ליקויי בריאות, הערכת נכות ושיקום כישורי נהיגה - הנחיה קלינית - Driving skills rehabilitation guidelines

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
ליקויי בריאות, הערכת נכות ושיקום כישורי נהיגה
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	החוג לריפוי בעיסוק, אוניברסיטת תל-אביב, והחברה לקידום מקצועי במערכת נכות, תפקוד וכושר עבודה
עריכה	ד"ר נאוה רצון, ד"ר אלכסנדר גור-אריה, פרופ' יוסף ריבק
תחום	רפואה תעסוקתית, משפחה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2008
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כשירות רפואית לנהיגה

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים

ערך מורחב – המכון הרפואי לבטיחות בדרכים

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים הוא יחידת סמך של משרד הבריאות העוסקת ברפואה תעבורתית, במניעה ראשונית של מגיפת תאונות דרכים, הנגרמות בשל ליקוי בריאותי של הנהג.

במדינת ישראל, נהרגים מדי שנה מאות בני אדם בתאונות דרכים ואלפים נפגעים. הנזק הכלכלי למשק נאמד במיליארדי שקלים חדשים בשנה. על כן המלחמה בתאונות הדרכים היא משימה לאומית.

תפקידי המכון: איתור מוקדם של ליקויי בריאות, עריכת מעקב מינהלי ובקורת רפואית, לרבות פסיכולוגית, על נהגים בעלי פוטנציאל לנהיגה מסוכנת ו/או בעלי ליקוי בריאותי כדי ל"הקדים תרופה למכה". לפעול לשיפור עצמאותם של הנכים, ע"י התאמת אביזרי נהיגה ורכב למגבלותיהם הרפואיות, מתן יעוץ מקצועי לגורמי תעסוקה שונים וקידום ופיתוח תחום ההתמחות והעיסוק ברפואה תעבורתית.

"חוק חובת דיווח"

כל ליקוי בריאותי שעלול לגרום לאיבוד שליטה על ההגה הוא רלוונטי לבטיחות הנהיגה.

איבוד שליטה יכול לקרות בגין:
- ראיה לקויה
- איבוד הכרה פתאומי עקב מחלות מסוימות (מחלת נפילה, סוכרת מטופלת שאינה מאוזנת או בלתי יציבה) מחלות לב, מחלות נוירולוגיות ואחרות
- ליקויים מוטורים (Motor) או תחושתיים חמורים
- מאפיינים אישיותיים כמו בעיות פסיכומוטוריות (Psychomotor) שונות תוקפנות, אנטיסוציאליות (Antisocial disorder), התאמה חברתית, נטייה להתמכרויות ואחרים

כאשר עולה שאלת מיון הכשירים או בלתי כשירים לנהיגה, אין מדובר בבקרה מאיימת על זכויות הפרט, אלא במיון ואיתור האנשים שעלולים על ידי נהיגתם, להיות מסוכנים לעצמם ולמשתמשים אחרים בכביש.

הצוות המקצועי של המרב"ד הוא בעל ידע ברפואה ופסיכולוגיה ובעל ניסיון רב שצבר בהערכת מצבו הרפואי-אישיותי של הנבדק מול הדרישות לנהיגה בטוחה.

במרב"ד נערכות בדיקות רפואיות ופסיכולוגיות ועל פי תוצאותיהן, בנוסף למידע רקע על הנבדק מעריכים הבודקים את מסוכנותו או כשירותו של הנבדק לנהוג בבטיחות בכלי רכב מסוים. ההתייחסות לסוג הרישיון היא בהתאם למידת האחריות, מיומנות וכשירות שנדרשות לנהיגת אותו סוג רכב.

הבדלים משמעותיים קיימים בין נהיגה פרטית ונהיגה מקצועית בכלל וציבורית בפרט. הקריטריונים (Criteria) המקצועיים דומים לקריטריונים שעל פיהם עובדים עמיתינו בעולם וקרובים יותר לקריטריונים של האיגוד האירופאי (European) אליו המרב"ד שייך. הם מתעדכנים כל הזמן בהתאם מחד, להתקדמות ברפואה ופסיכולוגיה (אמצעי וכלים לאבחון וטיפול) ומאידך ההתקדמות בטכנולוגית הרכב המקלה יותר ויותר על משימת הנהיגה.

הקריטריונים המקצועיים הם בהתאם לבעיה הרפואית, לכן אין זה מדויק לענות בפשטות לשאלה כמו: מה הקריטריון לנהיגה של נכה ברכב מסוים? יש להתייחס לבעיה הרפואית, לעשות את הבדיקות בהתאם ולגבש המלצה. לדוגמה: "אדם הסובל ממחלה כפיונית צריך להיות חופשי מהתקפים שנה". בבואם לגבש המלצה על כשירות רפואית לנהוג יש לשאול על סוג המחלה כפיונית, סוג התקפים, תדירות, טיפול, שיתוף פעולה, זמן התרחשות וכל זה, מול סוג הרישיון בו הוא מחזיק או מבקש.

המרב"ד משתדל מאד להתייחס לאדם כאינדיבידואל, לקחת בחשבון גם נסיבות כמו עיסוקו, מצבו הכללי ולנסות למצוא את האיזון בין זכות הפרט לטובת הציבור.

לגבי מוגבלים פיזית, אנשי המרב"ד משתדלים להבטיח את ניידותם ועצמאותם על ידי המלצות על אביזרי נהיגה לאחר שבוחנים היטב את התאמת האביזר למגבלותיו של הנבדק. כך אנשי המרב"ד מאפשרים לו להשתלב בחיים החברתיים והתעסוקתיים ותורמים לשיפור הדימוי העצמי של המוגבל.

המדדים הפסיכולוגיים שנמצאו קשורים למידת הסיכון למעורבות בתאונות דרכים ושאליהם מתייחסים בתהליך גיבוש ההמלצה הם:

1. הנטייה להתנהגות אנטי-נורמטיבית (Anti-normative)
2. הנטייה להתנהגות תוקפנית
3. הנטייה להתנהגות אימפולסיבית (Impulsive)
4. מידת האחריות החברתית
5. הנטייה לפעול בצורה בוגרת, אחראית ושקולה
6. הנטייה לקחת סיכונים
7. מיקוד שליטה ורמת זהירות כללית
8. יעילות התפקודים הקוגניטיביים (Cognitive)

הקריטריונים למתן המלצה לנהיגה ברכב ציבורי אצל אדם בריא גופנית, מתמקדים ברמת האחריות החברתית, היכולת להפעיל שיקול דעת מספק ולהתמודד עם מצבי לחץ כמו גם התייחסות מתאימה לחוקים ולנורמות חברתיות.

המוצר הסופי של תיק נבדק, מבקש או מחזיק ברישיון נהיגה הוא:
- המלצה על כשירות רפואית לנהיגה עם או בלי הגבלות מסוימות (כמו בדיקת מעקב, אביזרי נהיגה)
או
- המלצה על אי כשירות רפואית לנהיגה בכל סוג רכב או סוג מסוים

קיימים מספר מדריכים בארצות שונות לקביעת כושר נהיגה מבחינה רפואית. המרב"ד אימץ כמדריך מקצועי לקביעת כושר נהיגה את המדריך הקנדי (Canadian) במהדורתו האחרונה (מהדורה שביעית) משנת 2006. מדריך זה נבחר עקב הפשטות היחסית בשימוש בו וכן עקב היותו מקיף לכלל תחומי הנהיגה.

המדריך ניתן להורדה חופשית באינטרנט באתר ההסתדרות הרפואית הקנדית.

בנוסף ערך המרב"ד בשיתוף עם מכון גרטנר (ד"ר קובי פלג) מספר כנסי הסכמה בהם השתתפו המומחים המובילים בתחומם בישראל בנושאים הבאים: מחלות לב, אירועים מוחיים, אפילפסיה (Epilepsy), סוכרת ועיניים. באופן גורף הוחלט עם על ידי מומחים אלו לאמץ את המדריך הקנדי. עם זאת במספר נושאים נקבעו החלטות שונות במקצת המובאות להלן:

המלצות בנושא מחלות לב

• מדובר רק באנשים שיש להם מחלות לב ולא באנשים בעלי סיכון להתקף לב
• הערה כללית - בהתייחס לנהגים מקצועיים (מסחרי וציבורי) יש להתייחס להמלצות של חוזר מנכ"ל (מנהל כללי) בהגדרות התעסוקתיות, "המלצות לקביעת כושרם לעבודה של חולי לב"(חוזר מספר 2003/ 63)
• הובהר כי לנהגים עם קוצב אין פוטר מחגורה
• בחולה לב עם מחלה מורכבת יש להתייחס לכל מרכיבי מחלת הלב (לדוגמה חולה לב לאחר אוטם שריר הלב לא קיימת מגבלה אולם במידה וסובל מאי ספיקת הלב או עבר השתלת דפיברילטור (Defibrillator) חלות עליו ההגבלות הנוספות עקב אי ספיקת הלב)

להלן ההמלצות

אבחנה	נהג ברכב פרטי	נהג מקצועי
מחלת לב כלילית - Coronary Artery Disease - CAD
שאינה לאחר אוטם Acute coronary syndrome without MI (unstable angina)	ללא הגבלה	דרגה תפקודית I - ללא הגבלה דרגה תפקודית II-IV - הפניה לרופא תעסוקתי לצורך אישור חזרה לנהיגה.
לאחר אוטם שריר הלב	ללא הגבלה	הימנעות מנהיגה עד לאישור רופא תעסוקתי
לאחר ניתנת מעקפים cabg	על פי החלטת הרופא המטפל ולאחר שלב החלמה ראשוני	הפניה לרופא תעסוקתי לצורך אישור חזרה לנהיגה
הפרעות קצב Cardiac rhythm, arrhythmia devices and procedures
הפרשת קצב חדריות שגרמו לעילפון	הימנעות מנהיגה לתקופה של 6 חודשים (כל אירוע נוסף 6 חודשים נוספים)	פסילה לתמיד
הפרשת קצב על חדריות (במידה ולא נגרם עילפון)	אין הגבלה	אין הגבלה
הפרעות קצב מולדות
הפרשת קצב חדריות שאינן מלוות באיבוד הכרה VT ‏ יציב וללא דפיברילטור	הימנעות מנהיגה לתקופה של 3 חודשים ומכתב מקרדיולוג שהפרשת הקצב נשלטות	פסילה לתמיד
הפרשת קצב והולכה שקשור באובדן הכרה	הימנעות מנהיגה עד טיפול בבעיה	הימנעות מנהיגה עד טיפול בבעיה
מכשירים מושתלים לטיפול בהפרשת קצב Cardiac rhythm management devices
דפיברילטור מושתל Implantable cardioverter defibrillators
דפיברילטור במניעה שניונית Secondly Prevention לאחר אירוע של דום לב, פרפור חדרים [vf], מהיחת חדרית [vt] או עילפון והשריית הפרעת קצב חדרית ב- EPS‏	הימנעות מנהיגה לתקופה של 6 חודשים (כל אירוע של אריתמיה חדרית סימפטומטית למשך 6 חודשים נוספים	פסילה לתמיד
דפיברילטור במניעה ראשונית Primary prophylaxis	אין מניעה לאחר החלמה ראשונית	הימנעות מנהיגה לתקופה של 3 חודשים. ההגבלה תהיה קשורה למחלה שהביאה להשתלת הדפיברילטור
קוצבים
קוצבים Permanent pacemakers	המתנה של שבוע לאחר השתלה ללא ליקוי בהכרה לאחר השתלה פעילות קוצב תקינה בבדיקה שגרתית במרפאה	המתנה של חודש לאחר השתלה ללא ליקוי בהכרה לאחר השתלה פעילות קוצב תקינה בבדיקה שגרתית במרפאה
אי ספיקת לב (Congestive heart failure (left ventricular dysfunction, cardiomyopathy, transplantation
דרגה תפקודית לפי NYHA
I	ללא הגבלה	ללא הגבלה במידה ש־30%<EF‏
II	ללא הגבלה	ללא הגבלה במידה ש-30%<EF
IV	פסילה לתמיד,	פסילה לתמיד
עלפון שלא בגלל הפרעות קצב Syncope
מצבים
אירוע אחד	אין הגבלה	אין הגבלה
אירוע שאובחן וטופל	הימנעות מנהיגה לתקופה של שבוע	הימנעות מנהיגה לתקופה של חודש
אפיזודות חוזרות (למעלה מ-2 בשנה)	תלוי בגורם לאפיזודה	הימנעות מנהיגה לתקופה של שנה
מסתמים	רשאי לנהוג במידה ולא היו אפיזודות של התעלפויות	רשאי לנהוג במידה ולא היו אפיזודות של התעלפויות
Hypertrophic caidimyopathy	רשאי לנהוג במידה ולא היו אפיזודות של התעלפויות	רשאי לנהוג במידה ואין אף לא אחד מגורמי הסיכון הבאים: עובי מחיצה בין חרדית באקו גדול מ-30 מ״מ היסטוריה של Syncope NSVT ‏ בבדיקת Holter שנתית היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי בגיל צעיר ירידה בלחץ דם בזמן מבחן מאמץ

המלצות בנושא שבץ מוחי

אבחנה	נהג ברכב פרטי	נהג מקצועי
שבץ מuחי Stroke	טקסט התא	טקסט התא
טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא
טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא

המלצות בעניין סוכרת

1. מקובל על כל הרופאים שהשתתפו במפגש כי הנחיות המופיעות בפרק 17 (Endocrine and Metabolic disorder) במסמך הקנדי בנושא "Determining Medical Fitness of Operate Motor Vehicle" מהדורה 7, של איגוד הרפואה הקנדי [7], יהוו את העקרונות המנחים בתחום הסוכרת גם לנהגים בישראל
2. דו"ח (דין וחשבון) ועדה מקצועית "קווים מנחים בנושא קביעת כושר עבודה של חולים סוכרתיים, נספח מספר 5 - סוכרת ונהיגה", מציג הנחיות כלליות למתן אישור רפואי לנהיגה לנהגים סוכרתיים, ונכון שיהיה מופץ לכל הרופאים העוסקים בתחום בישראל
3. סוכרת היא מחלה דינאמית (Dynamic), ולכן יש להשאיר מקום לשיקול דעתם של מומחים לסוכרת למקרם פרטניים
4. קיים קריטריון אחד לסוכרת במצב קשה והוא - Hypoglycemia unawareness המהווה קו אדום -לא יינתן או יחודש רישיון לתקופה של חצי שנה (לפרטי ולמקצועי). לאחר חצי שנה על המטופל להוכיח כשירות בתקופה זו לצורך מתן או חידוש כשירות רפואית לנהיגה

המלצות בנושא ראייה

המרב"ד נוהג לפי תקנות 192 ב׳ ותקנות 198 - 201 לפקודת התעבורה ותקנותיה. כמו כן קיים חוזר מינהל רפואה 73/2001 בעניין בדיקת כושר ראיה לנהגים.

החוזר זמין באתר משרד הבריאות באינטרנט.

המלצות בנושא אפילפסיה

דיון במצבים נוירולוגים נוספים [פרקינסון (Parkinson's disease), התעלפות וכדומה] ניתן למצוא במאמר "עצבים על הכביש" שהופיע בעיתון Medicine נוירולוגיה בשנת 2008.

על כל הרופאים להקפיד כי במידה והחולה מבקש טופס רפואי מרופאו לכיפיון, טופס זה ימולא על ידי נוירולוג מומחה ו/או הרופא המטפל האישי. זאת, כי הרופא המטפל הוא הגורם המרכז כל מידע ויכול להבין את מצב החולה טוב יותר. הנוירולוג לא תמיד מלווה את החולה באופן קבוע, אך נותן ייעוץ לסירוגין.

נהגים עם ‏ADD ‏(Attention Deficit Disorder)‏/ ADHD‏ (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

הוקמה ועדה שדנה בנושא נהיגת אנשים (צעירים ומבוגרים) הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (‏ADD/‏ADHD) בראשות פרופ׳ אשר אור נוי.

עיקרי ההמלצות היו: יציאה במסע פרסום לעודד הורים לצעירים הסובלים מהתופעה לדווח על כך.

כל מי שיקבל טיפול הולם יוכל לנהוג ומתן רישיון הנהיגה לא יותנה בשום אופן בהסכמה לאבחון וקבלת טיפול.

ההמלצה ניתנת לרשות הרישוי שרשאית להפעיל את שיקול דעתה בקבלתה או אי קבלתה.

מכונים לשיקום נהיגה

המרב"ד משתף פעולה כיום עם המכונים לשיקום נהיגה בבתי החולים בישראל. מכונים אלו עוברים לפעולה אחידה ומובנית להערכת כושר נהיגה, שיקום והערכת תוצאות השיקום.

המרב"ד יקבל תוצאות ההערכה ויתחשב בהן בקביעת כושר נהיגה.

בדיקות רפואיות לקשישים

לגיל השפעה רבה על צורת ובטיחות הנהיגה. הנהיגה מהווה פעילות מורכבת מבחינה קוגניטיבית, תחושתית ומוטורית. שליטה טובה ברכב דורשת בין היתר ריכוז, ראייה טובה, שיפוט נכון ומהירות תגובה.

בחישוב לפי מרחק נסיעה לרכב, נהגים קשישים מעורבים יותר בתאונות מכל קבוצות הגיל האחרות (פרט לגילאי 24-16). סביב גיל ה-85 הסיכון הינו פי 3 יותר גדול. יתרה מזאת בגיל זה שיעור התאונות הקטלניות הוא יותר גבוה מאשר בכל קבוצת גיל אחרת. נראה כי הנהיגה היא לא נטולת סכנות עבור הקשיש, מה עוד שההשלכות של פגיעה מתאונת דרכים אצל מבוגרים הן חמורות יותר.

הבעיה היא לא של גיל כרונולוגי, אלא של ירידה תפקודית שהיא שכיחה יותר בגיל מבוגר, לנהג המבוגר יש יותר מחלות אורגניות (Organic), והוא נוטל לעיתים תרופות העלולות להשפיע על כושר הנהיגה שלו. למרות שהבעיה איננה של גיל כרונולוגי (Chronologic), הנהג הקשיש נחשד בצורה לא הוגנת כגורם סיכון לבטיחות בדרכים: הקשישים נוסעים מרחקים קצרים יותר מעמיתיהם הצעירים ושיעור התאונות אצלם נמוך יותר כמותית.

האתגר הוא למצוא נוסחה שתפשר בין בטיחות בדרכים לבין צרכי הניידות של האדם המבוגר. הדרישה לחידוש רישיון נהיגה בגיל המבוגר משקפת מדיניות ציבורית שמטרתה לשפר את הבטיחות התעבורתית. אין כל כוונה להפלות את ציבור הקשישים ואין לנו כל ספק באמינות הצהרת הבריאות שלהם. הבקשה לבדיקות תקופתיות מגיל מסוים נובעת מהצורך להעריך באופן אובייקטיבי (Objective) שינויים בריאותיים שיכולים להופיע בגיל הזיקנה ולפעמים מבלי שהאדם ישים לב לכך. אנו מאמינים שהרופא המטפל, שאמור למלא את טופס הבדיקה לנהגים קשישים, צריך להיות ער לנקודות אלו. הדיווח לסמכות רפואית, בשום אופן איננו מהווה פסילת רישיון אוטומטית אלא מהווה בדיקה לצורך המלצה על תנאים ואביזרים שאמורים להקל על הנהיגה.

לא רק בישראל, אלא גם במדינות אחרות, מתבצעת ביקורת תקופתית לנהגים קשישים והשוני הוא רק בגיל תחילת הבדיקה התקופתית.

המנחה את הרשות הרפואית במתן המלצה לבדיקות כשירות נהיגה היא הדאגה לבטיחותו ובריאותו של האדם המבוגר.

רישיונות נהיגה למכורים לסמים או לאלכוהול

תקנות התעבורה קובעות שנהיגה בהשפעת סמים או משקאות משכרים היא עבירה. לעבירות מסוג זה מועדים בעיקר המכורים לסמים ולאלכוהול. ועדה שמינה שר התחבורה (משה קצב) המליצה ב-1990, כי "משתמש בסמים ובאלכוהול" ייחשב כל מי שכלול בתור שכזה במאגר מידע שהכלולים בו מקבלים טובת הנאה כלשהי בשל מצבם, כגון: הבטחת הכנסה מהביטוח הלאומי, פטור משירות בצה׳׳ל, סיוע חומרי משירותי רווחה לסוגיהם וכיוצא באלה; מי שרשום במאגר מידע פלילי או ביטחוני כמשתמש פעיל בסמים או באלכוהול; מי שרשום במאגר מידע המופעל באחריות רוקח מחוזי או גוף מינהלי מוסמך אחר לצורך קבלה שוטפת של תחליפי סם; מי שהורשע בעבירה על פקודת התעבורה ותקנותיה שנעברה בהיותו נתון להשפעת סמים או אלכוהול.

צוות בין-משרדי בדק את "כל הקשור בסמים ובנהיגה", המליץ, בין היתר, להמריץ את משרד התחבורה ואת המשטרה להצליב מידע ממוחשב המצוי ברשותם על נהגים שהיו מעורבים בתאונות דרכים עם רשומות של גופים שונים על מכורים לסמים או לאלכוהול.

בניסוי בדק המרב"ד משתמשים בסמים או באלכוהול שהיו רשומים במאגרי מידע שונים. בסיום הניסוי הודיעה מנהלת המרב׳׳ד למנהלת רשות הרישוי שהניסוי מלמד שלמשתמשים בסמים ובאלכוהול יש "אפיוני אישיות שהם בהחלט רלבנטיים לבטיחות בנהיגה". היא המליצה שהנמנים עם אוכלוסייה זו יופנו באופן שוטף לבדיקות במרב"ד ודרשה להקצות לכך את המשאבים הדרושים.

משרד מבקר המדינה המליץ למצוא דרך שבה יועבר למרב"ד מידע על נהגים ומבקשי רישיון נהיגה המשתמשים בסמים או באלכוהול, כדי לאפשר לו לבדוק את כשירותם הרפואית לנהוג, ולהבטיח שיהיה למרב׳׳ד תקציב מתאים לביצוע הבדיקות, כל זאת כדי למנוע ממשתמשים בסמים או באלכוהול לנהוג בכבישים בלא הגבלה כלשהי. מ-2002 מוזרם למרב׳׳ד באופן מסודר קובץ נהגים מורשעים בעבירות סמים ואלכוהול ב-3 שנים האחרונות.

לסיכום, מגיפת תאונות הדרכים המוכרת לכל הולכת ותופסת תאוצה יותר ויותר בשנים האחרונות. מדינת ישראל הסובלת מצפיפות כלי רכב ומשיעור גבוה של תאונות דרכים נאבקת ללא הרף להעלאת והגברת בטיחות הנהגים, הנוסעים והולכי הרגל.

על סמך סקרים של משרד התחבורה והמשטרה לגורם האנושי משקל מכריע בגרימת תאונות, גם כאשר מעורב בהן גורם חיצוני. לפיכך בכוחו של הגורם האנושי גם לשנות או לפחות למתן את תוצאות תאונות הדרכים.

בדיקת כשירות הנהיגה היא נושא חשוב ומורכב. יש הרואים בה בקרה מאיימת על זכויות הפרט, ואחרים מתייחסים אליה כאל מיון וסינון הכרחיים של נהגים העלולים להוות סיכון לעצמם ולאחרים - אינטרס (Interest) שלום הציבור. במהלך השנים הצטבר ידע רב בארץ ובעולם בכל הקשור לזיהוי ואיתור מוקדי וגורמי תאונות המעורבים בגורם האנושי.

בידי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים מצויה היכולת לזיהוי ואיתור מקדמי של סיכון פוטנציאלי (Potential) גבוה לתאונות דרכים בקרב נהגים. פעילות המכון היא בעיקר בתחום המניעה. לנסות ולאתר נהגים אשר קיים חשש ביחס אליהם לסיכון נהיגתי על רקע רפואי או אישיותי, ובכך לצמצם את שיעור תאונות הדרכים.

שיקום נהיגה - תחום התמחות מתפתח בריפוי בעיסוק

פנינה וייס, המכון לריפוי בעיסוק, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

יצירת תנאים לנהיגה בטוחה של אנשים עם מוגבלויות תפקודיות היא חובתה של כל חברה מתוקנת. עצמאות בניידות מאפשרת לפרט נגישות למקומות שונים ואפשרויות רבות יותר לניהול חיים עצמאיים מבחינה כלכלית וחברתית. מאידך, נהגים עם מוגבלויות המשפיעות לרעה על יכולת הנהיגה אשר לא אותרו או טופלו, מהווים סכנה לביטחונם האישי ולביטחון הסובבים אותם. כדי להבטיח את שלום הנוהגים וסביבתם מופנים אנשים עם מוגבלות שיש חשש לכושר נהיגתם למכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב"ד). בארץ, המרב"ד הוא המוסד היחיד המוסמך לקבוע את כשירות הנהיגה. קיומו של גוף כמו המרב"ד חיונית לחברה תקינה ומטרת החלטותיה הן להגן על הנהג וסביבתו. הקביעה של מומחי המרב"ד היא דיכוטומית (כשיר או בלתי כשיר לנהיגה) ועוסקת בבטיחות הנהיגה ולא בשיקומה. מכאן, ברור כי יש מקום לגופים שקומיים אשר יעסקו בהערכת מיומנויות הנהיגה בכדי לקבוע מתי לתזמן, אם בכלל, את הפנייה למרב"ד, ובנוסף, יש מקום לגוף שיעסוק בקידום ושיקום העצמאות והבטיחות של הנוהג הסובל ממגבלה תפקודית, והכוונה לחלופות לנהיגה במקרים בהם הנוהג לא יוכל לחזור ולנהוג.

שיקום נהיגה

מרפאים בעיסוק בעולם החלו במעורבות מקצועית בתחום שיקום הנהיגה בשנות החמישים , כאשר הציעו פתרונות של מנגנונים ידניים לנהיגה, בחלופות לדוושות (1997 Ranney & Hunt). כיום, בארצות הברית, ניו-זילנד (New-Zealand), אוסטרליה (Australia), קנדה ובארצות אחרות, מרפאים בעיסוק מתבקשים להעריך ולטפל בתחומי תפקוד מוטורים, חזותיים, תפיסתיים וקוגניטיביים הקשורים לנהיגה.

שיקום, ובכלל זה גם שיקום נהיגה, הוא תהליך שתחילתו באבחון, המשכו בטיפול וסופו יישום הטיפול בחיי יומיום. הערכת כשורי נהיגה כוללת ראיון אישי המתמקד בסקירת צרכי הנהיגה וההיסטוריה האישית של הנהיגה בפועל, הערכה קלינית של תפקודים הקשורים לנהיגה [מרכיבים מוטוריים ותחושתיים, מרכיבים תפיסתיים וויזואליים (Visual), מרכיבים קוגניטיביים ומרכיבים התנהגותיים], הערכת הסביבה התפקודית באופן סטטי (Stable) (מעברים לרכב והפעלת המנגנונים הראשיים והמשניים) והערכת נהיגה בפועל. במידה ונמצא כי הפונה עשוי להנות מתוכנית התערבות טיפולית, יוצע לו מסלול התערבות המשלב טיפול קליני במכון ריפוי בעיסוק תוך שילוב תוכנית טיפולית המשפרת מיומנויות בעת שיעורי נהיגה, בהדרכת והנחיית משקם הנהיגה. במידת הצורך יופנה למומחים נוספים כמו, אורתופטיסטים (Orthoptists), פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים (Physiotherapist) ועוד.

תוכנית ההתערבות מתבצעת על פי העקרונות הבאים:

• פתוח מודעות ליכולת הנהיגה (של הנוהג, המשפחה, המורה לנהיגה) ולקשיים הספציפים עמם מתמודד הנוהג ואופן השפעתם על הנהיגה
• קביעת סדרי עדיפויות לרכישת מיומנויות נהיגה כחלק מהטיפול (תרגול זמן תגובה, סקירה ויזואלית, שמירה על מקום הרכב בנתיב, פענוח שלוט ותמרורים ועוד)
• קביעת מטרות טיפוליות ממוקדות
• קביעת מסגרת זמן לטיפול
• מתן טיפול מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי ורגשי תוך התייחסות ספציפית לתכני הנהיגה
  

את אופני ההתערבות ניתן לחלק על פי Stav‏ (2004) לחמש קבוצות אסטרטגיות (Strategies):

1. אסטרטגיות רמדיאליות (Remedy) הממוקדות על שיקום של מרכיבי תפקוד ספיציפים לנהיגה. לדוגמה: חיזוק גפיים עליונות ושיפור סיבולת לצורך אחיזה טובה יותר בהגה
2. אסטרטגיות חלופיות - כאשר לא ניתן לשנות או לשפר את ביצועי הנהיגה עקב מגבלות, ניתן לבצע שינויים במתכונת הרגלי הנהיגה. לדוגמה - עם ליקוי של רגישות לניגודים - יש לנהוג רק בשעות היום וכשלא יורד גשם. כשיש בעיית זיכרון קלה, ניתן לצמצם את הנהיגה לאזורים מוכרים בלבד. כשיש קושי בביצוע מעברים מכסא גלגלים - ניתן לשקול מעבר לנהיגה ברכב מסוג קרוון (Van) המאפשר נהיגה מכסא הגלגלים עצמו
3. אסטרטגיות הסתגלותיות - כמו באסטרטגיות החלופיות, גם כאן הדגש הנו על העובדה שאת רמת הליקוי לא ניתן לשנות. עם זאת ניתן לשפר את רמת התפקוד עם המגבלה, על ידי שינוי סביבתי. בשיקום נהיגה יתורגל השינוי על מנת לאפשר ללקוח להסתגל לשינוי. לדוגמה: שימוש בחושות לרגל שמאל כשיש מגבלה ברגל הימנית, שימוש במנגנון ידני כשיש קושי בהפעלת הגפיים התחתונות, בעלי קומה נמוכה יכולים להשתמש בהגה בעל קוטר מוקטן וכדומה
4. אסטרטגיות מניעתיות - למעשה אלו עקרונות של נהיגה בטיחותית המתאימים לכל אדם נוהג, אולם הפונה לשיקום נהיגה זקוק לתרגול בתחום. לדוגמה: שימוש בחגורות בטיחות, שמירה על מרווחים בין המכוניות בעת הנהיגה ועוד
5. אסטרטגיות יצירתיות - נועדו לעזור למטופלים אשר פסקו מלנהוג להשאר פעילים בקהילה. אסטרטגיות אלו ממוקדות בהדרכה וחינוך לגבי אפשרויות תחבורה חלופיות

את תהליך השיקום מבצע משקם נהיגה שהוא איש מקצוע המתכנן, מפתח, מתאם ומפעיל שיחתי נהיגה לאנשים הסובלים ממוגבלויות [2004 .A.D.E.D‏ (The Association for Driver Rehabilitation Specialists)]. משקם הנהיגה, לרוב מרפא בעיסוק, מעריך את מיומנויות הנהיגה של הפרט ומספק שירותי שיקום כנדרש, על מנת לוודא שהנוהג יוכל לנהוג בבטחה.

שיקום נהיגה בישראל

בארץ קיימים מספר מכונים לריפוי בעיסוק המפעילים תוכניות בנושא שיקום נהיגה המכונים העיקריים בתחום הם:

• המרכז לאבחון ושיקום כישורי נהיגה הפועל במרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון - שירותי בריאות כללית
• תוכניות שיקום נהיגה במרכזי שיקום של קופת חולים מכבי במרכז יום מגדלי השמש ראשון לציון ומרכז שיקום יום, רעננה
• מרכז לאבחון ושיקום כישורי נהיגה הפועל במרכז רפואי בני ציון, חיפה , המופעל על ידי עיריית חיפה ומשרד הבריאות
  

במרכזים אלו מתבצעת פעילות עניפה של הערכה, טיפול מעקב ומחקר בשיתוף ומעורבות של החוגים לריפוי בעיסוק באוניברסיטאות תל אביב, חיפה וירושלים.

להלן מוצג הליך ואופן ההתערבות של שיקום נהיגה באחד המרכזים:

במסגרת המכון לריפוי בעיסוק, במרכז רפואי רבין (קמפוס בילינסון) פועל מרכז לאבחון ושיקום כישורי נהיגה המהווה פרוייקט ראשון מסוגו בארץ. המרכז פועל כשירות רפואי ייחודי (שר"י), ולא כלול בסל הבריאות. קהל היעד הוא פונים בני 17 ומעלה, הסובלים ממגבלה בריאותית ו/או תפקודית היכולה להשפיע על יכולתם לנהוג באופן עצמאי. המרכז מנוהל ומופעל על ידי מרפאה בעיסוק.

הפניות נעשות על ידי בני משפחה ונהגים המודאגים באשר לכושר הנהיגה שלהם, ועל ידי הפניה של אנשי מקצוע כגון רופאים, פסיכולוגים, עורכי דין, פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק. בין הפונים אנשים עם מגבלות פחיות ו/או קוגניטיביות על רקע מולד או כתוצאה מפגיעה נרכשת. אנשים הסובלים ממחלות פרוגרסיביות (Progressive), קשישים, צעירים שטרם נהגו המעוניינים לבדוק את כישוריהם לאחר שנפסלו במספר מבחני נהיגה מעשיים (טסטים) וגם נהגים ותיקים. פונים שאינם עונים על דרישות החוק המינימליות (Minimal) לצורך קבלת רשיון (למשל בנושא חדות ראיה ושדות ראיה) אינם מתקבלים לאבחון במרכז.

בתהליכי האבחון והשיקום מתבצעים במרכז הפעולות הבאות:

הערכות של כישורי נהיגה: ההערכות מתבצעות בשני מפגשים האורכים כשעה וחצי כל אחד וכוללת את המרכיבים הבאים:

• ראיון אישי המתמקד בסקירת צרכי הנהיגה וההיסטוריה האישית של הנהיגה בפועל
• הערכה קלינית של תיפקודים הקשורים לנהיגה - מרכיבים מוטוריים ותחושתיים, תיפקודי עיניים, מרכיבים תפיסתיים, מרכיבים קוגניטיביים: כמו שיפוט, זיכרון, קשב, והבנה. מרכיבים התנהגותיים: אימפולסיביות (Impulsivity), התמודדות במצבי לחץ ועוד. חוקרים ברחבי העולם שוקדים כיום (נכון לשנת 2008) על פיתוח ערכת אבחון קלינית מהימנה שתנבא באופן אופטימלי (Optimal) פוטנציאל של נהיגה מסוכנת. עד שניתן יהיה לבצע הערכה ישירה כזו, יש צורך בהערכה עקיפה של מיומנויות חיוניות הדרושות לנהיגה, כאשר פגיעה בכל אחת מהן עלולה להגביר את הסכנה למעורבות בתאונה (2003 ,Wang, Kosinski, Schwartzbeig, & Shanklin). במרכז נעשה שימוש באבחונים שנמצאו במתאם גבוה להצלחה במבחן נהיגה מעשי, ומבחנים שנמצאו כמנבאים סיכון למעורבות בתאונות דרכים
• הערכה סטטית (Statistic) של הנוהג ביחס לרכב - היכולת לעבור מכסא גלגלים או כל אופן התניידות אחר לתוך הרכב, שליטה במנגנוני הרכב וכדומה
• הערכת יכולת נהיגה בזמן אמת - "חוד המרכז הנו בהצטרפות מרפאה בעיסוק מתלווה לשיעור נהיגה, המכוונת מראש את המורה לנהיגה לגבי "נקודות התורפה" שאותרו בהערכה הקלינית. למשל בנהיגה של לקוח עם שרידי המיאנופסיה (Hemianopsia) משמאל, תכוון המרפאה בעיסוק לשלב יותר פניות שמאלה וחקירה ויזואלת מאומצת של השדה (שדה הראייה) השמאלי
• הערכה של סוג הרכב המתאים למגבלה של הנוהג (למשל: גובה פנימי של הרכב, זווית הפתיחה של הדלת, וכדומה)
  

בסוף תהליך ההערכה, הנבדק מקבל דו"ח מפורט בכתב המסכם את ממצאי הבדיקה, וכולל המלצות בהתאם.

טיפול, ייעוץ ומעקב

יחידות טיפול של 50 דקות מכוונות להדרכה, תרגול ושיפור מיומנויות ספציפיות. במידת הצורך ניתנת הפניה לטיפול מומחים [כגון אופטומטריסטים (Optometrists), פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, פסיכולוגים, מורים לנהיגה], לשיפור תפקודים נדרשים לנהיגה (זמן תגובה, מיקוד ויזואלי, שיפור קשב וסריקה ועוד).

הטיפול כולל:

• ייעוץ בנושא איבזור כגון הכוונה לגבי שימוש בתפוח להגה, תוך מתן הוראות היכן להרכיבו וכיצד להשתמש בו בפועל, המלצה לשימוש במראה פנורמית (Panoramic) ועוד
• אימון תיפקודי נהיגה באמצעים שונים, בהם גם סימולטור (Simulator), ותוכנות מחשב שונות
• ייעוץ והדרכה בנושא אפשרויות חילופיות לנהיגה במידה ומתברר שהנהיגה כבר אינה מהווה אופציה (Option) עבור הנבדק. ניתן לקבל ייעוץ והכוונה בנושא, על מנת לשמר את עצמאותו התיפקודית של הנבדק
  

במרכזים האחרים נעשה תהליך דומה בהתאם לסוג ההפניות ותת ההתמחויות של צוות המרפאים בעיסוק העובד במקום.

ביבליוגרפיה

• Association for Driver Rehabilitation Specialists: Driver Rehabilitation Specialist Certification Exam fact sheet. Available at: Accessed August 24, 2004 http: //www.driver-ed.org.
• Ranney T.A., Hunt LA. (1997). Researchers and Occupational Therapists can help each other to better understand what makes a good driven two perspectives. Work, 8, 293-297.
• Stav, W. (2004). Driving rehabilitation. A Guide for Assessment and Intervention. PsychCorp: San Antonio,

Texas.

• Wang, CC, Kosinski, CJ., Schwartzberg, JG., & Shanklin, AV. (2003). Physician's: Guide to Assessing and Counseling Older Drivers. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration.

הקשר בין תיפקוד האדם, מאפייני כסא הגלגלים, הרכב ואביזרי הרכב

יחסי גומלין הכרחיים לשיפור איכות החיים והצלחת השיקום של אנשים הנעזרים בכיסא גלגלים לניידות.

שושנה גולדברג-מאיר ויהודית שהם, מרפאות בעיסוק המרכז הישראלי לאביזרי עזר, בינוי ותחבורה לנכה (מילב"ת)

בעולם המודרני מהווה היכולת להתנייד ולהיות עצמאי בכל הקשור לניידות ממקום למקום חלק בלתי נפרד מתהליך השיקום. נהיגה בכסא גלגלים (ידני או ממונע) ונהיגה ברכב, הם אמצעי ניידות חיוני עבור אדם עם מוגבלות. על מנת להשיג עצמאות בתחום זה נדרשות טכנולוגיות מתאימות. שימוש מושכל בטכנולוגיות המתאימות יאפשר עצמאות אופטימלית ובעקבותיה שידרוג איכות החיים.

על מנת להגיע למיצוי הפוטנציאל השיקומי חשוב לאבחן ולטפל בתחום הניידות של אנשים הנעזרים בכסא גלגלים. אדם הנעזר בכסא גלגלים והינו בעל רשיון נהיגה או המבקש להשיג רשיון נהיגה יכול לקבל במילב"ת אבחון והדרכה בכל הקשור לכניסתו אל הרכב, הכנסת כסא הגלגלים אל הרכב עיצוב ותכנון הרכב, הוספת אביזרים מסייעים בחלל הרכב, והתאמת סוג ומאפייני כסא הגלגלים לרכב. מילב"ת היא עמותה ציבורית שעוסקת במתן יעוץ, הדרכה ומידע על טכנולוגיה מסייעת, התאמת המרחב, וכל מה שיכול לסייע למשתמשים, מטפליהם ובני משפחותיהם לפתור בעיות בכל הקשור לנהיגה. הייעוץ, התאמת האביזרים והסביבה נעשים במילב"ת על ידי מרפאות בעיסוק.

עיקר הייעוץ בנושא נהיגה מתמקד בשני תחומים: כניסת הנהג אל הרכב, והכנסת כסא הגלגלים אל הרכב, המשקפות במידה רבה את מוגבלות הנוהג. בשני המקרים נהוג להבחין בין רמות שונות של יכולת, כמו גם טעם אישי, ושיקולים נוספים אשר עומדים על הפרק בבחירת המכשור הרלבנטי (Relevant).

הבחירה לגבי אופן הכנסת כסא הגלגלים לרכב תלויה במידה רבה באיזו מידה נשמרה יכולת הליכה ובאיזו מידה מסוגל האדם לבצע מעברים בכוחות עצמו. ניתן להבחין במספר מצבים:

1. כאשר ישנה יכולת לקום, לעמוד ולבצע מטלות בעמידה, תוך כדי שמירה על שיווי משקל ללא תמיכה, או תוך הישענות על יד אחת לשמירה על שיווי משקל, ויכולת לבצע משימות ביד השנייה. ניתן להשתמש בטכניקות ובאביזרים שונים אשר מקלים על הכנסת כסא הגלגלים לרכב ללא אבזור מתוחכם, באמצעות אביזרים מתחום ה-Low technology
2. כאשר אין יכולת קימה ועמידה, יש אפשרות להיעזר בקבוצת אביזרים מתוחכמת יותר, אשר כוללים מנוע ומצריכים הפעלה פחותה של כוח. לדוגמא: מתקנים שמכניסים את כסא הגלגלים לתא המטען של הרכב או אל גג הרכב באמצעות שלט חשמלי.
   כאשר מדובר במתקנים אשר מאחסנים את כיסא הגלגלים על גג הרכב המשתמש יכול לעבור למושב הנהג ולטפל בישיבה בהכנסת כיסא הגלגלים למתקן שמעלה אותו לגג הרכב. משקל הכיסאות המוכנסים לרכב על הגג או לתא המטען, באמצעות מכשירים מסוג זה מוגבל בדרך כלל לכ-35 קילוגרם. לעיתים מבנה הכסא ומידותיו אינם מאפשרים את הכנסתו למתקן. אומנם, ישנם מתקנים שמאפשרים הכנסת כסאות כבדים יותר לתא המטען, אולם שימוש בהם מחייב יכולת לקום, לעמוד ליד תא המטען, לבצע את כל הפעולות הנדרשות ללא תמיכה, או כאשר יד אחת מהווה נקודת השענות ורק היד האחרת חופשייה לטפל במטלה. בנוסף, נדרש מהמשתמש ללכת אל מושב הנהג. אנשים אשר מסוגלים לקום בקלות יחסית, לעיתים תוך היעזרות במתקן שעוזר לקום (מקימון) וללכת למרחקים קצרים, עשויים להיות קהל יעד מתאים למתקנים אלו.
   אנשים אשר מסוגלים ללכת, עם כוח שרירים מוחלש או יכולת מוטורית לקויה בגפיים העליונות קרוב לוודאי שלא יוכלו להשתמש במתקנים מסוג זה שכן הם יתקשו בתפעול המתקן
3. פתרון מסוג שונה, שאיננו מחייב יכולת העברה מהווים מושבים שמתפרקים לשני חלקים - הבסיס עם הגלגלים מוכנס על ידי מלווה לרכב, ואילו המושב מוכנס לתוך הרכב באמצעות מנגנון מיוחד. המושבים האלו מאפשרים שינויי תנוחה, בולמים זעזועים, ומאפשרים המשך שימוש ברכב פרטי, כמו גם בואן (Van), בלי צורך בהתקנת מעלון. החיסרון הוא תלות במלווה, וכן היות והמושב מסיבי (Massive) - די נדיר למצוא אנשים אשר משתמשים בפתרון זה לניידות עצמאית בכסא גלגלים מחוץ לרכב. חסרון נוסף הוא שסוג הכסא יושפע מהמרחב בתוך הרכב ומתכונות המנגנון ובדרך כלל לא יכללו במקרים אלו כסאות קלי משקל, כסאות ממונעים, כסאות להנעה עצמית
4. כניסה לואן. כאשר מדובר בכניסה לואנים, ברוב המקרים הנהג מרותק לכסא גלגלים, אינו עובר מכסא הגלגלים למושב הרכב, ולפיכך לא נראה במקרים אלו שימוש במנגנונים שמסייעים להכנסת כסא גלגלים לתא המטען או על גג הרכב. בדרך כלל, הכניסה לואן תהיה באמצעות מעלון. המעלונים נחלקים לסוגים שונים:
   - על פי מיקומם ברכב (צידי או אחורי)
   - על פי מיקום המעלון בעת הכנסתו לרכב : מתחת לרכב או בתוכו
   - על פי צורת הקיפול לרכב (מתקפל לשניים, מתקפל למעין עמוד אחד וכדומה)
   - על פי פעולתו: הרמה ליניארית (Liniar) או יצירת כעין שיפוע - רמפה (Ramp)
   

לכל אחד ממאפיינים אילו יתרונות וחסרונות לגבי המשתמש, בהתאם ליכולת תיפקודו, סוג כסא הגלגלים שלו וכדומה. לדוגמא: מעלון אשר יוצר שיפוע ומהווה מעין גשר כניסה לרכב, מחייב יכולת לעלות בשיפוע חד למדי, שכן השיפוע קצר יחסית. בתחילת העלייה על המשטח המשופע, יש הבדל גובה המהווה מעין מכשול אשר מקשה מאד לגבי חלק מהנהגים. בחלק מהמקרים באמצעות תמרון המכונה Wheely מצליח המשתמש להתגבר עליו. לעיתים ללא כסא ממונע לא תהיה יכולת לבצע זאת.

הקשר בין מידות ואפיוני הכסא לבין פנים הרכב

מידות חלל פנים הרכב - מידות חלל פנים הרכב צריכות לאפשר לכסא הגלגלים המיועד להיכנס לרכב ולעמדת הנהיגה באופן נוח למשתמש. חלל הרכב צריך להתאים למידות החיצוניות של כסא הגלגלים וליכולת התמרון של הכסא בהקשר לכניסה לעמדת הנהיגה או הכנסתו למקום עגינה כלשהו. חלק מהמאפיינים המשפיעים על הנוחיות בתוך הרכב ניתנים לשליטה באמצעות בחירה של אביזרים כגון: קוטר גלגלי הכסא, גובה המושב מהרצפה, סוג הרגליות (היכולת לפרקן או להסיטן בעת הצורך), שימוש בכרית ישיבה מותאמת לשימוש בתוך כסא הגלגלים. כך לדוגמא, תוספת של כרית ישיבה יכולה להגביה את גובה הישיבה ב-10 סנטימטרים(!) ואף יותר.

התאמת הרכב לכסא הגלגלים - לא תמיד רכישה או החלפת רכב ורכישת כסא הגלגלים מתרחשים בזמנים מקבילים. בעקבות כך נוצרות בעיות רבות הקשורות להתאמה שבין מאפייני כסא הגלגלים, הרכב ואבזור הרכב. בעיה שכיחה של אנשים המגיעים לייעוץ היא מעבר מרכב פרטי לרכב מסוג ואן. מעבר מסוג זה מביא לפתחו של היועץ מכלול בעיות הדורשות ממנו למצוא מגוון התאמות. לעתים, הבעיה עולה מתוך הצורך להחליף כסא גלגלים ובמיוחד מעבר מכסא גלגלים ידני לממונע. קשה למצוא פתרונות נוחים ופרקטים (Practical) להכנסת כסא גלגלים ממונע לרכב רגיל. גם כאן ניתן יעוץ תוך ניסיון לתת מענה מתאים. בין הפתרונות המוצעים ניתן למצוא המלצה לשימוש בכסא ממונע זמני עם מערכת עגינה מותאמת לכסא הזמני ולכסא הקבוע. לעיתים, מדובר במחלה מתקדמת, כאשר הפונה עדיין הולך, אולם ישנו צפי שבעוד תקופה מסוימת הוא יהיה זקוק לכסא גלגלים רגיל, ואחר כך אולי גם לכסא גלגלים ממנוע. בייעוץ, ייעשה ניסיון למצוא רכב שיאפשר גמישות רבה כדי לתת מענה לטווח המצבים העכשווי והעתידי: ממצב שבו קיימת יכולת הליכה בלי או עם אביזרים ועד לאפשרות להיכנס לרכב עם כסא הגלגלים ולנהוג מכסא הגלגלים. בכל שלבי הביניים, בהם עדיין תהיה יכולת לבצע העברות, יינתן ייעוץ למגוון מתקנים שמסייעים בהעברות, ו/או עוזרים להכניס את הכיסאות הרלבנטיים לרכב המוצע.

אביזרים מסייעים לנהיגה ולשימוש ברכב

1. הוספת אביזרים ותמיכות שונות בישיבה - ישיבה נוחה בעת הנסיעה וסיבולת בישיבה לאורך זמן הנסיעה משפיעות באופן ישיר על יכולת הנהיגה. על מנת לאפשר נהיגה נוחה ובטוחה ניתן להשתמש בפתרונות כגון: מנגנוני טילט (Tilt), וריקליין (Recline) בכסא הגלגלים, Wedge, תמיכות צד, רצועות קשירה ועוד
2. אביזרים העשויים להפחית כאב - כאב עלול להופיע או להחמיר בעת נהיגה. לעיתים ניתן לנבא זאת על ידי ניתוח הפעילות, או שימוש בסימולטורים או התנסות במספר רכבים בהם מותקנים מנגנונים שונים לדוגמא, כאשר משווים בין שימוש בהגה כוח לעומת שימוש בהגה חשמלי אצל אדם עם פגיעת חוט שידרה גבוהה, ניתן לעיתים, לזהות מאמץ רב של שרירי הגו בנהיגה עם הגה כוח ופחות מאמץ כאשר יש שימוש בהגה חשמלי. מאמץ כזה עלול להיות הגורם לכאבים אותם ניתן למנוע. פתרונות שונים עשויים להקל על כאב כגון: נסיעה ברכב עם בלימת זעזועים מתאימה, עמדת נהיגה עם מנגנון משנה גובה וזווית, מנגנוני הטיה, מנגנוני נהיגה שונים ועוד
3. אביזרים משפרי שדה ראיה - שדה ראיה אופטימאלי חשוב במיוחד לנוהג. ניתן להשיג זאת במספר דרכים, חלקן תלויות בכסא הגלגלים ואחרות במאפייני אבזור הרכב:
   1. גובה מותאם - מנגנון משנה גובה של כסא הגלגלים או של עמדת הנהיגה
   2. זווית מותאמת - טילט או Wedge של כסא הגלגלים או של עמדת הנהיגה
   3. טלוויזיה במעגל סגור
   4. מראה פנוראמית
4. אביזרים לידיים - משענות צד בכסא גלגלים, הן נושא בפני עצמו שכן הן משפיעות על היציבות בישיבה, מאפשרות הנחת הידיים לייצוב בעת נהיגה ולמנוחה. מאידך, עלולות להפריע להיכנס כראוי לעמדת הנהיגה. לעיתים יש צורך במשענות ידיים קצרות או כאלו שניתן להסיטן לאחור כדי שלא יתקלו במערכת ההיגוי. בכיסאות גלגלים ממונעים חוזרת הבעייתיות שבשימוש בג׳ויסטיק (Joystick) על מנת להיכנס לעמדת הנהיגה, תוך כדי הסטת משענות הידיים (אליהם מחובר הג׳וי סטיק) כדי שהן לא תפרענה להתקרב כראוי

תיאור מקרה

א' בן 55 שנים עם פגיעת חוט שידרה לא מלאה בגובה C4-5, יושב בכסא גלגלים ממונע מסוג: 920 ,Ortopedia, נוהג ברכב מסוג: פורד אקונוליינר (Ford Econoline). פנה למילב"ת בנושא החלפת כסא הגלגלים והתאמת אביזרי ישיבה.

בבדיקתו נמצא יושב ישיבה לא סימטרית (Nonsymmetrical) של האגן והגו. קיימת שליטת ראש טובה ושליטת גו ירודה. ברכבו עמדת נהיגה מתכווננת בגובהה, הגה כוח מוקטן, בקרה באמצעות מסך מגע, משענת ראש מתכווננת.

תצפית, ניתוח פעילות הנהיגה והפתרונות שהוצעו:
א׳ זקוק לכסא גלגלים עם הטית גב חשמלית, כרית למניעת פצעי לחץ, משענת גב עם תמיכות צידיות לשמירה על סימטריה של הגו. בנוסף, על מנת לאפשר נהיגה בטוחה נדרשות ההתאמות הבאות:
ישיבה עם תמיכה טובה מקשה על נהיגתו של א׳ כיון שהוא משתמש בשרירי הגו לסיבוב ההגה. יש צורך למצוא פתרון לפתיחת תמיכות הצד לגו, או לחילופין לחשוב על פתרון אחר דוגמת הגה חשמלי. גובה מושב כסא הגלגלים של א׳ מהרצפה היה גבוה מדי ועל כן לא ניתן היה להתקרב די הצורך לעמדת הנהיגה. כרית מסוג JAY2 עליה הוא יושב מוסיפה כ-7 סנטימטרים לגובה. המצב טוב יותר במקרה של א. כיון שבמת הנהיגה ניתנת לכוונון. מדובר באדם גבוה יחסית. הומלץ לא. כי בעת החלפת כסא הגלגלים הממונע יוזמן לו מושב נמוך יותר (בכל דגם אפשרויות כיוון הגובה שונות). אחרת יהיה צורך בהנמכת במה ואולי אף בהגבהת התקרה של הרכב.

בעת התצפית על נהיגתו נראה א׳ משעין את ידו השמאלית על מנת להשתמש בידית גז/מעצור ולתמיכה בישיבה. משענת היד של כסא הגלגלים לא היתה מספקת מבחינת רוחבה ומיקומה, ועל כן נבנתה לו משענת שחוברה לדלת השמאלית. לשם כך יש חשיבות להתאמת המשענת שנוספה ברכב למבנה המשענת הקיימת בכסא הגלגלים או הזמנת משענת יד של כסא גלגלים מהסוג הנשלף או סובב לאחור.

בשימוש במשענות רגליים בזוית ברך 70 מעלות הנפוצות יותר בכסא גלגלים למבוגרים מתקשה א׳ להתקרב לעמדה הנהיגה די הצורך. העדיפות במקרה זה היא למשענות רגלים בזוית ברך של - 80 מעלות. נתון זה חשוב יהיה בעת הזמנת כסא גלגלים ממונע חדש, בהקשר לנהיגתו ברכב.

צרכי הנהיגה הם רק חלק ממאפייני כסא הגלגלים הנדרשים. כסא הגלגלים הנבחר אמור לענות הן על המאפיינים הקשורים לרכב והן על מאפיינים נוספים כמו: שימוש בית/שטח, התאמת מידות לדיור קיים, טעם אישי ועוד. משום כך, מדובר בהתאמה ייחודית לא׳ בהתאם לתיפקודו בתחומי חיים שונים. קיימת חשיבות רבה להיכרות עם מאפייני התפקוד האישי, השימוש באביזרי העזר בכלל ובהקשר לרכב בפרט, על מנת להגדיר את מאפייני כיסא הגלגלים, הרכב ואביזרי הרכב וליצור התאמה ביניהם.

לסיכום, כפי שעולה מהסקירה, התאמה אופטימלית בין תיפקוד האדם, מאפייני כסא הגלגלים, הרכב ואביזרי הרכב הכרחית עבור אנשים עם מוגבלות. התאמה זו מאפשרת לרבים מהפונים להגיע לניידות ומאפשרת עצמאות. יש חשיבות רבה להערכת מרפאה בעיסוק הכוללת ניתוח פעילות של מרכיבי התפקוד השונים, על מנת לאפשר תפקוד בנהיגה, בטוחה ונוחה למשתמש.

הנחיות לרופאים במקרים של ספק לגבי כשירות נהיגה של מטופל

ד"ר נאוה רצון, גב׳ פנינה וייס ופרופ' יוסף ריבק

פקודת התעבורה קובעת ש"רופא המטפל באדם שמלאו לו 16 שנים והוא מאבחן אצלו מחלה וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את זולתו מחמת אותה מחלה ידווח על המחלה לרשות שקבע שר הבריאות" [סעיף 12 א׳ לפקודת התעבורה (נוסח חדש) תשכ"א-1961].

לנוכח שיעור דיווח נמוך ולאור תלונות רופאים על אי בהירות לגבי מי הוא אותו אדם העלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את זולתו מחמת מחלה פרסם מנהל הרפואה במשרד הבריאות ביום 16.9.98 חוזר מספר 61/98 שהופנה למערכות הבריאות הממשלתיות והציבוריות ולכלל הרופאים בישראל. החוזר מגדיר את סוגי ליקויי הבריאות העלולים לפגוע ביכולת הקליטה ו/או התגובה. להלן הפרוט:

1. שינויים פתאומיים במצב העירנות של הנוהג שעלולים לגרום לאיבוד שליטה על ההגה
2. ליקויים בחושים העלולים לגרום לחוסר אפשרות לקלוט מפגע בדרך
3. פגיעה ביכולת השיפוט ובתהליך קבלת החלטות של הנהג
   

כמו כן פרסם מנהל הרפואה (1998) ו/או מצבי חולי מומלצות לדיווח, על-ידי רופא מטפל, למרב"ד:

מחלות גופניות

1. ירידה בכושר הראיה, שאינו ניתן לתיקון באמצעות משקפיים
2. ירידה בכושר השמיעה, שאינו ניתן לתיקון באמצעות עזרי שמיעה
3. מצבי סחרחורת חוזרים
4. הפרעות בשיווי משקל
5. אמבוליות (Embolism, תסחיפים) חוזרים
6. מצב לאחר אירוע מוחי וסקולרי (CerebroVascular Accidnet ,CVA)
7. אירועים חוזרים של איסכמיה חולפת (Transient Ischemic Attack ,TIA)
8. מחלות נוירולוגיות עם פגיעה בתפקוד מוטורי ו/או קוגניטיבי
9. אירועים חוזרים של הפרעות בקצב הלב
10. תסמונת תעוקת לב בלתי נשלטת
11. אי ספיקת לב כרונית
12. שאתות במוח או מחלות ממאירות פעילות
13. ליקוי קבוע בתפקוד הגפיים
14. שימוש קבוע בתרופות העלולות לגרום חוסר עימות
15. מחלת הכפיון (אפילפסיה)
16. סוכרת שאינה מאוזנת באמצעות דיאטה (Diet) ותרופות או מלווה בסיבוכים מערכתיים
17. אירועים של דום נשימה (Sleep apnea)

מחלות נפש

1. הפרעות נפשיות עקב נזק מוחי או כתוצאה ממחלה גופנית אחרת
2. הפרעות באישיות ובהתנהגות עקב מחלה, נזק או ליקוי תפקודי המוח
3. הפרעות נפשיות קוגניטיביות והתנהגותיות כתוצאה משימוש חולני בחומרים פסיכואקטיביים (Psychoactive) [תרופות, סמים, אלכוהול, סולבנטים (Solvents), דבקים] ו/או חומרים הלוצינוגניים (Hallucinogens)
4. הפרעות נפשיות קוגניטיביות והתנהגותיות במשך תהליך הגמילה הפיזית מהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו/או הלוצינוגניים כאמור בסעיף 3
5. סכיזופרניה (Schizophrenia) והפרעות סכיזוטיפליות (Schizotypal) ודלוזיונליות (Delusional)
6. הפרעות במצב הרוח על רקע מחלות נפש
7. תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות
8. הפרעת אישיות פרנואידית (Paranoid)
9. הפרעת אישיות דיסוציאלית (Dissocial)
10. הפרעות של הרגלים ושל דחפים, הימור פתולוגי, הצתה פתולוגית (פירומניה, Pyromania) וגניבה פתולוגית (קלפתומניה, Kleptomania)
11. פיגור שכלי
    

לפי תקנות מנהל הרפואה על רופא המטפל באדם מעל גיל 16 שנים, הסובל מאחת המחלות שפורטו לעיל, או ממחלה אחרת הגורמת לאחד מהסימפטומים (Symptoms) שפורטו, העלולים לגרום לסכנה בנהיגתו, להזהיר את המטופל ולהמליץ לו להפסיק לנהוג וזאת עד לקביעת המרב"ד. במקביל, על הרופא להודיע למרב"ד על המטופל וליידע את המטופל על ההודעה.

למרות שמהפקודה משתמע כי יש חובת דיווח של הרופא לרשות המתאימה, ולמרות הפרוט המופיע בחוזר משרד הבריאות, בפועל שעור הדיווח של הרופאים עדיין נמוך מאוד. נראה שבין השאר הסיבה לכך נעוצה בעובדה שכושר נהיגה לקוי אינו בהכרח מחלה רפואית או ליקוי פסיכיאטרי שאפשר "לאבחן" ו"לטפל" בו על פי המודל הרפואי הקלאסי. בנוסף, מאחר וקביעת המרב"ד היא קביעה דיכוטומית (Dichotomic) בעיקרה (כשיר/לא כשיר לנהוג) במקרים שהרופא אינו משוכנע לגבי הכשירות לנהוג מתעוררת דילמה והתנגשות ערכית בין המחויבות של הרופא כלפי החולה לבין מחויבותו החברתית לשלום הציבור.

אחת הדרכים המקובלת להתמודד עם מורכבות הבעיה היא מיפוי של יחידות ביצועיות בסיסיות (Basic elements of performance) אשר מייצגות יחידות פיזיות ומנטליות (Mental) המכילות מימדים שונים של תפקודי נהיגה חיוניים. לגבי יחידות ביצועיות בסיסיות פיזיות יש הסכמה באשר למינימום הנדרש לנהיגה (ראיה, יכולת מוטורית מינימלית וכדומה) לגבי יחידות ביצועיות בסיסיות קוגניטיביות ואקזקיוקטיביות (Executive) אין בסיס מדעי מוצק (Evidence based) לקביעת בטריה אחידה של אבחונים וציוני סף לקביעת מינימום הנדרש לנהיגה בטוחה. מורכבות הבעיה הטרידה גם את צבור הרופאים האמריקאיים, ואכן בשנת 1998 ההסתדרות הרפואית האמריקאית (American Medical Association ,AMA), קראה לחבריה להפנות מטופלים למרפאים בעיסוק אשר התמחו בתחום שיקום הנהיגה (Driving Rehabilitation) לביצוע הערכת כישורי נהיגה, לפני הדיווח לרשויות לגבי אותם אנשים שמצבם הרפואי עלול להשפיע על בטיחות נהיגתם.

נראה, שגם בארץ יש מקום להמליץ לרופאים אשר מסיבה כלשהי מתלבטים באשר ליכולתם להעריך ליקויים פיזיים או קוגניטיבייים העשויים להיות חיוניים לנהיגה יכולים להיעזר באנשי מקצוע מקרב