11Dehydrothromboxane B2

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
11-דהידרו טרומבוקסן B2
Dehydro-Thromboxane B2‏-11
שמות אחרים	TxBU, TxB2, 11-dTxB2, 11-dehydro-TxB2, 11-keto TxB2.
נוסחת TxB2 (משקל מולקולארי 368.5 דלטון).
מעבדה	כימיה בשתן
תחום	הערכת יעילות הפעולה של אספירין
טווח ערכים תקין	בשתן אקראי מתחת לגיל 6 חודשים-2-32 מיליגרם/ד"ל; בגיל 7-11 חודשים-2-36 מיליגרם/ד"ל; בגיל 1-2 שנים-2-128 מיליגרם/ד"ל; בגיל 3-8 שנים-2-149 מיליגרם/ד"ל; בגיל 9-12 שנים-2-183 מיליגרם/ד"ל; בנערים מעל גיל 12 שנה-20-370 מיליגרם/ד"ל; בנערות מעל גיל 12 שנה-20-320 מיליגרם/ד"ל. בגיל 18 שנה ומעלה -0-2,211 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. צורת ביטוי אחרת של ריכוז 11-dehydro TXB2 בשתן קובעת שהוא בתחום של 30-70 ננוגרם/מילימול' קראטינין, כפי שנקבע בשיטות ELISA ו-GC-MS (על פי Lellouche וחב' ב-Prostaglandins משנת 1990, ו-Perneby וחב' ב- Thrombosis Researchמשנת 1999. ערכי הנורמה מתייחסים למטופלים שאינם נוטלים אספירין, תכשיר הידוע בהשפעתו על טסיות-דם, ופרט לאספירין מדובר גם בתכשירים נוגדי דלקת לא-סטרואידאליים נוספים (NSAIDs) וכן ב-thienopyridines. באנשים בריאים הנוטלים אספירין למטרה פרופילקטית, רמות 11-dehydro- thromboxane B2 בשתן הם באופן אופייני נמוכות מ-500 פיקוגרם/מיליגרם קראטינין. הרמה הממוצעת של TxB2 בפלזמה של גברים הוא 0.9-4.3 פיקוגרם/מ"ל.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

לקבוע האם מטופל יפיק תועלת מצריכת אספירין; קביעת רמת הסיכון של הנבדק לחוות מחלת עורקים כליליים או שבץ מוחי; לזהות את היעלות של טיפולים נוגדי-טסיות דם; לאבחן עמידות לטיפול באספירין.

מטופלים המתאימים לבדיקת dhTxB₂‏-11 בשתן

מטופלים הסובלים מאירועים תרומבוטיים החוזרים למרות הטיפול באספירין; מטופלים עם מחלת עורקים כליליים.

רקע קליני

תכשירים נוגדי-טסיות משמשים לעתים קרובות למניעה של שבץ-מוחי, אוטם שריר הלב, ומחלות תרומבוטיות וסקולאריות הנגרמות על ידי צימות (aggregation) טסיות במגוון של תהליכים טרשתיים-פקקתיים. מודולציה של מסלולו של הפרוסטגלנדין thromboxane A₂ (להלן TxA₂), היא אחת הדרכים העיקריות של השפעול הכרוך בגירוי הצימות של הטסיות. הסינתזה של TxA₂ מתווכת בטסיות על ידי האנזים COX-1 או cyclooxygenase 1, שחייב להיות יעיל בגירוי יצירת TxA₂ מחומצה אראכידונית (Patrono וחב' ב-N Eng J Med משנת 2005).

החשיבות של TxA₂ מודגמת על ידי ההפחתה בסיכון לאוטם שרירי הלב או אף מוות במטופלים עם תסמונת כלילית חריפה (ACS) בעקבות צריכת אספירין, המעכב באופן בלתי-הפיך את האנזים של טסיות הדם COX-1, ומעכב את יצירת TxA₂. לתרומבוקסן-A₂ יש תקופת מחצית-חיים קצרה ביותר (45-60 דקות ויש אף גורסים 37 שניות בתנאים פיזיולוגיים), והוא הופך לשני מטבוליטים יציבים אך בלתי פעילים: dehydro-thromboxane B₂ (TxB₂)‏-11 ו- dinor-11-dehydrothromboxane B₂‏-3 ,2 נמצא שההפרשה של TxB₂ בשתן משקפת את השפעול של טסיות in vivo. ריכוזים מוגברים של TxB₂ התגלו ב-85% מהמטופלים עם שבץ מוחי איסכמי חריף, ויש להם שימוש אבחוני ופרוגנוסטי במטופלים עם ACS.

תרפיה עם אספירין נמצאה מפחיתה עד 40% אירועים קרדיו-וסקולאריים בגברים ובנשים (Pignone ו-Williams ב-Nature משנת 2010). עם זאת צריכת אספירין אינה נטולת סיכונים המתבטאים בעיקר בדימומים בדרכי העיכול וכן שבץ על רקע דימום מוחי (Eikelboom וחב' ב-Circulation משנת 2008). הזיהוי של מטופלים שיפיקו תועלת מתרפיה נוגדת-טסיות משימוש באספירין או בתכשירים פרמאקולוגיים, הוא בעל משמעות קלינית רבה. הכימות של TxB₂ בשתן מאפשר שיטה העדיפה על מדידה בפלזמה של סמני שפעול של טסיות, כיוון שהמדידות בשתן אינן מושפעות מהפרעות הנגרמות על ידי שפעול טסיות in vitro, שנגרמות כתוצאה מגורמים קדם-אנליטיים כגון טראומה מקומית לווריד העת נטילת הדם, או חסר של נוגדי קרישה במבחנת נטילת הדם. מדידת TxB₂ בשתן המתבצעת במטופלים מאפשרת להעריך את היעילות של עיכוב ספציפי במסלול של TxB₂, יחד עם הזיהוי של יכולת המטופל להפיק תועלת מהטיפול בנוגדי-טסיות, וכן את הסיכונים העתידיים לפתח אירועים קרדיו-וסקולאריים (Armstrong וחב' ב-J Thromb Hemost משנת 2008).

הצגה סכמטית של המסלול המטבולי מחומצה ארכידונית לתרומבוקסן

חומצה ארכידונית נוצרת מהפוספוליפידים של ממברנת התא כתוצאה מפעילות האנזימים פוספוליפאזה A2 ופוספוליפאזה C, ועוברת טרנספורמציה אנזימטית נוספת על ידי אנזימי cyclooxygenase (COX-1 ו-COX-2) ההופכים אותה לפרוסטגלנדינים ןלמטבוליטים של של תרומבוקסן. בטסיות, חומצה ארכידונית עוברת מטבוליזם על ידי COX-1 הופכת לפרוסטגלנדינים PGG₂ ו-PGH₂ וכן על ידי האנזים thromboxane synthase ליצירת thromboxane A₂ (TxA₂), הפעיל ביולוגית, בהיותו מעודד צימות של טסיות עם תקופת מחצית-חיים קצרה. TxA₂ עובר מהר אינאקטיבציה בהפיכתו לתרומבוקסן B₂, שהוא יציב יותר ומותמר בכבד ליצירת dehydro-thromboxane B₂{כ}}-11 או 11dhTxB₂, המופרש בשתן. אספירין מעכב באופן בלתי-הפיך את האנזים COX-1 ממקור טסיות, מה שמוביל להפחתת השפעול של טסיות על ידי תרומבוקסן. TxA₂ ו-11dhTxB₂ יכולים להיווצר על ידי COX-2 הנמצא במגוון של תאי דלקת, מסלול שאינו מושפע על ידי אספירין.

כבר לפני 30 שנה התפרסם ב-Proc Natl Acad Sci USA מאמרם המכונן משנת 1986 של FitzGerald וחב' מנשוויל-טנסי, בו תואר dehydro thromboxane B₂‏-11 תוצר ההידרציה של TxA₂, כמדד אמין של יצירת תרומבובקסן-A₂ בצירקולציה. מדד זה הוא המטבוליט העיקרי שתקופת מחצית החיים שלו ארוכה יחסית (45 דקות). ריכוזי TxB₂ בפלזמה יכולים להיות מושפעים על ידי שפעול ex vivo של טסיות הדם, ותיאורטית תוצר אנזימטי של TxB₂ שאינו מיוצר בדם המלא, יכול לשקף באופן מדויק יותר את יצירת TxA₂ בתנאי in vivo. כדי להתייחס להשערה זו, פיתחו FitzGerald ואנשיו שיטה רגישה הן למדידת TxB₂ וכן למדידת deydro TxB₂‏-11 תוך שימוש ב-capillary chromatography/negative-ion chemical ionization mass spectrometry. חוקרים אלה קבעו שלדם מלא יש יכולת ליצור deydro TxB₂‏-11, שניתן ליחסו ליצירה לא-אנזימטית באריתרוציטים. יחד עם זאת, היצירה הלא אנזימטית שלdeydro TxB₂‏-11 אינה מגבלה פרקטית לשימוש במדד זה כאינדיקציה לביוסינתזה של תרומבוקסן.

עמידות לטרנספירין

תרפיה עם אספירין במינון נמוך ניתנת לסייע במניעת התקפי-לב ושבץ-מוחי חוזרים ולעתים אף ראשוניים.

אספירין מונע צימות טסיות על ידי חסימת האנזים COX-1 והפחתת יצירת תרומבוקסן-A₂ הידוע כמשפעל של צימות טסיות. התגובה הקלינית לאספירין משתנה בין מטופלים כאשר 10-20% מתוך אלה עם atherothrombosis מפתחים מחלה קרדיו-וסקולארית או אירוע-מוחי חוזרים, למרות הטיפול באספירין (Eikelboom וחב' ב- Circulation משנת 2002). אי התגובה לאספירין הידועה גם כ-aspirin resistance, הוגדרה גם במושגים של עדות מעבדתית לעיכוב בלתי מספיק של טסיות הדם. עם זאת, אין הגדרה קלינית או מעבדתית מדויקת של aspirin resistance, המקובלת באופן אוניברסלי. מטופלים יכולים לחוות אירוע וסקולארי למרות טיפול במינון אופטימלי של אספירין, או למרות ראיות in vitro לעיכוב טסיות.

נכון לכתיבת מאמר זה, הבדיקות הקיימות כוללות שיטות תפקודיות וביוכימיות, אלא שלא קיימת בדיקה סטנדרטית לניטור של תפקוד טסיות הדם (Kuliczkowski וחב' ב-Eur Heart J משנת 2009). השיטות התפקודיות כוללות צימות טסיות in vitro, בדיקת PFA-100 או shear-induced platelet adhesion, וכן הבדיקה של תרומת טסיות לגמישות הקריש הנוצר (Gurbel וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2007). בדיקות ביוכימיות מודדות את השינויים התלויים בשפעול הטסיות שחלים על פניהן, או את הכימיקלים המופרשים מהטסיות המשופעלות כגון רמת תרומבוקסן-A₂ בנסיוב, או רמת dehydrothromboxane B₂‏-11 בשתן. TxB₂ הוא מטבוליט יציב של תרומבוקסן-A₂, ורמותיו המוגברות בשתן נכרכות עם סיכון מוגבר של שבץ-מוחי, התקף-לב, פקקת בווריד הסְפֶנָה ברגל (saphenous vein) לאחר ניתוח מעקפים, ומוות קרדיו-וסקולארי (Gluckman וחב' ב-J Am Coll Cardiol משנת 2011, ו-Eikelboom וחב' ב-Circulation משנת 2008).

שיקולים מעבדתיים של מדידת deydroTxB₂‏-11

תרומבוקסן-A₂ המיוצר מחומצה ארכידונית, גורם לצימות בלתי הפיך של טסיות-דם, לכיווץ של שריר חלק בדופן כלי הדם ובמערכת הברונכיאלית. תרומבוקסן-A₂ (להלן TxA₂) עובר הידרוליזה באופן לא-אנזימטי ליצירת תרומבוקסן-B₂ (להלן TxB₂). עם זאת, רובו של - deydroTxB₂‏-11 הנמדד בפלזמה או בשתן של אנשים בריאים נוצר כתוצאה מ-ex vivo שפעול של טסיות הדם או כתוצרה מיצירתו בתוך הכליות, והריכוזים הנורמאליים של TxB₂ בצירקולציה נמוכים ביותר (1-2 פיקוגרם/מ"ל) ויש להם גם תקופת מחצית חיים קצרה של 5-7 דקות. המטבוליט dehydro-TxB₂‏-11 (אינו נוצר על ידי הטסיות או הכליות) וזמן מחצית החיים שלו בפלזמה הוא 45 דקות. המדידה שלו בפלזמה או בשתן מספקת אינדיקציה של רמת TxA₂, כדי לעקוף סיבוכי מדידה הכרוכים עם TxB₂.

ערכת חברת Cayman למדידת dehydro-TxB₂‏-11 המבוססת על שיטת ELISA מבוססת על מבדק תחרותי והוא ישים למדידת -dehrdro TxB₂‏-11 בשתן בלבד שכן סף הרגישות התחתון של שיטה זו הוא 16 פיקוגרם/מ"ל בעוד שכפי שכבר הוזכר ריכוז dehydro-TxB₂‏-11 בפלזמה הוא בתחום של 1-2 פיקוגרם/מ"ל, מה שמאלץ לבצע פרוצדורה של ריכוז וניקוי דגימות הפלזמה בכדי שניתן יהיה לכמת את dehydro TxB₂‏-11 בשיטת ELISA. לעומת זאת דגימות שתן יש אפילו למהול לפני המדידה. יש ראיות לכך ש-dehydro TxB₂‏-11 יכול להיווצר בדרך לא אנזימטית לאחר שפעול טסיות, ולכן חשוב לכמת רמת מטבוליט זה בשתן שטווח הרגישות של מדידתו הוא 15.6-2,000 פיקוגרם/מ"ל.

תחום ערכי הנורמה של TxB2 נקבע על ידי מחקרים בהם הצהירו אנשים בריאים שאינם נוטלים אספירין למטרות פרופילקטיות, ואף אינם נוטלים NSAIDs אחרים או סטאטינים ותכשירים להפחתת רמת ליפידים. רמות מוגברות של TxB₂ בשתן יכולים להצביע על עליה בשפעול טסיות ותהליכי פקקת, הנובעים מרבדים טרשתיים ותהליכי חסימה וסקולאריים ויכולים לזהות את אותם נבדקים שעלולים להיות בסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים איסכמיים. עלייה ברמת TxB₂ בשתן של אלה שכבר נוטלים תכשירים נוגדי-טסיות, מצביעה על כשל בדיכוי של תפקוד טסיות כפי שהוא נקבע בשיטות מעבדה אחרות, וכן היא מצביעה של סטטוס מתמשך של היפר-קואגולציה, באופן שניתן לשקול תכשירים חלופיים נוגדי-טסיות ונוגדי-פקקת. נראה שכרגע שיטת LC-MS/MS היא השיטה הספציפית ביותר לכימות TxB₂, ושיטה זו אף לא מושפעת ממטבוליטים אחרים של TxA₂ כגון dinor-TxB₂‏-2,3.