האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אספירין למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות
תחום קטגוריה:קרדיולוגיה
האיגוד המפרסם האיגוד הקרדיולוגי בישראל
תאריך פרסום אוגוסט 2010
יוצר הערך חברי הועדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אספירין

חברי הועדה

  • פרופ׳ חיים יוספי - יו"ר, המערך הקרדיולוגי, בי"ח ברזילי. ויו"ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית של האיגוד הקרדיולוגי בישראל
  • פרופ׳ יעקב הנקין - המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה
  • ד"ר טלי פורטר - המערך הקרדיולגי, מרכז רפואי ע"ש רבין

מבוא

למעלה מ-40 מליון אמריקאים נוטלים אספירין למניעה ראשונית ומשנית, כמחציתם מעל גיל 65 שנה. מינון האספירין נע מ- 81-325 מ"ג ביום. עד היום לא פורסמו נתונים מדוייקים על צריכת האספירין בישראל ולא נכתב נייר עמדה מסודר בנושא.

יעילות אספירין במניעת אירועים קרדיווסקולרים במניעה ראשונית

היעילות של טיפול באספירין לצורך מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות פרץ לתודעתנו לראשונה ב- 1989 במחקר הרופאים physician's health study‏[1] בו השתתפו 22,000 רופאים אשר נטלו 325 מ"ג אספירין לסירוגין (כל יומיים) למשך 5 שנים . במחקר זה נצפתה ירידה משמעותית של 44% (0.0001>OR=0.56, 0.45-0.7, P) בתחלואה ובתמותה הלבבית, ללא שינוי בהיארעות אוטם מוחי. הירידה בתחלואה ניצפתה במשתתפים מעל גיל 50. מאז פורסמו מספר מחקרים דומים באוכלוסיות נבדקים שונות ומינוני אספירין שונים. במטאנליזה שבוצעה ע" י ה-Antithrombotic Trialists Collaboration‏[2] של 6 מחקרים גדולים מ- 1988-2005, ואשר כלל 95,000 נחקרים, נמצאה בנוטלי האספירין ירידה יחסית של 12% בתחלואה הקרדיווסקולרית הכללית, 18% באירועים כליליים משמעותיים ו- 23% בשיעור אוטם לבבי, ללא ירידה באירועים וסקולרים מוחיים או בתמותה הקרדיווסקולרית.

במונחים אבסולוטים נמצא שאספירין לעומת פלצבו הפחית את שיעור האירועים הקרדיואסקולרים ב 0.07% שנה (0.50% לעומת 0.57%) וזאת בעיקר ע"ח ירידה של 0.05% בשנה (0.18% לעומת 0.23%, NNT סביב 2000) בהיארעות אוטם ללא תמותה .

לא נמצא גם הבדל בירידה היחסית בתחלואה כלילית בין מחקרים של מניעה ראשונית או שניונית, אם כי ההבדל בירידה האבסולוטית (0.07% לעומת 1% לשנה) הוא גדול. לא נמצא הבדל בירידה היחסית בתחלואה בין גברים ונשים. לא נמצא גם קשר לנוכחות גורמי הסיכון העיקריים לטרשת עורקים או לסיכון האבסולוטי הכללי של הנבדקים. לאור זאת, הירידה האבסולוטית בתחלואה קרדיווסקולרית נקבע על ידי הסיכון האבסולוטי ההתחלתי של הנבדק .

כדאי להדגיש שרוב מחקרי האספירין בוצעו בתקופה שעדיין לא ניתן טיפול המוני בסטטינים וחוסמי ACE . בעידן הנוכחי, בו ניתנות תרופות אילו בשיעור גבוה במסגרת מניעה ראשונית באנשים הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית, יתכן שההשפעה המיטיבה של אספירין היא פחותה.

פורסמה עבודה נוספת, The Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis‏[3] אשר בדקה 3350 גברים ונשים בגיל 62 בממוצע, מתן 100 מ"ג אספירין ביום למשך 8.2 לא הראה יתרון ע"פ אי מתן בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

מחיר הדימום מאספירין

במטהאנליזה הנ"ל, טיפול באספירין הגביר את שיעור הדמם המשמעותי ממערכת העיכול בסביבות 0.03% לשנה (numbers needed to harm = NNH סביב 3300) ואת שיעור הדמם המוחי בסביבות 0.01% לשנה. הטיפול באספירין מגביר את שיעורי הדמם בכל גיל, מין ודרגת סיכון קרדיווסקולרי, הסיכון מוגבר בנוכחות גיל גבוה (בסביבות פי 2 לכל עשור), מין זכר, עישון, סוכרת ויתר ל"ד.

באנאליזה של ה- US preventive task force‏[4] שיעורי הדמם הגסטרואינטסטינלי אף גבוהים יותר ותלויים בגיל (טבלה 1). למשל בנשים, בעוד שהסיכון לדמם בגילאים 60-70 עומד על 1.2 מקרים לכל 1000 מטופלות לשנה הרי שבגילאים 70-80 שיעור הדמם עולה ל 1.8 מקרים, ומעל גיל 80 ל 3 מקרים לכל 1000 מטופלות לשנה.


קווי הנחיות קודמים: (ראו טבלה מספר 2)

במהלך השנים יצאו הארגונים השונים בעולם בהמלצות לא אחידות למתן אספירין כמניעה ראשונית באנשים אתסמיניים עם או בלי גורמי סיכון שונים, כאשר חלקם הגבילו את המלצותיהם לגילאי 55-79 שנים בנשים, ולגילאי 45-79 שנים בגברים, כדלקמן:

  1. American College of Chest Physicians Evidence-Based Practice Guidelines בשנת 2008 במינון 75-100 מ"ג ביום.
  2. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID use בשנת 2008 במינון לא יותר מ- 81 מ"ג ביום.
  3. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement בשנת 2009: המלצה לטיפול במינון 75 מ"ג ביום בקרוב, בגברים בגילים 45-79 ןנשים בגילים 55-79 כאשר התועלת בהפחתת שיעורי אוטם שריר הלב גדולה מהסיכון לדמם גסטרואינטסטינלי .[1]
  4. American Heart Association בשנת 2009 במינון 75-162 מ"ג ביום.

חולי סכרת

ב- 2005 פורסם ב- Family Medicine מסמך עמדה של Nguyen וחבריו[5] לגבי אספירין בחולים סכרתיים. קבוצה זו הדגישה את חשיבות קביעת הסיכון העתידי בטרם ההחלטה. חולה סכרת עם גורם סיכון אחד נוסף לפחות נימצא בסיכון גבוה ולכן זקוק לאספירין כמניעה .

הסיבה לכך היא שהסכרתיים מהווים קבוצה מיוחדת הנמצאת בסיכון מוגבר פי 2-3 לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, 68% מהם שבשכבת גיל 65 שנים ומעלה ימותו מסיבוכים קרדיווסקולרים, 16% ימותו מסיבוכי שבץ מוחי. עיקר הסיכון קשור כנראה בנטייה לקרישתיות יתר ובהיותם בעלי טסיות מגורות עם תפקוד אנדותל פגום. לאור הנ"ל , ה- AHA המליצו על מניעה ראשונית עם אספירין במינון 75-162 מ"ג לסוכרתיים עם גורם סיכון נוסף (ספור משפחתי חיובי, יל"ד, עישון, יתר שומני הדם, אלבומינוריה).

מאידך, כאשר בודקים את כל המחקרים הגדולים שדנו במניעה ראשונית בסוכרתיים (PPP DM, WHS DM, TPT DM, BMD, HOT DM ,PHS DM, ETDRS,) מתברר שגם במחקרים הייעודים רק לסכרתיים, וגם בתת אוכלוסיית הסכרתיים של המחקרים בכלל האוכלוסיה, לא הראה אספירין ירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה קרדיווסקולרית כנגד קבוצות האינבו. לאחרונה פורסמו שני מחקרים נוספים המחזקים נתונים אילו:

  1. Japanese Diabetes Trail‏[6] שבדק 2359 סוכרתיים בני 30-85 שנה למשך 4.4 שנים בממוצע. לא היה יתרון לנטילת אספירין בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית .
  2. The Prevention of Progression Arterial Disease and Diabetes Trail‏[7] שבדק 1276 סוכרתיים אסימפטומטים בממוצע גיל 60 שנה למשך 7 שנים. גם כאן לא היה יתרון למתן אספירין במניעת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית .

מטאנליזה של כל העבודות הנ"ל הדגימה ירידה של 9% בתמותה ובתחלואה קרדיאלית אך ירידה זו לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית. בנוסף, טיפול באספירין הוריד את שיעור השבץ המוחי ב15%, אך גם ירידה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. מטהאנליזה נוספת של העבודות הנ"ל הדגימה ירידות של 10% באירועים קרדיווסקולריים, 14% באוטם שריר הלב , 17% בשבץ מוחי, ו- 6% בתמותה הקרדיווסקולרית, אך גם שינויים אילו לא הגיעו לידי מובהקות סטטיסטית, למעט הירידה באוטם שריר הלב בגברים ,0.57 CI 0.34-0.94 ,RR‏[3] למרות זאת, במסמך משותף של האיגוד האמריקאי לסוכרת, האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה וה- American College of Cardiology הומלץ על מתן אספירין לחולי סוכרת עם גורם סיכון נוסף אחד לפחות וסיכון גלובלי מעל 10% . ניתן לחשב את הסיכון הגלובלי בחולי סוכרת באחד ממנועי החישוב הבאים:

ההיבט הנשי

בנשים, כמו בגברים, הסיבה הראשונה לתחלואה ותמותה הינה מחלות קרדיווסקולריות. מעל גיל 40 אחת מכל 2 נשים תמות מסיבה זו .

קיימת שונות אפידמיולוגית מגדרית בהתבטאות המחלה הטרשתית:

לגברים סיכון מוגבר יותר למחלה לבבית, והסתמנות המחלה היא בגיל צעיר יותר בכעשר שנים מאשר בנשים . בנשים היארעות אירוע מוחית גבוהה מאשר אוטם שריר הלב (ביחס של 1.4/1) וקטלני יותר (20%). יותר גברים עוברים באופן מוחלט אירוע מוחי, אך בגילאים 55-75 הסיכון המשוער לאירוע מוחי לשארית החיים גבוה יותר בנשים (17% נשים מול 13% גברים בהתאמה).

ב2005 פורסם בNEJM‏[8] מחקר מבוקר כפול סמיות, WHS, שכלל כ40,000 נשים .המשתתפות טופלו ב-100מ"ג אספירין מול פלצבו כשהתרופה ניתנה לסירוגין (יום כן, יום לא). משך המעקב הממוצע היה 10.1 שנים. במחקר נצפתה ירידה משמעותית בהיארעות אירועים מוחים , בעיקר על רקע איסכמי , במטופלות באספירין ( relative risk 0.99 0.83 ;95% CI, 0.69 to ,[^).עיקר התועלת נצפתה בנשים מעל גיל 65. טיפול באספירין לא הביא לירידה בהיארעות אוטם שריר הלב, מוות לבבי או מוות מכל סיבה .

שנה לאחר מכן פורסמה ב JAMA‏[9] מטא אנליזה שכללה 6 עבודות (3 מהן מבוקרות, לרבות ה-WHS) במניעה ראשונית בנשים בגילאי 55-61.5. נמצא כי הטיפול באספירין הוריד בצורה משמעותית אירועים מוחיים איסכמיים (0.93 0R= 0.76; CI, 0.63 to) , אך לא נמצאה השפעה על היארעות תמותה או אוטם שריר הלב. לאחרונה פורסמה מטא אנליזה נוספת ב LANCET, אודות טיפול מניעתי במינון אספירין נמוך ב95000 איש בסיכון נמוך-בינוני. נמצאה ירידה כללית של 12% באירועים קרדיווסקולריים. עיקר הירידה בסיכון יוחס לירידה בהתקפי לב לא קטלניים. לא נצפתה ירידה משמעותית בשיעור אירוע מוחי או תמותה. באנליזה זו הוטל ספק במשמעות הטיפול באספירין כטיפול מניעתי ראשוני הן בגברים והן בנשים .

סיכום ההמלצות

ע"פ כל העדויות הקיימות (הנ"ל וכן [10] ) אין להמליץ על מתן אספירין לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. יש לנסות ולאמוד פרטנית את סיכוייו של כל מטופל לתחלואה קרדיווסקולרית כנגד סכנות הדמם (ראה טבלה מספר 1). באופן כללי, הגישה למתן אספירין במסגרת מניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות דומה לגישה לטיפול באוכלוסיה זו בסטטינים.[11]

  • אוכלוסיה בסיכון גבוה - מעל 20% לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב- 10 שנים לפי Framingham , או מעל 5% תמותה לפי ה- SCORE האירופאי):
הגיוני לתת אספירין לאוכלוסיה זו, כל עוד אינם בסיכון מוגבר לדמם ממערכת העיכול ולא חייבים בנטילה קבועה של NSAID. רוב חולי הסכרת נכנסים לקטגוריה זו, בעיקר גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 שנים בנוכחות גורם סיכון נוסף אחד לפחות. (ACCF/AHA class IIa Level of Evidence B)
  • אוכלוסיה בסיכון ביניים - 10-20% לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב- 10 שנים לפי Framingham, ו/או -2 5% תמותה לפי ה- SCORE האירופאי):
ניתן לשקול מתן אספירין באוכלוסיה זו בהיעדר סיכון מוגבר לדמם, בעיקר בנוכחות סמנים נוספים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר כגון סיפור משפחתי של CHD בגיל צעיר, קיום התסמונת המטבולית, עדות לדלקת כרונית ו/או עדות לטרשת עורקים בבדיקות הדמיה . (ACCF/AHA class IIb Level of Evidence C)
יודגש: מגיל 80 ומעלה הנתונים בספרות פחות החלטיים וסיכון הדמם עולה. לפיכך יש לנהוג בזהירות יתר.
  • לאוכלוסיה בסיכון נמוך:
לא מומלץ לתת אספירין לאוכלוסיה שבסיכון נמוך (סיכון שמתחת ל-10% לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב-10 שנים לפי Farmingham), בעיקר באנשים צעירים. (ACCF/AHA class III Level of Evidence C).
  • הנחיות פרטניות לנשים
על פי הקווים המנחים של הAHA, למניעה ראשונית בנשים, על נשים בסיכון גבוה על פי מדד פרמינגהם, לקבל אספירין (1 CLASS).
לכל אלה שאינן בסיכון גבוה, ההמלצה הינה לשקול מתן אספירין רק כאשר מדובר בנשים מעל גיל 65, עם ערכי לחץ הדם מאוזנים, ובתנאי שהסיכון הפרטני לאירוע מוחי או התקף לב, עולה על הסיכון לדמם דרכי עיכול. . (CALSS IIA)
בנשים מתחת לגיל 65, שאינן בסיכון גבוה, ההתוויה יורדת ל-IIB.

מינון

מינון אספירין כטיפול למניעה ראשונית גם בגברים וגם בנשים אינו ברור. קיימים דיווחים על יעילות טיפול יומי במינונים של 75-100 מג ליום, כמו גם יעילות בטיפול במינונים שבין 75-325 מג לסירוגין בכל יומיים .

כיוון שיעילות המינון נמוך זהה למינון הגבוה , ומאידך הסיכון לדמם הוא תלוי מינון, המלצתנו להסתפק במינון הנמוך, דהיינו: 75-100 מ"ג ביום.תבנית:הער

הערה

טיפול ב- (Proton Pump inhibitors (PPI'S מוריד מעט סיכון הדימום שתואר לעיל, אך עדיין אין הנחיות שטיפול קבוע בהם מספק Cost effectiveness ( יחס עלות-תועלת) גבוה דיו ע"מ להשתמש בהם באופן שגרתי. זהום פעיל בהליקובקטר פילורי מגביר הסיכון לדמם. לפיכך, במקרים אלו (זיהום פעיל ), מומלץ לשקול טיפול להכחדת החיידק לפני/במקביל לטיפול באספירין .

טבלה 1

Estimated Mis prevented and estimated harms of using aspirin for 10 years in a hypothetical cohort of 1000 men.

As ind Icated, the estimated number of M Is prevented varies witti 10-yeai CUD risk. The estimated harms of using aspirin vary with age. Therefore, both 10-year CHD risk and age must be considered when determining whether the potential harms of aspirin use outweigh the potential benefit in terms of Mis prevented. The shaded areas Indicate the combinations of 10-year CHD rtsk and age for which the number of harms (Gl bleeding and hemorrhagic stroke) are greater than or approximately equal to the number of Mis prevented.


Variable Estimated Mis Prevented (per 1000 Men), n
Age 45-59 Age 60-69 Years Age 70-79 Years
10-year CHD risk
1% 3.2 3.2 3.2
2% 6.4 6.4 6.4
3% 9.6 9.6 9.6
4% 12.8 12.8 12.8
5% 16 16 16
6% 19.2 19.2 19.2
7% 22.4 22.4 22.4
8% 25.6 25.6 25.6
9% 28.8 28.8 28.8
10% 32 32 32
11% 35.2 35.2 35.2
12% 38.4 38.4 38.4
13% 41.6 41.6 41.6
14% 44.8 44.8 44.8
15% 48 48 48
16% 51.2 51.2 51.2
17% 54.4 54.4 54.4
18% 57.6 57.6 57.6
19% 60.8 60.8 60.8
20% 64 64 64 Estimated Harms, rr
Type of event
Gl bleeding 8 24 36
Hemorrhage stroke 1 1 1

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report of the aspirin component of the ongoing physicians' health study. N Engl J Med. 1989;321:129-135
  2. ↑ Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849-1860.
  3. ↑ 3.0 3.1 Fowkes G. Aspirin for asymptomatic atherosclerosis trial. Presented at EuropeanSociety of Cardiology 2009 Congress, August 30, 2009, Barcelona, Spain
  4. ↑ US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:396-404.
  5. ↑ Nguyen KX; Marinac JS., Pharm D et al. Aspirin for Primary Prevention in Patients With Diabetes Mellitus. Fam Med 2005;37(2):112-7.
  6. ↑ Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2008;300:2134-2141.
  7. ↑ Belch J, MacCuish A, Campbell I et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840.
  8. ↑ Ridker PM, Cook NR, Lee IM et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women.N Engl J Med 2005; 352:1293-304.
  9. ↑ Berger JS, Roncaglioni MC, Fausto A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials events in women and men: A Sex-Specific Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular. JAMA. 2006;295(3):306-313.
  10. ↑
    • Hiatt WR. Aspirin for prevention of cardiovascular events. BMJ. 2008;337:a1806.
    • Dalen JE. Aspirin for the prevention of Stroke and Myocardial Infarction; Ineffective or wrong dose? The Amer Jou of Med 2010;123(2); 101-102.
    • Pignone M, Alberts MJ., Colwell JA et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. JACC 2010; 55.
    • Gerald F, Fowkes R, Jacqueline F et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(9):841-848.
    • Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373(9678):1849-60.
    • Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Int Med 2009 (150) 6 396-404.
    • Stone K, Taubert A et al, for the Expert Panel/Writing Group 2007 Update -Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: Circulation 2007; 115;1481-1501.
    • Wood S. Mounting debate over aspirin use in primary prevention should prompt new talks with patients. The heart.org December 13, 2009.
    • Helen Barnett. Don't use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010;340:c1805.
    • Berardis GD, Sacco M, Strippoli GF, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:1235-38.
    • Pignone M, Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of the American College of Cardiology Foundation Circulation published online May 27, 2010.
  11. ↑ מניעה וטיפול בטרשת עורקים ובמחלות כלי דם. מסמך עמדה של האיגודים המקצועיים בישראל. ראה ניירות עמדה באתר האגוד הקרדיולוגי בישראל, שנת 2010.