חלבון Bence-Jones

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
חלבון Bence-Jones
'
מעבדה	כימיה בדם וכימיה בשתן
תחום	זיהוי של multiple myeloma
טווח ערכים תקין	בשתן נורמלי אין למצוא חלבון Bence Jones, או שהוא מופיע בריכוז נמוך ביותר
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מיאלומה נפוצה

מטרת הבדיקה

אבחון וניטור של multiple myeloma, אך גם בדיקת עזר בלימפומות, מצבי MGUS ו-Waldenstrom's macroglobulinemia.

חלבון Bence-Jones והקשריו הקליניים

חלבון Bence-Jones (להלן BJP) מורכב למעשה משרשרת קלה חד שבטית של אימונוגלובולין או גאמא-גלובולינים. השרשרת הקלה מכילה אזור N-טרמינלי משתנה (variable) עם חומצות אמינו 1-108, ואזור C-טרמינלי קבוע עם חומצות אמינו 109-214. BJP התגלה לראשונה בשתן על ידי הרופא האנגלי Henry Bence-Jones בשנת 1847, ופורסם על ידיו בשנת 1948 ב-Philosoph Trans Royal Soc. משקלו המולקולרי של BJP הוא 22-24,000 דלטון (Bernier ו-Putnam ב-Natrure משנת 1963). זיהוי של BJP יכול לרמוז על כך שהנבדק סובל מ-MM או מ-Waldenström's macroglulinemia. אחת האנומליות של BJP באה לביטוי בכך שחלבונים אלה שוקעים בחימום השתן בטמפרטורה של C°56-64 ומתמוססים מחדש בהמשך החימום בטמפרטורות °C80-100.‏ BJP נמצאים בשתן כמונומרים או כדימרים.

בעוד שתאי פלזמה נורמליים לרוב מייצרים כמויות מאוזנות של שרשרות קלות וכבדות, תאי פלזמה ממאירים לרוב מפרישים שרשרות קלות חופשיות. לכן, נוכחות של כמויות משמעותיות של BJP שמעל 300 מיליגרם/ליטר שתן, הם אינדיקציה לממאירות. במיאלומה, BJP נמצא כאימונוגלובולין החד-שבטי היחיד בערך ב-20% של המקרים. ב-IgD myeloma מסוג λ שמופיע ב-9 מתוך 10 מקרים, יש הפרשה גדולה של BJP בשתן, בעוד שכמותו בפלזמה מועטה ביותר. חלבוני BJ מתגלים בלימפומות של תאי B ובליקמיות, בכמויות קטנות למעשה בכל מטופל עם Waldenström's macroglobulinemia, ובערך ב-50% של מקרים עם מחלת μ heavy chain.

BJPs הם במיוחד אבחוניים ב-MM בהקשר של התבטאות פגיעה באיברים מסוימים כמו כשל כלייתי, נגעי תמס בעצמות ("punched out"), אנמיה, וריבוי תאי פלזמה במח העצם. BJP מופיע ב-2/3 של החולים עם MM. חלבון Bence-Jones הם שרשרות קלות של אימונוגלובולינים (paraproteins) המיוצרים על ידי תאי פלזמה סרטניים. הם יכולים להיות ברוב המקרים שרשרות קלות מסוג kappa, או במיעוטם של המקרים מסוג lambda (על פי Hoffbrand וחב' ב-Essential Hematol משנת 2006). שרשרות קלות אלה מופרשות בשפע לשתן ב-MM, כתוצאה מיכולת מופחתת של סינון שלהן בפקעיות הכליה בגלל הכשל הכלייתי, לעתים כתוצאה מ-hypercalcemia הנגרמת משחרור מאסיבי של סידן מהעצמות הנפגעות ב-MM (Bladé וחב' ב-Arch Intern Med משנת 1998). השרשרות הקלות התגלו היסטורית על ידי חימום השתן, מה שגורם לשקיעת חלבונים, מה שהיה מלווה על ידי אלקטרופורזה של השתן המרוכז.

מבדקים לקביעת שרשרות קלות חופשיות (להלן FLC) בנסיוב החלו משמשות במספר מחקרים שהגיעו למסקנה יתרון לקביעת FLC בנסיוב על זה שבשתן, בעיקר במטופלים המייצרים כמויות קטנות של FLCs חד שבטיים, כפי שמוצאים ב-non-secretory MM (דהיינו אלה עם MM שתאי הפלזמה הסרטניים שלהם מייצרים חלבון Bence-Jones אך יש להם בעיה בהפרשתו) (Drayson וחב' ב-Blood משנת 2001, Shaw ב-Arch Pathol Lab Med משנת 2006 ו-Katzmann וחב' ב-Clin Chem משנת 2005), או ב-AL amyloidosis (או immunoglobulin light chain amyloidosis) על פי Lachmann וחב' ב-Br J Hematol משנת 2003, Abraham וחב' ב-Am J Clin Pathol משנת 2003, ו-Akar וחב' ב-Amyloid משנת 2005.

מחקר משולב בשיטות רגישות של BJP בנסיוב ובשתן, מגלה נוכחות של חלבון זה כמעט בכל המקרים של עמילואידוזיס (מסוג amyloid light chain). במקרים אחדים, השרשרות הקלות הן בגודל נורמלי, אך ב-60-70% מהמקרים גודלן לא-תקין, והוא או קטן או גדול על ידי שינויים בגליקוזילציה, או שהן עוברות פולימריזציה ואינן ניתנות לגילוי בנסיוב או בשתן. במקרים אלה, יש מספר מוטציות באזורים ה-variable (V) של השרשרות הקלות, בעיקר באזורים ה-hypervariable. א-נורמליות של אזורי V עמידים באופן ניכר לפרוטאוליזה, ויש להם נטייה ליצירת גבישים, הכרוכים בתסמונת Fanconi הכרוכה במיאלומה.

שיקולים אבחוניים

הגישה המקובלת ביותר לאבחון של MM כורכת קומבינציה של ממצאים מעבדתיים, הדמייתיים, וממצאים פיזיים נוספים. בין הממצאים האחרונים ניתן למצוא את:

• (א) - פלזמציטומה בביופסיה מהרקמה
• (ב) - מח עצם עם למעלה מ-30% תאי פלזמה
• (ג) - שיא (spike) של גלובולין חד-שבטי, באלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב, עם שיא של IgG מעל 3.5 גרם/דציליטר, או שיא של IgA מעל 2 גרם/דציליטר, או ריכוז חלבון בשתן הגבוה מ-1 גרם/24 שעות.

בדיקות מעבדה שגרתיות כוללות ספירת-דם מלאה ודיפרנציאל, פרופיל מטבולי בנסיוב (רמת סך-חלבון, אלבומין וגלובולין, urea, קראטינין, (uric acid; איסוף שתן ל-24 שעות לכימות ) BJPשרשרות λ ו-κ), רמת חלבון בשתן (פרוטאינוריה של מעל 1 גרם/24 שעות היא קריטריון מרכזי), ופינוי קראטינין, רמות גבוהות מאוד של חלבון-M וכן מדידת C-RP וצמיגות הנסיוב.

האבחון של MM

לעתים אבחון MM נעשה במהלך של בדיקת דם שגרתית, כאשר המטופל נבדק בהקשר של בעיות לא רלוונטיות. בשליש מהמקרים האבחון נעשה לאחר התרחשות של שבר פתולוגי, בדרך כלל בשלד האקסיאלי. אבחון MM יכול להתרחש במהלך בדיקת HEENT של Head Eyes, Ears, Nose, Throat, לבירור שטף-דם ברשתית, לבירור היפרדות מקולרית אקסודטיבית, או לבירור של cotton-wool spots ברשתית. אבחון MM יחול להתרחש בבדיקות דרמטולוגיות של חיוורון (כתוצאה מאנמיה), הופעה של purpura או של ecchymoses (כתוצאה מתרומבוציטופניה), או הופעת צבר אקסטרה-מֶדוּלרי של תאי פלזמה (לרוב בתעלת האוזן, וכן באזורים רקטאליים, בקיבה, בעור, בערמוני, ובאזורים אורביטלים ורטרופריטונאלים) אבחון MM יכול להתרחש במהלך בדיקה שלדית-שרירית, כגון במצבי רגישות עצמות או במצבים של כאבי עצם ללא רגישות.

אבחון MM יכול להתרחש במהלך בחינה בּטנית של טחול או כבד מוגדלים, או במהלך בדיקה קרדיו-וסקולרית של cardiomegaly. אבחון זה יכול להופיע במהלך הערכה נירולוגית במצבים של מיופתיה, נירופתיה, שינויים ברמה התחושתית כגון ירידה תחושתית כתוצאה מתהליך דחיסה של עמוד השדרה, או במקרים של סימן Tinel חיובי, או סימן Phalen חיובי.

במטופלים עם MM ועמילואידוזיס, הממצאים האופייניים בבדיקות כוללים את התסמינים הבאים: נגעי עור אופייניים, קשרירים (nodules) תת-עוריים, תסמונת המנהרה הקרפלית, סימן shoulder pad בו יש הגדלה כתוצאה משקיעה של עמילואיד ברקמה הרכה הסב-ארטיקולרית. סוג זה של הסננה של עמילואיד אינה שכיחה, אך היא פתוגנומונית ל-AL amyloidosis.

הנחיות ארגונים רפואיים לאבחון MM: ההנחיות של ה- International Myeloma Working Groupממליצות על הבדיקות הבאות לאבחון multiple myeloma (Rajkumar וחב' ב-Lancet Oncol משנת 2014, Rajkumar ב-Am J Hematol משנת 2016, ו-Dimopoulos וחב' ב-Blood משנת 2011): בחינה של נסיוב ושל שתן לאיתור חלבון חד-שבטי (על ידי איתור דנסיטומטרי וכימות נפלומטרי, ולבסוףimmunofixation לצורך אישור); בחינה של שרשרות קלות חופשיות בכל הנבדקים בהם אובחן לאחרונה מצב בלתי תקין של תאי פלזמה; שאיבה של מח עצם עם ו/או ביופסיה; מדידות בנסיוב של רמות אלבומין, LDH, מדידת אימונוגלובולינים ו-β-2 microglobulin; מדידת אלבומין ו-LDH. ציטוגנטיקה סטנדרטית של ה-metaphase; בדיקת FISH אוfluorescent in situ hybridization , בדיקה של השלד; בדיקת MRI, בדיקת FDG-PET (או(fluorodeoxyglucose-positron emission tomography או בדיקת low-dose whole-body CT לזיהוי טוב יותר של מחלת עצם ומחלה אקסטרה-מדולרית (Zamagni וחב' ב-Blood משנת 2011). ההנחיות של NCCN ממליצות על הבדיקות הבאות במקרי חשד ל-MM: ספירת דם כללית (CBC) עם דגש על ספירת טסיות-דם; מדידת רמות urea, קראטינין, סידן, אלבומין ואלקטרוליטים, LDH ו-β2 microglobulin בנסיוב; מדידה בנסיוב של רמת אימונוגלובולינים, אלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב, אלקטרופורזה ואימונו-פיקסציה של הנסיוב, איסוף שתן של 24 שעות למדידת סך חלבון בשתן, אלקטרופורזה ואימונו-אלקטרופורזה של חלבוני השתן המרוכז, מבדק לקביעת שרשרות קלות חופשיות (FLC) בנסיוב; בחינת השלד; שאיבה חד-צדדית של מח העצם וביופסיה של החומר הנשאב, כולל אימונו-היסטוכימיה ובדיקת fow cytomerty של מח העצם; בדיקת metaphase ציטוגנטית של מח העצם; בדיקת FISH של תאי פלזמה [del 13, del 17p13, t(4;14), t(11;14), t(14;16), 1q21 amplification], אי-נורמליות של 1p. ה-NCCN ממליץ שמטופל שסריקת העצם שלו נראית תקינה, יוערך לאפשרות של מחלת-עצם, על ידי MRI כלל-גופי עם חומר ניגוד, או על ידי בדיקת PET/CT, כדי להבדיל בין MM פעילה לבין smoldering MM. בהנחיות NCCN מחלת MM פעילה, אינה מאובחנת יותר על ידי שימוש בקריטריונים של CRAB או hyperCalcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions לבחינת נזק סופני לאיבר. חשוב יותר לסרוק לזיהוי במח העצם של תאי-פלזמה באחוז הגבוה מ-10%, או לזהות בביופסיה פלזמוציטומה אקסטרה-מדולרית. בנובמבר 2014, הוסיף ה-International Myeloma Working Group את הקריטריונים הבאים לאלה של CRAB להגדרת MM: Bone marrow plasma cells (או (BMPC מעל 60%; יחס של שרשרות קלות חופשיות לבין שרשרות קלות קשורות מעל 100; MRI בלתי סדיר עם יותר מנגע ממוקם (כאשר גודל הנגע מעל 5 מילימטר). ההנחיות של ESMO (או European Society for Medical Oncology) ממליצות על הבדיקות הבאות לבחינת חשד ל-MM (Moreau וחב' ב-Ann Oncol משנת 2017): זיהוי והערכה של מרכיב חד-שבטי ((M באלקטרופורזה של תרכיז שתן של 24 שעות או של הנסיוב; כימות נֶפֶלוֹמטרי של האימונוגלובולינים IgG, IgA ו-IgM; אפיון של שרשרות קלות וכבדות על ידי אימונו-פיקסציה, ומדידת שרשרות קלות חופשיות בנסיוב. שאיבת מח עצם ו/או ביופסיה להערכה של המספר והאופי של תאי פלזמה. דגימת מח העצם אמורה לשמש להערכה ציטוגנטית/FISH ולהערכה אימונו-פנוטיפית ומולקולרית. הערכה של נגעים ליטיים של עצם, בדיקת CT של הגוף, בדיקת MRI של עמוד השדרה והאגן כאשר יש חשד לתהליך דחיסה של עמוד השדרה (kyphosis). בדיקת PET-CT (18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography with CT להערכת התפשטות התאים הסרטניים לאזורי גוף שונים (Dimopoulos וחב' ב-Leukemia משנת 2009).

סימן של shoulder pad (A ו-B). סריקה עם Technetium-99m-pyrophosphate, ללא קלטה משמעותית בכתפיים ((C.

תסמינים נוספים שעלולים להצביע על MM ועמילואידוזיס הם לשון גדולה (macroglossia), תִּמְרוֹן Valsalva (סגירת קנה הנשימה בשליטה וכיווץ הסרעפת ושרירי הבטן גורמים להגברת הלחץ התוך-בטני ולהגברת הלחץ בבית החזה), והופעת פורפורה על העפעף לאחר שיעול או הקאה.

MM מתרחשת כאשר תאי פלזמה מתחילים לשגשג באופן בלתי נשלט, ומפרישים BJP, חלבון החסר כל תפקיד מועיל בגוף. MM עלולה להיות כרוכה באנמיה ותחושת חולשה ועייפות, נפיחות ברגליים, בתרומבוציטופניה הכרוכה בדימומים, ובליקופניה הכרוכה בחסר ליקוציטים ופגיעה במערכת החיסון המתבטאת בנטייה לזיהומים. כן עלול להופיע כאב עצמות ונטייה לשברי עצם (בעיקר בחוליות עמוד השדרה, בצוואר הירך ובגולגולת. לעתים תופענה תופעות בלבול ותחושת טשטוש.

MGUS:

חלבון BJ יכול להימצא גם בתרחיש הידוע כ- monoclonal gammopathy of undetermined significance או MGUS. מדובר במצב בו תאי פלזמה מייצרים יותר אימונוגלובולין חד שבטי מסוג מסוים, בלי ליצור גידול סרטני או כל נזק לגוף. באחוז מסוים של MGUS יש התפתחות לכיוון המוכר של MM או לימפוצה או עמילואידוזיס או כל ממאירות דומה של תאי דם (Wadhera וחב' ב-Blood משנת 2011, ו- Dimopoulos וחב' ב-Am J Med משנת 1993). מצבים רדומים של MM הידועים כ-indolent MM או כ:-smoldering MM: Indolent MM הוא תת-צורה של MM עם המאפיינים הבאים: אין מחלת עצם (או שהיא מוגבלת מאוד); סטאטוס ביצועים מעל 70%; רמת המוגלובין מעל 10 גרם/דציליטר; רמת סידן בנסיוב בתחום הנורמה; רמת קראטינין בנסיוב נמוכה מ-2 מיליגרם/דציליטר; אין מצבי זיהומים; רמות נמוכות של M protein הנמוכות מ-7 גרם/דציליטר עבור IgG, ונמוכות מ-5 גרם/דציליטר עבור IgA. Smoldering MM או MM א-תסמיני, דומה במאפייניו ל-indolent MM. הקריטריונים האבחוניים של smoldering MM הם כדלקמן: רמת חלבון חד-שבטי בנסיוב (IgG או IgA) מעל 3 גרם/דציליטר, או חלבוןBJ בשתן מעל 500 מיליגרם/24 שעות. תאי פלזמה שבטיים במח העצם בין 10-60%, והיעדר תרחישים אופייניים ל-MM או עמילואידוזיס. ה-NCCN ממליץ על MRI של הגוף במלואו, או ביצוע שלPET-CT של הגוף במלואו על מנת להבדיל בין MM פעילה לבין צורת ה-smoldering שלה. קריטריונים לצורה פעילה ותסמינית של MM הם: תאי פלזמה בשיעור של מעל 10% במח העצם; ביופסיה המדגימה פלזמציטומה בעצם או אקסטרה-מדולרית; אחד או יתר תרחישים אופייניים של המחלה הכוללים: רמת סידן בנסיוב הגבוהה מ-11 מיליגרם/דציליטר; אי-ספיקת כליות עם רמת קראטינין בנסיוב מעל 2 מיליגרם/דציליטר או פינוי קראטינין בשתן הנמוך מ-40 מיליליטר/דקה; אנמיה עם רמת המוגלובין הנמוכה מ-10 גרם/דציליטר, או רמת המוגלובין הנמוכה בלמעלה מ-2 גרם/דציליטר מרמת הסף התחתונה של המוגלובין; אחד או יותר נגעי עצם אוסטאוליטיים, ברדיוגרפיה של השלד על ידי CT או PET-CT; תאי פלזמה במח העצם שלמעלה מ-60%; יחס גבוה שמעל 100 בין שרשרות קלות חופשיות וקשורות בנסיוב; אחד או יותר נגעים ממוקמים בגודל מעל 5 מילימטר ב-MRI. מחלה פעילה יכולה להתבטא גם על ידי זיהומים חוזרים (Blimark וחב' ב- Haematologica משנת 2015) , עמילואידוזיס או צמיגות גבוהה של הנסיוב.

                                אספירציה של מח עצם מדגימה תאי פלזמה ב-MM. יש לשים לב לציטופלזמה הכחולה,    
                                לגרעין האקסצנטרי, ולאזור הבהיר סב הגרעין.

MM מוגדרת כתרחיש א-תסמיני (או smoldering) או פעיל ותסמיני. הקריטריונים של MM א-תסמינית הם כדלקמן: חלבון חד-שבטי בנסיוב: כאשר IgG או IgA הם בריכוז מעל 3 גרם/דציליטר, או כאשר BJP הוא מעל 500 מיליגרם/24 שעות או/ו תאי פלזמה במח העצם הם בתחום בין 10-60%, ובהיעדר אירועים אופייניים ל-MM או עמילואידוזיס. התסמינים של MM כוללים דחיסה של עמוד השדרה, חולשה, נטייה לדימומים, אנמיה, זיהומים (בעיקרpneumococcal ), אי תפקוד או כשל כלייתי, נירופתיות (Raab וחב' ב-Lancet משנת 2009). התאים הממאירים ב-MM-שהם תאי פלזמה ולימפוציטים פלזמציטואידים, הם תאי B הבשלים ביותר. הבּשלוּת של תאי-B כרוכה בשינויים מתוכנתים של רצפי DNA, בתהליך קידוד המבנה של אימונוגלובולינים בשלים. כך יכולים להיווצר עודף של IgG ו-IgA חד-שבטיים ו/או שרשרות קלות שניתן לזהותן בעזרת אלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב או השתן. התפקיד של ציטוקינים בפתוגנזה של MM, משמש תחום חשוב של מחקר. IL-6 הוא גורם חשוב המעודד in vitro גידול של תאי מיאלומה. ציטוקינים אחרים הם TNF-α ו-IL-1β. תהליכים שלדיים: שגשוג של תאי פלזמה גורם להרס ניכר של השלד עם נגעים אוסטאוליטיים הבאים לביטוי בהיפר-קלצמיה מהרס רקמת עצם. מצב של isolated plasmacytomas המשפיע על 2-10% מחולי MM גורם להיפר-קלצמיה על ידי יצירה של osteoclast-activating factor. תהליכים המטולוגיים: הסננה של מח העצם על ידי תאי פלזמה יכול לגרום לאנמיה, ניטרופניה, ותרומבוציטופניה. חלבוני M יכולים להגיב באופן ספציפי עם גורמי קרישה ולגרום לפגמים בקרישה. תהליכים כלייתיים: המנגנון הישיר השכיח ביותר הגורם לנזק כלייתי ב-MM הוא נזק אבובי ישיר, עמילואידוזיס, או פלזמה-ציטומה (Buccelli וחב' ב-Kidney Int משנת 1988). מצבים כלייתיים כוללים hypercalcemic nephropathy, hyperuricemia, נפרופתיה כתוצאה מעודף שרשרות קלות העוברות בכליה, עמילואידוזיס, ו-.glomerulosclerosis תהליכם נירולוגיים: מערכת העצבים יכולה להיות מעורבת כתוצאה מרדיקולופתיה ו/או דחיסת עמוד השדרה, וכן כתוצאה מהסננת עמילואיד לתאי-עצב. תהליכים פתופיזיולוגיים כלליים תסמונת hyperviscosity שהיא לא שכיחה ב-MM ונוצרת מיצירת-יתר של IgG1, IgG3 או IgA. יצירת מִשְׁקָעים בקפילרות הדם גורמים לפורפורה, לשטפי דם ברשתית, ל,- ,papilledemaלאיסכמיה בכלי הדם הכליליים, לתסמיני CNS כגון בלבול, ורטיגו ופרכוסים.Cryoglobulinemia גורמת לתופעת Raynaud, לפקקת, ולנמק בקצות הגפיים. דרוג המחלה ((staging: בשנת 2015 פרסם ה- International Myeloma Working Groupשיטת דרוג מעודכנת ל-multiple myeloma (Palumbo וחב' ב- J Clin Oncol משנת 2015). שיטה מעודכנת זו אומצה גם על ידי ה-NCCN (או National Comprehensive Cancer Network) בשנת 2017. שיטת ה-staging הבינלאומית המעודכנת (R-ISS) מבוסס על שלושה שלבים (stages): קריטריונים של Stage I הם כדלקמן: β-2 microglobulin ≤3.5 g/dL, albumin ≥3.5 g/dL, LDH תקין. קריטריונים של Stage II אינם זהים לקריטריונים של Stage I ו-Stage III. קריטריונים של Stage III הם כדלקמן: 5.5 g/dL≤ β-2 microglobulin ו-LDH גבוה. חציון ההישרדות של פרק הזמן ללא התקדמות מחלה של אלה ב-Stage I הוא 66 חודש; חציון ההישרדות של פרק הזמן ללא התקדמות המחלה של אלה ב-Stage II הוא 42 חודש; חציון ההישרדות של פרק הזמן ללא התקדמות המחלה של אלה ב- Stage IIIהוא 29 חודשׁ ( Kyle ו-Raikumar ב-Leukemia משנת 2009, Bataille וחב' ב-Blood משנת 1992 ו-Greipp וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2005).

הוראות לביצוע הבדיקה:

איסוף שתן של 24 שעות, ממנו יש להעביר למעבדה כלי או מבחנת פלסטיק עם שתן בנפח 6 מ"ל. אם האיסוף מתחיל בבוקר אין לכלול בו את מנת השתן הראשונה ("שתן הלילה"). במהלך איסוף השתן יש לשמור את מיכל הפלסטיק עם השתן המצטבר במקרר. אין להשתמש בחומרים משמרים (preservatives) דוגמת ,50% חומצה אצטית, 6N HCl, טולואן, Na2CON, חומצה בורית, 6N HNO3, או טימול. השתן יכול להישלח למעבדה מקורר או בטמפרטורת החדר. הדגימה יציבה בקירור (מועדף) למשך 7 ימים, ובטמפרטורת החדר למשך יומיים. בדיקת Western blot ב-agarose המלווה על ידי נוגדנים מסומנים על ידי אנזים, נחשבת רגישה במיוחד. אנטי סרום המגיב עם שרשרות קלות חופשיות, ואינו מגיב עם שרשרות קלות שהן חלק ממולקולת Ig שלימה, עשוי לסייע באבחון של MM.