דלקת חוליות מקשחת - Ankylosing spondylitis

הדפס

דלקת חוליות מקשחת
Ankylosis spondylitis
An ankylosing spine in which the vertebrae become fused together
שמות נוספים	Marie strumpell, von bechterew, מחלת בכטרב
ICD-10	Chapter M 08.1, Chapter M 45.
ICD-9	720.0
MeSH	D013167
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת חוליות מקשחת

דלקת חוליות מקשחת תוארה לראשונה על ידי רופא רוסי בשם Bechterew ועל כן המחלה גם מכונה "מחלת Bechterew".‏ Ankylosis פירושו איחוי של עמוד השדרה, ו-Spondylitis היא מעורבות של החוליות. היא שייכת לקבוצה גדולה יותר של דלקות מפרקים המכונה ספונדילוארתריטיס (Spondyloarthritis), זאת לאור יכולתה לערב הן את עמוד השדרה ("Spondylo") והן את המפרקים הפריפריים ("Arthritis"). קבוצה זו כוללת, בנוסף לדלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis), דלקת מפרקים אנטרופתית (Enteropathic arthritis) ודלקת מפרקים תגובתית (Reactive arthritis). דלקת חוליות מקשחת היא הסיבה המובילה לדלקת במפרקי הכסל ועמוד השדרה. המחלה בעלת רקע גנטי ברוב המקרים ופוגעת בעיקר באנשים צעירים מתחת לגיל 40. במהלך המחלה ייתכנו תקופות של הפוגה והתלקחות. האבחנה מבוססת על שילוב של תסמינים קלינים ואמצעי הדמיה טיפוסים לדלקת במפרקי הכסל (Sacroiliitis).

הטיפול במחלה כולל פיזיותרפיה וטיפול תרופתי ב-NSAIDs‏ (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs), סטרואידים, נוגדי TNF Alpha‏ (Tumor Necrosis Factor) ועוד.

אפידמיולוגיה

דלקת חוליות מקשחת מופיעה יותר בגברים ביחס של 3 ל-1. המחלה שכיחה יותר ביוצאי צפון אירופה אם כי היא מתוארת בכל העדות. שכיחותה המוערכת באוכלוסייה היא כמחצית האחוז.

המחלה שונה וקלה יותר בנשים ולכן לא מאובחנת מספיק, אם כי היום מאבחנים יותר מקרים בנשים עקב עליה במודעות. הביטוי בנשים הרבה פחות ממוקם, יש פחות מעורבות של מפרקים פריפריים וכאב הגב מפושט יותר. לחלק מהחולות יש אבחנה של דאבת השרירים (Fibromyalgia), שהרבה יותר שכיחה בנשים מאשר בגברים.

הגיל השכיח להופעת המחלה הוא העשור השלישי לחיים ובמהלך השירות הצבאי בשל המאמץ הגופני הרב. המחלה נדירה מעל גיל 40.

אטיולוגיה

הפתוגנזה (Pathogenesis) של דלקת חוליות מקשחת אינה ברורה לגמרי. קיים ללא ספק רקע גנטי (Genetic) מורכב אך יש כנראה לגורמים הסביבתיים תפקיד בהופעת המחלה. התהליך הוא בבסיסו דלקתי אך במהלך השנים נוצר תהליך מקביל של צמיחת עצם (Syndesmophyte) בעיקר בין החוליות אשר תורם להקשחה של עמוד השדרה.

נטייה גנטית

נמצא קשר בין הופעת דלקת חוליות מקשחת לאנטיגנן לויקוציט אנושי ( Human Leukocyte Antigen ,HLA) הקרוי HLA-B27, וקשר זה תואר כבר לפני 30 שנה. סמן זה מופיע בכ-90 אחוזים מחולי דלקת חוליות מקשחת. באזורים בהם הוא בשכיחות גבוהה כמו בשבט אינדיאני בארצות הברית השכיחות של המחלה עולה, ובאזורים בהם הוא נדיר כמו ביפן המחלה היא נדירה. בישראל יש מצב ביניים כאשר באירופה השכיחות של HLA-B27 היא 8 אחוזים ובארץ 3–4 אחוזים. ניתן לאתר את האנטיגן בכ-8 אחוזים מן האוכלוסייה הבריאה כך שרוב נשאי HLA-B27 לא יפתחו את המחלה. מיעוט מהאנשים עם הגן מפתחים את המחלה משום ש-HLA-B27 הוא תוצר של 40 אללים (Alleles) שונים שיוצרים את הגן (Gene). אללים מסוימים נקשרים להתפתחות של המחלה ואחרים מגנים מפניה ולכן רוב האוכלוסייה שנושאת HLA-B27 לא חולה. בנוסף ל-HLA-B27, מוכרים גנים רבים נוספים הנקשרים למחלה כגון הגן ARTS1‏ (Endoplasmic reticulum amino peptidase 1) שנמצא, כאשר מוטציה זו קיימת ב-26 אחוזים מהחולים במחלה. הגן IL23R‏ (Interleukin 23 Receptor) נמצא ב-9 אחוזים מהחולים.

גורם סביבתי

קיים מודל של עכברים טרנסגניים (Transgenic) ל-HLA-B27. בסביבה סטרילית (Sterile) מחיידקים עכברים אלה לא מפתחים מחלה אבל בסביבה לא סטרילית 90 אחוזים מפתחים את המחלה, כלומר יש מרכיב סביבתי לקשר ל-MHC 1‏ (Major Histocompatibility Complex) שחשוב להצגה של חיידקים על תאים מציגי אנטיגנים (Antigen presenting cells).

קליניקה

התסמין הקליני השכיח הוא כאבים כרונים הנמשכים מעל ל-3 חודשים באזור העכוזים והגב התחתון. הכאבים נוטים להעיר את החולה משנתו, מלווים בנוקשות בוקר משמעותית, מחמירים במנוחה ומוקלים במאמץ, זאת בניגוד לרוב כאבי הגב הכרוניים אשר מוחמרים אחרי מאמץ. את המחלה מאפיין אבדן של קיעור עמוד השדרה המותני (Lordosis). עמוד השדרה הוא כמקשה אחת, עם מעט גיבנת (Kyphosis) והטיה של הראש קדימה בגלל מעורבות עמוד השדרה הצווארי. החולים מוגבלים בכיפוף, עמוד השדרה הוא בקו אחד ואין התפשטות שלו.

כשליש מן החולים עלולים לפתח מעורבות של מפרקים הקפיים כגון כתפיים, מפרקי ירכיים, ברכיים ואחרים, אך אין מעורבות של מפרקים קטנים בידיים וברגליים.

כמו כן, תיתכן דלקת באזור החיבור של הגיד לעצם (Enthesitis) בעיקר באזור החיבור של עצם החזה לצלעות (Costosternal) עם מעורבות באזור חיבור העצם לסחוס בצלעות (Costochondral). כמו כן יש מעורבות של הרכס האיליאקי (Iliac crest) והטרוכנטר בירכיים, מעורבות של גיד אכילס ודלקת חיתולית של כף הרגל (Plantar fasciitis) עם כאב בעקב המזכיר דורבן וקושי לדרוך על כף הרגל בעיקר בבוקר.

מעורבות מערכתית

• תסמינים גופניים הכוללים חום תת-פיברילי (Subfebrile), לרוב עד 38 מעלות, ועייפות
• מעורבות עינית - הממצא הקלאסי הוא דלקת הענביה הקדמית (Anterior uveitis) המתפתחת בכשליש מהחולים. החולה קם בבוקר עם עין אדומה וכואבת, לרוב רק בעין אחת. לא מדובר במחלה מסוכנת, היא לא גורמת לנזק בעין או עיוורון אך מציקה ודורשת טיפול מקומי ולפעמים טיפול מערכתי. ההתקפים נמשכים 4–8 שבועות ולא משאירים נזק. יש חולים שסובלים רק מזה ואם בודקים אצלם HLA-B27 הוא קיים באחוז משמעותי של החולים. יש חולים שמחלתם תכלול רק את התסמין הזה, חלקם עם הזמן יפתחו דלקת חוליות מקשחת ולחלק יש כבר מחלה מאובחנת
• מעורבות קרדיווסקולרית (Cardiovascular) - נדירה במחלה זו אבל תיתכן ולכן המודעות חשובה. יש מעורבות בעיקר של אבי העורקים העולה, דלקת באבי העורקים (Aortitis) בבית החזה שיכולה להביא לאי ספיקה של המסתם האאורטלי (Aortic valve insufficiency) עד לצורך בהחלפת מסתם. חלק מהחולים מפתחים הפרעות הולכה עם חסימת הולכה מלאה בין העליות לחדרים (Complete AV block) וחלקם מפתחים דלקת קרום הלב (Pericarditis)
• מחלה ריאתית - עיקר המעורבות הזו נובעת כתוצאה מהגבלה בהתפשטות בית החזה כתוצאה ממעורבות עמוד השדרה החזי והמפרקים הקוסטו-כונדרליים (Costochondral). יש חולים עם מחלת ריאות רסטריקטיבית (Restrictive lung disease) ויש הלוקים בתהליך פיברוטי (Fibrotic) באונות העליונות עם אפשרות לזיהום ב-Aspergillus
• מעורבות נוירולוגית - משנית לפגיעה בעמוד השדרה. נדירה בדלקת חוליות מקשחת, וזאת בניגוד למחלה של הדיסק שיכול ללחוץ על עצב או שורש. הפרעה כזו יכולה לנבוע משבר של החוליות שהופכות מחוברות כתוצאה מהמחלה ולאחר מכן מועדות לשבר כתוצאה מטראומה מינימלית. פריקה חלקית של המפרק האטלנטו-אקסיאלי (Atlanto-axial subluxation) היא תזוזה של C2-C1 שיכולה לגרום למחלה של חוט השדרה (Myelopathy) הצווארי עם החזרים ערים מאוד (Hyperreflexia) שיכולה להגיע לשיתוק ספסטי (Spastic) של ארבע הגפיים (Tetraparesis), החולה יכול להפוך למשותק אם לא יאובחן בזמן. כאמור סיבוך זה נדיר אך קשה. מצב נפוץ יותר הוא פגיעה ב"זנב הסוס" (Cauda equina) הקיימת רק בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) עם פגיעה באזור הבטני והאגני המתבטאת באי שליטה על סוגרים ובעיות תחושה ברגליים
• מעורבות עורית - ספחת
• מעורבות מערכת העיכול - מחלת קרוהן ודלקת כיבית של המעי הגס
• מעורבות מערכת השתן - לא שכיחה אבל קיימת. יש 3 מנגנוני פגיעה:
  1. מחלת Berger‏ (IgA nephropathy)- לחלק גדול מהחולים יש רמות גבוהות של נוגדנים ללא קליניקה ורק מעט מפתחים מחלה כלייתית שיכולה להוביל לאי ספיקת כליות
  2. Amyloidosis - משנית לתהליך דלקתי ממושך. היום רואים את זה פחות ופחות בגלל טיפולים שמדכאים את התהליך הדלקתי. עד לפני 5–6 שנים במרכזים של חולי Amyloidosis מחלתם של רב החולים הייתה על רקע תהליך זה. כאמור ברגע שמדכאים את התהליך הדלקתי הסיבוך הזה לא קורה
  3. דלקת של בלוטת הערמונית (Prostatitis)

אבחנה

אבחון המחלה מבוסס על נוכחות סימנים קליניים והדמיתיים. בשנת 1984 נקבעו בניו יורק קריטריונים למחלה.

הקריטריונים הקלינים הם:

• כאבי גב תחתון בעלי אופי דלקתי, שנמשכים מעל ל-3 חודשים, מוחמרים במנוחה מוקלים במאמץ
• הגבלה בהתפשטות עמוד שדרה מותני
• הגבלה בהתפשטות בית החזה

הקריטריונים הדמייתיים כוללים עדות לדלקת במפרקים הכסל. יש 4 דרגות של דלקת במפרק האגן כאשר בדרגה 1 ניתן לראות טשטוש קל ובדרגה 4 Ankylosis. לאבחנה צריך לראות דלקת דו צדדית בדרגה 2–4 או חד צדדית בדרגה 3–4 ועוד קריטריון קליני אחד. ניתן לאבחן רק על פי קריטריונים קליניים אך אז נדרשת נוכחות של כל השלושה.

הקריטריונים של ניו יורק מייחסים משקל ניכר לצילומי אגן ומאפשרים לאבחן חולים במצב יחסית מתקדם של מחלתם ולכן בשנת 2009 נקבעו קריטריונים חדשים אשר מאפשרים לאבחן את מה שקרוי Spondyloarthritis באוכלוסייה מתחת לגיל 45 הסובלת מכאבי גב הנמשים מעל ל-3 חודשים.

ערך מורחב – דלקת חוליות מקשחת - קריטריונים חדשים לאבחנה - Ankylosing spondylitis - new diagnostic criteria

הקריטריונים החדשים כוללים עדות לדלקת במפרקי הכסל בצילום רנטגן או ב-MRI בנוכחות אחד מן המאפיינים הספונדילוארתרופתים (Spondyloarthropathy) הבאים:

• כאבי גב דלקתיים
• דלקת במפרק הקפי
• דלקת בעקב
• דלקת הענביה
• דלקת של האצבע (Dactylitis)
• ספחת
• מחלות מעי דלקתיות
• תגובה טובה לנוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs)
• סיפור משפחתי
• HLA-B27
• רמת חלבון מגיב C‏ (C Reactive Protein, CRP) מוגברת

במידה החולה הוא נשא של HLA-B27 עליו למלא 2 מן הקריטריונים הספונדילוארתרופתים שצויינו לעיל.

מרבים להשתמש בקריטריונים למחלה על מנת להגיע לאבחנה משום שיש הרבה משותף בין המחלות בקבוצת הדלקות בעמוד השדרה.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית היא ממוקדת לחיפוש אחר סימני דלקת של מפרקי הכסל. המבחן השכיח הוא מבחן על שם PATRICK אשר בודק רגישות באזור מפרקי הכסל. בנוסף, יש לבצע הערכה של התפשטות עמוד השדרה מותני גבי והתפשטות בית החזה. במקרים מתקדמים יש הגבלה בהתפשטות לכל האורך. מבצעים מבחן Schober‏ (Schober test) הכולל מתיחה של קו דמיוני מהרכס האיליאקי (Iliac) עד עמוד השדרה לאחריה מבקשים מהמטופל להתכופף. אורך הקו הדמיוני הוא 10 סנטימטרים ובבריאים מתארך ל-15 סנטימטרים בעת הכיפוף. בחולים הקו אינו מתארך בעת הכיפוף, או מתארך במידה לא מספקת.

כמו כן, עקב נטייה להטית הראש קדימה על רקע מעורבות צווארית מקובל למדוד את המרחק בין בסיס הגולגות לקיר, שאליו החולה נצמד.

במצבים מתקדמים של המחלה, עמידת החולה משתנה ומתאפיינת באובדן הקיעור בעמוד השדרה המותני, בליטה (Kyphosis) של עמוד השדרה הגבי והטיית הראש קדימה. יש לחפש אצל החולים עדות למעורבות חוץ גרמית.

בדיקות מעבדה

אין בדיקה פתוגנומונית (Pathognomonic). שקיעת דם (Erythrocyte Sedimentation Rate ,ESR) תהיה מוחשת, ורמת חלבון מגיב C‏ גבוהה. ניתן לראות אנמיה (Anemia) של מחלה כרונית וספירת טסיות גבוהה.

HLA B27 ימצא ב-90 אחוזים מהחולים אך יש לזכור כי מרבית האנשים הנושאים את הגן אינם מפתחים את המחלה, וכי כאבי גב מאוד נפוצים באוכלוסייה.

בדיקות הדמיה

אמצעי הדמיה מהווים מרכיב מרכזי באבחון המחלה. צילום של מפרקי הכסל עלול להדגים שינויים כגון כרסום (ארוזיה, Erosion) או Sclerosis. במקרים מתקדמים מתפתח איחוי של המפרק. צילום עמוד שדרה מצביע על היווצרות גשרים אנכיים בין חוליתיים הנקראים סינדסמופיטים (Syndesmophytes). בחולה עם מחלה קשה יש איחוי של החוליות בגלל סינדסמופיטים, מצב הנקרא "Bamboo spine". שינויים אלה ניצפים לרוב אחרי שנים של מחלה. היום יש מודעות למחלה והחולה מופנה אחרי כמה חודשים, במקום לאחר מספר שנים, עם חשד קליני כאשר עדיין אין ממצאים בצילום רנטגן. במקרים אלה יש להפנות לבדיקת MRI או CT, בדיקות רגישות יותר במקרה ועולה חשד. MRI של מפרקי הכסל ועמוד השדרה מדגים בצורה הטובה ביותר את התהליך הדלקתי, גם בשלבים המוקדמים של המחלה. גם בבדיקת על קול ניתן לראות עדות להפרעה באזור החיבור של הגיד לעצם בתחילת תהליך ההתגרמות של הגידים. בבדיקה ניתן לראות את התהליך הדלקתי לפני התגרמות, למשל באזור הפאציה הפלנטרית (Plantar fascia) בכף הרגל. כמו כן מומלץ לבצע הדמיה של מפרקי הירכיים והכתפיים. בהדמיה ניתן לראות עדות לכך שהחולים מפתחים דלדול עצמות (Osteoporosis) בגלל הפרשת ציטוקינים (Cytokins) ברמת עמוד השדרה ובשל חוסר שימוש בעמוד השדרה בגלל הכאב.

טיפול

פיזיותרפיה

• החולים יכולים להגיע לקיבוע של עמוד השדרה והשאיפה היא להגיע למצב כזה בעמידה יחסית זקופה. הפיזיותרפיה מחזקת שרירי בטן וגב.

טיפול תרופתי

• NSAIDs - משמשים בטיפול ראשוני, משפר את המצב של רוב החולים אך חלק אינם מגיבים. יש תופעות לטווח ארוך אם משתמשים ללא הפסקות לכן מומלץ שלא להשתמש לאורך זמן.
• תרופות משנות מהלך מחלה (DMARDs‏, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):
  1. Salazopyrin ‏ (Sulfasalazine) - עוזרת בעיקר במפרקים הפריפריים, בכתף ובברך. על עמוד השדרה יש לתרופה השפעה מעטה ולכן מומלץ לתת רק לחולים עם מעורבות פריפרית
  2. Methotrexate - גם תרופה זאת עוזרת למחלה במפרקים הפריפריים
  3. סטרואידים - באים בחשבון אבל לא מהווים טיפול בסיסי במחלה. ניתן לתת באופן מקומי בהזרקה או כטיפול מערכתי
     
• שתי קבוצות שנמצאות בשימוש על ידי רוב החולים:
  • Aredia‏ (Pamidronate)‏ - Bisphosphonate לטיפול בדלדול עצמות ומניעת גרורות אוסטאובלסטיות (Osteoblasts). תרופה זו לא רשומה להתוויה זו אך יש המשמתמשים בה
  • קבוצת תרופות נוגדות TNF - זהו ציטוקין מאוד מרכזי שהוא התוצר הסופי של קסקדה דלקתית מאוד ארוכה. הוא עובד ברמות שונות, משפיע על המאקרופאגים (Macrophages) ליצור ציטוקינים פרו דלקתיים נוספים, משפיע על האנדותל (Endothelium) ליצור מולקולות הדבקות (Adhesion) ואנגיונגזה (Angiogenesis) שמנציחות תהליך דלקתי. כמו כן הציטוקין משפיע על תאי הכבד ליצור Fibrinogen, חלבון מגיב C, וגורם ליצירת ציטוקינים ומטלופרוטאינזות (Metalloproteinases) שהורסים את הסחוס. ניתן למצוא רמות TNF גבוהות בחולי דלקת מפרקים שיגרונתית וגם בדלקת חוליות מקשחת יש רמות גבוהות של הציטוקין בנסיוב של חולים ובמפרק האגן. לאור הצלחת הטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית בדקו את השפעת הטיפול על חולי דלקת חוליות מקשחת והתוצאות היו טובות אפילו יותר. ישנם שני תכשירים:
    1. ‏Etanercept‏ (Enbrel)- קולטן מסיס ל-TNF אלפא. את הרצפטור יוצרים באופן רקומביננטי והוא קושר את הציטוקין לפני שהוא מגיע לתא. הטיפול ניתן בזריקות תת-עוריות פעמיים בשבוע. 70 אחוזים מהחולים מגיבים בשיעור משמעותי. התרופה נסבלת היטב ותופעות לוואי כוללות תגובה באזור ההזרקה, תופעות דה-מיאלינטיביות (Demyelinating) דמויוית טרשת נפוצה, Lymphoma בשיעור לא משמעותי, אנמיה אפלסטית (Aplastic anemia)‏, Vasculitis‏, Drug-induced lupus. תופעות לוואי אלה משותפות לכל נוגדי ה-TNF. הטיפול יכול לגרום לזיהומים גרנולומטוטיים (Granulomatous) ובעיקר שחפת ולכן עושים סריקה לפני תחילת הטיפול ומטפלים בשחפת חביונית
    2. Adalimumab‏ (Humira) ו-Infliximab‏ (Remicade) - נוגדנים שקושרים את TNF Alpha לפני שהוא מגיע לתא. Remicade הוא נוגדן שחלקו ממקור אנושי וחלקו עכברי, כימרי (Chimeric). מחסנים עכברים עם TNF Alpha, מוציאים את הטחול ומגדלים תאי טחול של עכבר מחוסן בתאי Myeloma אנושיים ובוחרים את הנוגדן הכי ספציפי. רוב התכשירים החדשים הם הומניים שנוצרים בהנדסה גנטית כגון הומירה המבוססת על נוגדן אנושי עם פרופיל בטיחותי דומה לשאר. מבחינת תופעות לוואי הן זהות לתופעות הלוואי של אנברל. התרופה ניתנת בעירוי

משתמשים בתרופות נוגדות TNF כאשר יש אבחנה ודאית של המחלה, וכאשר המחלה פעילה. יש קריטריונים להגדרת מחלה פעילה כמו מדד BASDAI‏ (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) שמעריך את חומרת הכאבים והפגיעה בפעילות ואם יש ציון מסוים קרוב לוודאי כי מדובר במחלה פעילה. משתמשים בתרופות אלו לאחר כישלון טיפול של NSAID ו-Salazopyrin.

בשנת 2015 נרשם בארץ Secukinumab‏ (Cosentyx) - נוגדן חד-שבטי אנושי מלא, כנגד Interleukin-17A, ראשון מסוגו, שאושר לשימוש גם בארצות הברית ובאירופה לטיפול בדלקת חוליות מקשחת. ניסויים קליניים הראו כי Secukinumab נמצא יעיל וניסבל היטב, באופן כללי, לטיפול ארוך-טווח במבוגרים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה, הן בחולים שלא טופלו בעבר עם מעכבים של TNF והן בחולים עם תגובה בלתי מספקת או בלתי סבילים, למעכבי TNF. בארץ, מאושר לטיפול במבוגרים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה עם תגובה בלתי מספקת לטיפול קונבנציונלי.

תרופות אלו משנות את החיים של החולים; ישנו שיפור קליני ומעבדתי כבר לאחר עירוי בודד.

ביבליוגרפיה

• Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2127-37.
• van der Heijde D, Maksymowych WP. Spondyloarthritis: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):949-54. Epub 2010 May 5
• Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R,Collantes-Estevez E, Dagfinrud H, Dijkmans B, Dougados M, Emery P, Geher P,Hammoudeh M, Inman RD, Jongkees M, Khan MA, Kiltz U, Kvien T, Leirisalo-Repo M,Maksymowych WP, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stanislawska-Biernat E, Wendling D, Ozgocmen S, van Drogen C, van Royen B, van der Heijde D. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים, האיגוד הישראלי לראומטולוגיה

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.