כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים - Management of hyponatremia in hospitalized patients
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים | ||
|---|---|---|
| Management of hyponatremia in hospitalized patients | ||
| יוצר הערך | ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נתרן
בירור ראשוני
כחלק מהבירור הראשוני יש לקחת בחשבון מספר משתנים:
- האם החולה סימפטומטי
- קצב התפתחות ההיפונתרמיה:
- חדה - תוך פחות מ-48 שעות
- כרונית - מעל 48 שעות
- היסטוריה תרופתית מפורטת
יש לקבוע אבחנה מבדלת לפי מצב ההידרציה: היפווולמיה (Hypovolemia), נורמווולמיה (Normovolemia) או היפרוולמיה (Hypervolemia). יש להעריך את מצב ההידרציה על פי: בצקת, טורגור (Turgor), ריריות, משקל ולחץ דם בשכיבה ובעמידה.
בנוסף יש לבצע:
- ניטור כמות השתן
- שתן לאלקטרוליטים ואוסמולליות
- בדיקת דם לאלקטרוליטים, אוסמולליות, אוראה, קריאטינין, גלוקוז, גזים (אפשר בדם ורידי). כשאוסמולליות הדם תקינה: חלבוני הדם, טריגליצרידים [בחשד לפסוידו-היפונתרמיה (Pseudohyponatremia)]
- בהיפרגליקמיה קשה [גלוקוז בדם מעל 400 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)]: לחשב ירידה צפויה בנתרן הדם בהתאם לרמת הסוכר בדם (צפויה ירידה של 2.4 מא"ק/ליטר לכל עליית גלוקוז של 100 מ״ג/ד״ל מעל 100 מ"ג/ד"ל). במקרה קשה יש להתייעץ עם נפרולוג תורן
טיפול ראשוני
הטיפול הראשוני כולל הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון Hydrochlorothiazide או SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), ותיקון ההיפונתרמיה בהתאם לסימפטומים, רמת החומרה וקצב ההתפתחות:
- בחולה סימפטומטי עם התפתחות מהירה של היפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא״ק/ליטר (מיליאקוויולנט לליטר - mEq/L)- לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl.
- קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים ואחר כך 0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות
- בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר - תיקון איטי: 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב-10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות.
- השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות
- בחולה עם היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל-Osmotic demyelination
- במקרים קשים (Na<110 mEq/Liter, חולה סימפטומטי) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 100-50 סמ"ק לשעה (cc/h) ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב-0.5 מא"ק/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב-10 מא"ק בערך
חישוב נפח התמיסה היומי הדרוש
כמות הנתרן הדרושה ניתנת לחישוב על פי הנוסחה הבאה:
mEq = (Kg) TBW X (mEq/L) [serum Na-120]
TBW = Total Body Water
ניתן לחשב את ה-TBW על ידי כפילת משקל הגוף ב-0.5 בנשים (Kg X 0.5), ו-0.6 בגברים (Kg X 0.6).
נפח העירוי הדרוש (מ"ל 3% NaCl) ניתן לחישוב על פי:
כמות הנתרן הדרושה (מא"ק, לפי החישוב מעלה) כפול 1000 חלקי 513 (בליטר 3% NaCl יש 513 מא"ק נתרן).
513 / (1000 X mEq)
לצורך החישוב ניתן להיעזר במחשבון שבאתר האינטרנט: http://www.medcalc.com/sodium.html
- יש לעקוב אחרי רמות הנתרן בדם כל שעתיים ולהפסיק את התיקון המהיר כשרמת הנתרן מגיעה ל- 120 מא"ק/ליטר
- פרט למקרה של היפו-וולמיה, להוסיף Furosemide לשקית העירוי (40 מ"ג לליטר נוזלים)
היפונתרמיה היפר-וולמית
היפונתרמיה היפר-וולמית מופיע במצבים שונים, כולל- אי ספיקת כליות (Chronic renal failure), שחמת הכבד (Cirrhosis) ואי ספיקת לב (Chronic heart failure).
- טיפול במחלה היסודית
- הגבלת שתייה ל-1000-500 סמ"ק ליממה
- אם החולה סימפטומטי או אם השתן מרוכז (אוסמולליות > 300 mOsm/L), יש לתקן באמצעות NaCl היפרטוני עם מתן תוך ויריד של Furosemide במינון 40-20 מ"ג בשקית העירוי
- בחולה אסימפטומטי, ניתן להסתפק בהגבלת שתייה
היפונתרמיה היפו-וולמית
היפונתרמיה היפו-וולמית מקבילה למצבי התייבשות ועלולה להופיע במצבים של שלשול או הקאה.
- דה-הידרציה פומית + בנוזלים .I.V (איזוטונים, ובמקרים של היפונתרמיה קשה - היפרטונים).
- להפסיק טיפול במשתנים.
היפונתרמיה נורמו-וולמית
- להפסיק תרופות שעלולות לגרום ל- SIADH.
- אם םדובר ב- SIADH - יש להגביל שתייה ל -1000-500 סמ"ק ליממה.
- ב-SIADH שאינו מגיב להגבלת נוזלים- לתת :
- I.V. NaCl 0.9% 1000 cc + I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 40 mg בשקית העירוי.
המשך בירור
במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:
- דם לאלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כליות, אוסמולליות, כולסטרול, טריגליצרידים
- TSH וקורטיזול
- שתן לאלקטרוליטים ולאוםמולליות
- שקילה יום יומית
- איסוף שתן כמותי
- במקרה של היפונתרמיה + כאב בטן, לבצע בירור לפורפיריה
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה