כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE | ||
| ||
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
| ||
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פקקת ורידים
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/ PE ישירות מהמלר"ד, המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOAC's גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
- ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
- חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
- חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה- Iliac Vein
- חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
- חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
- חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
- חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
- ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
- מטופלים עם ניקוד 0=sPESI (ראו טבלה ב)
- מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
- טרופונין תקין
- ב 'אקו' ליד המיטה אין סימני מתח RV (אם מבוצע)
- או ב-CTA אין עדות להרחבה של RV
- לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
- חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
- חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
- חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
- חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
- טבלה א - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry[2]
| Variable | Score |
|---|---|
| Recent major bleeding (last 2 weeks) | 2 |
| Creatinine levels > 1.2 mg/dl | 1.5 |
| Anemia (woman<12, man<13) | 1.5 |
| Cancer (active/ on treatment) | 1 |
| Clinically overt PE | 1 |
| Age >75 years | 1 |
- מקרא:
- Low risk=0
- Intermediate=1-4
- High risk >4
- טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI)[3]
| Variable | Score |
|---|---|
| 1 | Age >80 |
| 1 | Cancer |
| 1 | Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease |
| 1 | Pulse rate > 110 b.p.m |
| 1 | Systolic blood pressure <100 mm Hg |
| 1 | Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% |
2. Rufz-Gimenez N et al. Thromb Haemost
3. יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה. 4. יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE(. תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
הטיפול במלר"ד: 1. יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה). חשוב לבחור DOAC'so מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (20161 ACCP Guidelines). 2. בחולים עם PE מאסיבי או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין unfractionated לווריד. 3. לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של apixaban או rivaroxaban או SC clexane החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1(. 4. לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1): dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על apixaban / )SC clexane או rivaroxaban או SC clexane / קומדין (אחרי גישור עם SC clexane ובדיקת INR מעל 2(. 5. לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת הריון. במידה שחיובית יש להתייעץ עם המטולוג לגבי המשך הטיפול. 6. בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר. רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי: 1. יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול DOAC'so בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל. 2. יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה.
