האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

שלפוחית שתן נוירוגנית - Neurogenic bladder

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



שלפוחית שתן נוירוגנית
Neurogenic bladder
יוצר הערך ד"ר נאוה בלומן
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שלפוחית שתן נוירוגנית

מערכת השתן מורכבת ממערכת השתן העליונה והתחתונה[1]. המערכת העליונה כוללת את הכליות והשופכנים והתחתונה כוללת את השלפוחית, השופכה והשרירים המשורטטים סביבה, המהווים חלק מרצפת האגן (איור 1).

איור 1 . העצבים ההיקפיים והטרנסמיטורים המשתתפים בתפקוד השלפוחית
קיצורים:
ACh - Acetylcholine; M3 - Muscarinic receptor subtype 3; ATP- Adenosine Triphosphate; P2X1 - Purinergic receptor; NO - Nitric Oxide; NA - Noradrenaline; β3 - Adrenoreceptor; α1 - Adrenoreceptor; N- Nicotinic receptor;
הסימן + מציין עירור, הסימן - מציין עיכוב

גוף השלפוחית (דטרוסור) מורכב מסיבי שריר חלק הבנויים בצורה רשתית המאפשרת התכווצות אחידה. בסיס השלפוחית גם הוא שריר חלק הבנוי בצורת טבעת המהווה את הסוגר הפנימי. הסוגר החיצוני הוא שריר משורטט.

אורותליום (Urothelium)[2],[3] הוא הגבול שבין השלפוחית לחלל שבו מצוי השתן. אזור זה איננו גבול פסיבי אלא בעל יכולות חישה ואיתות המאפשרות תגובה לסביבה מבחינה פיזית וכימית.

עצבוב מוטורי

מערכת השתן התחתונה מעוצבבת על ידי 3 מערכות של עצבוב פריפרי: מערכת פאראסימפתטית סקראלית (העצב האגני, Pelvic), מערכת סימפתטית תורקולומברית [העצב ההיפוגסטרי (Hypogastric) והשרשרת הסימפתטית] והמערכת הסומטית (העצב הפודנדלי, Pudendal) (איור 2).


איור 2. הטרנסמיטורים האחראים לתפקוד הסוגר החיצוני


המערכת הפאראסימפתטית הסקראלית היא המעורר העיקרי לשלפוחית. נוירונים כולינרגיים פרה-גנגליונים הנמצאים באזור האנטרו-מדיאו-לטרלי של חוט השידרה בגובה S2-S4 שולחים אקסונים דרך העצב האגני לתאי גנגליון הנמצאים בפלקסוס האגני ובקירות השלפוחית. העברת הגירוי בגנגליונים של השלפוחית נעשית על ידי מכניזמים ניקוטיניים כולינרגיים. הגנגליונים בקירות השלפוחית מעוררים את השרירים החלקים של השלפוחית להתכווצות דרך שחרור של אצטילכולין המפעיל קולטנים (Receptors) מוסקריניים (M3) וטרנסמיטורים לא כולינרגיים דרך שחרור של אדנוזין טריפוספט (ATP‏, Adenosine Triphosphate) הפועל על קולטנים פורינרגיים (P2X) (איור 2). באותו שלב מעוכב השריר החלק של השופכה על ידי חמצן חנקני (NO‏, Nitric Oxide).

המערכת הסימפתטית מתחילה מ-D11 עד L2, דרך הפלקסוס ההיפוגסטרי אל הגנגליון המזנטרי התחתון ומשם לתאי השריר החלק של השלפוחית והשופכה. קיימים גם סיבים העוברים דרך העצב האגני המגיעים משרשרת גנגליונים סקראלית. העצבוב הסימפתטי בשני עצבים פועל לעיכוב שריר הדטרוסור דרך קולטנים β-אדרנרגיים הנמצאים בגוף השלפוחית וגירוי של בסיס השלפוחית והשופכה האחורית דרך קולטנים α1. בנוסף, השפעה על הגנגליונים הפאראסימפתטיים - עיכוב שלה דרך אדרנו-קולטנים α2. מערכת זו אחראית לשלב אגירת השתן שבו יש צורך בהרפיית השלפוחית וכווץ הסוגר הפנימי.

המערכת הסומטית מתחילה גם היא ב-S2-S4 באזור הנקרא הגרעין של שם Onuf, עוברת דרך העצב הפודנדל ומגיעה לשריר המשורטט של הסוגר החיצוני ושרירי רצפת האגן וגורמת להפעלתם דרך שחרור אצטילכולין המגרה קולטנים ניקוטיניים. המערכת חיונית לתחילת התרוקנות ופיקוח רצוני עליה.

עצבוב מהשלפוחית לחוט השדרה

העצבוב החשוב ביותר להתחלת התרוקנות עובר בעצב האגני. הוא בנוי מסיבים קטנים מכוסי מיאלין (A-δ) או ללא מיאלין (C). סיבי A-δ מגיבים בצורה הדרגתית להתרחבות הפסיבית של השלפוחית ולהתכווצות שלה וסף התגובה שלהם הוא 5-15 ממ"כ (מילימטר כספית) שהוא סף התחושה הראשונית להתמלאות השלפוחית. סיבי C אינם מגיבים גם בלחצים גבוהים, אולם הם מגיבים בזמן זיהום או גירוי מכאיב לשלפוחית.

אורותליום

אורותליום[2],[3] מכיל קולטנים ניקוטיניים, מוסקרינים, טכיקיניים, אדרנרגיים, ברדיקיניניים. בעל יכולת להגיב לטרנסמיטורים המשתחררים מקצות העצבים, בעל יכולת לשחרר מתווכים כימיים כגון ATP, אצטילכולין וחנקן חמצני. בזמן התרחבות השלפוחית משתחרר ATP שגורם לעירור אשר יכול להביא להתכווצותה. השפעה זו מתבטלת על ידי אנטגוניסט לקולטן הפורינרגי P2x. בזמן דלקת בשלפוחית רמת ה-ATP המופרש עולה.

תפקוד השלפוחית התקין[3]

שלב האכסון: הכליות מפרישות שתן לשופכנים אשר נאגר בשלפוחית. השלפוחית מעלה את נפחה כמעט ללא עליית לחץ. בשלב זה מופעלים מנגנונים סימפתטיים ומעוכבים מנגנונים פאראסימפתטיים. ככל שעולה הלחץ בשלפוחית ישנה גם עליית ההתנגדות של הסוגר הרצוני המשורטט. האדם מודע לקיום שלפוחית השתן בערך במחצית מנפחה הסופי (150-200 מילילטר) וככל שהנפח עולה מתגבר הצורך להתרוקן עד כדי כאב. בריחת שתן היא תמיד פתולוגית.

שלב ההתרוקנות: תחושת המלאות הנובעת מעליית הלחץ בשלפוחית מועברת אל גזע המוח לאזור ההתרוקנות בפונס (Pons). מרכז זה מקבל השפעות מעכבות ומעודדות מקליפת המוח ומרכזים נוספים כולל גרעיני הבסיס וההיפותלמוס (Hypothalamus). מרכז זה מתאם בין הפעילות האוטונומית (סימפתטית ופאראסימפתטית) לבין הפעילות הסומטית. כאשר האדם מגיע למסקנה כי הוא נמצא במקום המאפשר התרוקנות, ישנה הרפיה של רצפת האגן, הפסקת הפעילות של הסוגר החיצוני המשורטט, הפסקת הפעילות הסימפתטית והפעלת העצבוב הפאראסימפתטי. כתוצאה מכך הסוגרים נפתחים והשלפוחית מתכווצת.

איור 3. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב האכסון
קיצורים:
SYM - סימפתטי; α1 - Adrenoreceptor ;β3 - Adrenoreceptor; N - Nicotinic receptor;
סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב

הפרעות בתפקוד השלפוחית כתוצאה מפגיעה או מחלה במערכת העצבים

הפגיעות הנוירולוגיות יכולות להיות לכל אורך העצבוב החל מפגיעות קורטיקליות וכלה בפגיעות היקפיות:

במצבים אלו ישנה הפרעה בעיכוב של המרכזים הגבוהים על המרכז בפונס. התלונות האופייניות הן תכיפות ודחיפות במתן שתן עד כדי אי שליטה ובריחת שתן מתוך דחיפות. ברוב המקרים ישנו תאום בין פעילות השלפוחית לסוגר השתן, בחלק ממקרי שבץ המוח נפגע גם תפקוד הסוגר כחלק מהשיתוק של הגוף. קיימת הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים - שלפוחית היפררפלקסית או Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO)
  • פגיעות שמתחת לאזור הפונס ומעל האזור הסקראלי (סופראסקרליות) כגון פגיעות בחוט השדרה כתוצאה מחבלה, גידולים, מומים כגון שדרה שסועה (Spina bifida) וכן בחלק ממקרי הטרשת הנפוצה. בפגיעות אלו קיים נתק בין המרכז המתאם בפונס לבין המרכז הסקראלי. בפגיעות שמעל T7-8 יהיה גם חוסר תאום עם הסוגר הפנימי.
גם במצבים אלו יש הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים, אולם ללא תאום עם הסוגרים, כך שתהיינה תלונות של תכיפות ודחיפות (כאשר התחושה קיימת) או רק בריחת שתן מתוך דחיפות (כאשר אין תחושה). הפעם התרוקנות השלפוחית לא תהיה שלמה עקב חוסר הרפיית הסוגרים, ויתכנו שאריות שתן, דבר היכול לגרום לזיהומים תכופים. בנוסף לקיום שלפוחית היפררפלקסית (Overactive) מופיע גם חוסר תאום עם הסוגרים הנקרא DSD ‏(Detrusor Sphyncter Dysinergia)
  • פגיעות של המרכז הסקראלי ודיסטאלית לו (פגיעות קונוס, קאודה והשורשים המובילים אל השלפוחית S2-4) כגון חבלה לחוט השדרה בחלקו התחתון, הצרות עמוד השדרה, מחלות דיסק, נוירופתיות היקפיות ובעיקרן סוכרת, גידולים ומומים כגון שדרה שסועה נמוכה.
במצבים אלו יש שיתוק של השלפוחית והסוגרים גם יחד. התלונות הנפוצות הן קושי בהתרוקנות תוך צורך להשתמש בשרירי הבטן, דליפות שתן במאמץ (צחוק, שיעול, פעילות פיזית מאומצת), תחושת שארית שתן ונטייה לזיהומים. שלפוחית זו נקראת שלפוחית ארפלקסית
איור 4. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב ההתרוקנות
קיצורים: SYM - סימפתטי; PSYM - פאראסימפתטי;‏ NO - Nitric Oxide;‏ Muscarinic receptor subtype 3 - M3;
סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב

אבחון תפקוד השלפוחית

האבחון כולל:

  1. הסיפור הקליני.
  2. בדיקה גופנית של אזור הסוגרים, בדיקה נוירולוגית כולל רפלקסים סקראליים, ובדיקת המצב המנטאלי.
  3. בדיקות מעבדה של תפקודי כליה, בדיקת PSA לברור מצב הערמונית לגברים וכן בדיקת שתן כללית ובקטריולוגית.
  4. הדמיית דרכי השתן - בדיקת אולטראסאונד הנותנת מידע על מצב הכליות, השלפוחית והערמונית וקיום או העדר אבנים או הרחבת האיברים הנ"ל. מגבלת הבדיקה היא היותה בדיקה סטטית ולא תפקודית.
בדיקות ההדמיה התפקודיות כוללות את צילום דרכי השתן באמצעות CT ומיפוי דרכי השתן. CT urography נותן לנו את הדגמת דרכי השתן לכל אורכן כולל מימד הזמן. במיפוי דרכי השתן מוזרק חומר רדיואקטיבי לווריד ונמדדת ההתרכזות שלו בכליות ומהו אחוז הקליטה של כלית ימין בהשוואה לשמאל.

בדיקת התפקוד של השלפוחית נקראת בדיקה אורודינמית והיא מורכבת מסדרת בדיקות הכוללות:

  1. בדיקת זרם השתן (אורופלומטריה) . הנבדק מתרוקן לתוך אסלה הרושמת את קצב ההתרוקנות ונפחה. לאחר מכן נמדדת שארית השתן.
  2. ציסטומטרית מילוי - בשלב זה ממלאים את השלפוחית בתמיסת מלח או חומר ניגוד המכיל יוד תוך כדי ניטור המשכי של הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך בטני, תוך כדי המילוי ותחושת הנבדק. השלב הזה מסתיים כאשר הנבדק אינו יכול להתאפק יותר או כאשר מופיעה דליפה /התכווצות.
  3. בדיקת התרוקנות תוך ניטור הלחץ בשלפוחית, הלחץ התוך בטני וזרם השתן (Pressrue-flow study). בנוסף נרשם גם EMG של הסוגר בשלב המילוי וההתרוקנות.

בשימוש בחומר ניגוד במהלך הבדיקה (ציסטוגרפיה) מקבלים את מראה השלפוחית ועדות לקיום או העדר רפלוקס לשופכנים ולכליות.

הבדיקה נועדה לאבחן את סוג הפגיעה בשלפוחית.

איור 5. בדיקה אורודינמית

אם קיימת התכווצות בלתי רצונית של השלפוחית בשלב המילוי ניתן לבצע בדיקה הנקראת תבחין מי קרח כדי להבדיל בין שלפוחית נוירוגנית לבין סיבות לא עצביות להתכווצות (כגון חסימה במקרי הגדלת הערמונית). בהזלפת מי קרח לשלפוחית מופיעה התכווצות השלפוחית, רפלקס שאינו קיים באופן נורמאלי אלא רק בתינוקות, אנשים עם מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פגיעות בעמוד השדרה או פרקינסון ובזקנה. הזלפת מי הקרח מגרה את הסיבים מסוג C. העובדה שהרפלקס קיים בינקות, היעלמותו עם התבגרות מערכת העצבים והופעתו מחדש במצבים בהם תפקודי המוח הגבוהים נפגעים, מעידים שמדובר ברפלקס פרימיטיבי ספינלי.

טיפול בשלפוחית נוירוגנית

מטרות הטיפול: שמירה על הכליות, ריקון מיטבי של השלפוחית, מניעת זיהומים ומניעת דליפות שתן.

הטיפולים מתחילים מטיפולים התנהגותיים של שמירה על משטר שתייה, התרוקנות לפי שעות לעתים תכופות לפני שמופיעה דחיפות או בריחת שתן (אם בדרך של גירוי שלפוחית היפררפלקסית על ידי טריגר, לחץ על הבטן על ידי השרירים או לחץ ידני חיצוני ואם בדרך של צנתורים לסירוגין).

היתרון של הריקון על ידי טריגר או שרירי בטן הוא שזו שיטה לא פולשנית. החיסרון -השיטה אינה מונעת דליפות שתן בין ההתרוקנויות היזומות (כך שיש צורך באמצעי הגנה כגון אורינל או פדים) , אינה מורידה את הלחצים בשלפוחית ואינה מונעת השארות שארית לאחר ההתרוקנות, כך שיש סיכוי לזיהומי שתן חוזרים.

צנתורים לסירוגין עצמיים או על ידי מלווה מביאים לריקון שלם של השלפוחית ובכך להקטנת מספר זיהומי השתן. החסרונות: דליפת שתן בין הצנתורים עדיין אפשרית, קיימת רתיעה פסיכולוגית מהרעיון של החדרת צנתר עצמית, קיים מחיר לציוד המתכלה וצורך בזמינות של שירותים מותאמים או מקום אינטימי במהלך היום.

השארת קטטר קבוע - היתרון הוא נוחות, יש צורך רק לרוקן את השקית שאליה מחובר הקטטר. החסרונות: זיהום חיידקי עקב גוף זר קבוע, שכיחות גדולה יותר של ממאירות בעיקר לאחר 10 שנות קטטר קבוע. טיפולים פיזיקאליים לחיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר: כאשר הפגיעה איננה שלמה יש מקום לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך שיפור תפקוד סוגר הגורם לדליפת שתן במאמץ, כמו כן ניתן לתרגל הרפיה של רצפת אגן וסוגר לצורך שיפור ההתרוקנות.

תרופות

ההתערבות התרופתית קיימת במספר מקרים.

  1. כיווץ השלפוחית הוא תופעה כולינרגית וכאשר יש צורך בהקלת הדחיפות ותכיפות במתן השתן או בביצוע צינתורים לסירוגין ללא דליפה ביניהם, מוסיפים תרופות אנטיכולינגיות להקטנת עצמת ההתכווצות של השלפוחית. התרופות הקיימות היום בשוק הן: נוביטרופן במינון של 10-5 מ"ג הניתן 3 פעמים ביום, דטרוסיטול SR שהוא ארוך טווח וניתן במינון של 8-4 מ"ג אחת ליום, טוביאז הניתן במינון של 8 מ"ג ליום, וסיקייר הניתן במינון של 10-5 מ"ג אחת ליום וכן ספזמקס הניתן במינון של 15 מ"ג 3 פעמים ביום או 30 מ"ג אחת ליום. היתרון: הפסקה או הקטנת דליפות, החסרון: תופעות לוואי אנטיכולינרגיות - יובש בפה, טשטוש ראיה ונטייה לעצירות מתגברת.
    במשך השנים ניתנו גם תרופות אנטידכאוניות טריציקליות עקב ההשפעות האנטיכולינרגיות שלהן, לאחרונה תרופות אלו אינן פופולריות.
  2. כאשר מעוניינים להרפות את הסוגר הפנימי כדי לשפר את ההתרוקנות ניתן להשתמש בתרופות חוסמי אלפא (α) כגון דיבנילין, קרדורל ואומניק. תופעות הלוואי הן ירידת לחץ דם.
  3. ההיפך - כאשר הסוגר רפה ומעוניינים בשיפור התפקוד - ניתן לתת תרופות מסוג מגרות α - תרופות כגון פסוידואפדרין הנמצאות בתכשירים לשיפור תופעות הלוואי של הצטננות.
  4. כאשר מעוניינים להרפות את פעילות הסוגר החיצוני ניתן להשתמש בתרופות אנטי ספסטיות כגון בקלוסל ודנטריום.

הזרקת טוקסין בוטוליניום

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש בארץ הזרקת בוטיליניום טוקסין (בוטוקס) במטרה לגרום להרפיית שריר. ניתן להזריק לשלפוחית או לסוגר בתלות בבעיה. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ וניתנת לביצוע גם במסגרת מרפאה למעט חולים ספסטיים שצריכים הרפיית שרירים במהלך ביצוע הפעולה.

מנגנון של פעולת הטוקסין: מדכא שחרור אצטילכולין ונוראדרנלין מקצות העצבים ובכך פוגע בהתכווצות הרפלקסיבית של השלפוחית ובנוסף גם מוריד את שחרור ה-ATP מהאורותליום בתגובה לעלית הלחץ בשלפוחית כך שהוא עובד גם על מכניזמים סנסוריים וגם מוטוריים. החיסרון של הזרקת החומר: אפקט ההזרקה זמני, 9-6 חודשים, והחומר יקר (ההזרקה הוכנסה לסל התרופות בחולי טרשת נפוצה ופגועי עמוד שדרה).

ניתוחים

קיימים מספר ניתוחים[4] לצורך שיפור ההתרוקנות או מניעת דליפות:

  1. כאשר הסוגר ספסטי ומפריע להתרוקנות ניתן (בגברים שלהם ניתן לתת מערכת מאספת) לבצע חיתוך הסוגר או החדרת תותב שמונע את סגירתו (stent). חיתוך הסוגר הוא ניתוח זמני שיש לחזור עליו אחת למספר שנים.
  2. ניתוחים בגוף השלפוחית עצמה נועדו להגדילה ולמנוע דליפות.
    הניתוחים נקראים bladder augmentation והם נחלקים למספר סוגים - auto augmentation - ניתוח בו מסירים את רקמת שריר השלפוחית באופן חלקי ואותו אזור גדל והופך לדיברטיקל. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין לכל החיים.
    בניתוח אחר משתמשים בקטע מעי אותו מלבישים על השלפוחית לאחר פתיחתה. המעי אינו מתכווץ ולכן קיבולת השלפוחית גדלה. החיסרון: המעי מפריש ריר, ישנה אפשרות של ספיגה של חומרים מהשתן וכן ישנה סכנה של ממאירות של חלק המעי שבא במגע עם השתן. הניתוח מחייב צינתורים לסירוגין למשך כל החיים.
  3. ניתוחים נדירים יותר הם ניתוחי הטיות מוביל השתן לדופן הבטן, אם לשקית ואם דרך פתח בעור שדרכו ניתן לצנתר לסירוגין.

גירוי חשמלי

נוירוסטימולציה[5] - מבוצעת בשלפוחית נוירופתית בעלת כושר כיווץ (פגיעה סופראסקראלית)

איור 6. נוירוסטימולציה
מימין: גירוי שורש S3 על ידי אלקטרודה הנמצאת בנקב (foramen) הסקראלי השלישי המחוברת בכבל חשמלי אל סטימולטור המושתל מתחת לעור הבטן. הסטימולטור מייצר גירוי כאשר מושם עליו מגרה חיצוני
משמאל: ציור סכמטי. חיתוך העצב התחושתי וגירוי העצב המוטורי (pelvic) באמצעות האלקטרודה ב-S3

המטרה היא להתערב בגירוי המגיע מחוט השדרה הסקראלי וגורם לכיווץ השלפוחית.

בניתוח נחתך העצב התחושתי המוליך מהשלפוחית לחוט השדרה ומוחדר מוליך חשמלי מחוט השדרה אל מתחת לעור הגוף. על ידי גירוי חיצוני מעל האזור שמתחת לעור השלפוחית מתכווצת ברגע שהחולה מעוניין בכך. מדובר בניתוח נוירוכירורגי מורכב שאינו מבוצע בארץ.

נוירומודולציה[6] - הפעלת גירוי חיצוני רציף על העצבוב לשלפוחית. הגירוי משנה את פעולת העצבוב של השלפוחית ובכך מעלה את הקיבולת שלה ומקטין את עצמת ההתכווצות. קיימים מקומות גירוי אחדים על אזור העצבוב הסקראלי - אם באזור הגניטליה ואם באזור הרגל. יש לציין שטיפול זה נעשה רק בפגיעות לא שלמות.

ביבליוגרפיה

  • Yoshimura N, Yosuhiro K, Minoru M et al., Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharma¬col, 2008; 377,437
  • Karsenty G, Reitz A, Lindemann G et al., Urology, 2006; 68, 1193
  1. ↑ Bors EHJ, Comarr AE, Neurological Urology, Physiology of Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. 1971, Karger, Basel.
  2. ↑ 2.0 2.1 Birder L, Andersson KE, Physiol Rev., 2013; 93,653
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 De Groat, B, J Pharmacol, 2006; 147, S25
  4. ↑ Stein R, Schroder A, Thuroff JW, J Pediatr Urol, 2012; 8,153
  5. ↑ Le NB, Kim JH, Curr Bladder Dysfunct Rep, 2011; 6,25
  6. ↑ Lombardi G, Musco S, Celso M et al., Spinal Cord, 2013; 51,571

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נאוה בלומן, המחלקה לשיקום נוירולוגי והמרפאה הנוירואורולוגית בשיקום, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר


פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, נובמבר 2013, גיליון מס' 15