כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק צנתור לב - Heart catheterization
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| צנתור לב | ||
|---|---|---|
| Heart Catheterization | ||
| יוצר הערך | פרופ' אורי רוזנשיין | |
עד לפני שנים לא רבות טופלו חסימות והצרויות של עורקי הלב בעיקר באמצעות ניתוח מעקפים. כיום הפך הצנתור לטיפול המוביל והמועדף בבעיות אלו. בישראל הנחשבת לאחת המדינות המתקדמות ביותר בעולם המערבי בתחום הרפואה בכלל והקרדיולוגיה בפרט, תפס הצנתור מקום מרכזי בטיפול בחולי לב וכתוצאה חלה בשנים האחרונות ירידה משמעותית בתמותה בישראל כתוצאה מהתקפי לב.
אפידמיולוגיה
בחירת מטופלים
מתי עדיף ניתוח מעקפים ומתי צנתור?
באופן טבעי בוחרים מרבית החולים בצנתור על פני ניתוח כירורגי. כפי שצויין מוקדם יותר, ישנם מקרים בהם אין די בצנתור על מנת לפתור את הבעיה באופן בטוח ויעיל ביותר. ההחלטה להפנות חולה לניתוח תלויה במשתנים רבים אותם משקלל הקרדיולוג המצנתר. על הרופא להחליט באיזה נתיב טיפולי היחס של הסכנה לעומת תועלת נמוך ביותר. באופן פשטני בחולים המופנים אל ניתוח מעקפים המחלה הטרשתית מערבת מספר עורקים, ההיצרויות רבות ומורכבות או קיימת מעורבות העורק השמאלי הראשי של הלב. במצבים אלו התערבות בצנתור הינה בלתי אפשרית או בדרגת סיכון גבוהה יותר לעומת ניתוח מעקפים ההחלטה על הפנייה לניתוח מעקפים מורכבת ותלויה במשתנים רבים המשוקללים על ידי הקרדיולוג המצנתר במטרה להחליט על הנתיב הטיפולי המומלץ ביותר.
עקב מורכבות ההחלטה על הנתיב הטיפולי העדיף ועל מנת להתמודד עם דילמה מורכבת זו בצורה הטובה ביותר קיים שיתוף פעולה הדוק בין הקרדיולוגים לבין מנתחי הלב. מדובר בהחלטה לא פשוטה המכילה פרמטרים רבים. לדוגמא, באיזה סוג מעקף מומלץ לעשות שימוש במהלך ניתוח המעקפים בורידי רגליים או בעורקים? השימוש בוורידי רגליים מבוצע בלמעלה מ- 50% מהניתוחים אך טווח היעילות של הליך זה קצר ויש לקחת בחשבון כי תוך 10שנים המעקפים הנעשים בשימוש ורידי הרגליים יחסמו. לכן במקרים בהם מדובר בחולים צעירים יחסית (עד גיל 60) הנטיה היא למצות את כל האופציות הטיפוליות בחדר הצנתור לפני ניתוח מעקפים, על מנת להותיר אפשרויות טיפול עתידיות רבות יותר.
סוגי הצנתורים ותיאורם
צנתור אבחנתי
צנתור אבחוני של עורקי הלב הינה בדיקה המספקת לרופא מידע חיוני לגבי מצבו של לב הנבדק, מידע שלא ניתן להשיגו באמצעים אחרים. במהלך צנתור אבחנתי מוחדרים צנתרים אל גוף המטופל דרך המפשעה או היד תחת הרדמה מקומית. צנתרים (קטטרים), הינם למעשה צינורות פלסטיק דקיקים (כ 2 מ"מ קוטר) המועברים על פני תיל קפיצי רך עד לעורקי הלב. דרך הצנתר מוזרק נוזל צבע מיוחד (חומר ניגוד) המיועד לרנטגן אל שלושה עורקי הלב של המטופל (העורקים הכלילים). באמצעות שיטה זו מתבצעת האנגיוגראפיה (צילום סרט הרנטגן) הכלילית המאפשרת בדיקה מדוייקת המספקת מידע רב לרופא המצנתר. בין השאר, האם ישנם היצרויות או חסימות בעורקים הכליליים של הלב, דרגת חומרתם ואופיים.
בעקבות ממצאי הבדיקה ניתן לבחור את הטיפול המתאים ביותר לחולה: טיפול באורח החיים (דיאטה, הפסקת עישון, פעילות גופנית וכו"), טיפול תרופתי בגורמי סיכון (יל"ד, סכרת וכו'), טיפול "מכני" על ידי צינתור או טיפול ניתוחי ע"י מעקפים.
בנוסף, מאפשר הצינתור האבחנתי ברור קיומם ו/או שלילתם של בעיות לבביות אחרות כגון, הפרעות במסתמי הלב, קרומי הלב, שריר הלב וליקויים מולדים בלב. ניתן לבצע צינתור אבחנתי גם בחולה אמבולטורי (אינו מאושפז) וגם בחולים דחופים (לדוגמא בזמן התקף לב).
צנתור הינה רק חוליה אחת בשרשרת בדיקות שנועדו לאבחן הפרעה בזרימת הדם בעורקי הלב. במרבית המקרים ובמידה וקיים חשד לקיום מחלת לב כלילית נדרשים כמה מבחנים נוספים שמטרתם לאשש ו/או לשלול בצורה אובייקטיבית את קיומה של הפרעה בזרימת דם בעורקי הלב. קיימות מספר בדיקות מסוג זה כגון: מבחן מאמץ, מיפוי לב במאמץ, אקו לב במאמץ ועוד. סוג המבחן והצורך בו נקבע על ידי הקרדיולוג המטפל. חשיבותם של מבדקים אלו גבוהה במיוחד בעיקר במקרים בהם קשה להסתמך על העדויות הסוביקטיביות של המטופל בלבד ולשם הערכת ההסתברות לקיום מחלת לב כלילית וביצוע צנתור לב.
בנוסף לחולי לב ישנה קבוצה נוספת באוכלוסיה שגם להם מומלץ לבצע צינתור אבחנתי. מדובר באנשים בריאים, לכאורה, אשר להערכת הקרדיולוג המטפל הינם מצויים ברמת סיכון של כ 50% ומעלה לקיום מחלת לב כלילית (היצרויות או חסימות בעורקי הלב). הערכת רמת הסיכון של החולה לקיומה של טרשת כלילית מתבצעת בראש ובראשונה על סמך סימפטומים שבגינם פנה הנבדק אל הרופא. ככלל, אנשים המצויים בסיכון גבוהה לחלות בטרשת כלילית הם אנשים הסובלים אחד ויותר מהגורמים הבאים: היסטוריה במשפחה של מחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, מעשנים, בעלי ערכי כולסטרול מוגברים, חולי סכרת, חולים ביתר לחץ דם, אנשים שאינם מקיימים פעילות גופנית סדירה ובמצבי השמנת יתר.
בנבדקים שלאחר בירור עדיין הסתברות לקיום מחלת לב כלילית משמעותית הינה מתחת ל-50% קיימת דרך נוספת לבירור שאלת קיומן של בעיות כליליות וזאת על ידי הסורק הממוחשב או "צנתור וירטואלי". יש להשתמש גם בבדיקה זו באופן מושכל היות והיא כרוכה בחשיפה לרמות קרינה גבוהות ולעיתים לא ניתן לאבחן באמצעותה באופן ודאי קיום של טרשת בעורקי הלב.
בכ 60%-70% אחוזים מהמקרים בהם מבוצע צנתור אבחנתי, אכן מאותרות חסימות או הצרויות בעורקי הלב המתאימות לטיפול בצינתור. בשאר המקרים מופנים החולים מופנים לטיפול "שמרני" או לניתוח מעקפים. המופנים לטיפול שמרני הם אלו שלא נזקקים לטיפול מכני. לאלו מומלץ בדרך כלל טיפול תרופתי לצד שינוי באורח החיים.
בשנים האחרונות חלה ירידה של כ 10% -20% אחוזים בצנתורים המתוכננים, כלומר בחולים אשר אינם מצונתרים בדחיפות. אחת הסיבות למגמה זו הינה השימוש ההולך וגובר בסטנטים מצופי תרופה המורידים באופן משמעותי את הסיכון להיצרות חוזרת בעורקים והזדקקות לצנתור נוסף. סיבה נוספת היא עליית המודעות לקשר בין אורך חיים נכון ובריא ומחלות לב בקרב הציבור ובקרב חולים שבעברם ארוע לב ו/או צנתור בפרט.
צנתור טיפולי
במקרים בהם מצביעים ממצאי הצינתור האבחנתי על צינתור טיפולי כאופצית הטיפול העדיפה, ממשיכים ברוב המיקרים בפרוצדורה והצנתור האבחנתי הפך לצנתור טיפולי. במקרים אלו החולה כמעט שאינו מבחין בהבדל משמעותי ב"חווית" הצינתור. הרופא מחליף את הצנתרים האבחנתיים בצנתרים טיפוליים ומעביר דרכם תיל גמיש ודקיק (0.3 מ"מ) מעבר להיצרות. על פני תיל זה מובלים צנתרים יעודיים (בקוטר של פחות מ-1 מ"מ), שעליהם נמצא כלי טיפולי (בד"כ בלון ו/או סטנט) אל איזור ההיצרות. בשלב זה מתחילה פתיחת החסימה המתבצעת במרבית המקרים באמצעות ניפוח בלון בתוך העורק (בממוצע בקוטר של כ3 מ"מ ובלחצים של כ 8 אטמוספרות) . בכ -95% אחוזים מהמקרים, מושתל באזור החסום קפיץ מתכתי שנועד לשמור על עורק פתוח. הקפיץ המתכתי מוכר בשם "תומכון" או "סטנט". כיום מציע השוק כמה סוגים של סטנטים כשלכל אחד מהם יתרונות וחסרונות. השיקול הכללי וההחלטה באיזה סטנט מומלץ להשתמש מתקבלת על ידי קרדיולוג המצנטר בהתאם למצבו של החולה. שיקול זה מורכב מאלמנטים שונים כמו מאפייני החולה ( רקע, מצבים רפואיים אחרים ועוד), מצבו הנוכחי של החולה, ומאפייני העורק המטופל ( קוטר העורק, אופי ההיצרות ועוד).
צנתור לב דחוף
כיום מבוצע צנתור דחוף בחולים בהם מאובחנת תעוקה לא יציבה ו/או בהתקפי לב. במקרים אלו ביכולתו של צנתור דחוף לשפר משמעותית את אחוזי ההישרדות של החולים ולצמצם את אחוזי התמותה. בשנים האחרונות כ- 80% מהחולים בישראל הסובלים מהתקף לב מופנים לצנתור דחוף (פרק זמן של 12 שעות מתחילת התקף הלב). במקרים של התקף לב ותעוקה לא יציבה ביכולתו של צנתור דחוף להקטין משמעותית את הנזק הנגרם לשריר הלב ובאופו ישיר להציל את חייו של החולה. אכן, בשנים האחרונות אכן ניתן לראות ירידה באחוזי התמותה בישראל בקרב חולי תעוקה לא יציבה והתקפי לב וזאת כתוצאה מזמינות גבוהה של צינתורים דחופים, משך כל שעות היממה במרבית המוסדות הרפואיים בישראל.
צנתורי לב התערבותיים אחרים
בחלק מזערי של הצנתורים ההתערבתיים בלב מתבצעות התערבויות מסוג אחר. בדרך כלל אלו תיקונים של מומי לב מולדים (לדוגמא, סתימת "חור" במחיצה בין 2 עליות הלב) או הרחבת היצרות המסתם המיטראלי.
התפתחויות עתידיות בצנתורי לב
לאחרונה החלו להופיע פיתוחים טכנולוגיים אשר מאפשרים טיפול במגוון בעיות מסתמי הלב בצנתור התערבותי יעודי. פיתוחים אלו נמצאים בשלבים מוקדמים ויש להמתין להתקדמות הפיתוחים ואיסוף מידע קליני בכדי להגדיר את מקומם המדויק בתרשים הטיפול בחולה לב עם בעיית מסתמים.
הטיפול הבתר-צנתורי
לאחר ביצוע צנתור, בחולים בהם נמצאה טרשת העורקים הטיפול המונע הינו חשוב ביותר גם במידה וההליך לא כלל שימוש בבלון, סטנט או ניתוח מעקפים. על פי הערכות ברוב המכריע של הצנתורים החוזרים לאחר 3 חודשים, הסיבה המרכזית לכך הינה יצירת חסימה חדשה בעורקים כתוצאה מהמשך התהליך הטרשתי בעורקים הכלילים.
טרשת עורקים (Atherothrombosis) הינה תהליך ממושך שבמהלכו מצטבר רובד טרשתי (פלאק) בעורקים כתוצאה מרמות גבוהות של שומנים בדם, עישון, סכרת, יתר לחץ דם בנוכחות נטיה גנטית. טיפול בגורמי הסיכון הנ"ל על ידי תרופות ושינוי אורחות חיים קריטי על מנת למנוע המשך היווצרות של חסימות והצרויות בעורקי הלב, תעוקה חוזרת והתקפי לב.
בחולי לב ישנה חובה לשמור באדיקות על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה והפסקה מוחלטת של עישון. רק שינוי באורח החיים וטיפול תרופתי מונע יכולים למזער את הסיכון להתקדמות מחלת טרשת העורקים. בנוסף יש להמשיך בביקורת הקרדיולוג המטפל לשם קבלת הנחיות לטיפול התרופתי המתאים בגורמי הסיכון, קבלת הנחיות לשינוי אורח חיים ואיתור בעיות העלולות להתעורר. דוגמא למורכבות הטיפול בחולים שעברו צינתור: מרבית הצנתורים הטיפוליים כרוכים בהשתלת סטנט ובכ-25% מהשתלות הסטנטים מתגלה היצרות נוספת לאחר 3 חודשים. אמנם סטנטים מצופי תרופה צמצמו את שכיחות ההיצרות הנוספת, אך קיימת בהם סכנה להתקפי לב חריפים בשל קרישי דם שעלולים להיווצר באזור הסטנט אף שנים לאחר הסטנט. במקרים אלו חשוב להמשיך בטיפול באספירין ובנוסף יש ליטול משך שנה שלמה את התרופה פלויקס (מצויה בסל הבריאות). מאידך, שימוש באספירין ו-פלביקס עלול לגרום לדימומים במידה והחולה נזקק לפעולה רפואית התערבותית אחרת (לדוגמא ניתוח כלשהו).
סיבוכים
ככלל צינתור הינו פעולה פולשנית העלולה להוביל גם לסיבוכים. בצנתור האבחוני קיים סיכון לסיבוך העומד על פחות מ 1% אחוזים. בצנתור הטיפולי עומד הסיכון על כ-3% אחוזים. בין הסיבוכים האפשריים ניתן למנות דימומים, התקפי לב, קרע או חור בעורק המטופל ואף מוות.
במרבית המקרים ניתן למזער את הסיבוכים. ראשית, ניתן למזער שכיחות הסיבוכים כאשר הפרוצדורה מבוצעת על ידי קרדיולוג מצנתר מיומן, מנוסה ובעל הכשרה מתאימה. ההכשרה מתמקדת הן בהיבט הטכני של ההליך והן מבחינת הליך קבלת ההחלטות המורכבות הנדרשות בכל שלב של הצנתור.
על מנת למנוע סיבוכים אפשריים במהלך צנתור טיפולי ובמיוחד אירועים של היווצרות קרישי דם, מטופל החולה האמבולטורי מס' שעות טרום הצנתור ע"י Aspirin (Acetylsalicylic Acid) (אספירין ; חומצה אצטילסליצילית) ו-Plavix (Clopidogrel) (פלביקס ; קלופידוגרל). בנוסף, ניתן לחולה במהלך הצנתור מדלל דם (לדוגמא Heparin (הפרין)). בעשור האחרון נוספו תרופות חדשות הניתנות בזמן הליך הצינתור ההתערבותי שביכולתן לשפר את תוצאות הצינטור בחלק מהחולים.