמי (Autoimmune disease) כדוגמת תת פעילות בלוטת התריס, מחלת השימוטו, אדיסון, סוכרת, זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic lupus erythematosus), דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid arthritis) ותסמונת סיורגן|תסמונת סיורגן (Sjögren's syndrome). גם מצב של דלקת חיסון עצמי של השחלות (Autoimmune oophoritis) יכול לגרום ל- POF, ובמקרה כזה קיים סיכוי של ארבעה-חמישה אחוזים לאי ספיקת אדרנל.
• בדיקה פיזיקלית לשינויים ניווניים בנרתיק, טונוס רצפת האגן ואיברי האגן יחד עם בדיקת שד, בלוטת התריס ומצב העור.
• בדיקת על-שמע (Ultrasound) של השחלות, שתדגים נוכחות זקיקים ותעזור בהערכת הפרוגנוזה.
• בדיקת מעבדה תכלול רמות הורמון ממריץ בלוטת התריס (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) ‏ FSH, הורמון מחלמן (Luteinizing hormone, LH) ‏, E2, ופרולקטין (Prolactin). בדיקות [[אינהיבין Inhibin B) [[B)‏ והורמון אנטי-מולריאני (Anti-Müllerian hormone, AMH) עוזרות בהערכת הרזרבה השחלתית. רמת נמוכה של אינהיבין B מעידה על הפרעה שחלתית עוד לפני העלייה ב- FSH.

רמות אסטרדיול מעל 50pg/mL או רמות LH גבוהות מ- FSH מוכיחות כי קיימים זקיקים מתפקדים. יש לציין כי רמות E2 ו‏- FSH הינן תנודתיות ואינן קבועות, בדומה למנופאוזה פיזיולוגית.

המשמעות הקלינית

המשמעות הקלינית של POF קשורה לתסמינים, להשפעה על מחלות כרוניות ולפוריות. בנושא הפוריות לא נדון בסקירה זו:

• תסמינים:

הסתמנות POF שונה במקצת מזו של המנופאוזה הפיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של סימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים:

1. תסמינים נפשיים: בנוסף לתסמינים הטיפוסיים של המנופאוזה, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח וחרדה, דיכאון, רגישות יתר, תוקפנות ולחץ פסיכולוגי. בנוסף, נמצאה אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית ובסיפוק העצמי . מחקר שבדק את ההשפעות הפסיכולוגיות של POF ‏, מצא עלייה בבעיות פסיכולוגיות וירידה בהרגשה הכללית.
2. תפקוד מיני: כל הנראה, עקב ניוון של קליפת השחלה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים, בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. בהשוואה לנשים במנופאוזה פיזיולוגית ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות, ב- POF ישנם יותר תסמינים של חסר אנדרוגנים, הכוללים מצב רוח ירוד, ירידה באנרגיה, בהרגשה הכללית, בליבידו ובתגובה המינית. ‏ . אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה לבין ההסתמנות, ולא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני . על כן מובן כי בתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי יש חשיבות מרכזית.

• מחלות כרוניות:

בנשים עם POF ישנה תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני בהשוואה לנשים במנופאוזה רגילה. זו ככל הנראה אחת הסיבות לעלייה במחלות כרוניות של המנופאוזה:

1. דלדול עצם (Osteoporosis): דווח על עלייה משמעותית בסיכון לדלדול עצם בנשים עם POF ‏. ככל שגיל המנופאוזה צעיר יותר, הסיכוי לצפיפות עצם נמוכה בעתיד גבוה יותר. ישנם דיווחים רבים על כך ש- POF מלווה בעלייה משמעותית בשברים על רקע צפיפות עם ירודה בשלב מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 70 ‏.
2. מחלות לב: בנשים אלו נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע קרדיו-וסקולרי . אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד תאי האנדותל בנשים אלו. מטא-אנליזה משנת 2006 ‏ בחנה את הפרסומים העיקריים בשנים 2004-1966 לגבי הקשר שבין גיל המנופאוזה למחלות לב, והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב (סיכון יחסי = 1.38, רווח בר-סמך = 1.21-1.58). בתיקנון לגיל ועישון לא נמצא קשר בין מנופאוזה בגיל צעיר ומחלות לב. יש לציין שבאותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו מנופאוזה כירורגית (סיכון יחסי = 4.55, רווח בר-סמך = 2.56-8.01).

הטיפול

נושא הטיפול ב- POF אינו נבדק בצורה מספקת במחקרים רפואיים. אף על פי כן, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע שתואר במאמר זה, לידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים במנופאוזה:

• נושא התמיכה הפסיכולוגית הוא מרכזי בהתייחסות לאישה עם POF. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהתסמינים או מהמחלות הכרוניות.
• יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, דלדול עצם ודמנציה.
• יש לשים דגש באנמנזה על התסמינים הרגילים של גיל המעבר, ולהדגיש את אלו שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי להדגיש את נושא התפקוד המיני.
• נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית למנופאוזה מדגיש כי אין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים במנופאוזה רגילה ולנשים עם POF. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
• טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך, לפחות עד גיל המנופאוזה. המינון הנדרש לשם מניעה מוחלטת של התסמינים והגנה מפני דלדול עצם ומחלות לב עשוי להיות גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת היריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי ב- POF, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
• טיפול מקומי בנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
• הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת, גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה, עם מינימום תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים עם POF. אומנם אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתת אותו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם תסמינים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, טיפול באמצעותו יעזור באופן משמעותי.

הטיפול מתחלק למספר מרכיבים:

• טיפול תרופתי לשיפור התפקוד המיני: קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: כדור ‏Proviron‏ (Mesterolone) ‏25 מ"ג, כדור‏ ‏Androxon ‏(Testosterone undecanoate) ‏40 מ"ג, 1/7 שקית AndroGel‏ (testosterone gel) ‏50 מ"ג ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים, ו- Livial‏ (Tibolone) שבין תוצרי הפירוק שלו גם ישנו גם תוצר אנדרוגני.

• טיפול לשיפור צפיפות העצם הירודה: ככל שהמנופאוזה מוקדמת יותר, הסיכון לשברים על רק צפיפות עצם ירודה בהמשך החיים גבוה יותר. לכן יש להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל פעילות גופנית של כוח ולחץ, יחד עם אספקת סידן של לפחות 1,200 מ"ג ביום ותוספת של ויטמין D עד ל- 1,200-1,000 יחידות ביום. כל אלו, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, עשויים למנוע את הירידה באיכות העצם. מומלץ לבצע בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים אשר בדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה הספציפית הזו, או את השפעתם של תכשירים אחרים למניעת ירידת צפיפות העצם, כמו ביספוספונטים (Bisphosphonates) או Evista ‏(Raloxifene} בנשים אלו. עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר והרצוי בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שב- POF הטיפול מכוון להיות ממושך.

• טיפול במרכיב הקרדיו-וסקולרי: ההשפעה המזיקה שיש למנופאוזה (ובעיקר למנופאוזה מוקדמת) על תפקוד הלב וכלי הדם מחייבת התייחסות, שעיקרה אימוץ הרגלי חיים מתאימים: שמירה על משקל גוף, רמות ליפידים ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב לחץ דם וסוכרת והפסקת עישון.

• סדירות המחזור החודשי: האפשרות של התאוששות השחלה קיימת, עם אפשרות להיריון בלתי צפוי. לכן צריך לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה נרתיקית רירית מרובה. מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון או בטיפול הורמונלי מחזורי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו מחשידים להיריון.

• המנופאוזה הכירורגית: נושא זה לא נסקר כאן, וחשוב לציין כי גם הוא בעל משמעות שונה ממנופאוזה פיזיולוגית.

קישורים חיצוניים

• לעצור את הזיהום, TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גדעון קופרניק, מרפאת גיל המעבר, מרכז רפואי קפלן, רחובות ומרפאת רמת מרפא

פורסם ב Menopause digital מבית Medic, אוקטובר 2013