האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

המדריך לטיפול בסוכרת - כבד שומני - קשר לסוכרת מסוג 2 ודרכי טיפול - Fatty liver disease and type 2 diabetes - treatment methods

מתוך ויקירפואה
המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר שירה זלבר-שגיא, ד"ר חני ישועה, פרופ' אורן שבולת, פרופ' רן אורן
שם הפרק כבד השומני - הקשר לסוכרת מסוג 2 ודרכי טיפול
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 394
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת, מחלת הכבד השומני

הצטברות שומן בתוך תאי הכבד נקראת Hepatic steatosis וכאשר היא עולה על 5% ממשקל הכבד מוגדרת התופעה ככבד שומני (Fatty liver).‏ Hepatic steatosis נובע מצירוף של עודף יצור שומן (ליפוגנזה), העברה מוגברת של טריגליצרידים מרקמת שומן פריפרי ותזונה עתירת שומן, הגורמים להכנסת שומן לכבד בכמות העולה על הוצאתו NAFLD‏ (Nonalcoholic Fatty Liver Disease*) הוכרה בשנים האחרונות כמחלה המהווה נטל רפואי רב משקל בשל המצאותה הגבוהה באוכלוסייה הכללית ובשל היותה גורם סיכון משמעותי להתפתחות נזק כבדי. NAFLD מוכרת כיום כמחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי, עם המצאות מוערכת באוכלוסייה בוגרת של 20%-30% ברוב המחקרים[1] ודווח אף על 46% בארה"ב[2]. המצאות NAFLD בקרב הסובלים מהשמנה מגיעה ל-70%-80% ול-50%-74% בחולי סוכרת מסוג 2‏[3]. המצאות NAFLD באוכלוסייה בוגרת שנבדקה תוך שימוש בשיטות אבחון שונות מסוכמת בטבלה 1.

בעוד שלפני מספר שנים נחשב הכבד השומני לממצא מקרי ללא משמעות קלינית, כיום ברור שכ-10%-20% מהסובלים מכבד שומני עלולים לפתח דלקת ופיברוזיס, מצב הנקרא Non-Alcoholic Steato-Hepatitis) NASH) ומהם עלולים כ-3%-5% לפתח שחמת ואף סרטן כבד ראשוני[3], [4], [5], [6].

בנוסף, כבד שומני נחשב כיום למרכיב הכבדי של הסינדרום המטבולי וכגורם סיכון מוקדם לסוכרת ולמחלת לב איסכמית. במטא-אנליזה נמצא כי NAFLD מגביר את הסיכון למחלת לב פי 2 (95% רווח בר סמך 1.8-2.3) ואת הסיכון לסוכרת פי 3.5 (95% רווח בר סמך 2.3-5.4) באופן בלתי תלוי בגורמי סיכון ידועים אחרים[7].

גורמי סיכון עיקריים לכבד שומני

table 1. Summary of studies investigating fatty liver prevalence in adults

כבד שומני הוא מחלה מולטיפקטוריאלית שגורמיה ידועים רק בחלקם. בין גורמי הסיכון החשובים ביותר נמצאים תנגודת לאינסולין ועלייה בשומן בטני עם עלייה ברמת לפטין וירידה ברמת האדיפונקטין. הקשר החזק של NAFLD עם תנגודת לאינסולין ועם הסינדרום המטבולי תועד בהרחבה בספרות ויש ראיות לכך כי תנגודת לאינסולין קיימת גם בחולי NAFLD רזים ולא סוכרתיים[8], [9]. התפלגות שומן גוף המאופיינת בכמות גבוהה של שומן בטני מהווה גורם סיכון לאור השפעתה על ויסות השומן בכבד והיא התגלתה כגורם סיכון חשוב גם בבעלי משקל תקין[10].

קיימת הסכמה רחבה כי גורמים התנהגותיים מעורבים בפתופזיולוגיה של כבד שומני כשההיבטים החשובים ביותר הנם צריכת אנרגיה מופרזת, הרכב תזונה לקוי ואורח חיים יושבני המהווה גורם סיכון בפני עצמו לכבד שומני.

מאפיינים קליניים לאבחון של כבד שומני (גרף 1)

גרף 1. מאפיינים קליניים ואבחון של כבד שומני

רוב המקרים של כבד שומני מתגלים באקראי בעת ביצוע בדיקות דם שגרתיות או בעת ביצוע בדיקת אולטרא סאונד (סונר). בבדיקות מעבדה, הפרעה באנזימי כבד תופיע בכ-10% מהמטופלים עם כבד שומני ומתאפיינת לרוב בעלייה קלה עד בינונית בטרנסאמינזות עם יחס AST/ALT של פחות מ-1. תיתכן גם עלייה 2-GGT ובשכיחות נמוכה יותר גם בפוספטזה אלקלית. לא נמצא קשר בין רמת האנזימים לחומרת המחלה ההיסטולוגית[11].

במטופלים ללא הפרעה באנזימי כבד, בהם התגלה כבד שומני באקראי בסונר והם א-תסמינים מבחינת מחלות כבד וללא אנמנזה של צריכת אלכוהול מופרזת או נטילת תרופות היכולות לגרום לכבד שומני, ניתן להסיק שמדובר ב-NAFLD. הסבירות ל-NAFLD עולה בנוכחות הסינדרום המטבולי הכולל השמנת יתר, רמת סוכר גבוהה בצום או סוכרת ודיסליפידמיה[12].

במידה וקיימת הפרעה באנזימי כבד, האבחנה של כבד שומני תתבצע רק לאחר שלילת סיבות משניות אחרות להפרעה באנזימים, כמקובל בספרות, ובעיקר שלילת זיהום בנגיף דלקת הכבד מסוג B או C. ‏[13]

השימוש בביופסית כבד אינו נפוץ באבחנת NAFLD. יש לשקול ביופסיה ב-2 מצבים, הראשון במטופלים בהם קיימת שאלה לגבי האבחנה - לדוגמה מטופלים עם הפרעה ניכרת באנזימים, עם טיטר גבוה של נוגדנים אוטואימוניים, או מטופלים ללא הפרעה מטבולית. השני, במקרים בהם קיימת חשיבות קלינית להעריך את חומרת הפגיעה ההיסטולוגית בכבד והתקדמות לשחמת. קיימים גם אמצעים לא חודרניים להעריך חומרת פגיעה כבדית כמו בדיקות דם מיוחדות[14] ובדיקת פיברוסקאן[15].

יחסי הגומלין בין כבד שומני וסוכרת

גורמים המנבאים מעבר מסטאטוזיס פשוטה למצב דלקתי-פיברוטי בחולי כבד שומני לא אלכוהולי הם: גיל מבוגר יותר, השמנת יתר, יחס AST/ALT גבוה מ-1 ונוכחות סוכרת[16].

Younossi מצא שכיחות גבוהה יותר של דלקת ופיברוזיס כבדי בחולי כבד שומני עם סוכרת לעומת חולי כבד שומני ללא סוכרת. השכיחות של שחמת בחולים עם כבד שומני וסוכרת, הייתה 25% לעומת 10% בחולים עם כבד שומני ללא סוכרת. בנוסף, שיעורי התמותה מסיבות כבדיות היו גבוהים באופן משמעותי בחולי הסוכרת, לעומת חולים ללא סוכרת[17]. הסיבה לממצאים הקליניים וההיסטולוגים הקשים יותר בחולים סוכרתיים אינה ברורה, אך קשורה כנראה למצב דלקתי כרוני, עקה חמצונית ושחרור יתר של ציטוקינים הרעילים לכבד. חולים עם סוכרת ומחלת כבד נמצאים גם בסיכון גבוה יותר להתפתחות סרטן כבד ראשוני[18].

NAFLD הינו גורם סיכון לסיבוכים מטבוליים וסוכרת מסוג 2‏[19] באופן עצמאי מגורמי סיכון ידועים אחרים. במטא-אנליזה נראה כי כבד שומני מגביר את הסיכון למקרים חדשים של סוכרת פי 3.5‏[7]. ההסבר לכך הוא שהצטברות שומן בכבד גורמת לתנגודת כבדית לאינסולין ולכן פוגעת בדיכוי ייצור גלוקוז אנדוגני (גלוקונאוגנזה).

כבד שומני כגורם סיכון למחלות לב

מספר מחקרים אפידמיולוגים הראו כי כבד שומני הינו גורם סיכון עצמאי למחלה טרשתית. בסקר שכלל 3,166 מטופלים הסובלים מסוכרת, נמצאה שכיחות גבוהה יותר למחלת לב כלילית (27% לעומת 18%), מחלת כלי דם מוחיים (20% לעומת 13%) ומחלת כלי דם היקפית (15% לעומת 10%) בחולים הסובלים מסוכרת וכבד שומני לעומת חולים עם סוכרת בלבד[20]. במחקרים נוספים נמצאה עלייה בשכיחות פגיעה כלייתית ופגיעה עינית בחולי סוכרת עם כבד שומני לעומת חולי סוכרת ללא כבד שומני[21]. מחקרים נוספים תמכו בקשר בין כבד שומני להתפתחות מחלת לב. נראה כי פרופיל הליפידים הטרשתי, הנפוץ בחולים עם כבד שומני, הוא אחד הגורמים האחראים לקשר למחלות לב. הסבר אפשרי לקשר בין כבד שומני לפרופיל לפידים טרשתי הוא שכבד שומני מוביל להיפרגליקמיה ותנגודת לאינסולין, ושבתנגודת כבדית לאינסולין קיים ייצור כבדי מוגבר של טריגליצרידים וחלקיקי VLDL שמוביל באופן שניוני לרמות נמוכות של HDL ולעלייה בצפיפות חלקיקי LDL. הסברים נוספים לקשר בין כבד שומני ומחלות לב טמונים בכך שכבד שומני הינו מצב דלקתי תת קליני. במטא-אנליזה נראה כי כבד שומני מגביר את הסיכון למקרים חדשים של מחלת לב פי 2‏[7].

טיפול

עיקר הטיפול מתמקד במניעה ובטיפול בגורמי הסיכון למחלה הכוללים: השמנה, תנגודת לאינסולין, היפר-טריגליצרידמיה, איזון סוכרת או רמות גלוקוז מוגברות בצום (IFG). וכן טיפול בגורמי הסיכון הנוספים למחלת לב כמו איזון כולסטרול אגרסיבי.

עד כה לא נמצא טיפול תרופתי ל-NAFLD שהוכח באופן חד משמעי במחקרים ושאומץ באופן גורף. מאחר ששינוי אורח חיים הכולל ירידת משקל ופעילות גופנית נמצא יעיל בהפחתת גורמי הסיכון ל-NAFLD, הוא אומץ כטיפול המרכזי במחלה.

ירידה במשקל

קיימת הסכמה רחבה כי ירידת משקל מתונה של חצי קילו עד קילו בשבוע מסייעת בשיפור ועד כדי נסיגה מוחלטת של השומן בכבד ואף מסייעת בנסיגה של דלקת ולעיתים רחוקות פיברוזיס. כמו כן, ירידת משקל משפרת אנזימי כבד ולעיתים קרובות מביאה לחזרתם לתחום התקין. בניסוי קליני בו נעשה שינוי אורחות חיים במשך שנה הודגם יחס מנה תגובה בין מידת ירידת המשקל ומידת הפחתת השומן בכבד (שנמדד ב-MRS): ירידת 1%-5% ממשקל הגוף הובילה להפחתה של - 33% מהשומן הכבדי, ירידת 5%-10% הובילה להפחתה של - 65% מהשומן הכבדי וירידת משקל של מעל 10% הובילה להפחתה של - 80% מהשומן הכבדי[22]

בניסוי אחר שכלל אף הוא שינוי אורחות חיים במשך 12 חודשים, ירידת משקל של לפחות 7% מהמשקל ההתחלתי הובילה לשיפור היסטולוגי משמעותי במדדי דלקת הכבדית כפי שנמדדה ב-NASH histological activity) NAS score ), לגבי פיברוזיס השיפור לא הגיע למובהקות סטטיסטית[23].

בניסוי אחר בו הושגה ירידת משקל של 10% בממוצע ממשקל הגוף, נצפה גם שיפור מובהק בפיברוזיס לאחר 6 חודשים[24]. אולם, אין ראיות מספקות נוספות לשיפור של פיברוזיס ע"י ירידה משקל. בכל המחקרים המוזכרים נעשתה דיאטה מתונה ומאוזנת לפי ההמלצות התזונתיות המקובלות ובשילוב עם פעילות גופנית מתונה.

דיאטה דלת פחמימות במשך חצי שנה (אך גם דלה בשומן רווי ומושתתת על עקרונות אכילה בריאה) הובילה לירידת משקל זהה לזו של דיאטה דלת שומן סטנדרטית ולהפחתה זהה בשומן הכבדי וברמות ALT בנסיוב[25]. בדף עמדה שפורסם לאחרונה על ידי האיגוד האירופאי לחקר הכבד, EASL, הומלצה ירידת משקל של 7% כטיפול ב-NAFLD / NASH, כפי שמומלץ על ידי איגודים בינלאומיים אחרים לקבלת תועלת בריאותית[26]. בהנחיות לטיפול בכבד שומני שפורסמו מאוחר יותר על ידי איגוד הכבד האמריקאי, AASLD, מושם דגש מיוחד על אורחות חיים ומסוכם כי ירידת משקל לבד או בשילוב עם פעילות גופנית מורידה שומן כבדי, כאשר ירידת 3%-5% לפחות ממשקל התחלתי דרושה לשם כך. יחד עם זאת, ירידת משקל גדולה יותר המתקרבת ל-10% דרושה לשיפור הדלקת הכבדית (NAFLD activity score). פעילות גופנית בפני עצמה מפחיתה שומן כבדי, אך לא ידועה עדין השפעתה על דלקת ופיברוזיס כיוון שטרם נערכו מחקרים שכללו ביופסיית כבד[14].

פעילות גופנית

ברוב המחקרים התצפיתיים נמצא קשר הפוך בין פעילות גופנית מדווחת או כושר קרדיו-רספירטורי לבין כמות שומן כבדי (2-CT או 2-MRS), באופן עצמאי מ-BMI‏[19], [20]. במחקר רחב היקף, דיווח עצמי על פעילות גופנית בעצימות גבוהה בלבד (כמו ריצה או שחייה) נמצאה כגורם מגן מפני NASH ופיברוזיס מתקדם בתקנון ל-BMI‏[21].

בשנים האחרונות נערכו כמה ניסויים קליניים, שהדגימו את השפעת אימון גופני מובנה על כבד שומני ואנזימי כבד. חולי NAFLD שקיבלו המלצה לפעילות גופנית אירובית (בעיקר הליכה) והוסיפו לפחות שעה בשבוע לפעילות היומית שלהם במשך שלושה חודשים, הורידו את רמות כל אנזימי הכבד (ALT, AST, GGT) באופן עצמאי משינוי במשקל[22]. בניסוי אחר נערכו אימוני אופניים 3 פעמים בשבוע במשך חודש שהובילו לירידה בשומן כבדי ב-21% ^MRS ללא שינוי במשקל או בדיאטה[23]. בשני ניסויים קליניים נוספים, האחד במתבגרים הסובלים מהשמנה[24] והשני בקשישים בריאים[25] נצפה שוב אפקט מיטיב של פעילות גופנית אירובית כאשר שניים עשר שבועות אימון הובילו לירידה בשומן בכ-35% מהשומן הכבדי. לאחרונה הודגם כי אימון התנגדות (מכשירים) בן 8 שבועות, 3 אימונים בשבוע, הוביל לירידת שומן בכבד ללא ירידת משקל[26].

הרכב הדיאטה

על סמך הידע שנצבר ממחקרים הן בבעלי חיים והן בבני אדם נראה כי שינוי הרכב הדיאטה יכול לסייע בטיפול בכבד שומני גם ללא ירידת משקל.

סוג השומן

באחת העבודות הראשונות בבני אדם הודגם כי חולי NASH נוטים לאכול יותר שומן רווי וכולסטרול ופחות שומן בלתי רווי סיבים, ויטמין C ו-E‏[27]. בעבודה שנערכה בישראל בקרב אוכלוסייה כללית נמצא כי לחולי NAFLD צריכה מופרזת של בשר לסוגיו ללא קשר 7-BMI ונטייה לצריכה נמוכה של דגים העשירים באומגה 3‏[28]. מחקר אחר מצא כי לחולי NASH צריכה מוגברת של חומצות שומן מסוג אומגה 6, שאחד ממקורותיה הוא בשר, וכן יחס גבוה יותר של צריכת אומגה 6/אומגה 3 לעומת ביקורות בריאות[29]. להרכב חומצות השומן בדיאטה השפעה על מטבוליזם השומן בכבד כאשר רמות נמוכות של אומגה-3 קשורות בליפוגנזה מוגברת וירידה בחמצון חומצות שומן בכבד.

לשמן זית, העשיר בחומצת שומן חד בלתי רוויה, יש תועלת בטיפול {-NAFLD על פי שני ניסויים קליניים אקראיים. בחולי סוכרת, דיאטה עשירה בחומצת שומן חד בלתי רוויה בהשוואה לדיאטה איזו-קלורית סטנדרטית הובילה לירידה גדולה יותר של שומן כבדי לאחר 8 שבועות(29% לעומת 4%) ללא ירידת משקל [30]. באופן דומה, דיאטה ים תיכונית העשירה בשמן זית, אגוזים ודגים, שנתנה לחולי כבד שומני לא סוכרתיים, הובילה לירידת שומן כבדי גדולה יותר מדיאטה סטנדרטית לאחר 6 שבועות (39% לעומת 7%) ללא שינוי משקל משמעותי[31].

ניתוחים בריאטריים

במטא-אנליזה נראה כי בעקבות ניתוח בריאטרי חל שיפור בכל המדדים ההיסטולוגיים של שומן, דלקת ופיברוזיס עד כדי רמיסיה מוחלטת, אך בסקירה של קוקרן נטען כי אין די ניסויים קליניים להערכת תועלת או נזק של ניתוחים בריאטריים כטיפול בחולי NASH. האיגוד האירופאי לחקר הכבד מסכם כי בחולים עם השמנה מורבידית יש לעודד ניתוחים בריאטריים בעיקר באלה עם NASH ופיברוזיס[32]. האיגוד האמריקאי לחקר הכבד מסכם כי אין קונטראינדיקציה לניתוח בריאטרי בחולי NAFLD או NASH, אך לגבי חולים שחמתיים אין די ריאיות לגבי בטיחות או יעילות הניתוח. וכן, מוקדם מידי להגדיר ניתוח בריאטרי כטיפול ספציפי ל-NASH [11].

אלכוהול וכבד שומני

להגדרת כבד שומני לא אלכוהולי יש לשלול ראשית צריכת אלכוהול נוכחית או מתמשכת של מעל 21 משקאות ממוצעים בשבוע לגבר ו-14 לאישה. חולי NAFLD צריכים להמנע מצריכת אלכוהול כבדה. למרות שקיימות ראיות שצריכה של פחות מכוס יין ביום קשורה בקשר הפוך לרמת אנזימי כבד ונזק היסטולוגי, אין מספיק מחקרים שעל פיהם ניתן לבסס המלצות לגבי שתיית אלכוהול במטופלים עם כבד שומני[11], [32].

תרופות אנטי סוכרתיות בשירות הכבד השומני

היות שבבסיס מנגנון הכבד השומני שאיננו על רקע אלכוהול קיימת עמידות לאינסולין, הרי שתרופות המורידות את התנגודת לאינסולין הינן מועמדות טבעיות לניסיון טיפולי במחלת הכבד השומני. מירב המחקרים בנושא מתמקדים במטפורמין (ביגואנידים) ובטיאזולידינדיונים.

ביגואנידים-מטפורמין

מטפורמין שייך למשפחת הביגואנידים והוא משפר את התנגודת הכבדית לאינסולין. מבחינת בטיחות השימוש מדובר בתרופה בטוחה, כאשר עד היום דווח על מקרה בודד של דלקת כבד חריפה בחולה עם סוכרת. התרופה לא ניתנת באי ספיקת כבד קשה, אי ספיקת לב קשה ובחולים עם הפרעה בתפקודי כליה.

במחקרים על בני אדם התוצאות שנויות במחלוקת מבחינת הורדת אנזימי כבד ומבחינת שיפור היסטולוגי[33]. נכון להיום אין המלצה להשתמש באופן שגרתי במטפורמין במטופלים עם כבד שומני ללא סוכרת.

גליטזונים-תיאזולידנידיונים (Thiazolidninediones)

הגליטזונים הינם קבוצת תרופות המעלות רגישות לאינסולין בתאי שומן פריפריים[5]. התרופות במשפחה זו פועלות כאגוניסטים של Peroxisone-Proliferator Activated Receptor-Gammappar-Y. התרופות הנמצאות היום בשוק הן רוזיגליטזון (Rosiglitazone) ופיוגליטזון (Pioglitazone).

רוזיגליטזון

למרות שהתרופה גורמת לשיפור ברגישות לאינסולין וירידה של אנזימי כבד, כמות שומן בכבד ודלקת כבדית, לא נצפה שיפור בדרגת הצלקת בכבד בחולים עם כבד שומני עם או ללא סוכרת. הארכת משך הטיפול משנה לשלוש שנים לא שיפרה את התוצאות וסוכם כי ללא שינוי באורחות חיים הטיפול התרופתי לא יוביל לשנוי משמעותי[34]. עובדה זו רומזת שטיפול בעמידות לאינסולין אינו מספיק בחולים עם כבד שומני.

מקובל להיזהר במתן גליטזונים במטופלים סוכרתיים עם עלייה באנזימי כבד ואף קיימת התווית-נגד לטפול במטופלים עם טרנסאמינאזות מעל פי 3 מהערך העליון של הנורמה[35]. יש לציין שלאחרונה פוחת מאוד השימוש בתרופה והיא בשלבי הוצאה מהשוק עקב שאלות שעלו בקשר לבטיחותה הקרדיווסקולרית.

פיוגליטזון

בניסוי קליני אקראי מבוקר רחב היקף שכלל מתן פיוגליטזון במינון של 30 מ"ג ליום לתקופה של 96 שבועות ל-247 מטופלים עם כבד שומני ללא סוכרת, נראתה ירידה ברמות אנזימי כבד ורמת שומן בכבד עם שיפור בחלק מהמרכיבים הדלקתיים ללא שיפור ברמת הפיברוזיס הכבדי. ההנחיה של איגוד הכבד האמריקאי היא לתת פיוגליטזון לחולים עם NASH שהוכח בביופסיה. יש להדגיש שרוב המחקרים שחקרו מתן פיוגליטזון בחולים עם NASH היו בחולים ללא סוכרת ובעלי טווחי זמן קצרים[36].

תרופות אנטי סוכרתיות אחרות - Exenatide) GLP-1 Agonist)

אקסנטיד הינו אגוניסט של קולטני 1-GLP ופעולתו העיקרית היא על שחרור אינסולין מתאי ביתא בלבלב. בעכברי מעבדה הוא הפחית כמות שומן בכבד ובניסוי קליני לא מבוקר בבני אדם שיפר רמות ALT‏ [37], אך עדיין אין ראיות מספקות לתועלתו בטיפול בכבד שומני.

טיפולים תרופתיים אחרים

ויטמין E

מספר מחקרים בדקו לאחרונה השפעת ויטמין E במינונים גבוהים במטופלים עם כבד שומני ללא סוכרת. נמצא שתוספת ויטמין E קשור לירידה ברמת אנזימי כבד בחולים עם NASH, עם שיפור ברמת השומן בכבד ושיפור במדדי הדלקת ללא שיפור מדדי הצלקת. הבעיה היא שעצם השימוש בוויטמין E במינונים גבוהים שנוי במחלוקת עקב עדויות לגבי קשר בין צריכתו לעלייה בתמותה. נכון להיום ההמלצה של האגוד האמריקאי לחקר הכבד היא לתת ויטמין E במינון של 800 יחידות ליום בחולים לא סוכרתיים עם NASH שהוכח בביופסיה. אין המלצה למתן ויטמין E בחולים עם סוכרת וNASH‏[11].

אומגה 3

בחמישה ניסויים קליניים קטנים, רובם בהקצאה אקראית, בהם בדקו השפעת תוסף אומגה 3 במינון של 3-1 גרם ביום במשך 12-6 חודשים, נצפתה ירידת ALT ושיפור בכבד שומני כפי שנראה באולטרסאונד. ברוב המקרים לא נבדקה היסטולוגיות כבד ולכן לא ניתן ללמוד על שינוי ברמת הדלקת או הפיברוזיס.

נכון להיום, ההמלצה היא לתת אומגה 3 בחולים עם כבד שומני והיפרטריגלצרידמיה בלבד[11].

סטטינים

אין התווית נגד למתן סטטינים בחולים עם כבד שומני. הטיפול בדיסליפדמיה יינתן בהתאם לשקלול מכלול גורמי הסיכון למחלת לב של המטופל.

סיכום

הגישה הטיפולית בחולה הסוכרתי עם כבד שומני מתבססת על איתור וטיפול מיטבי במרכיבים נוספים של התסמונת המטבולית, איתור וטיפול בגורמי סיכון לבביים נוספים, הערכת חומרת המחלה הכבדית מבחינת נוכחות פיברוזיס, שחמת או הפטומה ע"י מעקב קבוע הכולל סונר ובדיקת אלפה פטו פרוטאין, טיפול בסטאטוזיס עצמו ע"י שינוי אורחות חיים וכמובן איזון הסוכרת עם העדפה למטפורמין וגליטזונים. ההמלצות מבוססות הראיות לתזונה ופעילות גופנית בחולי NAFLD מסוכמות בגרף מספר 2.

גרף 2. סיכום המלצות לאורחות חיים כטיפול בכבד שומני

חשוב לזכור - הקשר בין כבד שומני לסוכרת מסוג 2 ודרכי טיפול

  1. שכיחות מחלת הכבד השומני שאינה בגין צריכת אלכוהול מגיעה עד 75% מכלל החולים הסוכרתיים.
  2. היארעות סוכרת באנשים עם כבד שומני גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה דומה מבחינת גיל וגורמי סיכון מקובלים אחרים.
  3. סוכרת נחשבת כיום כגורם סיכון להופעת דלקת ופיברוזיס כבדי בחולים עם כבד שומני. השכיחות של שחמת בחולים עם כבד שומני וסוכרת הינה 25% לעומת 0%ו בחולים עם כבד שומני ללא סוכרת.
  4. הסיכוי של חולה סוכרת עם כבד שומני למות מכל סיבה שהיא היא פי 2.2 מאשר חולה סוכרתי ללא כבד שומני.
  5. עצם הנוכחות של כבד שומני בחולה סוכרת חושף אותו לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית, ללא קשר למרכיבי הסינדרום המטבולי.
  6. סוכרת קשה יותר בחולים עם סוכרת וכבד שומני הן מבחינת הכבד והן מבחינת סיבוכים מאקרו ומיקרווסקולריים.
  7. כל הערכה של מטופל עם סוכרת וכבד שומני צריכה לכלול הערכה של הפגיעה הכבדית והערכה כללית של מצב קרדיומטבולי.
  8. שינוי באורחות חיים הוא אבן היסוד לטיפול בכבד שומני.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Halpern Z, Oren R. Prevalence of primary non-alcoholic fatty liver disease in a popula¬tion-based study and its association with biochemical and anthropometric measures. Liver Int. 2006;26(7):856-63. Epub 2006/08/17.
  2. ↑ Williams CD, Stengel J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology. 2011;140(1):124-31. Epub 2010/09/23.
  3. ↑ 3.0 3.1 Mendez-Sanchez N, Arrese M, Zamora-Valdes D, Uribe M. Current concepts in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2007;27(4):423-33. Epub 2007/04/04.
  4. ↑ 2. Hashimoto E, Yatsuji S, Tobari M, Taniai M, Torii N, Tokushige K, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol. 2009;44 Suppl 19:89-95. Epub 2009/02/20.
  5. ↑ 5.0 5.1 Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology. 1999;116(6):1413-9. Epub 1999/05/29.
  6. ↑ Bugianesi E, Leone N, Vanni E, Marchesini G, Brunello F, Carucci P, et al. Expanding the natural history of nonalcoholic steato-hepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 2002;123(1):134-40. Epub 2002/07/10.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med. 2011;43(8):617-49. Epub 2010/11/03.
  8. ↑ Kim CH, Younossi ZM. Nonalcoholic fatty liver disease: a manifestation of the metabolic syndrome. Cleve Clin J Med. 2008;75(10):721-8. Epub 2008/10/23.
  9. ↑ Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology. 2003;37(4):917-23. Epub 2003/04/02.
  10. ↑ Stefan N, Kantartzis K, Haring HU. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev. 2008;29(7):939-60. Epub 2008/08/30.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther.34(3):274-85. Epub 2011/06/01.
  12. ↑ Ramesh S, Sanyal AJ. Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S2-12. Epub 2005/03/22.
  13. ↑ Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med. 2000;342(17):1266-71. Epub 2000/04/27.
  14. ↑ 14.0 14.1 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenter-ology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23. Epub 2012/04/11.
  15. ↑ Yoneda M, Mawatari H, Fujita K, Endo H, Iida H, Nozaki Y, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2008;40(5):371-8. Epub 2007/12/18.
  16. ↑ Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepati- tis. Hepatology. 1999;30(6):1356-62. Epub 1999/11/26.
  17. ↑ Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA, Boparai N, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):262-5. Epub 2004/03/16.
  18. ↑ Bugianesi E, Vanni E, Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. Curr Diab Rep. 2007;7(3):175-80. Epub 2007/06/06.
  19. ↑ 19.0 19.1 Fan JG, Li F, Cai XB, Peng YD, Ao QH, Gao Y. Effects of nonalcoholic fatty liver disease on the development of metabolic disorders. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(7):1086-91. Epub 2007/07/05. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה19" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  20. ↑ 20.0 20.1 Targher G, Bertolini L, Padovani R, Rodella S, Tessari R, Zenari L, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2007;30(5):1212-8. Epub 2007/02/06. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה20" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  21. ↑ 21.0 21.1 Targher G, Bertolini L, Rodella S, Zoppini G, Lippi G, Day C, et al. Non-alcoholic fatty liver disease is independently asso¬ciated with an increased prevalence of chronic kidney disease and proliferative/laser-treated retinopathy in type 2 diabetic patients. Diabetologia. 2008;51(3):444-50. Epub 2007/12/07. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה21" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  22. ↑ 22.0 22.1 Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. The Efect of a 12-Month Intensive Lifestyle Interven¬tion on Hepatic Steatosis in Adults with type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010. Epub 2010/07/29. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה22" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  23. ↑ 23.0 23.1 Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns M, Wands JR, et al. Randomized controlled trial testing the efects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010;51(1):121-9. Epub 2009/10/15. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה23" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  24. ↑ 24.0 24.1 Vilar Gomez E, Rodriguez De Miranda A, Gra Oramas B, Arus Soler E, Llanio Navarro R, Calzadilla Bertot L, et al. Clinical trial: a nutritional supplement Viusid, in combination with diet and exercise, in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):999-1009. Epub 2009/08/21. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה24" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  25. ↑ 25.0 25.1 Haufe S, Engeli S, Kast P, Bohnke J, Utz W, Haas V, et al. Randomized comparison of reduced fat and reduced carbohydrate hypocaloric diets on intrahepatic fat in overweight and obese human subjects. Hepatology.53(5):1504-14. Epub 2011/03/15. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה25" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  26. ↑ 26.0 26.1 Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53(2):372-84. Epub 2010/05/25. שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה26" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  27. ↑ Musso G, Gambino R, De Michieli F, Cassader M, Rizzetto M, Durazzo M, et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2003;37(4):909-16. Epub 2003/04/02.
  28. ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol. 2007;47(5):711-7. Epub 2007/09/14.
  29. ↑ Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, Lopes C, Moura MC, Camilo ME. How diferent is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr. 2006;25(5):816-23. Epub 2006/05/09.
  30. ↑ 2012 Bozzetto L et al. , Diabetes care
  31. ↑ Ryan MC et al., Journal of hepatology 2013
  32. ↑ 32.0 32.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30
  33. ↑ הערה34
  34. ↑ Ratziu V, Giral P, Jacqueminet S, Charlotte F, Hartemann-Heurtier A, Serfaty L, et al. Rosiglitazone for nonalcoholic steato-hepatitis: one-year results of the randomized placebo-controlled Fatty Liver Improvement with Rosiglitazone Therapy (FLIRT) Trial. Gastroenterology. 2008 Jul;135(1):100-10.
  35. ↑ Chalasani N, Teal E, Hall SD. Effect of Rosiglitazone on serum liver biochemistries in diabetic patients with normal and elevated baseline liver enzymes. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1317-21.
  36. ↑ Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM, Bass NM, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonal¬coholic steatohepatitis. N Engl J Med. May 6;362(18):1675-85.
  37. ↑ Stein LL, Dong MH, Loomba R. Insulin sensitizers in nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis: Current status. Adv Ther. 2009 Oct;26(10):893-907.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל-אביב ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
 ד"ר חני ישועה, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל-אביב ושרותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת משפחה, מחוז תל-אביב יפו
פרופ׳ רן אורן, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים'


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.