זיהומים של הקרנית - Infectious keratitis

(פסקת פתיחה) – 2/3 שורות הקדמה

דלקת קרנית הנגרמת על ידי הרפס סימפלקס

לדלקת קרנית הנגרמת על ידי הרפס סימפלקס ישנן שתי צורות ביטוי אופייניות – דלקת ראשונית ודלקת חוזרת. הרפס סימפלקס הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכיב קרנית, ומהווה גורם מרכזי לעיוורון שנגרם על ידי מחלת קרנית.

הרפס בקרנית הוא המקבילה העינית של הרפס בשפתיים, עם מאפיינים פתולוגיים ואימונולוגיים משותפים, ומהלך משותף. ההבדל היחיד הוא שהקליניקה של דלקת קרנית עשויה להיות ממושכת, בשל חסר אספקת דם לסטרומת הקרנית – המעכב את הגעת הלימפוציטים והמקרופגים לנגע.

דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף ההרפס סימפלקס בדרך כלל חולפת מעצמה, כל עוד המאכסן אינו מדוכא חיסון. במאכסן מדוכא חיסון (כולל חולים המטופלים בסטרואידים), מהלך הדלקת כלול להיות כרוני והרסני.

על פי מחקרים סרולוגיים שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף ההרפס בחייהם - אם כי רבים אינם זוכרים ביטוי קליני כלשהו. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף מתמקם בגנגליון הטריגמינלי. הגורמים המשפיעים על התפתחות של מחלה חוזרת ועל מיקומה אינם ידועים. ישנן ראיות רבות לכך שחומרת המחלה נקבעת במידה מסוימת על ידי זן הנגיף המעורב. מרבית דלקות הקרנית נגרמות על ידי נגיף ההרפס מסוג HSV1, אך תוארו גם מספר מקרים שנגרמו על ידי HSV2 בתינוקות ובמבוגרים. לא ניתן להבדיל בין נגעים בקרנית הנגרמים על ידי HSV1 או HSV2.

בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי. עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול.

שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים.

קליניקה

זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית (blepharoconjunctivitis) עם או בלי מעורבות של הקרנית. זיהום מסוג זה לרוב מתרחש בצעירים.

המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע מעורבות של הקרנית, או לשמש טיפול במחלה המערבת את הקרנית.

דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול, טראומה, מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים.

הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-4-6% מהמקרים ייתכנו נגעים דו-צדדיים, בעיקר בחולים אטופים.

תסמיני המחלה: התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, פוטופוביה ודמע מוגבר. כאשר ישנה מעורבות של מרכז הקרנית, תופיע גם ירידה בראייה. היות וירידה בתחושה בקרנית מופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם של המחלה, התסמינים עשויים להיות מינימליים והחולה עלול לא לפנות בזמן לקבלת טיפול רפואי. בחלק מהמקרים ישנה היסטוריה של שלפוחיות חום או זיהומי הרפס באזורים אחרים, אך כיב בקרנית עשוי גם להיות הממצא היחיד במקרים של זיהום הרפטי חוזר.

הנגעים בקרנית: הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי. נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי עם קצוות פקעתיים. צביעת פלורסצאין מאפשרת לזהות את הנגע בקלות, אולם הדלקת עשויה לחקות זיהומים רבים בקרנית, וחייבים לקחת בחשבון את האבחנה המבדלת של נגעים מרובים בקרנית.

כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה.

נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי הרפס סימפלקס כוללים הכתמה של האפיתל, דלקת בצורת כוכב, או דלקת קרנית פילמנטית. כל הנגעים הללו חולפים מעצמם. עם זאת, הם עלולים להפוך לנגעים הדנדריטים הטיפוסיים בתוך מספר ימים.

כמו כן, נגיף ההרפס עלול לגרום לעכירויות תת-אפיתליאליות (Subepithelial opacities). עכירויות אלו נראות כצל עמום ושטחי בקרנית, המקביל בצורתו לנגע המקורי – אך מעט גדול יותר. ניתן לזהות את העכירויות באזורים המצויים ישירות תחת הנגע המקורי. הצל נותר שטחי, אך גדל לעתים קרובות בעקבות טיפול אנטי-וירלי, בעיקר באידוקסורידין [Idoxuridine, (Herplex)]. במרבית המקרים, הנגעים אינם נותרים למשך יותר משנה.

אבחנה

משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית (chorioallantoic) של ביצי תרנגולות, או על דפנות רקמות אחרות – כדוגמת תאי הלה (Hela), על גביהם מייצר הנגיף לוחות אופייניים.

לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית.

ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות PCR.