כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק השפעת הטיפול האסטרוגני על גלי חום והתפתחות שיטיון בגיל המעבר - The effect of estrogen therapy on hot flashes and dementia process during manopause
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| גלי חום בגיל המעבר – ההשפעה הקוגניטיבית ויעילות מתן אסטרוגן במניעת שיטיון | ||
|---|---|---|
| - Menopausal hot flashes – The cognitive effect and the effectiveness of estrogen treatment in preventing dementia | ||
| שמות נוספים | השפעת גלי חום על שינויים בתפקוד המוח בגיל המעבר ויעילות מתן אסטרוגן במניעת דמנציה ומחלת אלצהיימר | |
| יוצר הערך | ד"ר איתן פאר
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גיל המעבר, שיטיון, הפרעה קוגניטיבית קלה
התסמין העיקרי של נשים הנכנסות למנופאוזה (Menopause, גיל המעבר) הינו גלי חום.
תדירות גלי החום, כפי שמדווחות נשים, שכיחה בשיעור של 78-84 אחוזים בשנה הראשונה שלאחר הפסקת המחזור. אולם, עד 40 אחוזים יתלוננו על גלי חום במהלך השנה שלפני המחזור האחרון, ו- 12 אחוזים עוד קודם לכן.
גלי חום - פתופיזיולוגיה והבנה קלינית
התופעה הקלסית היא הרגשת חום שעולה מהחזה לצוואר ולפנים, נמשכת כ-15-30 שניות ולפעמים יותר ומלווה בדרך כלל בהזעה פרפוזית. מדידות טמפרטורה של העור או צילומי אינפרא-אדום מדגימות שינויים בטמפרטורה של כחצי מעלה.
גלי החום חולפים בדרך כלל באופן ספונטני תוך 9 חודשים עד 7 שנים מתחילת המנופאוזה, אולם עד 8 אחוזים מהנשים תמשכנה לסבול מגלי חום, בדרגה כלשהי, במהלך כל חייהן.
גלי החום מלווים בדרך כלל בתסמינים מרכזיים נוספים שהעיקרים שבהם הינם הפרעות שינה ושינויים, לעתים קשים, במצב הרוח (לכיוון הדכאוני).
- נקודות לדיון
- מדוע בכלל נוצרים גלי החום?
- מדוע הם נעלמים ספונטנית?
- מדוע, אצל נשים שטופלו הורמונלית והפסיקו, חוזרים גלי החום?
- האם יש משמעות קלינית, מיידית וארוכת טווח, לתופעה של גלי החום?
הווצרות גלי החום
באזור ההיפותלמוס מצוי המרכז הטרמוגני המווסת את חום הגוף. כאשר חום הדם המגיע למרכז נמוך מ- 36.4 מעלות, מפעיל המרכז מנגנון הגורם לכיווץ כלי דם תת עוריים (העור נהיה קר, כחול והשיער סומר) ולרעד של שרירים, וכך נוצר חום בגוף. כאשר עולה הטמפרטורה על 37.4 מעלות, מופעל מנגנון של הרחבת כלי דם תת-עוריים, דם חם ממרכז הגוף זורם לעור (לצורך כך יש עלייה בדופק ופלפיטציות) והחום מתאייד ישירות או דרך הזעה, כאשר העור נהיה סמוק ואדום (למשל, אחרי פעילות גופנית ספורטיבית).
קיימים גורמים שונים ברפואה היכולים להתבטא בגלי חום. נזכיר, למשל, פאוכרומוציטומה, קרצינואיד,לוקמיה, לימפומה, גידולי לבלב, אינסולינומה, היפרטירואידיזם ואפילפסיה. בנוסף, יש לזכור שיש תרופות הגורמות לגלי חום (אלו החוסמות רצפטורי אסטרוגן במוח), כגון Evista (Raloxifene), Tamoxifen או מעכבי ארומטאז. אלכוהול, עישון, השמנת יתר וסביבת מחייה חמה ללא התאמת לבוש מתאים, יכולים גם כן לגרום להזעת יתר ולגלי חום.
המרכז המווסת את חום הגוף נמצא בהיפותלמוס. במרכז זה נמצאים 2 רצפטורים לסרוטונין - Hydroxytryptamin 2α-5 ,5- -5Hydroxytryptamin 1α הרצפטור הראשון 5HT1α אחראי על התגובה ההיפוטרמית - יצירת חום (????). הרצפטור השני 5HT2α אחראי על התגובה ההיפרטרמית - גלי החום.
במצבי חסר אסטרוגן יש ירידה בסינתזת הסרוטונין וירידה בכמות רצפטור 5HT1α, לעומת זאת, מספר הרצפטורים 2α נותר ללא שינוי. חסר איזון זה בין הרצפטורים הוא האחראי לצמצום הטווח שבו מווסתת הטמפרטורה של הגוף, כך שבעלייה מאד קלה, של 2-3 עשיריות המעלה, כבר מופעל המנגנון האמור "לשחרר" את הגוף מ"עודף" החום. כך נוצרים גלי החום.
במתן קפסולה מחקרית לבליעה, בגודל של קפליה של תרופה אנטיביוטית, שבודקת את הטמפרטורה המרכזית (Core Temperature) נמצא שקודם לעלייה בחום העור, כפי שנמדד בזמן גלי החום, יש עלייה בחום הבסיסי בגוף (השערה - יתכן והיא קשורה להפרעה בתפקוד בלוטת התריס או הורמון הקורטיזול, כפי שניתן למצוא לעתים קרובות במנופאוזה). עלייה זו, היא הגוררת את מהלך האירועים הגורמים לגלי החום.
נמצא הבדל משמעותי בין מדידות אובייקטיביות של חום העור או החום המרכזי לבין דווח סובייקטיבי של המטופלת. כלומר מחקרים שבודקים באמצעות שאלונים את תדירות גלי החום יכולים לספק נתונים לא מדויקים עד 30-40 אחוזים מהמספר האמיתי.
היבט פיזיולוגי להפסקת גלי החום
עם השנים, חלה ירידה הדרגתית ועקבית ברצפטורים 5HT2α. קצב ירידת רצפטורים אלה הוא, ככל הנראה, נתון גנטי, אך קשור גם ביצירה פריפרית של אסטרוגן וכנראה גם אנדרוגן. נשים עם BMI גבוה סובלות משמעותית פחות מגלי חום. נשים עם גידולים מפרישי הורמונים אנדרוגניים כמעט ולא סובלות מגלי חום. כמו כן, מסביר נתון זה את הרגישות ההולכת וגוברת עם הגיל לקור והצורך של נשים מבוגרות להתעטף בבגד מחמם גם בקיץ. נוסף על כך, נשים המטופלות בתרופות המשפיעות על ספיגה ומטבוליזם של סרוטונין (כל התרופות המשתייכות לקבוצת SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) מציינות ירידה ניכרת בגלי חום.
חשוב לזכור נתון זה, שכן הוא מהווה אלטרנטיבה טיפולית יעילה (עד 64 אחוזים) לטיפול בתסמיני גלי החום בנשים חולות סרטן שד, לדוגמא.
חזרת גלי החום לאחר הפסקת הטיפול האסטרוגני
אסטרוגן, לא זו בלבד שהוא מונע את הניוון הפיזיולוגי עם הגיל של רצפטורי גלי החום 5HT2a, אלא אפילו גורם ליצירה מחודשת שלהם. לכן, גם נשים שלא סבלו מגלי חום לפני תחילת הטיפול האסטרוגני (למשל אלו שקיבלו טיפול בתקופת אי סדירות המחזור המאפיינת פרי-מנופאוזה) , עם הפסקת האסטרוגן, יחזרו או יתחילו לסבול מגלי חום. אצל רובן, תופעה זו לא תאריך ימים עקב הניוון של אותם רצפטורים עם הגיל.
מספר עובדות על גלי החום
- פעילות גופנית - מעלה רמת גונדוטרופינים ואסטרוגן (בפרימנופאוזה) ובכך מסייעת להוריד את גלי החום. במנופאוזה, היא מעלה רמת אנדורפינים - בעיקר p אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים מאד את מצב הרוח הכללי.
- אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, במידה ויש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום.
- גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, עלינו לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG. חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך במידה ורמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום.
- ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת FSH ו-E בדם. במידה ורמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של E מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות ואין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי.
- במצבים אלה, הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותתגבר.
- ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. במידה וגם זה לא עוזר, יש להוסיף, כאמור, אנדרוגנים.
- היפוגליקמיה - בזמן ירידת סוכרים, כגון במצבי צום, יש התגברות של גלי החום. לכן נמצא שנשים האוכלות ארוחות גדולות ומספר דקות לאחר מכן נכנסות למעין מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאד מגלי החום. היפוגליקמיה ביחד עם גלי חום מעלה מאד יצירת פרקורסור לחלבון β אמילואיד במוח. משמעות הדבר תפורט בהמשך. מספר עבודות קושרות תופעה זו להפרעה בהפרשת מלטונין. נעשו ניסיונות לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית בלבד.
גלי החום גורמים להפרעות שינה קשות. הדבר בה לידי ביטוי בעיקר באותו חלק של השינה שבו אין שנת REM. מדובר בחלקו הראשון של הלילה. התלונות הינן של התעוררות, מספר פעמים וקושי בהרדמות לאחר מכן. באותו חלק של הלילה בו מתרחשת שנת REM, בחלק השני של הלילה, התופעה פחותה.
בזמן גלי חום עולה טמפרטורת הדם. המוח הינו האיבר הרגיש ביותר לשינויים בטמפרטורה שכן חלבוני המוח עוברים דה-נטורציה (פירוק והרס) בחום. לכן, כאשר חום הגוף עולה מדי חובה להורידו, ולא, נגיע לידי אובדן הכרה, פרכוסים, הזיות ואפילו מוות ממכת חום.
למרות שהמוח הוא האיבר הרגיש ביותר לגלי חום, בהיותו נתון בתוך קופסית עצם, הגולגולת, אין לו יכולת "להזיע" או להיפטר מעודף החום. במקום זאת פועל מנגנון אחר.
לאורך עורקי התרדמת, הקרוטיס, בצוואר, נמצאים חיישני חום. כאשר הם קולטים עלייה בטמפרטורת הדם מופעל מיד מנגנון המכווץ אותם חזק , בכדי למנוע אספקת דם חם מדי למוח. המרכזים החיוניים ממשיכים לקבל אספקת דם דרך העורק הבזילארי מאחור, אולם אזורי החשיבה, הזיכרון והתגובות, האזורים הטמפוראליים, הפרייטאליים , ההיפוקמפוס ואחרים , סובלים מחוסר אספקת דם ואנוקסיה מוחית. ככל שהחום נמשך, כך נמשכת אותה היפוקסיה למוח ומופיעות התופעות המתוארות.
אסטרוגן, לא זו בלבד שהוא מונע גלי חום, אלא אפילו מרחיב את עורקי הקרוטיס ומגביר את זרימת הדם למוח. מספר ניסויים קליניים שבוצעו בעזרת PET-CT הראו שבזמן גלי חום ישנה הפסקת זרימת הדם לאזורים אלה וכאשר ניתן לווריד עירוי עם אסטרוגן, מיד חזרה זרימת הדם למצב התקין.
יש, על כן, צורך לחשוב על גלי החום כעל גורם המפחית זרימת דם תקינה למוח, גורם לאנוקסיה מוחית ולפגיעה הרסנית על תאי עצב במוח.
השפעת האסטרוגן על פעילות המוח
אסטרוגן מווסת את מעבר הסוכר למוח. הסוכר, בהיותו הגורם האנרגטי העיקרי של המוח, חיוני לתהליכי חשיבה, זיכרון וערנות. ירידה שלו עם הגיל תורמת לנסיגה בכל התהליכים שהוזכרו.
מטבוליזם של סוכר
כפי שנכתב בתחילת מאמר זה, האסטרוגן מווסת את מעבר הסוכרים למוח. בהיעדר אסטרוגן, יש ירידה של עד 40 אחוז ברמות הסוכר במוח (עכברים, חולדות ושפנים). הסוכר הוא החומר האנרגטי החשוב ביותר למוח. ירידה ברמת הסוכר גוררת ירידה ניכרת באנרגיה והאישה מרגישה נטולת חיוניות (Loss if vitality).
חידוש נוירונים
תאי העצב במוח מתחדשים בקצב של כמה מאות מדי שעה. אסטרוגן הוא האחראי על התפתחות והסתעפות דנטריטית, חיבור סינפטי של נוירון מתעורר לנוירון מתכלה שהולך להעביר, דרך נוירוטרנסמיטורים, את המידע האגור בו, לנוירון החדש. רק אז הוא ימות ותאי גליה יסלקו אותו מהמקום. בכך נשמר רצף התפקוד השכלי.
הגנה על נוירונים
בזמן נזק או פגיעה נוירונית במוח, מופעלים תאי האסטרוגליה לצורך הגנה, חידוש ו"החלמת" תאי העצב שנפגעו. לאסטרוגליה ישנה מערכת ארומטאז מפותחת מאד, הנכנסת לפעולה בהתאם לגירוי ציטוקינינים המשתחררים בעת גרימת הנזק הנוירוני ומתחילה סינתזה מהירה ומתמשכת של אסטרוגן (מאנדרוגנים הנוצרים בתאים כתוצאה מפירוק כולסטרול המצוי בהם). האסטרוגן שנוצר במקום, מפעיל מספר מערכות שתפקידן לסייע בריפוי ובבלימת הנזק העצבי.
עכברים שעברו מוטציה גנטית (Knock-Out) לחיסול מערכת הארומטאז, מהווים את מודל הניסוי. גרימת נזק לתאי העצב במוח של אותם עכברים, לעומת עכברי ביקורת ללא אותה מוטציה, מראה שוני נרחב ומשמעותי ביכולת המוח לתקן נזקים ולרפא את עצמו.
טבלה 1. תפוצת רצפטורי האסטרוגן במוח
| BRAIN ZONE | FUNCTION | ERα | ERβ |
|---|---|---|---|
| 1-Frontal-Cortex | plannin | +/- | ++ |
| Behavior | |||
| Memory | |||
| 2-Temporal-Cortex | cognition | +/- | + |
| Recognition | |||
| Memory | |||
| 3-Amygdala | emotions | +++ | +++ |
| 4-Hippocampus | short-term memory | +/- | ++ |
| 5-Parietal-Cortex | cognition | +/- | ++ |
| Perception | |||
| Attention | |||
| Memory | |||
| 6-Occipital- Cortex | vision | +/- | + |
| 7-Cerebellum | sensory:- | - | +++ |
| Motor-coordination | |||
| 8-Hypothalamus | |||
| ARC n | reproduction | +++ | + |
| POA n | sexual behavior | +++ | +++ |
| SO n. | thermoregulation | - | +++ |
| PVN n | appetite | - | +++ |
תפוצת רצפטורי האסטרוגן במוח
טבלה 1 ממחישה שחלק נכבד של תפקוד המוח מצוי תחת השפעה של אסטרוגנים. למעשה, האסטרוגנים חיוניים ביותר לתפקוד תקין של פונקציות מוחיות מרובות. לאור זאת, נחשב האסטרוגן כהורמון חיוני ביותר לשמירת תפקוד מוחי תקין. אספקת אסטרוגן למוח האישה תלויה בתפקוד שחלתי תקין. עם הפסקת הפעילות השחלתית נעשית אספקה זו דרך יצירת אסטרוגן מקומית, באמצעות מערכת הארומטאז. נמצא, שמערכת זו פחותה במוח נשי מאשר גברי (הבדל מגדרי) וזאת מהסיבה הביולוגית של חסר "תיכנון" של הטבע לאריכות החיים ממנה נהנות כיום נשים (תוחלת החיים לפני אך 100 שנים הייתה 46.7 שנים בלבד, כלומר מרבית הנשים נפטרו לפני שהשחלות סיימו את תפקידן הביולוגי). לירידה באספקת אסטרוגן למוח ניתן לייחס ירידה בתפקוד מרבית המערכות המצוינות בטבלה. כן ניתן לראות בה הסבר לתופעות אותן אנו מייחסים כיום כקשורות בזקנה.
תפקודים נוספים של האסטרוגן במוח
השרדות נוירונים, התמיינות תאי עצב לתפקודים שונים, הולכה סינפטית, יצירת נוירוטרנסמיטורים, יכולות למידה וזיכרון - כולם תלויי אסטרוגן בדרגות שונות. קיימת ירידה "טבעית" ביכולת הלמידה, השינון והזיכרון, וכן ביכולות וורבאליות המיוחסות לגיל.
אסטרוגן ואלצהיימר
68 אחוז מחולי אלצהיימר הינם נשים. בגיל 60, 1.25 אחוזים מכלל הנשים סובלות מדרגות שונות של המחלה. אחוז זה מכפיל עצמו כל 5 שנים (כלומר 2.5 אחוזים בגיל 65, 5 אחוזים בגיל 70, וכדי).
למחלת אלצהיימר גורמים רבים מאד, ביניהם גורמים וסקולאריים, דלקתיים, תורשתיים, כתוצאה מטראומה ועוד.
למחלה מספר מאפיינים היסטולוגיים מוחיים, אך ללא ספק הצטברות חלבון β עמילואיד מהווה את הסמן המובהק ביותר שלה. נמצא, שחלבון זה מתרכז בעיקר במיטוכונדריות המרוכזות ברובן בסינפסות והנחוצות לצורך יצירת האנרגיה הדרושה למעבר אינפורמציה תוך סינפטית. בניסויי מעבדה של רקמת תאי עצב מוחיים, הוספה של β-עמילואיד למצע הגידול גורמת לדגנרציה ודיסאוריינטציה של תאי העצב ואובדן מוחלט של ארגון הדנטריטים. מתן אסטרוגן למצע הגידול לפני תוספת β-עמילואיד מנע לחלוטין את הנזק האמור. באופן מיוחד, הגן האסטרוגן על המיטוכונדריות ומנע משקעי החלבון בתוכם ובכך אפשר המשך תפקוד הסינפסות. כמו כן, הגן האסטרוגן מפני הרס, דיסאורגניזציה וניוון תאי העצב שנגרמו על ידי העמילואיד.
לעומת זאת, מתן אסטרוגן לאחר מתן β-עמילואיד לא הצליח כלל להגן על תאי העצב.
ניתן להסיק, לפיכך, כי אסטרוגן אינו יעיל כטיפול במחלה לאחר שכבר החלה, אלא רק כמניעה טרם היווצרותה.
מחקרים קליניים
מינון - בניסוי שבוצע בעכברים שעברו כריתת שחלות, נמצא שמספיק מינון נמוך ביותר (1ngr/kg) בכדי למנוע הצטברות של משקעי עמילואיד במיטוכונדריות. העלאת המינון לא תרמה להגנה נוספת.
משך הטיפול - כבר אחרי שנה אחת של טיפול אסטרוגני חלה ירידה בשכיחות המחלה באופן קליני בנשים, אך הדבר היה בעל משמעות קלינית הולכת וגוברת ככל שהטיפול ההורמונלי נלקח זמן ממושך יותר. אחרי 10 שנים של נטילת טיפול הורמונלי חלופי, שכיחות מחלת האלצהיימר בקרב אותן נשים הייתה כמעט זהה לזו של גברים.
עיתוי - רק בנשים שהחלו טיפול הורמונלי לפני סיום המחזור (בתקופה הפרימנופאוזלית, בה מופיעות כבר לנשים רבות תופעות מנופאוזליות) או בנשים שהחלו טיפול הורמונלי מיד עם הפסקת המחזור, נמצאה תועלת קלינית בהפחתת מקרי האלצהיימר. בנשים שהחלו טיפול 10 שנים לאחר המחזור האחרון, לא נמצאה כל הפחתה ביחס לקבוצת הביקורת של נשים שלא השתמשו בטיפול הורמונלי כלל (מחקר MIRAGE, מחקר CACHE COUNTY ועוד). אף במחקר WHI בתת המחקר על אלצהיימר (WHIMS STUDY) נמצאה יעילות רק בקבוצה הצעירה, כלומר באלו שהחלו את הטיפול ההורמונלי סביב גיל 55-50. לעומת זאת, לא זו בלבד שלא הייתה כל תועלת, אלא אף נמצא יותר נזק (יותר מקרי אלצהיימר) בכל הקבוצות שהחלו טיפול הורמונלי שנים לאחר המנופאוזה.
דיכאון
ירידה בפעילות אסטרוגנית גורמת לשינויים במצבי הרוח, המתבטאת בעיקר בדיכאון ולעתים בעצבנות יתר. מצבים אלה נצפים עם ירידת רמת האסטרוגן לאחר לידה, ולעתים אף בעת שימוש בגלולות נגד הריון. בתקופת המעבר למנופאוזה מתלוננת נשים רבות (במיוחד כאשר שואלים אותן בצורה מפורשת) על תופעות אלו. היות שמתן תכשירים מקבוצת SSRI יכול לטפל בתופעות אלו ולשפר את מצבן, הרי שההנחה היא שדרך פעולת האסטרוגן במקרים אלו הינה באמצעות וויסות מערכת הסרוטונין.
לסיכום
לאסטרוגן פעילות ענפה ומגוונת ביותר על המוח. פעילות זו באה להגן על המוח ולאפשר תפקוד מוחי תקין. ניתן לסכם את השפעת האסטרוגן כדלהלן:
- מניעת גלי חום ושיפור זרימת דם למוח.
- עידוד וויסות אספקת סוכרים למוח.
- מניעת משקעים טרשתיים והיצרות כלי דם במוח.
- וויסות ושליטה על מערכת הסרוטונין ומניעת מצבי דיכאון ושינויים נפשיים נוספים.
- עלייה בייצור הפרוקורסור הממיס של עמילואיד ובכך מניעה והפחתת החלק הלא ממיס שלו ומניעת הווצרות משקעי β-עמילואיד.
- הפחתת אפוליפופרוטאין E, לו תפקיד בהווצרות משקעי אלצהיימר.
- הפחתת אינטרלאוקין-6, המשמש כזרז ליצירת משקעי אלצהיימר.
- יצירת פרוסטציקלין המונע יצירת טרומבוקסאן (הגורם לאגרגציה של טסיות ולחסימת כלי דם).
- העלאת סינתזה של ניטריק-אוקסיד בדפנות כלי הדם ובכך גרימת הרחבתם ויצירת זרימת דם משופרת לחלקי המוח השונים.
- נוגד חמצון אפקטיבי ביותר ומונע את הנזק הנגרם על ידי אוקסידנטים (כגון ניקוטין).
- שיפור השינה.
יש לזכור: קיים "חלון הזדמנויות" לטיפול אסטרוגני. בכדי להשיג את האפקטיביות שלו על המוח, יש להציע את הטיפול האסטרוגני לנשים מוקדם ככל האפשר, עם הפסקת המחזור. האסטרוגן יעיל כל עוד לא נגרמו כבר שינויים ניווניים במוח, והרסני במתן לאחר מכן.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתן פאר, מנהל מרפאת גיל המעבר ורופא בכיר במחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה