תסמונת השלפוחית הרגיזה - טיפול בנוירו-מודולציה סקראלית - Overactive bladder syndrome - sacral neuromodulation

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תסמונת השלפוחית הרגיזה - טיפול בנוירו-מודולציה סקראלית
Overactive bladder syndrome - sacral neuromodulation
יוצר הערך	ד"ר גיל לוי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת השלפוחית הרגיזה

תכיפות ודחיפות במתן שתן עם או ללא דליפת שתן, תסמונת המוגדרת היום בשם Bladder או Overactive Bladder, ובתרגומה לעברית ״שלפוחית רגיזה״, מהווה גורם משמעותי בירידה באיכות החיים של נשים רבות ואתגר טיפולי שעדיין לא נפתר באופן מיטבי.

מרבית הנשים המאובחנות כסובלות משלפוחית רגיזה מטופלות היום בטכניקות התנהגותיות ותרופתיות. מקובל היום להעריך שכ־40% מכלל הנשים המטופלות לא מגיבות באופן מספק לטיפולים אלה. הטיפול התרופתי המקובל היום מבוסס על תכשירים אנטי מוסקרינים עם יעילות מוגבלת ותופעות לוואי שגורם להיענות נמוכה מאוד. חלופה טיפולית נוספת שהתפתחה בתקופה האחרונה היא בזריקת בוטוקס לשריר הדטרוזור. השימוש בבוטוקס הוכיח אחוזי הצלחה גבוהים מהטיפול התרופתי אך לוקה בצורך לחזור על הטיפול הפולשני כל 8-6 חודשים. החלופות הניתוחיות לטיפול בשלפוחית רגיזה כרוכות בתחלואה משמעותית ובאחוזי יעילות משתנים.

ההבנה ששלפוחית רגיזה נגרמת מהפרעה בתפקוד העצבי של השלפוחית הביאה חוקרים כבר בשלהי המאה ה־19 לנסות גירוי עצבי כטיפול בתפקוד לקוי של השלפוחית. בשלב ראשון, הגירוי העצבי בוצע ישירות בשלפוחית ומאוחר יותר התפתח לגירוי של העצבים הסקראליים כחלק מגירוי עצבי לריקון השלפוחית. הנסיונות הראשונים בוצעו במטופלים פאראפלגיים בתחילת שנות ה־70 והראו יכולת השפעה על שריר הדטרוזור וגם על המנגנון הספינקטרי. שמיט וטונאגו נחשבים לראשונים שהביאו את שיטת הנירומודולציה של העצבים הסקראליים ליישום קליני שאושר על ידי FDATI בשנת 1997.

אטיולוגיה

שלפוחית השתן עובדת במחזור קבוע ובו שני שלבים: שלב המילוי ושלב ההתרוקנות. בשלב המילוי מבוצעת העברת מידע לעמוד השדרה. מידע זה עובר סינון ועיצוב על ידי מערכת עצבית המפקחת על המעבר משלב אחד לשני. מערכת זו קשורה גם למרכזים גבוהים יותר במוח. מערכת סינון זו עשויה לעבוד בטווח פעילות רחב המשתרע מאצירת שתן בקצה פעילות אחת ועד לתכיפות ודחיפות במתן שתן בקצה הטווח הנגדי. באופן תקין, מתפקדת מערכת הסינון במרכז טווח הפעילות ומאפשרת לאישה אורח חיים תקין, תכיפות שאינה עולה על 8 פעמים ב־24 שעות, ללא נוקטוריה או דליפת שתן בדחיפות. הפרעה בתפקוד מערכת הסינון עלולה לגרום לפעילות הנוטה לאצירת שתן או לחליפין לעלייה בתכיפות או דחיפות במתן שתן עם או בלי דליפת שתן.

גירוי עצבי של מערכת סינון זו בעוצמות שאינן גורמות להפעלה של שרירים משורטטים גורמת לאתחול של פעילות מערכת הסינון והחזרתה לפעילות בטווח הנורמלי. מנגנון הפעולה בגירוי הסקראלי אינו מבוסס על השפעה ישירה על התגובה המוטורית של שריר השלפוחית או הספינקטר. גם כיווץ פי הטבעת, שמשמש למיקום האלקטרודה, אינו גירוי ישיר אלא תגובה לגירוי אפרנטי (Afferent mediated response).

גירוי סקראלי ועיצוב מחדש של הפעילות העצבית

מקובלת היום ההבנה שהגירוי הסקראלי מבצע עיצוב מחדש (Remodulation) של המידע הנקלט על ידי הסיבים הסומטיים האפרנטיים ובכך משנה את המנגנון התחושתי ואת הפעלת הרפלקסים בחוט השדרה המעורבים בפעילות השלפוחית. עיצוב מחדש של הפעילות העצבית מתבצע כנראה במספר מוקדים. פעילות יתר של שריר הדטרוזור יכולה להיות מעוכבת גם על ידי דיכוי העיצבוב הפאראגנגליוני של השלפוחית. מוקד השפעה נוסף התגלה במחקרים שהראו שנירומודולציה של העצבים הסקראליים גורמת גם לשינוים במרכזים מוחיים הקשורים למרכזי האורינאריים בחוט השדרה.

מוקדי השפעה נוספים נמצאו בניסויים הבאים: במודל ניסוי של ציסטיטיס כימית בחולדות ניתן לזהות שההשפעה של נירומודולציה סקראלית ניתנת לשינוי על ידי הזרקה של חוסמי -non NMDA (רצפטורים של גלוטמאט שנחשב לטרנסמיטור השכיח ביותר בחוט השדרה) בעמוד השדרה. מנגנון פעולה נוסף הוא ההשפעה על פעילות של c fibers שהוכחה על ידי ירידה של חומרים המשמשים ל-Upreguiators כמו fos-c, calcitonin gene ,neurokinine A ,Substence P Vanilloid receptor 1 ,related peptide.

עוצמת הגירוי במהלך פעולת הקוצב היא נמוכה באופן משמעותי מסף ההפעלה של שריר סומטי.

מענין לציין שבמקרים של Fowler Syn נראה שהספינקטר נשאר באותו הלחץ ורק הדטרוזור מתכווץ חזק יותר.

על אף שאין הבנה מלאה של התהליכים העצביים המושפעים על ידי גירוי עצבי של העצבים הסקראליים, ברור היום שגירוי זה גורם לשינוי בפעילות העצבית לא רק ברמת המעגלים הרפלקסוריים ומערכת הסינון בעמוד השדרה אלא גם בעל השפעה על מערכת המסרים וניהולם ברמה המוחית.

נראה כי בשלב החד, הנירומודולציה הסקראלית משפיעה ברמת חוט השדרה, אך בשלב הכרוני, ההשפעה היא גם על מרכזים מוחיים. בנשים עם Fowler Syndrome שטופלו בנירומודולציה ניתן לזהות שחזור של הפעילות Mid brains אחרי הטיפול לעומת חולות לפני הטיפול.

טיפול בנירומודולציה סקראלית - תוצאות מחקרים

השיטה הטיפולית הקרויה היום SNS‏ Sacral nerve stimulation מגובה בסדרה רחבה של מחקרים אשר מוכיחים את יעילות הטיפול בהפרעות תפקודיות של השלפוחית. במקרים של שלפוחית רגיזה המלווה בדליפת שתן מתוארת ירידה של 90% במספר הדליפות ביום וירידה של 92% בכמות הפדים ליום. בנשים המאובחנות בשלפוחית רגיזה ללא דליפת שתן הטיפול הראה ירידה של 45% בתכיפות. במקרים אלה נצפתה עלייה של 91% בנפח השתן לכל השתנה. במקרים של אצירת שתן מתוארת ירידה של 75% במספר הצנתורים ליום וירידה של 86% בנפח השתן בכל צנתור , .

עבודה שפורסמה על ידי הקבוצה של Fowler‏ ב־2001 ניסתה להעריך את התגובה לטווחי זמן ארוכים יותר. ניתן לזהות ירידה מ־69% ל־58% הצלחה לאחר 18 חודשים במקרים של הצלחה מלאה. אך נראה שגם לאחר 18 חודש בהשוואה לקבוצה שלא טופלה, ההבדל הוא משמעותי.

גם בהשוואה של שאלונים לאיכות חיים ההשוואה לטווח ארוך נשארת עם הבדלים משמעותיים באופן סטטיסטי. העבודה הזו סיכמה קבוצות חולים עם DI ו-Detrusor Hyperreflexia‏.

ב־2007, Van Kerrenbroeck וחב' דיווחו על נתוני מעקב במטופלות עם הפרעה במתן שתן לאחר 5 שנים עם הצלחה קלינית של 70% וקורלציה עם ההצלחה בתום השנה הראשונה.

אצירת שתן היא אתגר טיפולי עם ירידה משמעותית באיכות חיי המטופלת. אצירת שתן לא-חסימתית נובעת ברוב המקרים מהפרעה נוירולוגית שלעתים לא ניתנת לאבחון מדויק.

van Voskuilen וחב׳, בסקירה של המקרים שבוצעו ביחידה שלו, דיווח על מעקב של 5 שנים אחרי 25 חולים עם ירידה של נפח לצנתור מ־365 +/- 172 סמ״ק ל־68 +/- 119 סמ״ק וירידה של מספר ציתורים ליום מ־5.3 ל־2.1.

■י International Consultation on - ICIVI Incontinence פרסמה בשנת 2009 תרשים זרימה טיפולי בדליפת שתן בנשים. ההמלצות שודרגו לרמת המלצה A ונירומודולציה מוגדרת כטיפול הנבחר במידה שטיפול שמרני לא צלח. גם NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence בשנת 2006 הגדיר אלגוריתם טיפולי בדליפת שתן בנשים שכולל נירומודולציה סקראלית כטיפול בנשים שלא הגיבו לטיפול השמרני. האיגוד האמריקאי לאורוגינקולוגים ב־2007 אישר את השימוש בנירומודולציה לפני הזרקות בוטולינום לדטרוזור, אוגמנטציה של השלפוחית או הסתה של מערכת השתן. בשנים האחרונות החלו להתפרסם דיווחים גם לגבי התוצאות לטווחים ארוכים. Marceiissen וחב׳ (7) דיווחו ב־2010 על מעקב אחרי 64 חולים מושתלי Interstim למשך ממוצע של 53 חודשים עם הצלחה טיפולית של 64%. סקירה של הדיווחים ומטא-אנליזה של התוצאות בוצעה על ידי האיגוד האורולוגי האירופאי והציגה 26 מאמרים שדיווחו על טיפול ב־357 מטופלים. שיעורי ההצלחה המחושבים הגיעו ל־68% בשלב הראשון ול־98% בשלב הטיפול השני בממוצע מעקב של 28 חודשים (8).

הוריות לטיפול

ההוריות לטיפול בנירומודולציה סקראלית התרחבו עם השנים להיבטים נוספים של רצפת האגן.

אצירת שתן לא-חסימתית ניתנת לטיפול באחוזי הצלחה המגיעים ל־75%. טיפול בדליפת צואה אושר לאחרונה על ידי FDATI האמריקאי ומהווה חלופה יעילה למטופלים שלא הגיבו לטיפול שמרני ומועמדים לתיקון ניתוחי עם אחוזי סיבוכים גבוהים. הטיפול התרחב גם למקרים שבהם ניתן לזהות פגם בספינקטר האנאלי הקטן מ־180 מעלות. בנוסף אנו עדים לדיווחים רבים של טיפול בנירומודולציה במקרים של הפרעות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, ואף לאחר טראומות של עמוד השדרה.

השיטה הניתוחית

מקובלת היום הטכניקה של שני שלבים: שלב ראשון נועד לבדיקת יעילות הטיפול. בשלב זה מבוצעת החדרה של האלקטרודה דרך העור מעל עצם הזנב. מיקומה של האלקטרודה נבדק על ידי גירוי העצב, הגורם לתגובת כיווץ של הספינקטר האנאלי או פלקסיה של הבוהן. מיקום האלקטרודה ניתן לבדיקה גם על ידי פלורוסקופיה. האלקטרודה הייחודית, שנכנסה ליישום לפני מספר שנים, פתרה את אחת הבעיות העיקריות בטיפולים אלה בכך שמנעה תזוזה כתוצאה מתנועה של החולה. האלקטרודה מכילה כנפוני נעיצה המקבעים אותה לאזור העצב ומאפשרים למטופל/ת לנוע במשך שבועיים ללא שינוי במיקום. לאחר איתור המיקום הרצוי, מבוצעת השחלה של קצה האלקטרודה אל כיס באזור השומן בחלק העליון של העכוז ומשם חיבור אל כבל חיצוני המתחבר למחולל הגירויים החיצוני. מחולל זה מכויל לרמת הגירוי הרצויה. במשך כשבועיים נע/ה החולה עם המחולל החיצוני ומבצע יומן נוזלים תחת השפעת הגירוי. לאחר שבועיים מתבצעת השוואה בין יומן הנוזלים לפני ואחרי ההשתלה הראשונה. במידה שמודגם שיפור של יותר מ־50% באחד הפרמטרים הנבדקים מוצע למטופל/ת לעבור לשלב השני ולהשתיל את המחולל הקבוע. הפרמטרים השכיחים הם תכיפות במתן שתן, אירועי דליפת שתן ובמקרים של אצירת שתן: נפח השתן בצנתור עצמי או מספר הצנתורים העצמיים הנדרש ביום. השלב השני כולל הגדלה של הכיס ברקמת השומן בחלק העליון של העכוז וחיבור הקוצב הקבוע וקבירתו מתחת לעור. את הקוצב הקבוע ניתן לכייל על ידי שלט הניתן למטופל/ת. כמו כן קיימת אפשרות לשנות את תפקוד הקוצב על ידי מחשב נייד המתקשר אל הקוצב במג עורי. הסיבוכים העיקריים של השיטה הניתוחית קשורים לשלב השני של התהליך וכוללים זיהום באזור הניתוח או תזוזה של האלקטרודה הדורשת החדרה חוזרת.

דיון וסיכום

הנירומודולציה הסקראלית מהווה היום טיפול חלופי מוכח להפרעות תפקודיות של רצפת האגן. טיפול זה מוכח באופן חד משמעי בהתוויות של שלפוחית רגיזה, במיוחד במקרים שבהם הדחיפות מהווה גורם דומיננטי בתסמינים, אצירת שתן לא חסימתית ודליפת צואה על רקע תפקוד לקוי של הספינקטר האנאלי, כולל מקרים של פגיעה אנטומית שאינה גדולה מ־180 מעלות. קיימת הוכחה טובה שהצלחת הטיפול ניתנת לתיעוד לאורכי זמן ממושכים עם שיפור מובהק ברמה האובייקטיבית וכן ברמת איכות החיים. הטכניקה הניתוחית מאפשרת היום ביצוע שלבי ההשתלה באופן אמבולטורי ללא הרדמה מלאה. כמו כן, השתלת האלקטרודה בשלב ראשון מאפשרת לוודא את הצלחת הטיפול עוד לפני ההשקעה הכספית העיקרית הטמונה בקוצב הקבוע המוחדר בשלב שני בלבד. מדובר בטיפול היעיל ביותר המוכח לשלפוחית רגיזה - מחלה המהווה את אחד הגורמים השכיחים ביותר לפגיעה משמעותית באיכות החיים בגברים ובנשים כאחד. •

1. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2000; 37: 161-171 2. Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, Das AK, Gajewski JB, Janknegt RA, Rivas DA, Dijkema H, Milam DF, Oleson KA, Schmidt RA. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163: 1849-1854 3. Jonas U, Fowler CJ, Chancellor MB, Elhilali MM, Fall M, Gajewski JB, Grunewald V, Hassouna MM, Hombergh U, Janknegt R, van Kerrebroeck PE, Lylcklama a Nijeholt AA, Siegel SW, Schmidt RA. Efficacy of sacral nenve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 2001; 165: 15-19 4. Cappellano F, Bertapelle P, Spinelli M, Catanzaro F, Carone R, Zanollo A, De Seta F, Giardiello G; Italian Group of Sacral Neuromodulation (GINS). Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence: an additional tool for evaluating outcome. J Urol

2001;166

2277-80 12

5. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama a Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh U. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007;178:2029-34 6. van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, de Bie RA, van Kerrebroeck PE. Long term results of neuromodulation by sacral nerve stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol. 2006; 49:366-72. Epub 2006 Jan 4. 7. Marcelissen TA, Leong RK, de Bie RA, van Kerrebroeck PE, de Wachter SG. Long-term results of sacral neuromodulation with the tined lead procedure. J Urol. 2010; 184:1997-2000. Epub 2010 Sep 18. 8. Kessler TM, La Framboise D, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, Schurch B, Sievert KD, Engeler DS. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010; 58:865-74. Epub 2010 Oct 1