כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טרופונין - Troponin
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| טרופונין | |
|---|---|
| Troponin | |
| מעבדה | כימיה בדם |
| תחום | הערכת התקף לב |
 | |
| יחידות מדידה | ננוגרם למיליליטר |
| טווח ערכים תקין | הערכים מתייחסים לערכי הנורמה הגבוהים של בדיקת טרופונין I המתבצעת במכשור שונה בקיטים של חברות שונות: א. Abbott AxSYM-0.04; ב. Bayer Centaur-0.15; ג. Beckman Coulter Access-0.06; ד. Dade-Behring Dimension-0.06; ה. DPC Immulite-0.21; ו. Ortho Vitro ECi-0.10 ; ז. Tosoh AIA 600II-0.07; ח.Elecsys Roche Dioagnostics-0.01; ט. Abbott ARCH STAT-0.012; י. Triage Biosite-0.19; יא. Dade Behring Stratus-0.07. לגבי טרופונין T - מקובל ערך נורמה עליון (cut-off) של 0.1 ננוגרם למיליליטר. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
האגודות הקרדיולוגיות באירופה ובארה"ב וכן האיגוד הישראלי, רואות בבדיקת טרופונין לבבי מדד מרכזי לאבחון של אוטם שריר לב (AMI) ולהחלטות טיפוליות הנובעות מתרחיש זה. מדידת טרופונין לבבי מסוג I וגם cTnI או מסוג T וגם cTnT, מיועדות לשימוש במעבדה המרכזית של בית החולים או בעזרת מכשירים ייעודיים ליד מיטת החולה. החל משנת 1997 הפכה בדיקת טרופונין לבבי לבדיקה מועדפת שבאה במקומה או לצידה של מדידת האיזואנזים הלבבי CPK-MB. רמת טרופונין בנסיוב או בפלזמה משקפת את דרגת הנזק לשריר הלב, והיא במתאם עם דרגת הסיכון להחמרת התרחיש או למוות לבבי. רמת טרופונין בדם, מטרתה לסייע לרופא להחליט האם יש מקום לטיפול פולשני מיידי, או לסבירות הצלחתם של טיפולים מיידיים בהפארין נמוך מולקולארי, בחוסמי הקולטנים לגליקופרוטאינים IIb/IIIa או בצנתור.
יתרון נוסף של מדידת טרופונין לעומת סמנים לבביים אחרים כמו CPK-MB או מיוגלובין, נעוץ בסגוליות הרבה של טרופונין לתאי שריר הלב באופן שמציאות רמה מוגברת שלו בנסיוב, היא סמן בעל רגישות וסגוליות גבוהות ביותר לזיהוי נזק בלב. סיבה נוספת לביצוע מדידת טרופונין בתהליך האבחון והעיבוד של מטופלים המגיעים לחדר מיון עם כאבים בחזה, היא למטרת שלילה או אישוש של אירוע כלילי חד (ACS), וכן לאבחנה מבדלת בין תעוקת חזה בלתי יציבה לבין אוטם שריר הלב.
בסיס פיזיולוגי
שרירי השלד כמו גם שרירי הלב מבוקרים בפעילותם על ידי הריכוז התוך-תאי של סידן: כאשר זה עולה ברמתו השירי מתכווץ, בעוד שכאשר רמתו יורדת חל ריפוי השריר. טרופונין הוא קומפלקס של שלוש תת-יחידות של חלבונים המווסתים את כיווץ שרירים משורטטים של השלד ושל הלב בתיווך סידן. טרופונין C קושר סידן ומייצר שינוי קונפורמציה בטרופונין I באופן הגורם התכווצות. טרופונין I נקשר לאקטין במיו-פילמנטים הדקים כדי לקבע את הקומפלקס טרופונין-טרופומיוזין במקומו ולמנוע את הקשר בין אקטין למיוזין, וטרופונין T הנקשר לטרופומיוזין ליצירת קומפלקס טרופונין-טרופומיוזין ובכך מגביר את כוח ההתכווצות. שרירים חלקים אינם מכילים טרופונין.
לכן קומפלקס טרופונין משחק תפקיד מרכזי בוויסות התהליך המשולב של גירוי והתכווצות של שריר הלב. ישנם איזופורמים של טרופונין I, T ו-C שהם בעלי סגוליות לרקמות השונות. ברקמת שריר הלב יש איזופורם אחד של טרופונין I שסימונו cTnI ומשקלו המולקולארי 23,876 אלף דלטון, והוא חלבון מווסת מרכזי בכיווץ שריר הלב בהיותו קושר Ca+2 ומשפעל את ריאקצית הגישור בין הפילמנטים הדקים והעבים. cTnI מעכב את פעילות האנזים ATPase Mg+2- של ה-actomyosin, ומוביל להרפיית השריר על ידי הפרעה ליצירת התלכיד אקטין-מיוזין.
טרופונין C הלבבי (cTnC) הוא בעל משקל מולקולארי של 18 אלף דלטון וקושר יוני סידן, ובכך משרה שינויי מבנה המועברים על ידי טרופונין T הלבבי ותהליך זרחון לוויסות העיכוב של טרופונין I הלבבי. טרופונין T הלבבי הוא בעל משקל מולקולארי של 35 אלף דלטון, והוא מגיב הן עם cTnI והן עם cTnC וכן גם עם טרופומיוזין כדי לחבר את קומפלקס טרופונין הלבבי לפילמנטים המיוֹ-פיברילאריים הדקים. ההתקשרות של cTnI עם cTnC הדוקה יותר מאשר זו בין cTnT עם cTnC ו-cTnI. כאשר יש גירוי של שחרור יוני סידן מהמאגרים התוך תאיים בשעת התחלת הכיווץ, Ca+2 נקשר לאתר הקישור שלו בקצה ה-N טרמינאלי של cTnC, לאתחל שינוי מבנה, מה שמזרז את התכווצות המיוציט, המווסתת את עוצמת ומהירות הכיווץ של השריר המשורטט. בעוד שטרופונין C של שריר השלד מכיל 4 אתרי קישור של סידן, טרופונין C בשריר הלב מכיל רק שלושה אתרי קישור כאלה.
טרופונין C מקודד על ידי 2 גנים, שאחד מהם ספציפי לשריר השלד האיטי (slow twitch) והשני בא לביטוי גם השריר השלד האיטי וגם בשריר הלב. כיוון שהאיזופורם הלבבי של טרופונין C משותף גם לשרירי השלד (slow twitch), לא ניתן לדבר על טרופונין C הסגולי לשריר הלב, ולכן טרופונין C אינו משמש לבדיקות להערכת הנזק לשריר הלב. טרופונין T וטרופונין I מקודדים על ידי גנים שונים בשריר הלב ובשרירי השלד ה-slow twitch וה-fast twitch. בהתאם, בשריר שלד שעבר התמיינות, באים לביטוי רק האיזופורמים השלדיים של טרופונין T ו-טרופונין I ולא האיזופורמים הלבביים שלהם. לכן, וכתוצאה מהביטוי הספציפי-לבבי שלהם, cTnI ו-cTnT יכולים לשמש בעת הפרשתם לזרם הדם, כסמנים מאוד ספציפיים לנזק בשריר הלב.
יש רק איזופורם אחד של טרופונין I ברקמת שריר הלב, שהוא בעל "זנב" פפטידי (post-translational) של 32 חומצות אמינו בקצה ה-N טרמינאלי שהוא ייחודי לטרופונין I לבבי, בנוסף לאי חפיפה של 42% ו-45% ברצף של חומצות אמינו בהשוואה לטרופונין T וטרופונין C, מה שאפשר לייצר נוגדנים חד-שבטיים מאוד ספציפיים שאינם מגיבים עם טרופונינים לא-קרדיאליים. לעומת זאת, שריר הלב באדם מכיל 4 איזופורמים של טרופונין T, אך רק אחד מהם אופייני ללב תקין באדם בוגר, ואכן נוגדנים חד-שבטיים הוכנו כנגד רצף חומצות אמינו בקצה ה-N טרמינאלי של טרופונין T זה.
טרופונין I מיוצג ברקמת שריר הלב על ידי איזופורם יחיד שמשקלו המולקולארי 23,876 דלטון המורכב מ-209 חומצות אמיניות. טרופונין I מכיל 2 שיירי serine בעמדות 22 ו-23 ברצף שלו, כאשר שני שיירי serine אלה יכולים להיות מזורחנים in vivo על ידי האנזים protein kinase A, כך שבאופן תיאורטי יכולים להתקבל ארבעה צורות טרופונין: אחת שלא זורחנה (ללא פוספורילציה), שתי צורות טרופונין כאשר באחת מהן הפוספאט קשור לשייר serine בעמדה 22, ובאחרת הפוספאט קשור לשייר serine בעמדה 23, וצורה רביעית בה שני שיירי ה-serine מזורחנים. הזרחון של טרופונין Iמשנה את המבנה השלישוני של חלבון זה ואת היכולת שלו להגיב עם טרופונינים אחרים, כמו גם עם נוגדנים לטרופונין I. נתונים עדכניים מצביעים על כך שחלק משמעותי של cTnI המופרש לדם מקרמת הלב הפגועה הוא אכן מזורחן.
האיזופורמים השלדיים המופיעים ברקמת הלב העוברית מוחלפים על ידי טרופונינים לבביים I ו-T בשלב מתקדם של ההתפתחות העוברית. האיזופורם cTnIאינו מבוטא בשריר השלד או ברקמות אחרות בעת ההתפתחות העוברית, ואין סבירות לכך שהוא יתבטא בשעת נזק לרקמות חוץ-לבביות אלה. המצב יותר מסובך עם cTnT, כיוון שברקמת הלב וברקמת שריר שלד פתולוגי יש התבטאות מחודשת של הצורות העובריות של cTnT. אכן, עם נוגדני "הדור הראשון" של מבדק cTnT, נמצאה תגובה של הנוגדן עם טרופונין T של שריר שלד, אך בהכנסת נוגדן חד-שבטי מעודכן ובעל דרגת ספציפיות גבוהה לשריר הלב, נמנעה תופעת ה-cross reactivity.
למרות שרוב הטרופונין נמצא במכלול המתכווץ של המיופיברילה, קיים גם מאגר ציטוזולי של טרופונין "בלתי קשור" והוא גם מקטע הטרופונין המופרש לדם בעת נזק לשריר הלב, בדומה לחלבונים ציטוזוליים אחרים כגון CPK-MB. מאגר זה מייצג בערך 6% מכלל ה-cTnT ו-3% מכלל ה-cTnI, והוא גם הסיבה לכך שבעת נזק לשריר הלב, העלייה היחסית ברמת טרופונין המופרשת לדם לעומת רמת הטרופונין שניתן למצוא בדם בבריאות מלאה של הלב, גבוהה בהרבה מהעלייה הנצפית ברמת CPK-MB בעת אוטם שריר הלב.
החל מתחילת שנות ה-80 ההמלצות לאבחון אוטם שריר לב התבססו על תסמינים קליניים, שינויים ב-ECG, ועלייה באיזואנזים CPK-MB הלבבי, ביחס לסך רמת CPK הנמדדת. הרגישות והסגוליות של הסמן האנזימטי האחרון מעולם לא השביעו רצון, ועודדו חיפוש אחר סמנים חלבוניים רגישים וסגוליים יותר. בדיקת CK-MB שמשה "מדד זהב" למעשה עד סוף שנות ה-90, ומשנת 2000 ואילך יש נטייה למעבר למדידת רמת הטרופוניניםcTnT ו-TnI, כסמנים מעבדתיים מועדפים לאבחון הנזק לשריר הלב. ההגדרה האוניברסאלית המשמעותית של טרופונין מוגדרת כערך הגבוה מהאחוזון ה-99 באוכלוסיה בריאה, בהתניה שדיוק הבדיקה בנקודה זו יהיה נאות עם מקדם שוֹנוּת (CV) נמוך מ-10%.
כיוון שטרופונינים I ו-T בשריר הלב שונים ברצף חומצות האמינו שלהם מאלה המצויים בשריר משורטט היקפי, ניתן היה ליצור נוגדנים חד שבטיים המגיבים באופן סגולי כנגד אפיטופים על פני שני הטרופונינים הלבביים. כיום, בדיקות למדידת רמות cTnT ו- cTnI בדם בעזרת נוגדנים חד-שבטיים מצויות בשימוש נרחב, אם במעבדה המרכזית או במכשירים ייעודיים ליד מיטת החולה. לא קיים תבחין לזיהוי טרופונין C בהקשר לנזק לשרירי הלב בשימוש קליני, שכן הזהות הרבה בין האיזופורם הלבבי לזה של השריר השלד, אינה מאפשרת בדיקה המבדילה בין השניים.
במצב "תקין" כאשר אין כל פגיעה בתאי שריר הלב, רמות הטרופונין בדם נמוכות ביותר ולעיתים אף אינן ניתנות לגילוי בערכות הקיימות. עובדה זו היא הבסיס לכך שאף מספר קטן של תאי שריר לב ניזוקים יעלו משמעותית את רמת הטרופונינים הלבביים בדם ההיקפי. ערכי הטרופונין עולים במצב של נזק לשריר הלב במהלך 4 עד 8 שעות מהאירוע הלבבי, בדומה ל- CK-MB. להבדיל ממנו, הם מגיעים לשיא כעבור 12-16 שעות הם נשארים גבוהים במשך 8-12 ימים, לעומת ערכיCPK-MB החוזרים לערכים נורמאליים כעבור 48 עד 72 שעות. נראה שפרק הזמן הארוך של מספר ימים בהם רמות טרופונין נותרות מוגברות בעקבות נזק לשריר הלב, משקף המשך שחרור טרופונין שהיה קשור באופן מבני למיופיברילות של שריר הלב המתפרקות בהדרגה מרקמת השריר הפגועה.
חלון הזמן הממושך לאחר אירוע לב בו נותרים ערכים מוגברים של טרופונין, מאפשר אבחון קליני יותר מהימן של התקף הלב , ומגביר את הרגישות של המדד המעבדתי הזה. בבדיקת CPK-MB יש תיעוד של מקרים רבים בהם הוחמץ האבחון בדיעבד של אירוע לב, בשל הגעה מאוחרת לחדר המיון, מעבר לפרק זמן של 8-10 שעות, באופן שרמת האיזואנזים הלבבי של CPK כבר חזרה לגבולות הנורמה.
הערכה לבדיקת cTnT בדם מיוצרת על ידי יצרן אחד בלבד. לעומת זאת, ערכות לבדיקת cTnI בדם מיוצרות על ידי חברות רבות. בין הערכות השונות לבדיקת cTnI קיימים הבדלים בערכי סף עד פי-20. הסיבה נעוצה בכך שטרופונין זה מצוי בדם במספר רב של צורות מבניות, כגון: קומפלקס בינרי עם טרופונין C או T, צורה מחומצנת או מחוזרת, או מולקולה שעברה זרחון. נוגדנים חד שבטיים בכל אחת מהערכות ל- cTnI מזהים אפיטופים שונים של טרופונין. כיוון שלא קיים מדד ראשוני ל-Troponin I, ואין אחידות של זיהויו בקיטים השונים, התייחסות לתוצאות אמורה לקחת בחשבון את ערך הייחוס העליון בכל ערכה וערכה. עבור כל ערכה, ערכי הטרופונין מוגדרים כפתולוגים אם הם מעל רמה של אחוזון 99 בקבוצת ביקורת בריאה.
האיגודים האמריקאים והאירופאים לקרדיולוגיה, כמו גם האיגוד הישראלי, יצאו למעשה כבר בשנת 2002 בהנחיות לביצוע מדידת רמת טרופונין כמדד מרכזי באבחון ובהחלטות טיפוליות באלה המגיעים לחדר מיון עם חשד ל- AMI. הנחיות אלה, למעשה קובעות שבדיקת טרופונין מחליפה את זו של CK-MB, אך אינן ממליצות על Troponin I או Troponin T כבדיקה המועדפת. על פי נתונים משנת 2010 נהוגה בדיקת טרופונין I בכ-70% מהמרכזים רפואיים בארה"ב, וב-65% מהמרכזים הרפןאיים באירופה המערבית.
טרופונין מופרש לזרם הדם מתאי שריר הלב גם בתרחיש של נזק הפיך לרקמת השריר ולא בהכרח רק בעקבות נמק הנגרם באוטם שריר הלב.לכן, גם איסכמיה חולפת של תאי שריר הלב, שיש בה לגרום לשינויים בקרום תא שריר הלב והגברת החדירות של קרום זה, תסייע לטרופונין להיפרש לדם גם ללא מות התא. ואמנם, נזק הלבבי שנראה באירועי אלח-דם חמורים מקובל כהפיך לחלוטין בתום התהליך הדלקתי, אם כי רמת טרופונין הנמדדת לעתים בתרחיש זה גבוהה ביותר.
עלייה בטרופונין משקפת אמנם ברוב המקרים נמק שריר הלב, אך מתקבלים גם ערכי טרופונין מוגברים שאינם משויכים לנזק לבבי כמו congestive heart failure, כשל כלייתי, מיוקרדיטיס וקרדיומיופתיות שונות בהן נרשמה עליה ברמת טרופונין כגון קרדיומיפתיה מורחבת (dilated), קרדיומיופתיה היפרטרופית עם שריר מעובה של החדר השמאלי, קרדיומיופתיה סב-לידתית (peripartum) וקרדיומיופתיה זמנית (tako-tsubo). מחקרים רבים הראו את החשיבות הפרוגונוסטית של טרופונין לבבי בחולים עם ACS. במחקרים אלה נמצא קשר ישיר בין רמת הטרופונין לבין התמותה בתקופת האירוע והן בחודשים שלאחר מכן. טרופונין לבבי עשוי לשמש סמן יעיל בזיהוי פגיעה מיוקרדיאלית ובאבחון ובהערכה של חולים עם חשד קליני לאירוע כלילי חד. יחד עם זאת, כאשר התמונה הקלינית אינה ברורה הסגוליות של בדיקה זו נמוכה יחסית.
עליית טרופונין בחולים אף ללא אירוע כלילי חד
דיווחים רבים מעידים על עליית טרופונין בנסיוב בתרחישים שאינם אירוע כלילי חד. בין המצבים השכיחים: זיהום קשה, תסחיף ריאתי, hypovolemia, אירוע מוחי, מצבים כירורגיים חדים ואי ספיקת כליות. תיתכן גם עליית טרופונין במצבים לבביים שאינם קשורים במחלה כלילית, כגון הפרעות קצב מהירות או דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס). הסיבה לטרופונין מוגבר במצבים הללו יכול להיות מוסבר בשילוב של מספר גורמים:
- איסכמיה משנית לצריכה מוגברת שבה יש עלייה ניכרת בצריכת חמצן על ידי שריר הלב, באופן שעלול ליצור איסכמיה ונזק לתאי שריר הלב מלווה בשחרור טרופונין גם בהיעדר היצרות המגבילה זרימה בעורק הכלילי. דוגמאות למצבים אלו הן אלח-דם או תגובה דלקתית סיסטמית קשה (פריטוניטיס, דלקת הלבלב), דמם ניכר, Hypovolemia קשה, טכקרדיה חדרית או על-חדרית, או אף תוצאה של מאמץ גופני ניכר. בקרב חולים ביחידת טיפול נמרץ עם אבחנה שאינה אירוע כלילי חד נמצא כי בלמעלה ממחציתם רמות טרופונין גבוהות.
- נזק לבבי ישיר - מצב של נזק לתאי שריר הלב בהיעדר בעיה בזרימת הדם כתוצאה מטראומה ללב, מיוקרדיטיס, הסננה של הלב כגון עמילאידוזיס, או תרופות קרדיוטוקסיות כגון אדריאמיצין.
- מפגעי מערכת העצבים האוטונומית יכולים להביא לפעילות יתר של המערכת הסימפתטית ועלייה בהפרשה של קטכולאמינים על הלב שיכולה לגרום לשחרור טרופונין. נזק זה יכול להיות ישיר או תוצאה של התכווצות של כלי דם כליליים. מנגנון זה קשור בעליית טרופונין המלווה אירועים מוחיים, כולל דמם תוך מוחי או דמם תת-עכבישי, וכן במצבי פרכוסים כמו באפילפסיה.
- עומס יתר על שריר הלב - במצבים של עומס נפח (Capacity Overload) או עומס לחץ קשים ניתן לזהות נזק מיוקרדיאלי ושחרור של טרופונין כתוצאה ממתח קשה של תאי שריר הלב. מנגנון זה אחראי על עליית טרופונין הנצפית בחולים עם אי ספיקת לב קשה (חדר שמאל בעיקר), יתר לחץ-דם ריאתי ראשוני, תסחיף ריאתי גדול או התלקחות של מחלת ריאות חסימתית (חדר ימין). שכיחות טרופונין חיובי בחולים עם אי ספיקת לב יכולה להגיע עד 50%. בתרחישי יתר לחץ-דם בהיריון כגון Preeclampsia, רמת טרופונין מוגברת מעידה על דרגה מסוימת של נזק מיופיברילארי.
- מחלת כליות - נראה שהפרשה כלייתית היא בעלת תפקיד משמעותי בתהליך פינוי טרופונין מהדם. לכן מוצאים בקביעות רמות טרופונין מוגברות מעט במטופלים עם מחלת כליה סופנית, מה שעלול להקשות על אבחון של אירוע כלילי חד בהם. פרט לכך, אי ספיקת כליות חדה כשלעצמה עלולה לגרום לעליית טרופונין, שהיא לכאורה תוצאה של אצירת נוזלים ועומס לבבי. במטופלים עם מחלת כליות סופנית (ESRD) מוצאים ברוב המקרים רמות טרופונין T מוגברות מה שכרוך בפרוגנוזה פחות טובה. טרופונין I נוטה פחות להיות מוגבר בתרחיש האחרון.
הערך הפרוגנוסטי של מדידת טרופונין
מחקרים רבים הצביעו על שיעורי תמותה גבוהים יותר בנבדקים עם רמת טרופונין מוגברת, בהשוואה לאלה עם רמת טרופונין תקינה עם אבחנה קלינית זהה. אף שעליית טרופונין בחולים ללא תסמונת כלילית חדה יכולה לנבוע ממנגנונים שונים ולא בהכרח קשורה בנזק קבוע לשריר הלב, עדיין נראה שיש חשיבות פרוגנוסטית רבה לממצא של טרופונין חיובי בנסיוב גם ללא ACS. ממצא זה מוכר בחולים עם אלח-דם, מחלת ריאות כרונית או תסחיף ריאתי, ובמאושפזים עם תרחיש חריף ביחידות לטיפול נמרץ. אין מדובר בהכרח בהשפעה של נזק לבבי או במחלה כלילית, אלא בהשפעת המחלה היסודית, ואף בפגיעה באיברי מטרה היקפיים בעיצומם של תרחישים חדים דוגמת מחלת כליות, ריאות או כבד. ככל שהפגיעה הסיסטמית חמורה יותר, גדלה הסבירות לעליית טרופונין וממילא הפרוגנוזה גרועה יותר. לכן טרופונין משמש לעתים כמצביע על חומרת מחלה גם כשזו אינה כרוכה בבעיה לבבית ראשונית, ובכך מדידת טרופונין עשויה לסייע בהתוויית המשך טיפול. מדידות רמות טרופונין I בקהילה, הראו שמדד זה עשוי לנבא אירוע כלילי ראשון ואף תמותה בגברים ללא מחלה קרדיו-וסקלוארית בעת ביצוע הבדיקה.
מאמר ב-American Heart Journal משנת 2000 קבע שכאשר נכנסו לשימוש מדידות טרופונין בקיטים "מהדור הראשון" נמצאו ערכי טרופונין מוגברים ב-33% מהנבדקים עם תסמיני תסמונת כלילית חדה (ACS), וכאשר שופרו הרגישויות של בדיקה זו אף גדל מספר הלוקים ב-ACS עם רמת טרופונין מוגברת. אכן המעבר מבדיקת CPK-MB למדד הטרופונין הרגיש יותר הגביר את היכולת לגלות נזק לשריר הלב משני לאי-ספיקה בערך ב-130%.
רמת הטרופונין בנסיוב ממקור לבבי משקפת את דרגת הנזק לשריר הלב ונמצאת במתאם עם סיכון למוות מוקדם. רמת טרופונין בנסיוב משמשת אם כך מדד להחלטה האם ראוי לבצע טיפול פולשני מיידי, וכן עשויה לסייע להערכה מוקדמת של יעילות הטיפול בצנתור, בהפארין במשקל-מולקואלרי-נמוך או בחוסמי הקולטנים לגליקופרוטאינים IIb/IIIa. רמת טרופונין עשויה אף לשמש כמדד פרוגנוסטי במקרי תסמינים של תעוקת חזה לא-יציבה.
פגיעה לבבית עם ערכי טרופונין מוגברים יכולה להתרחש בפגיעה חבלתית בשריר הלב (קונטוזיה), בתהליכי דה-פיברילציה והיפוך קצב דחוף (cardiversion). רמת טרופונינים בדרך כלל מוגברת בפרוצדורות כמו צנתורים של העורקים הכליליים, בהליך צריבה (ablation) באמצעות גלי רדיו, או בסגירת חור במחיצה בין-פרוזדורית.
טרופונינים מוגברים בכ-40% מהמטופלים עם מחלה קריטית כמו אלח-דם. גם בתרחיש של דמם במערכת העיכול, נרשמו מקרים עם רמת טרופונין מוגברת. החמרה של תרחיש COPD, עם או בלי תרחיש מקביל של אוטם שריר הלב או של תסחיף ריאתי, עלולה אף היא לגרום להגברת רמת טרופונין.
טיפולים כימותרפיים בעלי השפעה קרדיו-טוקסית (כמו anthracycline ,cyclophosphamide ,5-fluorouracil ו-cisplatin, יכולים להתבטא ברמת טרופונין מוגברת. גם ארס נחשים או עקרבים, שתועד כעלול לגרום לנזק לשריר הלב, יכול להביא לעליית טרופונין בנסיוב. גם הרעלה בחד-תחמוצת הפחמן (CO) או בציאניד עלולות להביא להפרשת טרופונינים משריר הלב, בשל נזקי ההיפוקסיה הנגרמת.
פעילות ספורטיבית בעצימות גבוהה וממושכת כמו ריצת מרתון או תחרות טריאתלון, יכולה להביא להגברת רמת טרופונין בערך ב-1/3 מהעוסקים בפעילות זו, למרות שאין הדבר מעיד על השפעה שלילית על הלב. רמות מוגברות של טרופונין T דווחו במטופלים על מחלות שריר דלקתיות כגון polymyositis או dermatomyositis. ידוע שרמת טרופונינים מוגברת בתרחישי רבדומיוליזה.
התברר כי מאז כניסתו של הטרופונין לשימוש קליני נרחב עלה באופן משמעותי שיעור החולים המאובחנים לכאורה כסובלים מאוטם חד בשריר הלב. זאת, כפועל יוצא של רגישותו הרבה של הטרופונין לגילוי נזק מזערי בשריר הלב כתוצאה מאירוע כלילי אף ללא עליית מקטע MB של CPK, מה שגרם לכך שחלק מהמטופלים שנכללו קודם לכן בהגדרה של לוקים בתעוקת חזה לא יציבה, מאובחנים ב"עידן הטרופונין" בקטגוריה של אוטם שריר הלב. יחד עם זאת, בחלק לא מבוטל מאלה המאובחנים כלוקים באוטם, מדובר באבחון שגוי של מקרים בהם מתרחש נזק שניוני לשריר הלב שאינו נובע מאירוע כלילי חד.
הרגישות הגבוהה של טרופונין לתרחישי נזק לבבי מזערי, והעלייה ההדרגתית בשימוש במדד זה, הביאו לכך שבחולים מאושפזים רבים במחלקות פנימיות או ביחידות לטיפול נמרץ נמדדים ערכי טרופונין גבוה, כאשר חלק מחולים אלה אינם סובלים כלל מאירוע פקקתי חד בעורקים הכליליים, וממילא אינם אמורים לקבל טיפול נוגד קרישה או לעבור בירור לבבי פולשני כמקובל בחולים עםACS . כיוון שהחולים עם ערכי טרופונין מוגבר הם לעתים קרובות בגיל מתקדם ועם תמונה קלינית מורכבת, קיים אתגר אבחוני משמעותי.
הדרך היעילה ביותר להימנע מטעות היא לפרש את הטרופונין הגבוה כחלק מהתמונה הקלינית הכוללת, דהיינו אבחנה של אוטם תיעשה כאשר בנוסף לטרופונין מוגבר יש גם תסמונת קלינית מתאימה של כאבים בחזה או קוצר נשימה ו/או שינויים אופייניים באק"ג. אפשר לבדוק אם הטרופונין מוגבר באופן קבוע או ניתן לזהות עקומה של עלייה וירידה ברמות הטרופונין האופיינית לאוטם חד בשריר הלב.
כיום מתפרסמים אלגוריתמים הכוללים משתנים האמורים לסייע מתי רמת טרופונין גבוה נובעת בסבירות גבוהה ב-ACS, או שניתן לשלול אפשרות זו. אלגוריתמים אלה כוללים את מידת וקצב העלייה ברמת טרופונין, וכן פרמטרים כגיל החולה ותפקודי הכליות שלו. באופן כזה, נקבע לדוגמה שעלייה מזערית ברמת טרופונין מעבר לסף הנורמה העליון בנבדק בן למעלה מ-70 שנה הסובל מאי ספיקת כליות כרוכה בתרחיש של ACS רק ברבע מהמקרים. לחילופין, רמת טרופונין של 0.1 ננוגרם למ"ל בנבדק בן 50 שנה שאינו סובל ממחלת כליות, יכולה לנבא אירוע כלילי חד בלמעלה מ-85% מהמקרים.
בהכנסת הבדיקות הרגישות להערכת רמת טרופונין החל משנת 2008. עלה חשש מפני גל של תשובות חיוביות-כזובות. המחקר של Mills וקב' משנת 2011 ב-JAMA כלל 2092 מטופלים עם כאבי חזה: ב-1,340 מתוכם (64%) נמדדה רמת טרופונין עמדה של פחות מ-0.05 ננוגרם למ"ל, ב-170 חולים (8%) רמת טרופונין הייתה בטווח 0.05-0.19 ננוגרם למ"ל וב-582 (28%) עמדה על 0.20 ננוגרם למ"ל ומעלה. לאחר 12 חודשים, שיעור גבוה יותר של חולים עם ריכוז טרופונין של 0.05-0.19 ננוגרם למ"ל מתו או אושפזו בשנית בשל אוטם לבבי, בהשוואה לאלו עם רמת טרופונין של מתחת ל-0.05 ננוגרם למ"ל או אלו עם רמת טרופונין של 0.20 ננוגרם למ"ל ומעלה. על פי Mills השימוש בבדיקת טרופונין הרגישה העלה את שיעור גילוי האוטם בשרירי הלב ב-29%.
הוראות לביצוע הבדיקה
אין צורך בצום או בהכנות מיוחדות. מקובל ליטול 2 או אף 3 דגימות דם במהלך 12 עד 16 שעות לאחר הגעה לחדר מיון או אשפוז, כדי לבחון את מגמת התוצאה, שכן לעתים תוצאה תקינה במהלך 4-6 שעות מהופעת התסמינים הראשונים, עלולה להפוך לבלתי תקינה בהמשך. ניתן לקחת דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת ספירת דם (EDTA-פקק סגלגל) או במבחנת הפארין (פקק ירוק), אך יש להקפיד על עקביות בביצוע בדיקות טרופונין לאותו נבדק באותו סוג מבחנה, כיוון שבמדידות טרופונין בשיטות וקיטים אחדים מתקבלות תוצאות הנמוכות ב-5-20% כאשר הדם נלקח במבחנת הפארין, בהשוואה ללקיחתו במבחנה כימית. אם הדם נלקח במחנה כימית, יש להקפיד על קרישה מלאה כדי למנוע נוכחות פיברין בנסיוב, שכן פיברין כמו גם שאריות תאים בנסיוב בעקבות סירכוז לא מתאים, משפיעים על תוצאות הבדיקה. גם רמות גבוהות של בילירובין, והמוליזה מתונה עד ניכרת עלולים לתת תוצאות מוגברות באופן כזוב.
אם המדידה של טרופונין אינה אמורה להתבצע תוך 4-6 מלקיחת הדם, יש צורך לאחר הפרדת הדם לשמור את דגימות הנסיוב/פלזמה בקירור עד 24 שעות, או בהקפאה עד 6 חודשים, תוך הימנעות מהקפאות והפשרות חוזרות.
ראו גם