אפילפסיה - Epilepsy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אפילפסיה (כפיון)
Epilepsy
ICD-10	Chapter G 40.-Chapter G 41.
ICD-9	345
MeSH	D004827
יוצר הערך	ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אפילפסיה - הקדמה היסטוריית

ערך מורחב – אפילפסיה בראי ההיסטוריה

הקדמה

אפידמיולוגיה - מדדי תחלואה עולמיים

שיעורי הארעות והמצאות המחלה מדווחים ממדינות רבות בעולם. בכל זאת קשה לאמוד את מדדי התחלואה העולמית, בשל שימוש בהגדרות מחלה שונות ושימוש במדדי תחלואה שונים.

שיעור ההארעות הגולמי העולמי, (מספר מקרים חדשים בעולם בזמן נתון חלקי סך האוכלוסייה שבסיכון, כפול פקטור עשרוני) נע בין 20–70 מקרים חדשים לכל מאה אלף תושבים לשנה, כאשר הטווח העולמי נע בין 11–134 למאה אלף תושבים לשנה. מנתונים שהגיעו מארצות הברית (1996) עולה כי חלה ירידה מסוימת בשיעורי ההארעות השנתיים בילדים ולעומת זאת חלה עלייה בשיעורי ההארעות בגיל מבוגר - מעל גיל 65 שנים. שיעורי ההארעות שנמדדו בארצות הברית ב-2004 עומדים על 44 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים לשנה.

שיעורי ההמצאות העולמים הגולמיים, (מספר מקרי מחלה ידועים בנקודת זמן חלקי האוכלוסייה שבסיכון כפול פקטור עשרוני) נעים בין 4–10 חולים ידועים לכל אלף תושבים, והטווח העולמי נע בין 1.5-30 מקרים לאלף תושבים. רוב המחקרים האפידמיולוגיים הגדולים שבוצעו בעולם מצביאים על שכיחות יתר אצל גברים לעומת נשים.

שיעורי הארעות המחלה תלויים ומשתנים עם הגיל. השיעור הגבוה ביותר נמצא עד גיל שלוש שנים ויורד בצורה די תלולה עד גיל 50. מגיל זה שוב מתחילה עלייה חדה, כאשר שיא ההארעות נמדד בגיל 65. מחקרים רבים מצביעים על העובדה, כי מספר החולים המבוגרים עלה על מספר החולים הצעירים.

אין מדובר על התמשכות של אפילפסיות כרוניות מגיל הילדות אלא התפרצויות חדשות המופיעות בגיל המבוגר. לשליש ממקרי האפילפסיה בגיל זה אחראיים מצבים הקשורים לפגיעה מוחית - בעיקר אירועים וסקולריים מוחיים, דמנציה, מחלות מטבוליות הגורמות לאנצפלופתיות כרוניות ומחלת אלצהיימר. בעבר, רוב החולים האלה היו נפטרים במהירות, אולם, בשל שיפור הטיפול התרופתי והסיעודי והארכת חיי החולים אנו נתקלים באפילפסיות המתפתחות בקבוצת גיל זו. בשני שלישים מהחולים אנו מוצאים התפרצויות של פרכוסים ללא אטיולוגיה ברורה כאשר 60% מהם פרכוסים חלקיים. נמצאה נטייה להתפרצות של פרכוסים כלליים כסימפטום ראשון אצל חולים מבוגרים הסובלים מפרכוסים אפילפטיים ללא פגיעה מוחית קודמת.

שיעור המצאות המחלה בזמן חיים (מספר האנשים באוכלוסייה נתונה אשר יחלו במחלה בזמן זה או אחר של חייהם) נע על פי דיווחי ה W.H.O האמריקני (ארגון הבריאות העולמי) בין 2-5% מהאוכלוסייה העולמית. דיווח מארצות הברית משנת 1996 הצביע כי שיעור המצאות המחלה בזמן חיים עד גיל 75 שנים הוא 4.1% מכלל התושבים החיים בארצות הברית.

באופן גס ניתן לומר כי לאדם אחד מכל 20 אנשים באכלוסיה יהיה במשך חייו הטבעיים התקף אפילפטי אחד, ולאחד מכל 200 תושבים יפתח מחלה אפילפטית. הערכה של ה-W.H.O האמריקני משנת 1995 קבעה כי בארצות הברית מטופלים כ-2.5 מיליון אפילפטים וכ-150,000 חולים חדשים מצטרפים אליהם כל שנה.

ניתן לראות כי שיעור המצאות המחלות האפילפטיות הוא הגבוה ביותר מכלל המחלות הנוירולוגיות המוכרות. שכיחותן גבוהה פי 10 מטרשת נפוצה ופי 100 ממחלות הנוירון המוטורי. (בשיעורי ההארעות שהובאו כאן לא כלולים פרכוסי חום אשר שכיחותם באכלוסיה הכללית הוא כ-8% מכלל הילדים בעולם).

בדיווחים מארצות הברית ניתן לראות כי ישנה שכיחות מוגברת מעט של המחלה בשכבות סוציואקונומיות נמוכות יותר, ודווח על שיעור המצאות גבוה במיוחד אצל אוכלוסיית כהי העור האמריקניים.

מבחינת שיעורי ההארעות הכלל עולמיים - לא נמצא שינוי משמעותי כתלות במיקום גאוגרפי, פרט לאזורים מסוימים באמריקה הלטינית, ושם כנראה משקף הדבר המצאות גן למחלה מטבולית הגורמת לפרכוסים.

מאפייני האפילפסיה באוכלוסייה

החוקרים מתקשים לאמוד את סוגי האפילפסיה השונים הנפוצים באכלוסיה וזאת בשל קשיי האבחון, הקשיים בהגדרת המחלה המדויקת ובשל המטען הרגשי הרב המלווה מחלה זו וגורם להסתרת פרטים אנמנסטים.

גורם נוסף חשוב הוא גילם הצעיר של רוב החולים המונע קבלת פרטים אנמנסטים מדויקים. רוב המחקרים עד סוף המאה ה-20 הצביעו כי פרכוסים כלליים הם הנפוצים ביותר באכלוסיה הכללית. כל המחקרים הנ"ל נשענו על מדגמי חתך שנעשו באוכלוסיית המאושפזים בבתי חולים. מחקרים שבדקו קבוצות אכלוסייה לאורך זמן קצוב, הצביעו כי פרכוסים חלקיים וכלליים משניים מהווים כ 60% מכלל ההתקפים האפילפטים. שיעור הארעות של פרכוסים טונים- קלונים הוא רק כ-30% מסך ההתקפים. שיעורי ההארעות של פרכוסים כלליים מסוג אבסנס (PETIT MAL) הוא נמוך יותר - פחות מ-5%.

היות שהאטיולוגיה להתפתחות אפילפסיות היא מולטיפקטוריאלית, הרי שמציאת גורם אטיולוגי ברור להתפתחות המחלה בחולה ספציפי היא כמעט בלתי אפשרית.

התפלגות אטיולוגית

1	אידיופתי - קריפטוגני	70%
2	אירוע מוחי וסקולרי	15%
3	גידולים מוחיים	6%
4	נזק אלכוהולי לא הפיך	6%
5	לאחר טראומה גולגולתית	2%
6	אחרות	1%

התרומה של נזק פרינטלי הוערכה בעבר כמשמעותית ביותר בהתפתחות מחלה פרכוסית. בעקבות מחקרים פרוגרסיבים ארוכי טווח, ניתן לראות כי אין לנזק פרינטלי תרומה משמעותית בהתפתחות מחלות פרכוסיות.

הערכת חומרת המחלה באכלוסיה

למרות שמידת חומרת המחלה באוכלוסייה ככלל אינה ידועה, הרי שהערכה שביצעו מקורות ממלכתים אמריקנים מצביעים כי כשליש מכלל הסובלים מהמחלה יפתחו התקף אחד בשנה. כשליש נוסף יפתחו בין 1–12 התקפים בשנה, היתר, יפתחו יותר מהתקף אחד בחודש. כ-20% מחולים אלה יסבלו מיותר מהתקף אחד בשבוע.

בצורה די גסה ניתן לומר כי 40% מהחולים יסבלו מהתקפי פרכוסים בלבד. יתר החולים, יסבלו פרט להתקפים גם מהפרעות התנהגותיות, הפרעות נוירולוגיות או הפרעות אינטלקטואליות.

למרות התפוצה הגדולה של התרופות האנטיאפילפטיות הרי נמצא כי לפחות 40% מהחולים אינם מקבלים או נוטלים את התרופות שקבלו. בארצות מתפתחות כמו פקיסטן או הפיליפינים רק 6% מהחולים טופלו ובאקוודור רק כ-20%.

סיווג האפילפסיות

ניתן לסווג את האפילפסיות לפי מפתחות שונים כגון צורת האירוע הקליני, ההפרעה ב EEG, אטיולוגיה, פתולוגיה, פגיעה אנטומית וגיל התחלת המחלה.

בשל ריבוי המפתחות וההכרה כי מחלה זו היא אוסף של סימפטומים ולא מצב סטטי נתון, נוצר הצורך לסווג את האפילפסיות לפי מפתחות קבועים ואחידים.

ב 1969 נוצר הסיווג הראשון על ידי ה International League Against Epilepsy‏ (ILAE). סיווג זה עבר ארגון מחודש בשנת 1981 ללא שינויים משמעותיים בחלוקה זו.

סיווג האפילפסיות לקבוצות - (1981 חלוקה ישנה)

בשנה זו, חולקו האפילפסיות ל 3 קבוצות עיקריות.

1. אפילפסיות חלקיות (PARTIAL SEZIURES):
   1. התקף חלקי פשוט (SIMPLE):
      • עם סימפטומים מוטורים
      • עם הזיות סנסוריות או סומטוסנסוריות
      • עם סימפטומים אוטונומים
      • עם סימפטומים פסיכיאטרים
   2. התקף חלקי מורכב (COMPLEX):
      • התחלה כמו בפשוט עם התפתחות הפרעה במצב ההכרה
      • הפרעה מוקדמת במצב ההכרה
   3. התקף חלקי ההופך לכללי משני:
      • התקף חלקי פשוט ההופך לכללי משני
      • התקף חלקי מורכב ההופך לכללי משני
      • התקף חלקי פשוט ההופך למוקדי מורכב ההופך לכללי משני
2. התקפים כלליים ראשונים:
   1. התקפי אבסנס ( PETIT MAL)
      • התקפי אבסנס פשוטים
      • התקפי אבסנס אטיפים
   2. התקפים מיוקלונים
   3. התקפים קלונים
   4. התקפים טונים
   5. התקפים טונים-קלונים
   6. התקפים אטונים
3. התקפים אפילפטים שלא ניתנים לסיווג

התקפים חלקיים מוגדרים ככל ההתפרצויות האפילפטיות הממוקדות באזור מסוים של המוח היכולות להישאר ממוקמות באותו אזור או להתרחב ולערב את המוח כולו, דהיינו, התפשטות כללית משנית.

התקפים כלליים הם כל ההתקפים המערבים התפרצות חשמלית כללית, מהירה וספונטנית, בשתי ההמיספרות באופן סימולטני.

ב 1989 הושלם על ידי ה ILAE סיווג חדש של התסמונות האפילפטיות. חלוקה זו הוסיפה לקודמת נתונים שלא הוכנסו קודם כגון פרוגנוזה, פתופיזיולוגיה ואטיולוגיה. שתי קטגוריות חדשות הוכנסו כמפתחות עיקריים והן:

1. סינדרומים אפילפטים שאינם מאובחנים ומוגדרים
2. סינדרומים אפילפטים מאובחנים ומוגדרים

חלוקה זו מסובכת מקודמתה אך הייתה מחויבת במציאות נוכח ההתקדמות שחלה בעולם באבחון וטיפול במחלה.

סיווג האפילפסיות לקבוצות - 1989

1. התקפים חלקיים (LOCAL, FOCAL, PARTIAL ):
   1. אידיופתי - התחלת המחלה תלויה בגיל:
      • אפילפסיה בניגנית של הילדות עם התפרצויות צנטרו טמפורליות
      • אפילפסיה של הילדות עם התפרצויות אוקסיפיטליות
      • אפילפסיה ראשונית קריאתית
   2. סימפטומטית - אפילפסיה פרוגרסיבית כרונית עם סימפטומים התלויים במיקום ההתפרצויות:
      • אפילפסיה טמפורלית
      • אפילפסיה פרונטלית
      • אפילפסיה פריאטלית
      • אפילפסיה אוקסיפיטלית
   3. אפילפסיה קריפטוגנית
2. אפילפסיה כללית:
   1. אידיופתית - תלויה בגיל:
      • פרכוסים בניגנים משפחתיים של הילוד (Benign Familial Neonatal )
      • פרכוסים בניגנים של הילוד (Benign Neonatal)
      • פרכוסים מיוקלונים בניגנים של הילדות
      • התקפי אבסנס של הילדות
      • התקפי אבסנס של גיל הנעורים
      • אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים
      • אפילפסיה עם התקף כללי גדול בזמן התעוררות משינה
      • אפילפסיות כלליות אחרות
      • אפילפסיות כלליות המופעלות או מזורזות על ידי צורת הפעלה כלשהי
   2. סינדרומים אפילפטיים עם אטיולוגיה לא ברורה (קריפטוגנית):
      • הסינדרום ע"ש וסט
      • הסינדרום ע"ש לנוקס-גסטו
      • התקפים עם מופע מיוקלוני אסטאטי
      • התקפים אפילפטים עם אבסנס מיוקלוני
   3. סינדרומים אפילפטיים עם אטיולוגיה ברורה (סימפטומטיות):
      1. ללא אטיולוגיה ספציפית:
         • התקפים מיוקלונים על רקע אנצפלופתיה
         • התקפים של הילדות על רקע אנצפלופתיה עם Burst suppression
         • התקפים סימפטומטים אחרים
      2. אטיולוגיה ספציפית המערבת מחלות אחרות
3. מצבים אפילפטיים שלא הוגדרו עדיין ככלליים או מוקדים (התקפים חלקיים וכלליים משולבים):
   1. פרכוסים של הילוד
   2. התקף מיוקלוני קשה של הילוד
   3. אפילפסיה ממושכת בזמן שינה עמוקה
   4. אפזיה אפילפטית נרכשת
   5. אפילפסיות אחרות לא מסווגות
4. מצבים וסינדרומים מיוחדים:
   1. פרכוסי חום
   2. פרכוסים מבודדים או סטטוס אפילפטי מבודד (Isolated)
   3. פרכוסים המתרחשים במצבים מטבולים או טוקסים ידועים וספציפים

ההתפתחות הטבעית של המחלה

מבוא

ההתפתחות הטבעית של המחלה כמעט ואינה מוכרת. זאת בשל מציאת טיפול כימי יעיל לפני שנים רבות.

כבר בשנת 1857 הוצג לראשונה הטיפול בברומייד. הטיפול ב-Phenobarbital הוחל כבר בשנת 1912 וב-Phenytoin בשנת 1938, עוד לפני התפתחות השיטות והמדדים האפידמיולוגים המודרניים.

עד אמצע שנות השבעים, של המאה ה-20, היה מקובל כי הפרוגנוזה של המחלות האפילפטיות, למרות הטיפול, אינה טובה. רוב המחקרים באותה תקופה הצביעו כי כ 80% מכלל החולים יהפכו לכרוניים וימשיכו לסבול מהתקפים.

נראה כי מקורם של נתונים אילו היה בבתי חולים למחלות כרוניות שם בוצעו המחקרים. מחקרים אילו מסוג חתך אוכלוסייה חולה ברגע נתון, מחטיאה כנראה את המהלך האמיתי של המחלה.

מחקרים חדשים ארוכי טווח לגבי קבוצות חולים מראים כי 45-50% מכלל חולי האפילפסיה נכנסים למצב של רמיסיה, ( רמיסיה = 5 שנים ללא התקף). רק 30% מכלל החולים ממשיכים לסבול מהתקפים. רוב החולים שנכנסו למצב של רמיסיה, עשו זאת כבר בשלב מוקדם מאוד של המחלה ללא כניסה למצב הכרוני של המחלה. כ 45% מהחולים המטופלים נכנסים לרמיסיה בתקופה של שנה מאז האבחון. ככל שמשך המחלה עולה, כך יורדים הסיכויים לרמיסיה, באופן פרוגרסיבי.

בסקר הגדול שערך Tonbridge, נמצא כי 65 אחוזים מכלל החולים נכנסו לרמיסיה (שנתיים ללא התקף על פי הגדרת מחקר זה). ל 13% הייתה רמיסיה ואחר כך חזרה מחודשת של המחלה. אצל 22% המחלה לא פסקה.

התקפים חוזרים

שכיחותו של התקף חוזר לאחר ההתקף הראשון גבוהה מזו שהוכרה בספרות. ממחקרם של Berg ו Shinnar שפורסם ב-1991, עולה כי הסיכוי לפרכוס נוסף לאחר פרכוס ראשון נע בין 23-71%. כאשר הסיכויים הנמוכים ביותר הם לאחר פרכוס כללי ראשון בילדים, ללא גורמי סיכון משפחתיים, ללא מחלות רקע ו- EEG תקין. הסיכוי לפרכוס חוזר עולה כאשר מדובר בפרכוסים חלקיים במבוגרים, וכאשר ב- EEG נראית הפרעה פרוכסיסמלית.

קבוצה זו בראשותו של Hauser פרסמה סקר נוסף ב 1991, שכלל קבוצה של 238 ילדים שפרכסו פרכוס אפילפטי ראשון, ללא מחלות רקע נוספות. נמצא כי ממצאי ה EEG היו החשובים ביותר בהערכת הסיכויים לפרכוס חוזר. בקבוצה אצלה נמצאה הפרעה ב EEG הסיכוי לפרכוס נוסף היה כ 50% בטווח של 36 חודשים לאחר הפרכוס הראשון. לעומת כ 22% בטווח של 36 חודשים מהאירוע הראשון, בקבוצה בה נמצא EEG תקין.

בקבוצת המחקר טופלו רק 84% מכלל הילדים לאחר הפרכוס הראשון. על פי מחקר זה ניתן להעריך כי טיפול מוקדם אינו משנה את מהלכה הטבעי של המחלה. גם ללא טיפול, רוב הילדים הסובלים מפרכוס אידיופתי ראשון לא יסבלו מפרכוסים נוספים. ב-1991 פורסם על ידי Shorvon וקבוצתו סקר גדול על הסיכון לפרכוס נוסף לאחר הפרכוס הראשון. מהסקירה עולה כי אצל 67% מכלל החולים היה אירוע נוסף בטווח של 12 חודשים מהאירוע הראשון ל 78% היה התקף נוסף בטווח של 3 שנים.

הגורמים שהשפיעו על הסיכון לפרכוס נוסף היו מחלת רקע מולדת הגורמת לפרכוסים כחלק מפגיעה רב מערכתית, פגיעה חודרת תוך גולגולתית וגיל החולה המהווה גורם חשוב כאשר הסיכויים הגדולים ביותר לפרכוס חוזר, הם באוכלוסייה הצעירה מגיל 16 שנים או מעל גיל 59 שנים ( 83%). צורת הפרכוס מהווה גם כאן גורם חשוב לגבי הסיכוי לפרכוס נוסף. הסיכוי הגבוה ביותר הוא בקבוצת החולים הסובלים מהתקף ראשון של פרכוסים חלקיים, פשוטים או מורכבים (94% ב-3 שנים) ובקבוצת החולים הסובלים מפרכוס טוני- קלוני ראשון (72% ב-3 שנים). בקבוצת המחקר, לא הופרדו ילדים ממבוגרים והסיכויים לפרכוס חוזר מורכבים למעשה מכל קבוצת החולים שפרכסו.

מקובל השימוש במונח פרה-אפילפסיה לפרכוסים בודדים ראשונים המצביעים על מחלה אקוטית שבדרך כלל חולפת מבלי להיכנס לפאזה הכרונית.

. פקטורים פרוגנוסטים

אפילפסיה אינה מחלה אחת אלא סל של מחלות. היות שכך, ישנם גורמים רבים המשפיעים על הפרוגנוזה.

פרוגנוזה טובה

• פרכוסים סימפטומטים שמקורם במצבי הרעלה - אלכוהול, סמים
• פרכוסים סימפטומטים על רקע מצבים מטבולים שונים
• סינדרומים בניגנים - כמו אפילפסיה רולנדית
• תרשים EEG תקין + פרכוס כללי טוני קלוני בודד

פרוגנוזה גרועה

• הפרעה כללית קשה או האטה בתרשים ה EEG
• הפרעות אישיות, הפרעות פסיכיאטריות
• אפילפסיה שהחלה בגיל צעיר ועברה לשלב כרוני
• אפילפסיה חלקית או מעורבת
• פגיעה אנטומית - גידולים מוחיים
• סינדרום אפילפטי קשה - לנוקס-גסטו, וסט
• התקפים ממושכים בתדירות גבוהה בטווח זמן ממושך למרות התחלת טיפול
• היסטוריה משפחתית של פרכוסים

טיפול מוקדם ופרוגנוזה

• מודל הטיפול המוקדם:

הוצע כי טיפול מוקדם באפילפסיה יכול לשנות את המהלך הטבעי של המחלה ולמנוע את הפיכתה מאקוטית לכרונית. המודל הוצע בעקבות עבודות שבוצעו על אפילפסיות טמפורליות.

מעבודות אילו הוכח כי ללא טיפול מוקדם כ 70%- 50% מהחולים ימשיכו לסבול מהתקפים חוזרים. כאשר הוחל בטיפול מוקדם, ל 80% - 60% מהחולים הייתה רמיסיה ממושכת. הופעה מחודשת של המחלה לאחר רמיסיה הייתה נדירה - ב 20% מהחולים בלבד.

• המודל הגנטי:

הטוענים נגד המודל האקוטי טוענים כי סינדרומים אפילפטים אלו הם אקוטים מטבעם ורוב החולים מבריאים באופן ספונטני גם ללא טיפול. החולים אשר מגיעים לטיפול רפואי, הם כל החולים שנשארו במצב הכרוני ונזקקו לטיפול תרופתי.

נראה כי הוויכוח בין מצדדי הטיפול המוקדם לשולליו יישאר בעינו ושאלה זו תאלץ לעמוד בביקורת מחקרים נוספים.

אבחון הסינדרומים האפילפטים

מבוא

התקף אפילפטי הוא הפרעה קצרה ופתאומית המאופיינת בשינויי התנהגות, שינויים אמוציונליים והפרעות מוטוריות וסנסוריות, אשר מקורן בהתפרצויות חשמליות מוחיות.

אבחנה של אפילפסיה יכולה להיעשות אך ורק כאשר ההתקף מופיע באופן פתאומי, ללא כל סטימולציה אחרת (לעיתים נדירות יכולה להופיע לאחר סטימולציה ויזואלית). האבחנה של אפילפסיה היא אבחנה קלינית אשר מבוססת על רצף המאורעות שהחולה חווה לפני ההתקף, בזמן ההתקף ואחריו. ישנה חשיבות מרובה לאנמנזה מעדי ראיה שנכחו במקום האירוע בזמן ההתקף.

בשל המשמעות החברתית-סוציאלית של המחלה, אין לאבחן אפילפסיות על סמך ניחוש קליני בלבד אלא על סמך נתונים קליניים מבוססים.

בכל מקרה של ספק באבחנה יש לחכות ולצפות באירוע הבא. אם וכאשר יופיע אירוע נוסף ניתן אז לנסות ולקבוע אבחנה. הדחייה שבאבחנה אינה גורמת לכל נזק (ברובם הגדול של המקרים). הנזק היכול להיגרם מאבחנה חיובית שאינה נכונה, יכול להיות גדול בהרבה.

בקביעת האבחנה יש לקחת בחשבון מספר גורמים :

• האם לחולה אנצפלופתיה חריפה
• האם ניתן לשייך את כלל הסימפטומים לסינדרום קליני ידוע
• האם ניתן למצוא אטיולוגיה ספציפית למחלה

אבחון קליני

הסימפטומים הקליניים, המופיעים בתחילת ההתקף, בעלי חשיבות גדולה באבחון. יש לברר האם ההתקפים החלו באופן פתאומי או שקדמו להם תחושות של אאורה או הרגשת חולשה ועילפון.

הדבר חשוב בעיקר בהתקפים המלווים בתנועות טוניות לא רצוניות או תנועות קלוניות הממוקמות בפלג גוף אחד. הזיות של טעם, ריח ושינויים בתפיסת המרחב בתחילת ההתקף, קשורים לפרכוסים שמקורם באונה הטמפורלית.

קשה לחולים לתאר הרגשות אלה משום שאין הם נתקלים בתופעות דומות בחיי היום יום. הסימפטומים לאחר חזרתם להכרה חשובים גם הם.

קל יותר לקבוע אבחנה של פרכוס אפילפטי כאשר החולה יתאר כי כאשר התעורר מצא את עצמו רטוב, עם נשיכות בלשון, סובל מכאבי שרירים קשים וכאבי ראש.

רוב עדי הראיה יוכלו לתאר באופן די ברור התקף כללי גדול (GRAND MAL) אך קשה לקבל תיאור מספיק מהימן בפרכוסים קטנים יותר.

חשוב לקבל בפרכוסים קטנים אנמנזה מפורטת ומכוונת בשאלות בקשר לקיבוע מבט, אוטומטיזם של תנועות - תנועות לעיסה, תנועות בליעה, תנועות ראש ותנועות גפיים. תיעוד של בלבול פוסט איקטלי על ידי עדי ראיה חשוב אף הוא באבחון.

האם זו אפילפסיה

מבוא

כאשר בידי הרופא המטפל כל הסימפטומים הקליניים שהיה ניתן להשיג, צריך הוא לענות על השאלה - האם זו אפילפסיה ?

האבחנה המבדלת החשובה ביותר היא האבחנה בין התקף אפילפטי, עלפון ובין התקף פרכוסי שאינו אפילפסיה (הפש"א).

כאשר בוצעה האבחנה המבדלת והתברר כי אכן מדובר בהתקף אפילפטי, יש צורך בקביעה האם מדובר בהתקף סימפטומטי. דהינו, בעל אטיולוגיה ברורה, או התקף ספונטני ללא אטיולוגיה ידועה.

עלפון (SYNCOPE) - אבחנה מבדלת

• רפלקס סינקופה

• תנוחתי
• פסיכוגני
• עילפון לאחר התרוקנות מהירה של שלפוחית השתן
• עילפון לאחר שיעול
• עילפון לאחר פעולת וולסלוה

• מקור קרדיאלי

• הפרעות קצב (חסם פרוזדורי - חדרי, טכיקרדיות)
• מחלות מסתמיות
• קרדיומיופתיות
• דלפים (SHUNTS)

• כישלון פרפוזיה

• תת-נפח (היפוולמיה)
• כישלון המערכת האוטונומית

• התקפים ממקור נפשי - רגשי

• התקפי פרכוסים שאינם אפילפסיה (הפש"א)
• התקפי פאניקה
• היפר ונטילציה

• התקפי איסכמיה חולפים (TIA)
• מיגרנה
• נרקולפסיה
• היפוגליקמיה

התקפי פרכוסים שאינם ממקור אפילפטי

פרכוס שאינו אפילפסיה הוא פרכוס לכל דבר. השם המתאים ביותר לאירוע זה הוא הפרעה פרכוסית שאינה אפילפסיה - הפש"א (DISORDER NON EPILEPTIC ATTACK = N.E.A.D ). במשך שנים רבות מנסים להבדיל בין פרכוסים אפילפטים ומצבים המחקים אותם. הקשר בין רגשות בעלי עוצמה חזקה והתקף הפש"א ידוע מזה שנים רבות. לעיתים די תכופות כשנתקלים בחולים אילו קשה לנו מאוד להציע להם טיפול ולא תמיד ניתן למצוא פתרון לבעיה זו. התופעה שכיחה הרבה יותר ממה שהוערך עד לפני מספר שנים. כ 20% מכלל החולים הסובלים מסטטוס פרכוסי שאינו ניתן לשליטה תרופתית סובלים מתסמונת זו.

סיווג מצבי ההפש"א

מקור אורגני

• נוירולוגי.

• קטפלקסיה
• ציסטה בחדר הIII של המוח
• התקפי TIA
• מיגרנה בזילרית
• התקפי נפילה בניגנים

• קרדיו וסקולרי

• התעלפות
• התקף סטוקס אדמס
• צניחת המסתם המיטרלי
• מיקסומה של הפרוזדורים
• הצרות המסתם האורטלי

• אורגניות אחרות

• אינסולינומה
• פאוכרומוציטומה

מחלה פסיכיאטרית

• התקפי היפרונטילציה
• התקפי פאניקה
• חרדה ודריאליזציה - דפרסונליזציה

מקור רגשי

• התקפי ניתוק מהמציאות (SWOONS)
• התנהגות והפגנת רגשות לא בוגרת (TANTRUM)
• סימולציה מכוונת של התקף
• התקף סימבולי או תגובת יתר (ABREACTION)

התקפים ממקור רגשי

• SWOONS - מדובר בחולה המנתק את עצמו מסביבתו במצבי דחק או מצבים לא נעימים. בסיטואציה שאינו יכול לעמוד מולה שוקע לכיוון הרצפה תוך כדי עצימת עיניים. נשכב על הרצפה באיטיות עם הראש מופנה כלפי מעלה. ניכרות גם תנועות עפעפיים מהירות ומוזרות
• TANTRUM- מאפיין חולים שאינם מפותחים מבחינה רגשית או מפגרים המביעים את עצמם וצורכיהם בצורה פרימיטיבית מבחינה פילוגנטית. התופעה מאופיינת בהתקפי זעם. החולים משליכים עצמם לרצפה, נושכים ובועטים בכול המתקרב אליהם. באם מנסים לרסנו או לעצור בעדו החולה הופך אלים בצורה ניכרת. ניכרות גם פגיעות עצמיות של נשיכות הגפים העליונות
• סימולציה מכוונת - בעיקר מדובר בחולי אפילפסיה ידועים הלומדים לחקות התקף אפילפטי למטרות של רווח משני
• ABREACTION = התקף סימבולי - התקפים המאפיינים בעיקר קורבנות של התעללות מינית או קורבנות אונס. ההתקף מאופיין בעצירת נשימה ונפילה תוך כדי עיוות עמוד השדרה והאגן. במקרים רבים ישנה נטייה לפגיעה עצמית על ידי חבטת הידיים ברצפה ונשיכות עצמיות. רוב הסובלים מתופעה זו הן נשים

אבחנה בין אפילפסיה למצבים המחקים אפילפסיה

האבחנה בין הפש"א ובין התקף אפילפטי, קשה מאוד. היות שאבחון אפילפסיה נעשה לרוב על ידי אנמנזה, הרי שתסמונת זו מחקה באופן כמעט מושלם התקפים אפילפטיים, ובכלל זה את כל הסימפטומים המלווים התקף אפילפטי. כאשר ישנה אטיולוגיה ספציפית הבעיה קלה הרבה יותר המצב מסתבך כאשר מדובר על הפש"א ממקור רגשי.

הדבר החשוב ביותר לאבחנה הוא הכרות מעמיקה עם החולה - אין למהר ולקבוע אבחנה אם קיים ספק, ולו קל, שמדובר בתסמונת זו ולא באפילפסיה. יש גם לקחת בחשבון כי ייתכן מצב שהחולה סובל משתי המחלות גם יחד.

האבחנה נקבעת על ידי שתי בדיקות פשוטות

1. EEG ממושך - חשוב לבצע בזמן התקף, באם בזמן התקף לא יראה כל שינוי בתרשים הסיכוי שמדובר בהתקף אפילפטי קטן מאוד
2. יש לקחת רמה בסיסית של פרולקטין בדם ולאשפז את החולה, ובשעת התקף לקחת שוב רמת פרולקטין. רמת הפרולקטין עולה בצורה ניכרת אחרי פרכוס כללי גדול ובצורה מתונה יותר אחרי התקף חלקי

רמת הפרולקטין אינה עולה בעקבות התקף הפש"א.

הטיפול בתסמונת זו, כאשר מקורה בהפרעה אמוציונלית, ניתן על ידי פסיכולוגים או על ידי פסיכיאטר ולא על ידי נוירולוג.

פרכוסים סימפטומטיים

אחת האפשרויות לחלוקת הפרכוסים כוללת את חלוקתם לפרכוסים אידיופתיים, ראשוניים ולפרכוסים ממקור אטיולוגי ברור וידוע. הסיבות העיקריות להתקפים סימפטומטיים כוללות:

• אלכוהול, סמים ותרופות
• חום - בילדים עד גיל 5 שנים
• הפרעות מטבוליות שונות
• פגיעות גנטיות \ מחלות ניווניות הגורמות לפרכוסים

המשותף לשלוש הסיבות הראשונות היא אנצפלופתיה חריפה הגורמת לבלבול קשה ולפרכוסים, הנעלמים בחלוף המצב הטוקסי. במידה ומדובר באטיולוגיה של מחלה ניוונית כרונית הפרוגנוזה היא כתלות בגורם הפגיעה. במצבים אלה יש לטפל במחלה הבסיסית המלווה בהתקפי פרכוסים.

אפילפסיה סימפטומטית כוללת את הפגיעות המוחיות בעלות אטיולוגיה ברורה הגורמות לפרכוסים. ניתן לחלק קבוצה זו לאפילפסיות כלליות וחלקיות.

• אפילפסיות כלליות - הן בדרך כלל מחלות קשות מאוד לשליטה. הפרכוסים כוללים אבסנסים אטיפיים, פרכוסים טוניים, פרכוסים אטוניים, פרכוסים טוניים קלוניים ופרכוסים מיוקלוניים.

ברוב הילדים קיימת פגיעה מוחית \ התפתחותית בעת הופעת הפרכוסים. לחלק מהילדים חסרים נוירולוגיים מוקדיים. ברוב המקרים, ב EEG ניתן לראות התפרקויות איטיות של גל וזיז עם פעילות רקע לא תקינה. הטיפול בילדים אלו מאכזב והפרוגנוזה קשה. בקטגוריה זו נכללים הסינדרום ע"ש לנוקס-גסטו ואפילפסיות מיוקלוניות של גיל הילדות המוקדמת (ראו פרק מתאים).

• אפילפסיות חלקיות - בקבוצה זו נכללים כל הסינדרומים האפילפטיים מלבד אלו המתאימים לקריטריונים של סינדרום חלקי בניגני (ראה פרק 14). בדרך כלל, קל יותר לטפל בפרכוסים סימפטומטיים חלקיים מאשר בקבוצה הקודמת.

הפרוגנוזה אינה טובה, כתלות בגורם הראשוני.

קביעת סוג האפילפסיה - שיטות עבודה

מבוא

כדי לאבחן בצורה נכונה את סוג האפילפסיה יש קודם כל לדאוג לאנמנזה טובה ומכוונת. ביצוע EEG בזמן התקף או לאחריו יכול להיות לעזר רב בקביעת סוג הפרכוס ומיקום המוקד, אם אכן נמצא כזה.

ניתן להצביע על סינדרומים קליניים בעזרת הקליניקה בלבד.

לדוגמה: אפילפסיה רולנדית המופיעה בילדים מתחת לגיל 12 שנה. הסינדרום כולל התקפים ליליים של פרכוסים המערבים פנים וגפים עליונות. דוגמה שנייה, אפילפסיה מיוקלונית של בני הנעורים המערבת התכווצויות מיוקלוניות בזמן התעוררות והתקפים מיוקלוניים המתרחשים בבוקר.

בדיקות עזר לאבחון אפילפסיה

EEG

מהו הערך שבבדיקות EEG ?

• ביצוע התרשים מאושש את האבחנה הקלינית
• עוזר בסיווג האפילפסיה לקבוצות
• יכול להדגים שינויים המתאימים לפגיעה מבנית המסתתרת מאחורי הפרכוסים

EEG ככלי אבחנתי - ביצוע רוטיני של תרשים EEG שלא בזמן פרכוס, היא אחת הבדיקות המבוזבזות והפחות יעילות. בשל חוסר הדיוק שבשיטה זו יכול להיגרם סבל לאוכלוסייה גדולה בשל ריבוי המקרים החיוביים - כוזבים (FALSE-POSITIVE). מקומה של בדיקה זו אינו מובן לרופאים רבים.

אבחון של אפילפסיה בעזרת כלי זה בלבד ללא קליניקה כמעט ואינו אפשרי.

10-15% מהאוכלוסייה סובלים באופן טבעי מ EEG מופרע ללא כל ביטוי קליני של פרכוסים. אצל 1% מהאוכלוסייה ניתן לראות מוקד אפילפטי ברור ב EEG, ללא כל התקפי פרכוסים.

ממחקרים רבים עולה כי דפוסי ה EEG עוברים בתורשה - בכמה מקרים אף הוכחה תורשה אוטוזומלית רצסיבית עם חדירות משתנה של הגן. לא נמצאה קורולציה קבועה בין ממצאי ה EEG לממצאים הקליניים.

ה EEG הוא כלי חשוב במיוחד בסיווג סוגים שונים של סינדרומים אפילפטיים כאשר קשה להבחין מבחינה קלינית באיזה סוג פרכוס מדובר.

דוגמאות לאבחנה בין הנעשית באמצעות ה EEG :

• בניסיון לאבחן בין חולים הסובלים מהתקפי אבסנס קצרים ללא אאורה עם או בלי אוטומטיזם, לבין חולים הסובלים מפרכוס חלקי מורכב. מציאת מוקד אפילפטי או מציאת הפרעה כללית יכולה להבדיל בקלות בין השניים. האבחנה חשובה לצורך הטיפול השונה והפרוגנוזה השונה
• בניסיון לאבחן בין חולים הסובלים מפירכוסים טונים קלונים המתרחשים בזמן שינה לבין אפילפסיה חלקית עם התפשטות כללית משנית

אבחון פגיעות מבניות בעזרת EEG - רישום EEG הוא כלי יעיל בהדגמת מוקד בעל גלים איטיים מסוג דלתה אשר יכולים להחשיד, בהמצאות מבנה הגורם, לשינויים החשמליים ולהתקפים אפילפטיים. ביצוע CT יכול לאשר חשד זה.

ניטור ממושך של EEG - ניתן לבצע רישומים ממושכים של EEG, במידה וההתפרצויות החשמליות במוח ספורדיות והאבחנה של אפילפסיה מוטלת בספק. מקובל להמשיך בניטור בין 8–10 שעות ליום עד השגת כמות מספקת של מידע לקביעת אבחנה מלאה.

ניתן לחבר את החולה למכשור קבוע במעבדה - בה ישהה החולה מספר שעות ביום \ לילה מחובר בכבלים מוליכים למכשור, וניתן לחבר את החולה למכשור נייד המשדר מקסדה המורכבת על ראשו של החולה למחשב נייד, הקולט את שידור ה EEG ב 16 ,32, 64 ערוצים לפי בחירת המעבדה. בחלק מהמקרים, כאשר ישנו קושי בקביעת אבחנה בשל מיעוט סימפטומים, יש מקום לביצוע CC.TV.EEG - שהוא מכשור EEG ( מקובל 32 ערוצים) אשר מבצע רישום EEG בסנכרון לצילום החולה במצלמת טלוויזיה במעגל סגור. מקובל לבצע הדמיה זו למשך 4–6 שעות.

EEG ממוחשב - הEEG המסורתי עבר מהפכה שהחלה עם התפתחות אמצעי רישום ושמירה דיגיטליים של הגלים הנרשמים מעל פני קליפת המוח. מכשירים דיגיטליים מחליפים את המכשור האנלוגי המיושן הפחות מדויק. למכשור הדיגיטלי יתרונות רבים על המכשור האנלוגי הכוללים: מחיר זול, שמירה נוחה על דיסק אופטי, ניתן לצפייה חוזרת בקלות רבה, ניתן להשוות בקלות עם תרשים קודם, הרגישות של המכשור החדש גבוהה הרבה יותר, מכיל הרבה יותר ערוצים (בדרך כלל 32 ערוצים), ניתן להעביר את התרשים ברשת למקומות אחרים בעולם לפענוח וניתן להשתמש בפענוח אוטומטי המציין כל נקודה של התפרצות אפילפטית.

אין צורך בהדרכה ממושכת ומסובכת במעבר ממכשור אנלוגי לדיגיטלי - רוב התוכנות המקובלות מבוססות על 98WINDOWS כשהן אינטואיטיביות לחלוטין ופועלות בסביבה גרפית מהירה. לא חל שינוי בזמן ביצוע התרשים אך האוטומטיות של תהליך הרישום מונעת טעויות טכניות פשוטות וחוסכת בזמן בדיקה.

הדיוק הרב המושג בבדיקות EEG ממוחשב הופכות כלי זה להרבה יותר יעיל באבחון של מוקדים אפילפטיים.

הדמיה של מערכת העצבים המרכזית

• CT - מבחינה מעשית, הדמיית מערכת העצבים מבוצעת על ידי טומוגרפיה ממוחשבת - CT. שכיחות מציאת פגיעות מבניות על ידי CT בחולים כרוניים מאושפזים הסובלים מאפילפסיה, נעה בין 60-80%. רוב הפגיעות מקורן באטרופיה מוחית זו או אחרת. גידולים, ניתן לזהות ב 10% מהחולים המאושפזים בבתי חולים. ניתן לזהות ב 20% מהחולים לאחר פרכוס ראשון או בתחילת המחלה, פתולוגיות ב CT.. רוב הפגיעות הן אטרופיות מוחיות. הסיכוי למציאת CT פתולוגי עולה בצורה פרוגרסיבית כאשר מדובר בפרכוס מוקדי. כאשר ישנם סימפטומים מוקדיים ספציפיים ונמצא תרשים EEG פתולוגי המצביע על מוקד אפילפטי, הסיכוי למצוא CT פתולוגי נע בין 70-80% .

בדיקה זו רוטינית ומבוצעת לכל חולה אפילפטי בבירור ראשוני.

• M.R.I - (תהודה מגנטית גרעינית) - הוא כלי נוסף המאפשר לצפות בדיוק רב יותר באזורי המוח השונים - בעיקר יעיל ה M.R.I לבדיקת החומר הלבן וכלי דם. קיימות שתי תצורות הדמיה ב M.R.I - הראשונה 1T אשר מספקת מבט מפורט על האנטומיה של חלקי המוח ותצורה שנייה 2T אשר מספקת מידע חזותי על רקמות המוח.

בדיקה זו עדיפה על בדיקת CT לשם זיהוי פגיעות מבניות קטנות כגון גידולים, ציסטות, אטרופיה ופגיעות וסקולריות, לעומת הCT המצטיין בהדגמת מבנים מסוידים או סקלרוזיס של אונות במוח. במידה וקיים חשד סביר להמצאות תהליך תופס מקום שלא הודגם ב CT, יש לבצע בדיקת M.R.I בניסיון להדגימו. משום שבדיקת הM.R.I משלימה את בדיקת ה CT, יש לבצע את שתיהן עם תחילת הפרכוסים בכדי לשלול תהליכים תוך מוחיים.

• P.E.T - Positron Emission Tomography - זוהי בדיקת הדמיה תלת ממדית תפקודית של המוח. לכלי זה כושר הפרדה של כ-4 מ"מ ויכולת הדגמה של אברי מוח המעניינים אותנו במיוחד כגון, אמיגדלה, היפוקמפוס וסבסטנציה ניגרה.

ניתן לבדוק תפקודים שונים של המוח בהתאם לחומר הניגוד בו משתמשים. הסמנים המקובלים ביותר הם: פלורודאוקסיגלוקוז המשמש למדידת מטבוליזם הגלוקוז במוח, חמצן רדיואקטיבי למדידת מטבוליזם החמצן, תרכובות של פחמן דו-חמצני- (15) 2CO ומים מסומנים - O(15)2 H למדידת זרימת הדם במוח.

אזורים הנפגעים בזמן התקף אפילפטי, סובלים מזרימת דם מועטת וממטבוליזם נמוך ונצפים כאזורים עם אינטנסיביות מועטת בתרשים. אזורים המעורבים בפרכוס מקבלים זרימת דם מוגברת \ מואטת לסירוגין ונצפים בהתאם בתרשים. אזורים הנצפים בתרשים אינטראיקטלי כבעלי צפיפות נמוכה יאובחנו בקורולציה טובה כאזורים אפילפטוגניים. תרשימים איקטליים אינם מהימנים לקביעת אזורים אפילפטוגניים. ניתן למצוא אצל כ 70% מכלל החולים הסובלים מפרכוסים חלקיים מורכבים פגיעות מבניות מוקדיות לעומת כ 20% בלבד ב M.R.I .

בדיקה זו חשובה במקרי אפילפסיה מליגנית בה יש לנסות ולמצוא את סוג הפגיעה.

• S.P.E.C.T - Single Photon Emission Computed Tomography - בדיקה זו משתמשת בדומה ל ,P.E.T בסמנים בכדי ליצור הדמיה תלת מימדית של מערכת העצבים המרכזית. היתרון היחסי שיש ל S.P.E.C.T על ה P.E.T הוא זמן מחצית החיים הארוך יחסית של האיזוטופים הנמצאים בשימוש המאפשרים בדיקות נוחות יותר.

המכשור הנמצא בשימוש זול יותר ממחיר מכשיר ה P.E.T.

החיסרון העיקרי של מכשור זה נובע מרזולוציה נמוכה יחסית המתקבלת מחומרים אלו, דבר המחייב חשיפה ממושכת יותר ועוצמה רבה יותר של קרינה. ה-S.P.E.C.T משמש למדידת זרימת דם במוח, למדידת מחסום דם-מוח ונפח דם מוחי.

בדומה ל P.E.T משמש ה S.P.E.C.T לאבחון שינויים בזרימת דם במוח בזמן פרכוסים, בכדי לנסות ולהגדיר אזורים פגועים או אפילפטוגניים בטרם ביצוע כריתה כירורגית.

התקפים אפילפטיים - התבטאות קלינית

פרכוסים חלקיים

פרכוסים חלקיים פשוטים - Simple Partial Seizure (S.P.S)

מכניזם

הסימפטומים של פרכוסים חלקיים פשוטים מסבירים לרוב את מיקום הפעילות האפילפטית, אך לא בהכרח את מוצאה של פעילות זו.

סימפטומים מוטוריים וסנסוריים מצביעים בד"כ על מיקום המוקד בקורטקס, אך לא תמיד ניתן לשייך בצורה מדויקת את הסימפטומים למיקום ספציפי. סימפטומים אוטונומיים ונפשיים, שכיחים כאשר מדובר במוקד באונה הלימבית או בהקרנה של אזורים סמוכים למערכת הלימבית.

למרות שפרכוסים חלקיים פשוטים (SPS) הם ברוב המקרים, ממקור חד צדדי וממוקם היטב, הרי שקיימים מקרים שונים בהם הפעילות היא דו צדדית :

• בפרכוסים חלקיים של גיל הילדות
• Epilepsia Partialis Continua

סימפטומטולוגיה

• סימפטומים מוטוריים:

פרכוסים טוניים או קלוניים המערבים כמעט כל איבר בגוף החולה.

• פרכוסים מוטוריים קלוניים - משפיעים על חלקי גוף בקשר ישיר לגודל האזור המוטורי האפילפטי הספציפי, המיוצג בהומונקולוס. בשל כך פרכוסים מסוג זה משפיעים בייחוד על אזורי הפנים והידיים, להם הייצוג הגדול ביותר בהומונקולוס.

ניתן למצוא סימפטומים קלוניים מעט אטיפיים כגון תנועות מצמוץ בעיניים, תנועות בשפתיים, תנועות לשון והשתתפות שרירי הפרינגס. הסימפטומים המוטוריים מופיעים ללא שינוי במצב ההכרה. נדיר, אך ניתן לראות התבטאות קלונית של פרכוסים באיבר אחד והתפשטות איטית לקבוצות שרירים אחרות - ההתפשטות אינה סימטרית, ההתבטאות הפרכוסית בהתאמה להתפשטות ההתפרצות החשמלית בקורטקס המוטורי.

• פרכוסים מוטוריים טוניים - פרכוסים אלה מתבטאים בהתאמה פחות טובה לאזור האנטומי בקורטקס בו מתרחשת ההתפרצות החשמלית.
  הפרכוסים כוללים תנועות ראש איטיות ובמקביל, תנודות עיניים מצד לצד לעיתים, קיימת השתתפות של כל הגוף בתנודה מצד לצד.
  התקף קלאסי יכול לכלול גם סימפטומים נוספים הכוללים סיבוב ראש עם פלקסיה של יד אחת ואקסטנסיה של השניה. לעיתים ניתן לראות שינוי בתנוחת הרגליים, עצירה בדיבור ואיבוד שתן
• פרכוסים אפזיים - בהתקפים אלה הסימפטומטולוגיה העיקרית כוללת התקפים חדים של עצירה בדיבור. מקור הסימפטומים הנו בהתפרצות אפילפטית מוקדית במרכז השפה המוטורית בהמיספרה הדומיננטית
• סימפטומים מוטוריים שליליים - יכולים להופיע בזמן, ואחרי פרכוסים חלקיים המערבים את האזורים המוטוריים וגורמים לשיתוקים חולפים פוסט איקטליים - בעיקר בגפיים ( Todd’s Palsy)

• סימפטומים סנסוריים:

הסימפטומים יכולים להיות חיוביים או שליליים, בד"כ מקורם במוקד הנמצא באזור הקורטקס הסנסורי הראשוני. כאשר התחושות הסנסוריות נחוות בזמן הפרכוס בפעם הראשונה הן נקראות "הלוצינציות\הזיות ((Hallucinations איקטליות" בעוד שעיוות תחושות קיימות נקראות "אשליות ( Illusions ) איקטליות". אשליות והזיות איקטליות מורכבות מהוות את המרכיב העיקרי של סימפטומים המכונים - Psychic symptoms.

• סימפטומים סומטוסנסוריים:

מקור הפרכוסים בד"כ באזור הפוסט סנטרלי או פרה סנטרלי. רוב הפרכוסים כוללים פרסטזיות או ירידה בתחושה, כתלות באזור המעורב מוטורית בפרכוסים. סימפטומים חיוביים מתבטאים לרוב בעיוות של תחושות קיימות (כאבים).

תחושות שליליות יכולות להתבטא באובדן ההיכר בפלג גוף חד צדדי ( Asomatognosia).

• תחושות ראייתיות : תחושות חיוביות מורכבות בד"כ מכתמים לבנים או זוהרים בצבעים שונים, המופיעים באזורים משתנים בשדה הראיה. הכתמים יכולים להיות קבועים או להיות בתנועה.
  תחושות שליליות מופיעות כחסרים בשדה הראיה (סקוטומות) או חסרים נרחבים יותר של חצאי שדות ועד עיוורון מלא. יש לציין כי תחושות אלו יכולות להופיע הן בזמן הפרכוס והן לאחריו כאשר החולה נמצא כל הזמן בהכרה מלאה.
  התחושות הראייתיות, הן החיוביות והן השליליות נמצאות בקורולציה טובה למיקום המוקד האפילפטי באונה האוקסיפיטלית הקונטרה לטרלית.
• סימפטומים שמיעתיים: נובעים מהתפרצות חשמלית מוקדית באונה הטמפורלית לטרלית. סימפטומים חיוביים כוללים שמיעה של קולות רחש, לחישות, צלצולים, זמזומים או קולות אמיתיים מעוותים באיכותם. סימפטומים שליליים נדירים וכוללים ירידה בשמיעה עד חירשות מלאה הן בזמן הפרכוס והן אחריו
• תחושות טעם: קשורות למוקד אפילפטי המתפרץ באזור הMesial Temporal בעיקר באזור ה Insular או באזורים הסמוכים לו. מדובר בעיקר בתחושה של טעם רע בפה
• תחושות הקשורות לשיווי משקל: הסימפטומים קשורים למוקד המתפרץ באזור הטמפורלי לטרלי או באונות הפריאטליות. החולים מתלוננים על הפרעות בשיווי משקל בדרגות חומרה משתנות, מקל עד ורטיגו קשה ביותר

• סימפטומים אוטונומיים:

קשורים להתפרצויות אפילפטיות באזורים הלימביים של האונה הטמפורלית והפרונטלית. לעיתים ניתן לראות הופעה של פרכוסים חלקיים כאשר ההתבטאות הסימפטומטית היא אוטונומית בלבד ללא כל התבטאות מוטורית.

מצבים כאלה נדירים יחסית אך כאשר הם מופיעים, קשה באופן מיוחד לזהות קבוצה של סימפטומים אוטונומיים, ללא איבוד הכרה כאפילפסיה. האבחנה במקרים אלה קשה במיוחד. מצבים אלה נצפים גם בהופעת אפילפסיה חלקית מורכבת או אז התקפים מסוג זה מהווים חלק ממספר רב של התבטאויות מוטוריות ונפשיות.

• סימפטומים גסטרואינטסטינליים:

• אי נוחות בטנית
• בחילות
• כאבי בטן
• קולות בורבוריגמי
• הקאות

(*) סימפטומים אלו מופיעים באופן נדיר ללא כל התבטאות נוספת.

התבטאות גסטרואינטסטינלית פרכוסית מכונה "אפילפסיה אבדומינלית".

• חיוורון - הסמקה
• הזעות
• התרחבות אישונים
• שינויים בקצב הלב
• נשמת
• מתן שתן בכמות גדולה (דיורזיס)
• הופעת זקפה אצל גברים ואצל נשים, אורגזמות ספונטניות

• סימפטומים נפשיים:

מקור השינויים הנפשיים הוא לרוב, במוקד המצוי באונה הטמפוראלית, באזור MESIAL או במערכת הלימבית.

• דיספזיה איקטלית - בד"כ מצביעה על מוקד במרכז השפה בהמיספרה הדומיננטית.
  קשה להבדיל סימפטומים אלו, מפגיעה באזור המוטורי של השפה.
• הפרעות במהלך הזיכרון - בעיקר הרגשות של קרבה, ריחוק או זרות.
  הפרעות בחשיבה - חשיבה מאומצת. להפרעות אלו בזיכרון, מצטרפות הפרעות כתוצאה מכניסת זיכרונות מהירים מהעבר או אפיזודות מהעבר אך בצורה מעוותת.
• הפרעות קוגנטיביות :

• חלומות בהקיץ
• עיוות ממד הזמן ותחושת הזמן
• תחושות של חוסר מציאות ודפרסונליזציה

• הפרעות אפקטיביות - כמו פחד, כעס או זעם, דיכאון, צחוק ללא סיבה Gelastic Epilepsy - ממקור לימבי
• אשליות מורכבות והלוצינאציות - מקורם באזור הקישור הטמפוראלי-פרייטאלי- אוקסיפיטאלי.
  רוב הסימפטומים הם ראייתיים. עצמים יכולים להראות קטנים או גדולים מגודלם האמיתי, תתכן אשליה של שינויים כמותיים. העצמים יכולים להראות בתנועה או להראות קרוב / רחוק יותר ממיקומם האמיתי. ייתכנו גם אשליות ריח, טעם ושמיעה. ניתן גם לראות הלוצינאציות מורכבות של ייצור מחדש של אפיזודות וסצנות שלמות מהעבר. לאפיזודות אלה מצטרפות אשליות ריח מאותם מקומות וההרגשות שנלוו לסצנות אלה כמו שנאה, אהבה ופחד.

מאפייני ה EEG

אצל רוב החולים הסובלים מפרכוסים חלקיים פשוטים, ניתן להדגים ב EEG אינטראיקאטלי, התפרצויות של זיז וגל בעיקר מעל המוקד האפילפטי. אצל רוב החולים אשר ההתבטאות האפילפטית שלהם הנה פרכוסים חלקיים מורכבים נצפות התפרצויות מעל שתי האונות הטמפוראליות הקדמיות, בצורת זיזים או גלים חדים. היות ולא תמיד ניתן לראות התפרצויות אלו ב EEG אינטראיקטאלי, יש לבצע לעיתים מספר רב של בדיקות EEG חוזרות או ניטור ממושך של EEG כדי לגלותן.

אין קורולאציה בין ההתפרצויות ב EEG בחולים אלו, לשליטה על הפרכוסים בעזרת תרופות.

ב EEG איקטאלי, ניתן לראות חסימה של הפעילות המתחלפת בפעילות מהירה ונמוכת מתח ולעיתים בהתפרצויות בצורת גלים מרובי זיזים. פעילות זו ממוקמת לרוב באזור קורטיקלי ספציפי, אך יכולה להיות דיפוזית בהמיספרה שלמה ולעיתים אף בשתי ההמיספרות, ללא מוקד ברור.

לעיתים קרובות לא ניתן לראות בהתקפים מסוג זה שינויים איקטליים ב EEG למרות שניתן לראות זיזים חדים אינטראיקטליים. ניתן להיעזר במקרים אלו באלקטרודות ספנואידליות.

אספקטים קליניים

פרכוסים חלקיים פשוטים מהווים כ 10% מכלל הפניות הראשונות לנוירולוג, אצל חולים המאובחנים בסופו של דבר כסובלים מאפילפסיה.

בשל מיעוט הסימפטומים וההפרעה המזערית לשגרת החיים הרי שהסימפטומים הנפשיים, סנסוריים והאוטונומיים מאובחנים כפרכוס רק כאשר מתחילות הפרעות במצב ההכרה ( פרכוס חלקי מורכב ) או כאשר ישנה התפשטות כללית משנית.

לחולים הסובלים מפרכ וסים מסוג זה אין נטייה לרמיסיה ספונטנית, וקיים מקדם סיכון של כ 85% להופעת פרכוסים נוספים לאחר הופעת הפרכוס הראשון.

אבחון פרכוסים חלקיים מחייב שלילת מחלת רקע ושלילת תהליך תופס מקום תוך מוחי. פרכוסים אלה יכולים להיות ממושכים מאוד מימים ועד שבועות, כמעט ללא הפרעה במצב ההכרה.

באבחנה מבדלת למחלות אפילפטיות יש לבצע הערכה פסיכיאטרית מלאה, לשלילת מחלות המתבטאות בשינויים פסיכוטיים כמו סכיזופרניה הביפרנית.

בניגוד להתקפים סכיזופרניים המאופיינים בהזיות שמיעתיות מבודדות ומהירות, הרי שהתקפים אפילפטיים חלקיים פשוטים מאופיינים בהזיות מעורבות שמיעתיות, ראייתיות ונפשיות, עם נטייה לסטראוטיפיות והישנות התופעות.

לעיתים ניתן לא לטפל בתרופות אנטיאפילפטיות, כל זמן שהפרכוסים אינם גורמים להפרעה קשה באיכות החיים של החולה. במידה והפרכוסים הופכים להיות חלקיים מורכבים או כאשר מופיעה התפשטות כללית משנית של הפרכוס (רוב החולים), הרי שטיפול תרופתי אנטיאפילפטי מחויב במציאות.

פרכוסים חלקיים מורכבים - Complex Partial Seizures (C.P.S)

הגדרה

כל הפרכוסים החלקיים המופיעים עם שינויים או הפרעה במצב ההכרה מוגדרים כפרכוסים חלקיים מורכבים.

מכניזם

מקורם של רוב הפרכוסים החלקיים המורכבים באזור המזיאלי של האונה הטמפורלית. לא כל הפרכוסים החלקיים מורכבים מתפרצים מאזור זה, לעיתים רחוקות יותר מקור הפרכוס באזורים הלימביים של האונה הפרונטלית או מהאזורים הלטרליים הטמפורליים.

יש להבחין בין פרכוסים שהמוקד נמצא באונה הטמפורלית לאלה ממקור חוץ טמפורלי. לא ברור האם למקור השונה של הפרכוסים מנגנון נוירונלי שונה הגורם לתחילת ההתפרצויות. ישנן עדויות רבות שהצטברו במשך השנים, כי לפרכוסים חלקיים מורכבים ממושכים השפעה מרחיקת לכת על המוח. לא נצפו שינויים כאלו מפרכוסים חלקיים פשוטים ( ראה פרק - הפתולוגיה של אפילפסיות ).

משערים כי אין שוני במנגנוני הפרכוסים בין פרכוסים חלקיים מורכבים לפשוטים והמבדיל בניהם הוא רק מיקום המוקד האפילפטי.

פרכוסים חלקיים מורכבים אטיפיים מקורם לרוב בפגיעה מוחית דיפוזית רבת מוקדים.

התבטאות סימפטומטית

פרכוסים חלקיים מורכבים יכולים להתפרץ לבדם. אולם, ברוב המקרים הם מופיעים יחד עם פרכוסים חלקיים פשוטים. למרות שהם יכולים להופיע כהפרעה במצב ההכרה, כסימפטום הדומיננטי, הרי שניתן לראות מספר תופעות נוספות :

• אוטומטיזם - התנהגות אוטומטית מוטורית, לא רצונית המתרחשת בזמן שהחולה בהכרה חלקית. ההתנהגות האוטומטית יכולה להתרחש בזמן ההתקף או לאחריו והיא כוללת שתי צורות עיקריות :

• אוטומטיזם ספונטני - הכולל בתוכו :

• תנועות הנראות כהרגליות למשל, מציצת השפה, תנועות לעיסה ותנועות בליעה
• תנועות הבעה בעיקר בפנים כמו תנועות המביעות רגשות
• פעילות הנראית, לכאורה, יום-יומית אך מופיעה בצורה סטריאוטיפית - כגון לבישת בגדים ופשיטתם, סידור הבית או חפצים שוב ושוב ללא מטרה מסוימת
• הליכה או ריצה ללא מטרה במסלול קבוע, ללא פגיעה במכשולים העומדים בדרך
• דיבור אוטומטי ללא קשר בין המילים והמשפטים. משפטים קצרים חוזרים על עצמם, קריאת שמו של אדם כלשהו שוב ושוב
• במקרים נדירים של פעילות מוקד פרונטאלי, ניתן לראות מעורבות מינית חזקה הכוללת אוננות כפייתית ותנועות ריתמיות של האגן

• אוטומטיזם ריאקטיבי - התנועות או ההתנהגות אינן סטריאוטיפיות היות והן מושרות ע"י גורמים סביבתיים. לרוב, מדובר בתנועות המשכיות לפעילות הרגלית שקדמה להופעת הפרכוס, כך שהצופה מהצד אינו חושד בכך ולא יבחין כי קיים שינוי מהמצב הקודם. החולה יכול להמשיך להדיח כלים ולהדיח אותה צלחת במשך שעות.
  בכתיבה, לעיתים חזרה על כתיבת מילה אחת או שתיים מאות פעמים.
  החולים אינם זוכרים את אשר אירע להם באותו הזמן.
  חולים אלו יכולים, בזמן ההתקף, לענות על שאלות פשוטות, לבצע פקודות פשוטות ואף להגיב בצורה נכונה למצבים חדשים כמו להימנע מפגיעה ממכונית הנוסעת בכביש. במקרים כאלו קשה להאמין כי אכן קיימת הפרעה קשה במצב ההכרה.
  ברוב המקרים, ההפרעה אינה כה סמויה וההפרעה ההכרתית ברורה. לדוגמא, חולה המתחיל לבצע עבודות ניירת ומתחיל לקרוע את הנייר לחתיכות קטנטנות בצורה אוטומטית. התקפים אלו יכולים ללוות התקפים מסוג ניתוק או להקדים פרכוסים כלליים. קרוב לוודאי כי התנועות האוטומטיות הללו, מקורן בהפרעה ראשונית במצב ההכרה והמשך לא רציונאלי של תנועה שכבר הוחל בה לפני התפרצות ההתקף.

• תנועות מוטוריות קונטרה-וורסיות (בכיוון הפוך למיקום המוקד האפילפטי) :

מדובר בתנועות קלוניות של פלג גוף בד"כ זרועות, תנועות ראש קלוניות ותנודות עיניים. תנועות שמקורן במוקד טמפוראלי, הן איטיות יותר לעומת תנועות מהירות מאד, שמקורן באונות הפרונטליות.

כאשר מדובר במוקד טמפורלי, ההפרעה במצב ההכרה מופיעה תמיד יחד עם הופעת התנועות המוטוריות. לעומת שינויים לא קבועים במצב ההכרה, כאשר מדובר במוקד פרונטלי.

לאחר הפסקת התנועות הקלוניות החולה סובל מבלבול פוסטאיקטלי ממושך, לעיתים מלווה באפזיה כאשר המוקד נמצא בהמיספרה הדומיננטית.

שיעול או תנועות של גירוד באף מצביעות לעיתים על סיום ההתקף. המצב הבלבולי הפוסט איקטלי יכול להתבטא באגרסיביות ניכרת של המטופל כלפי המטפלים או הסובבים אותו.

ממצאים ב-EEG

• EEG אינטראיקטלי - התפרצויות חד\דו צדדיות בצורת זיזים חדים מעל האזורים הטמפורליים הקדמיים. בשינה טבעית ישנה הגברה של הממצאים והופעה פחות ממוקמת של הזיזים
• EEG איקטלי - הפרעה איקטלית תמצא תמיד בזמן פרכוס ויכולה להיות הפרעה מוקדית קלה עד התפרצויות חשמליות אפילפטיפורמיות חזקות וברורות מעל האונות הטמפורליות

פרכוסים חלקיים מורכבים אטיפיים

פרכוסים אלה כוללים הפרעה במצב ההכרה ותנועות בילטרליות עם סימפטומים מוקדיים או כלליים. הם אינם מתחילים עם אאורה מקדימה ואינם מתאפיינים בתנועות אוטומטיות. אך, התופעות המוקדיות ברורות מאד כך שלא ניתן להכליל פרכוסים אלה בקבוצת הפרכוסים הכלליים.

שיקולים קליניים

מחקרים מראים כי אין שינוי לגבי שיעורי ההארעות ופרוגנוזה בין פרכוסים חלקיים מורכבים רגילים ואטיפים. אך חשוב להבדיל בניהם כאשר עולה המחשבה לביצוע כריתה ניתוחית של המוקד הפעיל.

ל 40% מכלל החולים הסובלים מאפילפסיה יש פרכוסים חלקיים מורכבים, ורובם רגילים ולא אטיפיים. בד"כ פרכוסים אלו נוטים לעמידות לטיפולים תרופתיים.

אצל 20-60% מכלל החולים הסובלים מפרכוסים אלה, קיימת רמיסיה. אחוזי הרמיסיה הגבוהים ביותר, נצפים בחולים הסובלים מפרכוסים בניגניים של גיל הילדות עם זיזים צנטרוטמפורליים.

ישנה נטייה של הפרכוסים האלה להתחדש לאחר הרמיסיה.

בחולים שלא מגיבים טוב לטיפול תרופתי יש מקום, בשלב די מוקדם של המחלה, לנסות ולאתר בצורה מדויקת את המוקד האפילפטי ולשקול, במידה וניתן, טיפול כירורגי.

ברוב המקרים, לא ניתן לטפל טיפול כירורגי בחולים הסובלים מפרכוסים אטיפיים. רובם של חולים אלה הם שיסבלו מסטטוס אפילפטי חלקי.

פרכוסים חלקיים עם התפשטות כללית משנית

מכניזם

מקובל להניח כי קיים מנגנון ספציפי הגורם לפרכוס חלקי, פשוט או מורכב, להתפשט ולהפוך לפרכוס טוני קלוני משני. הן המנגנון והן המרכיבים האנטומיים של מנגנון התפשטות זה, אינם ידועים. עם זאת ידוע כי לגזע המוח חשיבות גדולה בהתפתחות המרכיבים הטוניים, בעוד שלקורטקס חשיבות בהשריית המרכיבים הקלוניים. התפשטות כללית של פרכוסים חלקיים קשורה, בהרבה מאד מקרים, לפגיעות מבניות באונה הפרונטלית. לא אחת הפרכוסים הם העדות הראשונה והיחידה להופעת נגע באונה הפרונטלית.

לעיתים כאשר פרכוס חלקי מורכב הופך לפרכוס כללי משני ההתבטאות הקלינית שונה מאשר מופיעה בפרכוס כללי טוני קלוני. ניתן לראות הופעה של תנועות קלוניות לא סדירות המתחילות בגפיים, ללא הופעה של הפזה הטונית - דבר המצביע על התפשטות מהאזור הלימבי העוקפת את גזע המוח.

התבטאות קלינית

לרוב הפרכוסים החלקיים עם התפשטות משנית כללית אופי טוני-קלוני, אך ניתן לראות אי סדירות בהופעת התנועות המוטוריות תכונה המאפיינת פרכוס טוני קלוני ראשוני.

ההתבטאות ב EEG זהה לרוב להתבטאות של פרכוס כללי ראשוני.

שיקולים קליניים

התפשטות משנית כללית נצפית בשכיחות גבוהה בחולים הסובלים מפרכוסים חלקיים מורכבים ובשכיחות נמוכה יותר בחולים הסובלים מפרכוסים חלקיים פשוטים.

התפשטות משנית כללית מופיעה בתדירות גבוהה יותר בילדים מאשר אצל מבוגרים, 16% בילדים לעומת 9% במבוגרים.

לרוב הסימפטומים הכלליים מופיעים מייד בתחילת ההתקף, כך שהמרכיבים החלקיים נטמעים בהתקף הכללי. חלק מהחולים מתארים אאורה קצרה לפני הופעת הפרכוסים הכלליים, אשר למעשה מהווים את הסימפטומים היחידים המעידים על פרכוס חלקי שהפך לכללי משני.

האבחנה היחידה בין פרכוסים כלליים ראשוניים לבין פרכוסים חלקיים עם התפשטות כללית משנית יכולה להיעשות ע"י ביצוע EEG איקטלי.

פרכוסים כלליים

פרכוסים ניתוקיים -פרכוסי אבסנס - Absence Seizures

מכניזם

פרכוסים אלו מקורם בפגיעה דיפוזית הגורמת להפרעה מוחית כללית, מבלי שניתן יהיה לזהות פגיעה מבנית מוקדית. הפרכוסים מופיעים בגיל צעיר ונעלמים לרוב לאחר מספר שנים.

המכניזם שהוצע לסינדרום זה כולל חוסר בשלות מיקרוסטרוקטורלית מוחית וארגון לקוי של האותות המגיעים מהתלמוס וגזע המוח. חוסר הסנכרון יוצר אימפולסים והתפרצויות אינהיביטוריות המתפשטות במוח בצורה דיפוזית.

פרכוס ניתוקי מאופיין במטבוליזם מוגבר הנצפה ב FDG - PET SCAN .

מאפיינים קליניים

הפרכוסים מאופיינים בהתקפי אובדן הכרה קצרים מאוד - לעיתים רחוקות עולים על 10 שניות. התקפים הגורמים להפרעה במצב ההכרה בלבד, מהווים כ 10% מכלל התקפים אלו. הפרכוסים מלווים בהפסקה חדה של כל הפעילות המוטורית והמנטלית, בהייה קדימה ולעיתים תנועת עיניים כלפי מעלה. ההתקף מסתיים באופן חד כפי שהחל, והחולה אינו מודע עפי"ר כי עבר התקף. בלבול קצר מאוד פוסט-איקטלי הנו שכיח, ולאחריו חזרה לפעילות רגילה. התקפים אלו יכולים להופיע מאות פעמים ביום.

אם לפרכוסים ניתוקיים מתלוות תנועות אוטומטיות קלוניות ושינויים בטונוס התנוחתי, הרי שפרכוסים אלו הופכים להיות פרכוסים חלקיים מורכבים.

ההתבטאות הקלינית של פרכוסים אלו היא בילטרלית, סימטרית, מערבת את העפעפיים בצורת מצמוץ מהיר, הפעלת שרירים שונים בפנים והפעלת שרירי אצבעות הידיים. הגברת הטונוס יכולה להיות אסימטרית ומתבטאת בכיפוף לאחור של בית החזה והצוואר (אופיסטוטונוס) החולף תוך פרק זמן קצר. ירידת הטונוס מתבטאת בנפילה פתאומית של טונוס שרירי הצוואר וצניחת הראש לאחור.

האוטומטיזם התנועתי יכול להזכיר תנועות הנצפות בפרכוסים חלקיים מורכבים, תנועות ועוויות בפנים, המהום, מלמול וכל תנועה שהוחל בה לפני הפרכוס וממשיכה כעת בצורה אוטומטית חסרת תכלית ( גרוד, לעיסת אוכל, התנדנדות על כיסא).

התנועות האוטומטיות שכיחות בפרכוסים ממושכים.

לעיתים נצפות תופעות אוטונומיות: חיוורון, הסמקה, טכיקרדיה והרחבת אישונים.

מאפייני EEG

המאפיין הקלאסי כולל התפרקויות סינכרוניות, בילטרליות של זיז וגל בקצב של 3 הרץ. ההתפרצויות מופיעות מעל רקע תקין ונעלמות באופן ספונטני. אין דעיכה פוסטאיקטלית של הממצאים. לעיתים נצפית תגובה פוטית או תגובה לנישום (היפר-וונטילציה).

אין קשר בין ההתפרצויות הנצפות ב EEG והתקפי איבוד ההכרה. לא נמצא קשר ליניארי בין משך ההתפרצות החשמלית והופעת איבוד ההכרה.

אספקטים קליניים

מדובר בשני סינדרומים כלליים בניגנים של גיל הילדות והנעורים (ראו פרק סינדרומים אפילפטיים).

כ 15-20% מכלל הילדים הסובלים מאפילפסיה, סובלים מפרכוסים מסוג זה.

הסינדרומים הם ראשוניים ובניגניים על פי הגדרתם.

להתקפים ניתוקיים המופיעים בחולים הסובלים מאפילפסיה עם אבסנסים מיוקלוניים ישנם מאפיינים רבים הדומים לאבסנסים רגילים, אך משך הפרכוסים ארוך מ 10 שניות. להתבטאות קלינית שונה מאבסנסים קלאסיים חשיבות פרוגנוסטית רבה ויש לאבחן בדיוק את סוג הסינדרום בכדי לקבוע טיפול נכון ופרוגנוזה נכונה.

ביבליוגרפיה

. .

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA