הפרעות קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים - פעילות גופנית כגורם קליני משמעותי בטיפול - Attention deficit hyperactivity disorder in children - The role of physical activity in treatment

ד"ר נעמה קונסטנטיני

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פעילות גופנית#פעילות גופנית כמניעה וטיפול במחלות, ADHD

טיב הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים ומבוגרים נחקר כבר יותר מ-50 שנה.2,1 מחקרים בנושא הראו כי קיים קשר הדוק בין פעילות גופנית וקוגניציה בהיבטים של מנגנונים פיזיולוגיים ומנגנוני למידה/התפתחות.1 לפעילות גופנית ולחינוך גופני יש השפעה חיובית על ריכוז, על למידה ועל הצלחה אקדמית, וכן גם על חרדה והערכה עצמית. מחקרים אחדים בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית בילדים עם ADHD והראו תוצאות דומות, אולם כדי להגביר את התודעה ואת החשיבות של פעילות גופנית כפקטור קליני משמעותי בטיפול וסיוע לילדים אלו קיים צורך להרחיב את בסיס הידע התומך בגישה זו.

כללי הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, ולה 10-3 אחוזי שכיחות בקרב ילדים בגילאי בית הספר. התופעה נפוצה יותר בבנים מאשר בבנות. ADHD מתבטאת לא רק בבעיות קשב ושליטה בדחפים, אלא גם בהפרעות תפקוד ביצועיות, כישלונות אקדמיים, בידוד חברתי ועוד. ילדי ADHD החסרים מיומנויות חברתיות עלולים לחוות תסכול גובר, חרדות, הערכה עצמית נמוכה ועוד. כמו כן, ממחקרים עולה כי ילדים אלו נמצאים בסיכון לסבול מעודף משקל או להיות בקבוצת הסיכון לפתח משקל עודף,3 דבר המעצים את קשייהם הבריאותיים והחברתיים כאחד. לפעילות הגופנית בילדים ובמתבגרים יתרונות רבים: • סיוע בשמירה על משקל הגוף ובהפחתת הסיכון להשמנה. • פיתוח מרכיבי הכושר הגופני (יכולת אירובית, כוח, גמישות, קואורדינציה וכוי). • בניית מסת עצם. • הגברת ההערכה העצמית והפחתת מתח וחרדה. • הפעילות הגופנית חושפת ילדים ומתבגרים למיומנויות חיים שימושיות כמו משמעת עצמית, רוח ספורטיבית, מנהיגות וחיברות (סוציאליזציה). • בראייה לעתיד - האימון הגופני בגיל הילדות מקנה לילדים כלים קוגניטיביים והתנהגותיים שיאפשרו להם להמשיך להיות פעילים במהלך תקופת ההתבגרות וגם בבגרותם. לילד פעיל סיכוי רב יותר להפוך למבוגר פעיל ועל ידי כך להפחית את הסיכון העתידי להופעת מחלות כגון השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, מחלות של מערכת הנשימה, מחלות מטבוליות, דלקות ניווניות במפרקים וסרטן לסוגיו. כאשר באים לבחון את השפעותיה של הפעילות הגופנית על ילדים עם ADHD רואים כי היא מסייעת בכמה מישורים, בהם: • התמדה - היכולת להתמיד בפעילות מסוימת היא אחת מנקודת התורפה של ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז. • שיפור דימוי הגוף וההערכה העצמית. • סיוע ביצירת קשרים חברתיים - כאמור, ילדים עם ADHD סובלים יותר מחבריהם ללא ADHD מדימוי עצמי נמוך ומקשיים חברתיים. • שיפור יכולת הקשב והריכוז. • שיפור קואורדינציה. • שחרור אנרגיות (אותה היפראקטיביות אופיינית). • שיפור יכולות למידה, קליטה, עיבוד וניתוח מידע חדש.

סקירת ספרות הספרות המקצועית מציגה את התמונה הבאה: קיימות ראיות התומכות בהשפעות החיוביות של פעילות גופנית על התפקוד הקוגניטיבי. ההשפעה גדולה במיוחד בילדים, בעיקר בני 2,1.13-6 למרות זאת, מחקרים מעטים חקרו פעילות גופנית כאמצעי לטיפול בסימפטומים התנהגותיים ושיפור הביצועים הקוגניטיביים בילדים עם ADHD. קיימת ספרות ענפה יחסית שעוסקת בהשפעה של פעילות

גופנית על היכולות הקוגניטיביות של מבוגרים בסיכון לירידה קוגניטיבית, אולם, אין הרבה מחקרים שבחנו את הפוטנציאל שיש לפעילות גופנית בילדים עם ADHD, פעילות שעשויה להוביל לשיפור ניכר ואף רב יותר מפעילות גופנית בילדים ללא ADHD. האטיולוגיה של ADHD מציעה כי פעילות גופנית עשויה להיות יעילה במיוחד באוכלוסייה זו ולהשפיע לטובה על התפקוד הקוגניטיבי. הפוטנציאל של פעילות גופנית כטיפול ^ADHD נתמך על ידי העובדה שבמחקרים בבעלי חיים ובאנשים מבוגרים, פעילות גופנית נמצאה כבעלת השפעה חיובית על רבים מהפקטורים הנוירו-ביולוגיים המעורבים ^4ADHD (המנגנונים הביולוגיים מוכרים בחלקם: יש הטוענים לשינוי ברמת הקטכולאמינים בזמן פעילות גופנית בקרב ילדים עם ADHD, ויש המתמקדים בחלבון BDNF, כפי שנמצא במבוגרים).4,2 כמה מחקרים מספקים ראיות שלפיהן פעילות גופנית סדירה משפרת תפקוד ביצועי באנשים מבוגרים, ויש ראיות מוגבלות יותר התומכות בכך שפעילות גופנית סדירה מועילה בתפקוד הקוגניטיבי של ילדים.2 מחקרים אחרים שבדקו את השפעתה של פעילות גופנית בילדים עם ADHD, אבל מחקרים אלו היו מוגבלים (הן בכמות הנחקרים והן בפרק הזמן שהוקצב למחקר), לא כולם פורסמו, לרוב חסרו קבוצת ביקורת, ובדרך כלל הם לא כללו מדגם מאובחן קלינית. להלן כמה דוגמאות מייצגות: • בסקירת הספרות של גפין ועמיתיה מ-1 2201 המחברים מביאים דוגמאות למחקרים שבוצעו בתחום ב-30 השנים האחרונות: אלן (1980) הציע תוכנית פעילות גופנית למשך 6 שבועות, 3 פעמים בשבוע, שכללה הליכה של 10-5 דקות. במחקר השתתפו 12 בנים עם הפרעות התנהגות. הילדים היו קשובים יותר בימים שבהם ביצעו את הפעילות לפני השיעור.5 שיפמן (1985) הציע תוכנית פעילות גופנית של 12 שבועות, שבדקה השפעה של ריצה על היפראקטיביות, שליטה בדחפים ומינון תרופתי. בתוכנית השתתפו 56 ילדים בני 13-6. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת. הפעילות הגופנית גרמה לירידה בהיפראקטיביות ובדחפים וכן הביאה לירידה במינון התרופתי שנטלו הילדים. יש לציין כי כאשר הילדים הפסיקו לרוץ, התנהגותם חזרה לרמתה ההתחלתית של לפני המחקר.6 וונדט (2001) ערך מחקר שלא פורסם. מחקרו כלל תוכנית אימונים רגילה של 6 שבועות, שבה נטלו חלק 13 ילדים עם ADHD אשר הראו שיפור בהתנהגות בהשוואה ל-11 ילדים עם ADHD שלא התאמנו והיוו את קבוצת הביקורת.7 טת' (2003) ערך מחקר שלא פורסם. מחקרו בדק השפעה של תוכנית פעילות גופנית של 8 שבועות על תפקודים ביצועיים בילדים בבית ספר יסודי. בתוכנית לקחו חלק 28 ילדים עם ADHD שחולקו לקבוצת טיפול וקבוצת ביקורת. בקבוצת הטיפול ניכר שיפור.8 גפין ואטנייר (2010b) ערכו מחקר שלא פורסם. בסקר שנערך בקרב 68 הורים לילדים המאובחנים עם ADHD, דיווחו ההורים כי פעילות גופנית שיפרה את ההתנהגות של ילדיהם, בעיקר בתחומים של חוסר קשב והיפראקטיביות.9 • במחקרם של גפין ועמיתיה (2010a) נבדקה השפעת הפעילות הגופנית על תפקודים ביצועיים. במחקר התנהל מעקב אחר פעילות גופנית שבוצעה במשך שבוע על ידי 18 בנים עם ADHD. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת. לדברי החוקרים, פעילות גופנית כטיפול משלים יכולה לעזור לילדים עם ADHD המטופלים בתרופות, ואף להביא להורדת מינונן. החוקרים ציינו, כי עדיין לא פורסם מחקר שבדק מדעית את הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים בגילאי בית ספר עם 10.ADHD • מטרת מחקרם של קאנג ועמיתיו (2011) הייתה להבין אם ספורט יכול לשפר סימפטומים של קשב, מיומנויות חברתיות ותפקודים קוגניטיביים בילדים עם ADHD. התוכנית נמשכה 6 שבועות, פעמיים בשבוע, 90 דקות בכל פעם. לקחו בה חלק 13 ילדים עם ADHD. קבוצת הביקורת מנתה 15 ילדים עם ADHD שעברו סדנאות שליטה על התנהגות. כל הילדים טופלו בריטלין. הילדים מקבוצת הספורט הראו שיפור גדול יותר. המחקר הראה שתרפיה בספורט משפרת כישורים חברתיים, בעיקר שיתופיות.11 • במחקרם של סמית' ועמיתיה (2011) נבחנה תוכנית פעילות גופנית ניסיונית להפחתת חומרת הסימפטומים של ADHD בילדים צעירים. התוכנית שבה השתתפו 14 ילדים (6 בנים ו-8 בנות) נמשכה 8 שבועות וכללה 30 דקות של אימון בוקר שבוצע לפני תחילת הלימודים. המחקר, שלא כלל קבוצת ביקורת, הראה כי ניכר שיפור.12 מחקרם של ורט ועמיתיו מ-2012 בדק כושר גופני, תפקודים קוגניטיביים והתנהגות בילדים עם ADHD. המחקר נערך במתכונת של תוכנית אימון גופני של 10 שבועות, 3 פעמים בשבוע, 45 דקות בכל פעם. בתוכנית השתתפו 21 ילדים עם ADHD בגילי 12-7 שחולקו ל-2 קבוצות - 10 ילדים (9 בנים ובת אחת) בקבוצת הפעילות הגופנית, ו-11 ילדים (10 בנים ובת אחת) בקבוצת הביקורת. תוכנית זו שיפרה את מסת השריר, היכולות המוטוריות, התנהגות (כפי שדווחה על ידי הורים ומורים) ועיבוד המידע. למיטב ידיעתם של החוקרים זהו המחקר הראשון שבדק את ההשפעה של תוכנית פעילות גופנית על פרמטרים של כושר גופני, תפקודים קוגניטיביים והתנהגות במדגם של ילדים עם 13.ADHD החוקרים הציגו כמה מחקרים בנושא שבוצעו בעבר, בהם מחקרם של פריש-פלאס ולופי מ-1998 שבדק השפעה של שילוב פעילות גופנית וכישורים חברתיים על התנהגות. תוכנית של 20 שבועות שבה השתתפו 43 בנים, מתוכם 15 שאובחנו עם ADHD. במחקר זה הייתה קבוצת ביקורת. נצפה שיפור ניכר בהתנהגות הפרטים בקבוצת הפעילות הגופנית.41

סיכום על פי הנחיות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בנוגע לאבחון, הערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם ADHD, קיימות המלצות אחדות לטיפול.15 ההמלצות העיקריות H

מכוונות לטיפול תרופתי וטיפול חינוכי-התנהגותי (של הורים ומורים). חשיבות הפעילות הגופנית כפקטור משמעותי בטיפול וסיוע לילדים אלו אינה זוכה להתייחסות. במטה-אנליזה של אהן ופדוואה (2011), אשר בדקה את הקשר בין פעילות גופנית לבריאות נפשית בילדים, נסקרו 73 מחקרים בנושא (ראוי להדגיש כי אכן קיים מחקר בנוגע לבריאות הנפשית בילדים והקשר לפעילות גופנית, אולם יש מעט מחקרים שבדקו בפירוט את ההשפעה של פעילות גופנית על מדדים קוגניטיביים כגון זיכרון עבודה, שיפור בהישגים אקדמיים, קשב, תפקודים ניהוליים, ועוד).16 ניתוח הנתונים על ידי החוקרים הראה באופן ברור כי פעילות גופנית ממוצעת הובילה לשיפור בבריאות הנפשית של כל הילדים שלקחו חלק במחקרים אלו. לדברי החוקרים, פעילות גופנית יכולה להיחשב מרכיב משמעותי נוסף לטיפולים שכבר מבוססים היטב בתחום, כדוגמת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שהוא כאמור אחת מהמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. רופאים, אנשי מקצוע בבתי הספר והורים צריכים לעודד פעילות גופנית בילדים, לא רק לשם היתרונות הבריאותיים והפיזיים שלה אלא גם בזכות השיפור בבריאות הנפשית. העדר אזכור ואי הבנת חשיבותה של הפעילות הגופנית בהנחיות האקדמיה האמריקאית משקפים העדר הסכמה גורפת וצורך בהרחבת בסיס הידע התומך בגישה זו. S3

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נעמה קונסטנטיני

רן שבתאיי, 1 סטודנט לרפואה, הפקולטה לרפואה, ׳ י 2 האוניברסיטה העברית; 2מומחית פרופ נעמה קונססנסיני י ברפואת משפחה ורופאת ספורט, ד"ר איתי ברגר3 מנהלת המרכז לרפואת ספורט - הדסה אופטימל, המחלקה האורטופדית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה ירושלים; 3מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, מנהל המרכז הנוירוקוגניטיבי, אגף הילדים, הדסה והאוניברסיטה העברית