תסביב אשך - Testicular torsion

דר' דוד בן-מאיר, דר' סיון בצלאל [היחידה לאורולוגית ילדים], [מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל]

תסביב אשך הוא סיבוב פתאומי וקבוע של חבל הזרע אשר מספק דם לאשך גורם לירידה באספקת הדם לאשך אשר יאבד חיותו באם הפרעה זו לא תטופל.

רקע ואפידמיולוגיה

תסביב האשך יכול להתרחש בכל גיל, אך קיימים שני שיאי שכיחויות: ביילודים ובמתבגרים. תסביב אשך ביילודים נדיר והוא שונה בתצורה שלו מתסביב של ילדים בגיל מאוחר יותר או של מבוגרים. הארעות תסביב אשך נעה סביב 4.5 מקרים ל 100,000 בשנה, בגילאים 1-25 שנים, בארצות הברית.(1)

אתיולוגיה

האשך הינו איבר תוך בטני אשר מתחיל את נדידתו מהבטן לשק האשכים החל מהשבוע השלישי לחיי העובר ומתקבע בשק האשכים לקראת הלידה. במקרים נדירים, tunica vagunalis אשר עוטפת את חבל הזרע במעטפת כפולה ומחוברת לאשך, אינה מקובעת היטב לשק האשכים וכתוצאה מכך כל ה tunica עם חבל הזרע מסתובבים וגורמים לתסביב של האשך (extravaginal tortion). (2) תסביב אשך זה אופייני ליילודים.

בגילאים מבוגרים יותר, חבל הזרע מסתובב בתוך ה tunica vagunalis (intravaginal torsion), בתצורת "ענבל פעמון" bell clapper deformity)). ההשערה היא שארוע זה מתרחש כתוצאה מחיבור צר של ה tunica vagunalis לאשך, בעקבותיו הוא נוטה להסתובב.

הסתמנות קלינית

הסימנים האופייניים לתסביב האשך הם בין השאר כאב פתאומי ועוצמתי, שיכול להקרין לאזור המפשעה או לבטן, מיקום האשך גבוה בשק האשכים וכעבור כמה שעות יופיעו נפיחות, אודם ורגישות של האשך ושל שק האשכים. בחילות והקאות שכיחות עקב גירוי וגאלי. פעמים רבות הנבדק ילך עם פישוק רחב עקב הכאב באשך.

לא אחת מספר הנבדק על ארועים דומים בעבר.

בניגוד לתסביב אשך של היילוד בו לרוב אין רגישות בבדיקת האשך, בתסביב אשך של הגיל המבוגר יותר, האשך רגיש מאד למגע ומנחו לא תקין: גבוה יותר ולעיתים רוחבי. לרוב לא ניתן להפיק רפלקס קרמסטרי. בהמשך יופיעו אודם ובצקת ניכרים בעטים לא ניתן יהיה להתרשם ממצאים אלה.

אבחנה מבדלת

• תסביב של תוספתן האשך. הכאב ממוקם יותר בחלקו העליון של האשך. לעיתים ניתן למשש גוש קטן באזור. פעמים מופיע כתם כחול באזור האשך העליון (blue dot), שהינו אבחנתי.
• דלקת של יתרת האשך. לרוב הכאב מופיעה בצורה הדרגתית ולעיתים קיימת דיסאוריה. בבדיקה ניתן למשש יתרת אשך מוגדלת ורגישה מאד. לעיתים בדיקת שתן מכוונת לדלקת בדרכי השתן.
• בקע מפשעתי/הדרוצל/בקע כלוא. מופיע עם נפיחות באזור המפשעה/שק האשכים. כאשר קיים בקע כלוא הנבדק יהיה כאוב. ניתן לאבחן בבדיקה גופנית ובשלבים מאוחרים יותר, בדיקת אולטרהסאונד עשויה להיות לעזר.
• חבלה לאשך. קיים סיפור של חבלה ולאחריה מופיעה נפיחות.

במקרים אלה מומלץ לבצע אולטרה סאונד אשכים על מנת לשלול קרע של הטוניקה אלבוגינאה, היות שממצא זה דורש התערבות ניתוחית.

• וריקוצל. נפיחות מעל לאשך שנראית כמקלעת ורידים. וריקוצל אינו גורם לכאב חזקים שאופייניים לתסביב אשך.
• Henoch-Schönlein purpura. כאב אשכים מופיע לעיתים נדירות כמופע ראשון. לרוב קיימת פריחה (פורפורה) אופיינית. לעיתים מלווה בכאב בטן ו/או כאבי פרקים.

דימות

במקרים שבהם האבחנה של תסביב הינה חד משמעית אין צורך בסונר ויש לבצע ניתוח לשחרור התסביב וקיבוע של שני האשכים.

במקרים שבהם האבחנה אינה חד משמעית מומלץ לבצע בדיקת אולטראסאונד + דופלר שבודק את זרימות הדם באשך. לבדיקה זו יש אחוזי דיוק גבוהים לשלילת תסביב(3). יש לציין שבדיקה זו דורשת מיומנות גבוהה של הבודק בילדים לפני גיל ההתבגרות שבהם פעמים רבות זרימת הדם לאשך מופחתת. במידה שאולטרסאונד דופלר מבחין בהיעדר בזרימת דם במרכז האשך האבחנה מתאימה לתסביב וחייבים לנתח. במקרים של ירידה בזרימת הדם יש חשד משמעותי לתסביב מלא או חלקי אך קיימים גם מצבים אחרים כגון הידרוצל מתוח, שטף דם או בקע שיכולים גם הם לגרום לכך. חלק ממצבים אלה מחייב ניתוח.

ישנם מקרים שבהם רואים זרימת דם מוגברת לאשך המעורב – במקרים אלו ישנה אבחנה מבדלת בין דלקת של האשך, יותרת האשך או תוספתן האשך לבין תסביב שהשתחרר באופן חלקי או מלא – TORSION DETORSION. ההחלטה במקרים אלו על צורך בהתערבות מיידית תהיה לפי ההתרשמות הקלינית של הרופא הבודק.

טיפול

הטיפול בתסביב של האשך הינו ניתוח. בניתוח מבצעים חתך בשק האשכים וחושפים את האשך והמבנים סביבו. במידה שמבחינים בתסביב, משחררים את חבל הזרע על ידי סיבוב בחזרה ומחממים את האשך על מנת להעריך אם האשך מתאושש (במקרה שמתאושש משתנה צבעו מכחול כהה לוורדרד אפרפר). באם מתגלה שהאשך נמקי (צבעו שחור ובחיתוך רקמת האשך אין זרימת דם) כורתים אותו. אם יש התאוששות חלקית או מלאה, מקבעים את האשך עם תפרים שלא נספגים, כדי למנוע אפשרות של סיבוב נוסף בעתיד. בנוסף, מבצעים קיבוע של האשך הנגדי על מנת למנוע אפשרות של תסביב בעתיד.

פרוגנוזה

תפקוד של אשך שעבר תסביב יכול להיפגע. הירידה בייצור הורמוני מין וייצור זרע תלויים במידת הנזק שנגרם לאשך כתוצאה מהפגיעה בזרימת הדם. ככלל, ככל שהיו יותר סיבובים של חבל הזרע ופרק הזמן שחלף בין התחלת תסביב האשך לבין הטיפול היה ארוך יותר, ישנה פגיעה גדולה יותר בתפקודים הנ"ל. בעבודות שבדקו את מידת הנזק לאשך מצאו שאם ניתוח מתבצע בין 4-6 שעות לאחר התסביב, הפגיעה באשך הפיכה(4).

בבליוגרפיה

1. Testicular torsion and risk factors for orchiectomy. Mansbach JM1, Forbes P, Peters C. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Dec;159(12):1167 2. Testicular strangulation in children. McFarland JB. Br J Surg. 1966;53(2):110 3. Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000; 105:604 4. Pillai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin North Am 1998; 45:813