כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם - Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם | ||
|---|---|---|
| Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer | ||
| יוצר הערך | פרופ' אילון איזנברג, פרופ' פסח שורצמן, ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן 
|
|
בקרב %25-10 מן החולים האונקולוגיים המצויים בשלב מחלה מתקדם, לא ניתן להשיג שיכוך כאב באמצעים תרופתיים פומיים ומלעוריים. חולים אלה נזקקים, על פי רוב, למתן מערכתי של אופיואידים (Opioids) או לשימוש באמצעים פולשניים, בעיקר לצורך שיכוך כאב עצבי-צירי (Neuraxial analgesia). גם דרכי טיפול אלה אינן נותנות מענה סביר בחלק מן החולים בגלל היעדר שיכוך כאב מיטבי, התפתחות תופעות לוואי או קיומן של הוריות נגד לשימוש בשיטות הפולשניות.
בעשור האחרון מתרבים הדיווחים שעל פיהם מתן מערכתי של קטמין (Ketamine) במינון תת-הרדמתי בשילוב אופיואידים עשוי להוות חלופה יעילה ובטוחה עבור חולים אלה. מאחר שקטמין היא תרופת הרדמה שנועדה לשימוש בחדרי ניתוח, נחשב השימוש בה לצורך שיכוך כאב במסגרת הקהילה כ"שימוש חריג", ועל כן קיים צורך בקווים מנחים לשימוש יעיל ובטוח בתרופה זו לשיכוך כאב בחולי סרטן במסגרת הקהילה. ככל הנראה, השימוש בקטמין להקלת כאב אונקולוגי לא יהיה גורף, ויוגבל לחולים מסוימים בלבד.
רקע מדעי
קטמין היא תרופת הרדמה המצויה בשימוש קליני זה יותר מארבעים שנה. עיקר השימוש בה נעשה להשראה (Induction) ואחזקה (Maintenance) של הרדמה כללית. השימוש בתרופה הומלץ להרדמת ילדים, נפגעי חובלה (Trauma), חולים במצב של תת-נפח דם (Hypovolemia), חולים בהלם זיהומי (Septic shock), חולים עם מחלות ריאה ועוד. מתן קטמין במנות תת-הרדמתיות נמצא יעיל בהפחתת סוגי כאב שונים, ככל הנראה על ידי חסימת קולטנים שונים ותעלות יוניות במערכת העצבים, כולל קולטנים לגלוטמט (Glutamate) מסוג N-מתיל-D-אספאראט (NMDA ,Aspartate-D-Methyl-N), קולטנים למונואמינים (Monoamines), קולטנים מוסקריניים (Muscarinic receptors) ותעלות סידן (Calcium channels) [1]. עירוי קטמין תוך-ורידי הפחית משמעותית כאב שלאחר ניתוח [2], כאב עצבי מסוגים שונים ותסמיני תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS ,Complex Regional Pain Syndrome) [3][4][5][6][7][8] [9] וכאב אצל חולי סרטן [10][11][12]. לפחות בשתי סקירות ספרות מן השנים 2003 ו- 2007 [13][14] הגיעו המחברים למסקנה כי יש מקום לשימוש בקטמין כתרופה נלווית (Adjuvant drug) לצורך הקלת כאב בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת. יתרה מזאת, בסקירת הספרות המאוחרת מבין השתיים עולה שאלת ההסתייעות בהשפעות משככות הכאב של קטמין לצורך טיפול בחולים אונקולוגים הסובלים מכאב ונמצאים בשלבי מחלה מוקדמים יותר.
לא נמצאה בסקירת הספרות עדות למקרי תמותה עקב שימוש בקטמין אצל חולי סרטן. התמכרות ותלות בתרופה תוארו אומנם, אולם מקור הדיווחים על כך הוא בשימוש לא רפואי. מוכרות תופעות לוואי רבות משימוש בקטמין, הכוללות ישנוניות, טשטוש, בחילות, הפרעות קוגניטיביות (Cognitive disorders), אי שקט, הפרעות שינה, הזיות (Hallucination), הפרעות בתפקודי כבד, עלייה בלחץ הדם והדופק ועליית לחץ תוך-עיני ותוך-מוחי. עם זאת, בסקר שפורסם לאחרונה וכלל 32 חולים עם כאב עצבי שטופלו בקטמין, תחילה בעירוי ובהמשך במתן פומי למספר חודשים, דווחו תופעות לוואי קלות יחסית שכללו ישנוניות, סחרחורת, טשטוש ויובש בפה, ולא נצפו תופעות לוואי חמורות [15].
נוהל מוצע לשימוש בקטמין
- קטמין יינתן לשיכוך כאב בחולי סרטן שלא ניתן לשכך את כאבם בצורה מיטבית. באמצעות אופיואידים סיסטמיים ותכשירים נלווים (Adjuvant Drugs) אחרים.
- תחילת הטיפול תתבצע במסגרת אשפוז.
- הקטמין יינתן בעירוי תוך-ורידי/תת-עורי מתמשך או לסירוגין, עפ"י החומרה והסוג של הכאב. קיימת אפשרות למתן קטמין גם דרך הפה[16]. בהיעדר תכשיר מסחרי של קטמין למתן פומי ניתן להשתמש לצורך זה בתכשיר הפרנטרלי.
- עירוי הקטמין יבוצע באמצעות מערכת המאפשרת שליטה מדויקת בכמות התרופה המוזלפת ביחידת זמן (אינפיוזר, משאבת מורפין, מונה טיפות וכד'). אם הטיפול הניתן הוא תוך-ורידי וצפוי להינתן לזמן ארוך, רצוי להמליץ על Picc Line.
- מינון הקטמין הוא תת-הרדמתי: מינון התחלתי בעירוי הוא 50-25 מ"ג ל-24 שעות. ניתן לעלות מנון ב-100-50 מ"ג ליממה, או ב-0.15-0.05 מ"ג/ק"ג/שעה, במתן תוך-ורידי או תת-עורי. בילדים המינון ההתחלתי הוא 2-1 מק"ג/ק"ג/שעה, וקצב העלייה הוא 0.15-0.05 מ"ג/ק"ג/שעה. המינון הפומי ההתחלתי הוא 0.5 מ"ג/ק"ג/יממה.
- ניתן למהול קטמין ואופיואידים באותה שקית עירוי.
- יש לשקול מתן טיפול מונע לתופעות הלוואי הפסיכו-מימטיות על ידי מתן: הלידול 1 מ"ג פעמיים ביום או דיאזפם 5-2 מ"ג פעמיים ביממה.
- ניתן לשחרר להמשך טיפול ביתי חולה המטופל בקטמין (לבד או במשולב עם אופיואיד), לאחר שהושג איזון כאב סביר ולא נצפו תופעות לוואי חמורות, אחרי מתן עירוי במינון קבוע במשך 48 שעות לפחות.
- המעקב הרפואי בבית החולה יהיה זהה לזה שמקובל בחולי סרטן המטופלים באופיואידים סיסטמיים בקהילה, ויכלול התאמת מינון הקטמין וניטור תופעות הלוואי ע"י הצוות הסיעודי בפיקוח רפואי ובלבד שבדיקת רופא תבוצע לפחות פעם בשבוע.
- תופעות הלוואי המחייבות ניטור הן עליית לחץ הדם ו/או הדופק, סחרחורות, טשטוש, בלבול, הפרעות שינה, אי שקט פסיכו-מוטורי, הזיות, אירועי התנתקות מן הסביבה, כאבי ראש והופעת סימני דלקת באזור שבו מוחדר העירוי אל הגוף. במינונים אנסתטיים, הגבוהים מאלה שיינתנו לשיכוך כאב, דווח על עליית לחץ תוך-עיני ו/או תוך-גולגולתי באורח נדיר.
- תופעות לוואי יטופלו סימפטומטית (לדוגמה ע"י לורזפם 1.0-0.5 מ"ג להפחתת אי שקט או הלידול 2-1 מ"ג במתן פומי להפרעות שינה) או בהפחתת מינון הקטמין.
- אם מסיבה כלשהי יוחלט להפסיק את הטיפול בקטמין, מומלץ לעשות זאת בהדרגה תוך מספר שעות.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Hustveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of Ketamine with opioid, phencyclidine, sigma and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77(6):355-359
- ↑ Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al. Subanaesthetic Ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008;44(7):954-962. Epub 2008
- ↑ Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L, et al. NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of Ketamine and magnesium chloride. Pain 1996;64(2):283-291
- ↑ Max MB, Byas-Smith MG, Gracely RH, et al. Intravenous infusion of the NMDA antagonist, ketamine, in chronic posttraumatic pain with allodynia: a double-blind comparison to alfentanil and placebo. Clin Neuropharmacol 1995;18(4):360-368
- ↑ Backonja M, Arndt G, Gombar KA, et al. Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. Pain 1994;56(1):51-57
- ↑ Rabben T, Skjelbred P, Oye I. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):1060-1066
- ↑ The effectiveness of intravenous Ketamine and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(7):868-877
- ↑ Jørum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-235
- ↑ Kvarnström A, Karlsten R, Quiding H, et al. The analgesic effect of intravenous Ketamine and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):498-506
- ↑ Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Analgesic effect of intravenous Ketamine in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20(4):246-252
- ↑ Fitzgibbon EJ, Viola R. Parenteral Ketamine as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a Palliative Care Unit. J Palliative Care 2002;18;3:236
- ↑ Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, et al. Oral Ketamine as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002;23(1):60-65
- ↑ Bell RF, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):867-875
- ↑ Ben Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of Ketamine for analgesia. J Pain Palliatice Care Pharmacol 2007;21:7-14
- ↑ Cvrcek P. Side effects of Ketamine in the long-term treatment of neuropathic pain. Pain Med 2008;9(2):253-257
- ↑ Furuhashi-Yonaha A, Iida H, Asano T, et al. Short- and long-term efficacy of oral Ketamine in eight chronic-pain patients. Can J Anaesth 2002;49(8):886-887
קישורים חיצוניים