קנאביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות - Medical cannabis - side effects and interactions

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

קנביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות
Medical cannabis - side effects and interactions
יוצר הערך	קונסטנטין איטין, דר' נויה מכטיגר-אזולאי, דר' יעל רץ, פרופ׳ שמעונה יוסלסון-סופרסטיין ודר' אילנה שומכר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קנביס רפואי

מטרת סקירה זו היא להביא לידיעת הגורמים המקצועיים מידע מתומצת ועדכני לבחינת התועלת לעומת הנזקים האפשריים של השימוש בקנביס הרפואי.

החומרים הפעילים בקנביס נקשרים לרצפטורים קנבינואידיים במסלולי הכאב במוח ובחוט השדרה ומובילים לשיכוך כאב (השפעה הנקראת cannabinoid-induced analgesia). החומרים הפעילים שבקנביס נספגים במהירות דרך רירית הפה ודרך הריאות.

קיימת ספיגה גם מהמעי, אך בספיגה ממערכת העיכול עוברים החומרים הפעילים First Pass Effect נרחב ולכן זמינותם הביולוגית במתן פומי נמוכה. מסיבה זו הם ניתנים בשאיפה או בתרסיס לפה. צורות המתן שאושרו לשימוש בישראל הן סיגריות ושמן.

השפעותיו של הקנביס שונות מאדם לאדם, והנן תלויות מינון, דרך המתן, ניסיונו של המשתמש בעבר עם התכשיר, סביבת המטופל(ציפיותיו מהטיפול, גישתו כלפי השפעות התכשיר, מצב רוחו והסביבה החברתית) ומשך השימוש.

השפעות הקנביס יכולות לבוא לידי ביטוי באופוריה או דיספוריה, רגיעה, חרדה ואף פסיכוזה. תופעות אפשריות נוספות הן עוררות יתר (אקסיטציה) ולאחריה נמנום, חידוד חושים ולאחריו האטה בתפיסה, והגברה של הפעילות המוטורית ולאחר מכן בעיות קואורדינציה.

רבות מתופעות הלוואי של הקנביס נובעות ממינון גבוה או משימוש כרוני.

יש להימנע משימוש בתכשיר בחולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה ביפולרית, בעיקר בשל תופעות הלוואי האפשריות של הקנבינואידים הפסיכוטרופיים, כמו דיספוריה, חרדה, תגובות של פאניקה ופסיכוזה.

אצל מטופלים מבוגרים הסובלים ממחלות קרדיווסקולריות עולה הסיכון לשינויים בלחץ דם, טכיקרדיה , התקף לב, הישנות אירוע תעוקת לב, קרדיומיופתיה, מוות לבבי פתאומי, אריתמיה. וכן, אירועים צרברווסקולריים כגון שבץ מוחי ואירועים איסכמיים. פגיעה בכלי דם היקפיים, ווסקוליטיס, קנביס ארטריטיס, צליעה לסירוגין, תסמונת Reynaud, נמק של האצבעות דווחו אף הם.

מטופלים מבוגרים הסובלים מירידה נוירוקוגניטיבית חשופים יותר לירידה בזיכרון, ירידה בריכוז, סדציה מוגברת, ונפילות בשל תופעת האטקסיה הנגרמת ע"י קנביס. , {{הערה|שם=הערה4|} , , ,

עישון קנביס עלול לפגוע בריריות הברונכים בגלל הזפת הנוצרת בזמן שריפת העשב, להקטין הולכה של אוויר ולפגוע בפעילות האנטימיקרוביאלית של המקרופגים בתוך נאדיות הריאה (alveoli). כתוצאה מכך, שימוש ארוך טווח בקנביס בשאיפה מגביר סיכון לפארינגיטיס, ריניטיס, אסתמה, ברונכיטיס, דלקות ריאה, אמפיזמה וסרטן ריאות'10"2).

קנביס רפואי הינו תכשיר צמחי שתהליך גידולו אינו מבוקר כמקובל לגבי תכשירים רפואיים. הוא עלול להכיל מזהמים (חיידקים, פטריות ועובשים, כמו גם מזהמים אורגאניים ואנאורגאניים, מתכות כבדות וזרחניים אורגאניים). ריכוז החומרים הפעילים בצמחים אינו קבוע. השונות קיימת בין חלקי הצמח השונים, הזנים השונים, המגדלים ועונות. כתוצאה מכך, המטופלים עלולים לסבול מזיהומים שונים ומתקופות של מינוני יתר או תת מינון העלולים לגרום לתסמיני הרעלה או תופעות גמילה בהתאם(10).

יש לנקוט אמצעי זהירות על מנת למנוע גישה של ילדים לתכשיר. תופעות הלוואי ותסמיני ההרעלה מופיעים במינונים נמוכים אצל ילדים ועלולים להיות חריפים יותר. תסמינים אלו כוללים: אטקסיה, נמנום, תרדמה, שינויים במצב הנפש ושינויים במצב ההכרה. לעיתים רחוקות יותר עלולים להופיע גם הפסקת נשימה, כחלון, ברדיקרדיה, היפוטוניה, opsthotonus (לחץ דם גבוה במיוחד וספסטיות)'").

תופעות הלוואי האקוטיות בשימוש בקנביס רפואי הינן(7,8,11׳3׳2). 1. סחרחורת, שנחשבת אמנם לתופעת לוואי לא משמעותית, אך עלולה להפוך למשמעותית ביותר במטופלים מבוגרים, בהם סחרחורת עלולה להוביל לנפילה.. 2. הקאה. 3. החמרה במצב הטרשת הנפוצה. 4. דלקות בדרכי השתן. 5. חרדה במשתמשים חדשים, תופעות פסיכוטיות(במינון גבוה). 6. תסמינים נוירולוגיים כגון: קואורדינציה ירודה, ירידה בכוח שריר, סדציה ושינה, קשיי ריכוז, שינויים בפעילות פסיכומוטורית, דיבור לא ברור והאטה בזמן התגובה. 7. ירידה בפעילות קוגניטיבית. 8. פגיעה בערנות ועליה בסיכון לתאונות, במידה שהמטופל נוהג או נדרש לבצע משימות מורכבות תחת השפעת התכשיר. 9. שימוש במהלך ההריון עלול להוביל למשקל ילוד נמוך. 10. תופעות כלליות: יובש בפה, כאבי ראש, שיעול וצריבה בגרון. 11. טכיקרדיה. תופעות הלוואי בשימוש ברוני בקנביס רפואי הן י11׳10׳8׳7׳3׳2': 1. תלות 2. סיכון גבוה יותר ללקות בברונכיטיס כרוני ותפקוד לקוי של הריאות. 3. סימפטומים והפרעות פסיכוטיות שכיחות יותר במטופלים להם היסטוריה של תופעות פסיכוטיות או היסטוריה משפחתית של תופעות אלו. 4. ירידה ברמות ההורמונים:LH, FSH פרולקטין והורמון גדילה. 5. הפרעות במערכת העיכול והפרעות במאזן אלקטרוליטים, הדבר מחייב תשומת לב מיוחדת בחולים הסובלים מאי ספיקת בליות. 6. שימוש לאורך 10 שנים ויותר עלול לגרום לפגיעה קבועה בפעילות הקוגניטיבית.

תופעות לוואי נוספות המתוארות בספרות בתיאורי מקרה (10׳8׳7׳3׳2):

1. דלקת פרקים קנבינואידית(cannabis artheritis). 2. הפרעות בקצב לב. 3. אי ספיקת לב. 4. ירידה בחום הגוף ובתנועתיות ובמקרים נדירים אף שיתוק. 5. ירידה חדה ברמות הסוכר במטופלים סוכרתיים. 6. היפומאניה(אבדן כושר שיפוטי והתנהגות קלת דעת) 7. נזקי עישון.

סקירה זו אינה תחליף לבחינה מעמיקה של מצבו הרפואי של המטופל והתרופות שהוא מקבל׳ לפני ובמהלך השימוש בקנביס רפואי אשר תאפשר תועלת מרבית תוך מזעור הנזקים האפשריים לבריאות המטופל.

אינטראקציות עיקריות של הקנביס הרפואי

העףות(1,4-9,11,14,15) שם מסחרי בישראל(13) קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל תוצאת האינטראקציה(,14"151) עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם ע"י הקנביס TRAMADEX, TRAMAL, ZALDIAR; אופיואידים לטיפול בכאבים עליה בפעילות/רעילות התכשירים בשילוב עם קנביס עליה בסיכון לסדציה, כנראה בשל עיכוב בפינוי הברביטוראטים. Phenobarbital ברביטוראטים

שילוב של קנבינואידים (במתן פומי או בשאיפה) אינו מומלץ, בשל העלייה בסיכון להשפעות פסיכוטיות. תכשירים המכילים קנבינואידים

עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם ע"י הקנביס בנוגדי דכאון טריציקליים עלולה להתרחש בנוסף , עליה בסיכון להזיות וטכיקרדיה ELATROL, ELATROLET; ABILIFY, ARIPLY; SORBON; SUBOXONE, SUBUTEX; BUTRANS, SBT, ANAFRANIL, MARONIL; LEPONEX, LOZAPINE; DEPREXAN; GILEX; HALDOL, HALOPER, PERICATE; TOFRANIL; LICARBIUM; MELODIL; MIRO, MIRTAZAPIN,REMERON; NORTYLINE OLANZAPIN DEXCEL, OLANZAPINE TEVA, ZAPPA, ZYPADHERA; ORAP FORTE; PRAMIPEXOL TEVA®,SIFROL ER, TRIMEXOL; QUETI, QUETIAPINE TEVA®,SEROQUEL; AZILECT; RISPEFAR,RISPERDAL, RISPERIDEX, RISPOND; REQUIP MODUTAB, ROPINIROL TEVA®; TRAZODIL; SURMONTIL; GEODON: CNS Inhibitors , MAO Inhibitors Anxiolytics, sedatives, General anesthetics, hypnotics, Phenothiazines, Skeletal muscle relaxants, Sedating H1-Blockers נוגדי דכאון טריציקליים

בשילוב זה , בנוסף לעליה בסיכון לדיכוי נשימתי, קיים סיכון לטכיקרדיה וסחרחורת Sedating H1-Blockers תכשירים אנטיכולינרגיים (כולל אנטי מוסקריניים)

עליה בסיכון למאניה SSRI'S

השילוב עלול לגרום לעליה בלחץ דם, טכיקרדיה וקרדיוטוקסיות תכשירים סימפטומימטיים אמפטמינים, קוקאין וכד'

אתנול עלול לגרום להגברת הספיגה של הקנבינואידים, הגברת דיכוי מערכת העצבים המרכזית. מומלץ לנסר את ההשפעות במתן בו זמני ולהזהיר את המטופלים באשר להשפעה הצפויה. אלכוהול (אתיל אלכוהול)

הערות(15'11,14'3'1) שם מסחרי בישראל(13) קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל תוצאת האינטראקציה^14"1^ מומלץ להימנע משימוש בו זמני RHINOLAST Azelastine עליה בפעילות/רעילות התכשירים עליה בתופעות הטוקסיות של Cocaine

קוקאין בשילוב עם קנביס עליה בסיכון להיפומאניה לא רשום בישראל Disulfiram

לא רשום בישראל Metyrosine מומלץ להימנע משימוש בו זמני לא רשום בישראל Paraldehyde PRAMIPEXOLE TEVA®, SIFROL ER, TRIMEXOL Pramipexole VIAGRA,REVATIO, SIL-ON. עליה בסיכון להתקף לב SILDENAFIL TEVA®,SLIDER,TARIM,VIA-AVENIR Sildenafil INR עליה ב COUMADIN Warfarin AMBIEN CR,STILNOX, ZODORM Zolpidem

הערות(15'11,14'3'1) שם מסחרי בישראל(13) קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל תוצאת האינטראקציה^14"1^ שימוש בקנביס במקביל לעישון מעלה קצב לב ורמות של פחמן חד חמצני ועלול לגרום לסיבוכים בחולים המטופלים בתכשירים נוספים(11). מוצרי טבק/סיגריות עליה ברמות/השפעת קנביס בשימוש בו זמני עם התכשירים בשל עיכוב תחרותי של המטבוליזם, עלול לגרום לעליה בריכוזי THC ולעליה בתופעות הלוואי של THC (החומר הפעיל שבקנביס) מומלץ לשקול הורדת מינון הקנביס. NEXAVAR ®; KALETRA, NORVIR לא רשום בישראל CYP2C9 Inhibitors ((Strong & Moderate) Sorafenib Ritonavir Fenofibric Acid CYP3A4 Inhibitors (Strong & Moderate) ALPHAGAN P, BRIMONIDINE TEVA®, COMBIGAN Brimonidine (topical) עליה בתופעות הטוקסיות של קוקאין Cocaine לא רשום בישראל Conivaptan SPRYCEL Dasatinib SLEEP AID, TONIGHT Doxylamine לא רשום בישראל Droperidol מומלץ להימנע משימוש בו זמני (1) (מתן סיסטמי) FUCIDIN Fusidic Acid (Systemic) OTAREX Hydroxyzine לא רשום בישראל Ivacaftor לא רשום בישראל Luliconazole Magnesium Sulfate RONEXINE Methotrimeprazine לא רשום בישראל Mifepristone לא רשום בישראל Perampanel FYCOMPA Simeprevir לא רשום בישראל Sodium Oxybate

הערות(15'11,14'3'1) שם מסחרי בישראל(13) קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל תוצאת האינטראקציה^14"51^ CYP3A4 Inducers (Strong) ירידה ברמות/השפעת קנביס בשימוש בו זמני עם התכשירים TRACLEER Bosentan

לא רשום בישראל Dabrafenib

EXJADE Deferasirox

St. John's worth, common valerian, Ginkgo biloba(16) Herbs (CYP3A4 Inducers)

לא רשום בישראל Mitotane

ACTEMRA Tocilizumab

הערות(15'11,14'3'1) שם מסחרי בישראל(13) קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל תוצאת האינטראקציה^14"51^ ירידה ביעילות התכשירים Protease Inhibitors ירידה ברמות/השפעת התכשיר בשימוש בו זמני עם קנביס

THEOTARD, THEOTRIM Theophylline

עישון קנביס בדומה לעישון טבק, הוא משפעל של מטבולזם על CYP1A2 ויכול להעלות פינוי החומרים המהווים סובסטראטים של הציטוכרום. Antipsychotics (Olanzepine, Clozapine); נוגדי דכאון טריציקליים Mirtazapine

.Hall W, Degenhardt L: Adverse health effects of non-medical cannabis use. the Lancet, 374(9698):1383-1391, 2009

.Pharmaline, 2008; 33: 34-40 .משקל וקנביס, חלק ג': קנביס ,HIV .7 - איטין ק Pertwee RG: Cannabis and Cannabinoids. Pharmacology and rationale for clinical use. Forsch Komplementarmed; 6(suppl 3):12- 8 . 15, 1999

. 2012 11-13, יולי ,MEDICAL GROUP מבית MEDICINE .10- גור רות, לשפוך את האור על הצד האפל של המריחואנה הרפואית Hartman RL, Huestis MA. Cannabis effects on driving skills. Clin Chem;59(3):478-92 . 2013 - 12 http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=11&catId=38&PageId=165 13 - מאגר התרופות של אגף הרוקחות (MICROMEDAX) AltMedDex 14- מאגר מידע (DRONABINOL,THC) MD Consult 15 - מאגר מידע Hellum BH, Hu Z, Nilsen OG: The Induction of CYP1A2, CYP2D6 and CYP3A4 by Six Trade Herbal Products in Cultured -16 . Primary Human Hepatocytes. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 100(1):23-30, 2007