כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים - הנחיה קלינית - Community-acquired pneumonia in children
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים | ||
| [[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process. | ||
| הוועדה המקצועית | האיגוד הישראלי לרפואת ילדים איגוד רופאי המשפחה בישראל האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ילדים החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית החוג למחלות זיהומיות בילדים | |
| עריכה | ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי) | |
| תחום | זיהומיות, ילדים, משפחה, פולמונולוגיה | |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית | |
| תאריך פרסום | 2013 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת ריאות
מבוא
דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.
במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קוים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים.
בשנת 2011 בוצע עדכון ההנחיות, בעיקר בתחומים מרכזיים הבאים:
- הוצאת Mycoplasma pneumoniae מרשימת המחוללים השכיחים בילדים בגילאים 3 חודשים - 5 שנים.
- הרחבת אפשרויות הטיפול בקהילה לילד שאינו מגיב ל-Amoxicillin, על ידי מתן Amoxicillin/clavulanate (אוגמנטין) או Cefuroxime (זינט) פומית, או Ceftriaxone תוך שרירי.
- מתן שיקול דעת לרופא המטפל להימנע מטיפול אנטיביוטי אם למחלה מאפיינים קליניים של דלקת ריאות נגיפית.
- מתן יתר שיקול דעת בביצוע צילום חזה ובדיקות מעבדה.
העדכון בוצע על ידי פרופ' דוד גרינברג, ד"ר יצחק לוי ופרופ' יחיאל שלזינגר מהחוג למחלות זיהומיות ילדים, ובשם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים אנו מודים להם על כך. העדכון כולל גם התייחסות להמלצות לטיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה שפורסמו בספטמבר 2011 על ידי החברה האמריקאית למחלות זיהומיות — 50) IDSA).
ההנחיות הן פרי עבודה משותפת של נציגי האיגודים והחברות הבאים: איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד למחלות ריאות בילדים, החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית והחוג למחלות זיהומיות בילדים.
אנו מודים לכל חברי הועדה שתרמו לעיצוב הקווים המנחים הללו.
פרופ' דן מירון וד"ר צחי גרוסמן
אפידמיולוגיה
דלקת ריאות היא אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור היארעות המחלה היא 30 עד 40 מקרים לכל 1000 ילדים. במחקר שבוצע בנגב נמצא כי שעור הביקורים בחדר המיון כתוצאה מדלקת ריאות בילדים עד גיל 5 שנים הוא מעל ל־5% בקרב האוכלוסייה היהודית ומעל ל־8% בקרב האוכלוסייה הבדואית[1]. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. דלקת ריאות אחראית לכ־12% ממקרי תמותת ילדים במדינות מפותחות ומתפתחות. ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף, אך ישנם מחוללים הגורמים למחלה באביב ובקיץ (Adenovirus, Parainfluenza).
בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נידבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה. מעבר לגיל הילוד החלק הארי של דלקות הראה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הוא RSV — Respiratory Syncitial virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו הפנאומוקוקוס — Streptococcus pneumoniae. נצפתה עליה באחוז הפנאומוקוקים העמידים לפניצילין, ושיעורם בישראל נע בין 50%-30%, כשהרוב המכריע הוא בעל עמידות חלקית (MIC - 0.1-1 mcg/ml) Haemophilus Influenza type b , שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.
Nontypable Haemophilus influenzae הוא גורם נוסף לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Staphylococcus Beta hemolytic Streptococcus! aureus יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, אמפימה, וכד'. זיהום Mycoplasmal pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים. Chlamydia pneumoniae יכולה גם כן לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית) בעיקר בקבוצת הגיל 9-5 שנים. בזמן אפידמיה של שפעת יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהמחלה (ראו הנחיות ייחודיות בעניין זה).
הערה: כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם מערכת חיסון תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (מולד או נרכש) יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.
טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים
| גיל | מחולל |
|---|---|
| < 1 חודש | מתגים גרם שליליים כגון: E.coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae type b, S. pneumoniae, נגיפים: אנטרווירוסים |
| 1 - 3 חודשים | נגיפי מערכת הנשימה: .RSV, adenovirus, influenza, parainfluenza, metapneumovirus חיידקים: פנאומוקוקוס Haemophilus inluenzae (type b and Nontypeable) Chlamydia trachomatis (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה) |
| 3 חודשים - 5 שנים | (נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל) חיידקים עיקריים: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae (b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable) Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים) |
| < 5 שנים | נגיפי מערכת הנשימה, חיידקים בעיקר S. pneumoniae, Staphylococcus aureus (נדיר אך אלים) בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (אטיפית) - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae |
דלקות ריאה לא שכיחות
- דלקת ריאות שמשאיפה — Gram negative rods, Anaerobes
- מחלות זואונוטיות - Psitacchosis, Q fever
- זיהומים במדוכאי חיסון
- דלקת ריאות עקב שחפת
- Legionella Pneumoniae
הסתמנות קלינית
באופן כללי מסובך בדרך כלל להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם. יחד עם זאת יש אפיונים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:
דלקת ריאות חיידקית אופיינית
זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי S. pneumoniae.
המחלה מאופיינת ע"י הופעה פתאומית, לעיתים לאחר זיהום וירלי קודם. הילד נראה חולה, סובל מחום גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעיתים גם כאבים בחזה. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית. בכ־30% לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל. לעיתים יהיו כאבי בטן והקאה חוזרת או סימנים מנינגיאליים.
הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת־אונתי). בספירת הדם ניתן למצוא ספירת לויקוציטים מעל 15,000 לממ״ק. בבדיקות לסמני דלקת כגון שקיעת דם ובעיקר CRP ניתן לריאות תהליך דלקתי חריף.
דלקת ריאות נגיפית
מתאפיינת במהלך הדרגתי, ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף האדנו).
ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעיתים ביטוי להחמרת הזיהום (אך יש לזכור שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות).
בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה, בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.
בחלק מהמקרים דלקת ריאות וירלית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעיתים למצוא לויקוציטוזיס ניכרת בעיקר במקרי זיהום מאדנו וירוס.
בקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי.
דלקת ריאות אטיפית — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
בדרך כלל בגילאים 9-5 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה (פרינגיטיס או לרינגיטיס) ובהמשך להתפתח לדלקת ריאות. הביטוי יכול להיות שיעול ממושך.
המהלך הטיפוסי הוא של הופעה פתאומית של מחלה, כאבי שרירים, כאבי ראש, שיעול, פוטופוביה ובהמשך שיעול לא פרודוקטיבי המחמיר בהדרגה כשהילד נראה טוב באופן כללי והממצאים בהאזנה על פני הריאות מעטים.
המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים.
לעיתים התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.
אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה
האבחנה היא קלינית בעיקרה ומבוססת על ההסתמנות הקלינית של מחלת הילד כגון חום קוצר נשימה שימוש בשרירי עזר, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון אסטמה, ילד שלא חוסן כנגד S. pneumoniae וכו').
השיקול למתן טיפול לא מצריך בהכרח לבצע צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה וספירת דם. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: שקיעת דם או CRP ובדיקות סרולוגיה ספציפיות לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית ואם צפוי שהן ישפיעו על הגישה והטיפול בילד. לא מומלץ לקחת תרבית דם בקהילה מאחר ואין לתוצאתה שום השפעה על ההחלטה מיידית על הטיפול בילד.
אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים:
- חשד קליני לדלקת ריאות ללא ממצא בבדיקה גופנית.
- קוצר נשימה חמור, היפוקסמיה, או הפחתה משמעותית בכניסת האוויר לצד הנגוע (במידה והילד אינו מופנה למר״ד)
- דלקת ריאות שמשאיפה
- חשד לסיבוך — אמפיימה או תפליט פלאורלי משמעותי
- חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי תוך 72-48 שעות
טיפול בקהילה בדלקת ריאות
עקרונות
- לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (LRTI ) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי.
- חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר ובישראל S. pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר גורם לדלקת ריאות יש לכוון את הטיפול בהתאם. יש לזכור כי בשנים האחרונות נכנסו חיסונים חדשים כנגד החיידק ובילד מחוסן סביר ששכיחות המחלה נמוכה יותר. עם זאת יש לזכור כי S. pneumoniae עמיד לפניצילין שכיח בעיקר בקבוצת הילדים מתחת לגיל חמש שנים. בישראל במרבית המקרים מדובר בעמידות חלקית של החיידק לפניצילין, וזנים אלה רגישים בד"כ או אמוקסיצילין במינונים גבוהים. את האמוקסיצילין ניתן גם לתת פעמיים ביום. ההסבר לכך הוא שרמות האמוקסיצילין (הניתן במינון של 80-50 מגי/קגי/יום) המושגות בבועיות הראה הן מעל הריכוז המעכב המיקטי (MIC) גם של S. pneumoniae עמידים חלקית לפניצילין (עם MIC של 2-1 מק"ג/מ"ל), וזאת במשך יותר מ -2/3 מזמן המרווח שבין שתי מנות (DOSING TIME) הניתנות אחת ל־12 שעות. עובדה זו מבטיחה פעילות יעילה של התרופה גם כשהיא ניתנת פעמיים ביום.
- כ־20% מהפנאומוקוקים אינם רגישים לאריתרומיצין ומקרולידים מהדור השני כגון אזיטרומיצין.
- תרופת הבחירה בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא אמוקסיצילין
- אין צורך להתחיל טיפול באמוקסיצילין/קלוולנט או בצפלוספורינים מהדור השני. (טבלה מסי 2).
- טטראציקלינים (דוקסיציקלין, מינוציקלין) הן תרופות בעלות פעילות טובה כנגד פנאומוקוקים וחיידקים אטיפיים ויכולות לשמש כאלטרנטיבה בילדים שרגישים לתכשירי בטא־לקטם אך מותר לתת אותן רק מעל גיל 8 שנים.
- משך הטיפול המומלץ הוא כ־7 ימים (ניתן לתת בין 5 ל־10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד).
- במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול באזיתרומיצין הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מ"ג לק"ג ליום) או 5 ימים (במינון 10 מ"ג לק"ג ביום הראשון, ו־5 מ"ג לק"ג בארבעת הימים שלאחר מכן).
- אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פלאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד.
- ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (ע"י צפטריאקסון) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד זאת לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה.
- אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת הקווינולונים החדשים (לדוגמא Levofloxacin), הן משום שהם אסורים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך בכל המובנים.
- בזמן פנדמיית שפעת יש לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים.
טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים (ראה מינונים בטבלה מספר 3)
| טקסט הכותרת | טקסט הכותרת |
|---|---|
| טקסט התא | טקסט התא |
| טקסט התא | טקסט התא |
טיפול ראשוני גיל אשפוז < חודשיים — לשקול אשפוז לפי מצב הילד. — בחולה לא מאושפז :Amoxicillin. מקרולידים — בחשד לזיהום על ידי Chlamydia trachomatis. 3 — 2 חודשים Amoxicillin. במקרים של חוסר תגובה מספקת לטיפול ^Amoxicillin שבהם הרופא אינו רואה צורך בהפניית הילד לבית החולים אך רוצה להרחיב את הטיפול, ניתן לשקול להשתמש ב: Amoxicillin/clavulanate (אוגמנטין), צפלוספורינים כגון Cefuroxime-axetil (זינט) פומית או Ceftriaxone (רוצפין) תוך שרירית 3 חודשים — 5 שנים אמוקסיצילין. כקו שני ניתן לשקול להשתמש ב: Amoxicillin/clavulanate (אוגמנטין), צפלוספורינים כגון Cefuroxime-axetil (זינט) פומית או Ceftriaxone (רוצפין) תוך שרירית מקרולידים או טטראציקלינים (מעל גיל 8 שנים) — אם יש רגישות יתר לפניצילין וכן ניתן להתחיל טיפול בהם או להוסיף לטיפול קיים אם יש חשד לזיהום אטיפי. < 5 שנים
טבלה מספר 3: תרופות לשימוש בילדים הסובלים מדלקת ריאות
הילד המאושפז
התוויות לאשפוז
- מצב קליני גרוע - טכיפניאה, היפוקסיה(הנמדדת באוקסימטריה), אפתיה, מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות בצילום החזה.
- החמרה במצב הילד, חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול.
- ממצא חמור בצילום החזה(כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית־רבה, פניאומטוצלה).
- החמרה בממצא בצילום החזה(אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני.
- חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר.
בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה ולהתקין תרבית דם כשיש חשד לזיהום חיידקי (טבלה מס' 4). בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי־מיקרוביאליים.
טבלה מספר 4: טיפול ראשוני תוך ורידי בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ראה מינונים בטבלה מטפר 3)
מניעה
קרוב לוודאי שהחיסונים העתידיים כנגד זיהומים על ידי פנאומוקוקוס (חיסון מצומד), וכנגד שפעת (חיסון מוחלש הניתן לאף), יפחיתו את התחלואה בדלקת ריאות, בעיקר זו הנגרמת על ידי פנאומוקוקים.
חברי הוועדה
- פרופ' שי אשכנזי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
- ד"ר לאה בנטור, מומחית ברפואת ילדים, מומחית לרפואת ריאות ילדים
- ד"ר ארנה ברוך, מומחית ברפואת ילדים
- ד"ר יצחק ברוך, מומחה ברפואת המשפחה
- פרופ' מתי ברקוביץ', מומחה ברפואת ילדים, מומחה בפרמקולוגיה קלינית
- פרופ' דוד גרינברג, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
- ד"ר שמואל גור, מומחה ברפואת ילדים
- ד"ר צחי גרוסמן, מומחה ברפואת ילדים
- ד"ר זאב חורב, מומחה ברפואת ילדים
- ד"ר הדר ירדני, מומחית ברפואת ילדים
- דר' יצחק לוי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
- ד"ר יוסי לקס, מומחה ברפואת ילדים
- פרופ' דן מירון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
- פרופ' פרנסיס מימוני, מומחה ברפואת ילדים, מומחה בנאונטולוגיה
- פרופ' אלי סומך, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
- ד"ר שרון צחורי, מומחית ברפואת ילדים
- פרופ' יחיאל שלזינגר, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
ביבליוגרפיה
- ↑ John S. Bradley , et al . The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. idsa clinical guidelines, August 2011.