מגיפת COVID-19 - האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית - נייר עמדה - COVID-19 pandemia – israel association for geriatric medicine

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
Infections – the case of older persons
האיגוד המפרסם	האיגוד ישראלי לרפואה גריאטרית
תאריך פרסום	16 במרץ 2020
יוצר הערך	A. Mark Clarfield, Tzvi Dwolatzky, Shay Brill, Yan Press, Shimon Glick תרגום: ד"ר אורית קרני-רחקוביץ'
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

ישראל נמצאת במהלכה של פנדמיה (Pandemic) עולמית מתפתחת כתוצאה מהפתשטות מהירה של נגיף ה-SARS-Cov-2‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVIrus 2)‏ . משבר זה יאתגר אות כולנו, הן בקהילה, בבתי האבות ובבתי החולים. האתגר העיקרי הוא הסיבוכים הנשימתיים של הזיהום הנגיפי המצריך בהרבה מקרים תמיכה נשימתית. האוכלוסיה המבוגרת ובעיקר בעלת מחלות רקע, היא בסיכון הגבוה ביותר לפתח סיבוכים של זיהום בנגיף.

רקע

בתקופה זו, שיש צורך בביצוע החלטות קשות מול חוסר איזון מוחץ בין צרכים למשאבים ובניסיון להביא בחשבון צדק דיסטריבוטיבי (Distributive). מצב קשה זה, מתגלה כעת במדינות אחרות, אך יכול להתרחש גם בישראל. במצב זה, חיוני שמערכת הבריאות תהייה מוכנה עם תוכנית ריאלית המביאה בחשבון את אזרחיה הקשישים של ישראל המהווים את החולים הקשים של הפנדמיה, ובתקוה שלא נצטרך ליישם תכנית זו.

רבות נכתב על צורך אפשרי בשיטת מיון בהקשר משאבי טיפול נמרץ לב ומנשמים במקרה של חוסר בהיצע בישראל, דבר הנצפה כבר במדינות אחרות בעולם.

נייר עמדה זה, מבקש לעזור לאלו האמונים על קבלת ההחלטות במערכת הבריאות בעזרת קווי הנחיה קליניים, במידה והמצב בישראל יחמיר.

שיטת מיון אפשרית – מוצעת

השיטה המוצעת כאן ניתנת לשקילה בעת מצב משברי כאשר מספר המקרים החדשים במערכת הבריאות עלולים להציף אותה. במצב כזה עדיף להשתמש בשיטה (מודל, Model) ידועה מראש, מאשר לבצע החלטות המבוססות על מצבי דחק.

יכולת תפקודית

הערכת היכולת התפקודית עומדת בבסיס ההערכה הגריאטרית המקיפה, הנמצאת בקשר ישיר לפרוגנוזה (Prognosis) והסבירות להחלמה מ-COVID-19. ההערכה של היכולת התפקודית יכולה להתבצע תוך שימוש כלים שונים, לדוגמה: Functional Independence Measure‏ (FIM)‏ או הגרסה המקוצרת הנמצאת בשימוש נרחב בישראל, או על ידי הערכה פשוטה יותר של הפעילויות הבסיסיות היומיומיות [Basic Activities of Daily Living, BADL‏, אכילה, לבוש, רחצה, מעברים, היגיינה אישית, ניידות.

מחלות רקע

למחלות רקע ישנה השפעה ברורה על הפרוגנוזה. בזמן כתיבת מסמך זה, כל חולי COVID-19 שנפטרו בישראל, סבלו ממחלות רקע משמעותיות. ברור כי אדם הסובל ממחלה סופנית (כמו שאת הריאות מפושטת) או מחלת אלצהיימר בשלבה הסופני, יפיק תועלת פחותה ממיטת טיפול נמרץ שגם כך קשה להשיגה או מהנשמה פולשנית. מחלות רקע נמדדות תוך שימוש ב- Charlson index. כלי זה מכיל 19 מצבים הממוספרים בסולם בין 1 ל-6 עם ניקוד סופי בסך של בין 0 ל-37. כלי זה הדגים קשר ישיר עם הישרדות לשנה {{הערה|שם=הערה3| Hall WH, Ramachandran R, Narayan S et al. An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer 2004:4, 94. https://doi.org/10.1186/1471-2407-4-94}}. על אף שייתכן כי לא יהיה מספיק זמן לבצע הערכה פורמאלית, יש לקחת בחשבון כי ככל שישנן יותר מחלות רקע הפרוגנוזה תהיה טובה פחות מאשר לאלו עם פחות מחלות רקע.

גיל

על אף שגיל כרונולוגי (Chronologic) לבדו אינו מספיק כקריטריון בודד, לא ניתן להתעלם ממנו בעיקר לנוכח הקשר המובהק סטטיסטית (Statistic) לתוחלת חיים. במקרים מסויימים, אנשים מבוגרים יכולים להרויח מטיפול ביחידות טיפול נמרץ יותר מאשר צעירים יותר, תלוי, כמובן בגורמים נוספים . שימוש בגיל כרונולוגי כגורם מנבא הוא לגיטימי, אך רק בשילוב עם גורמי סיכון נוספים, אפשר לחשב את הגיל הביולוגי (Biologic) ואת סיכויי ההחלמה.

בנית שיטת מיון

שלושת הקריטריונים (Criteria) המפורטים מעלה (מצב תפקודי, מחלות רקע וגיל ביולוגי) תלויים האחד בשני במידה מסויימת. לעומת זאת, מטופל צעיר עם מחלות רקע מרובות ומצב תפקודי ירוד ירוויח פחות מטיפול ביחידה לטיפול נמרץ או הנשמה מאשר איש מבוגר יותר במצב גופני טוב יותר. על אף שלא מדובר בשיטה מושלמת, שימוש בשלושת הקריטריונים יוכל לעזור בקבלת החלטות קשות. עבודה אחת . שהתמודדה עם הקשיים הללו סיפקה רשימה של התוויות נגד רפואיות וכירורגיות לטיפול במסגרת טיפול נמרץ ואשר יכולה לסייע גם כקווי מנחה (טבלה 1, Table 1).

Table 1 Exclusion criteria from admission to critical care during a MCE

The patient is excluded from admission to critical care if any of the following are present

(A) Severe trauma

A trauma injury severity score (TRISS) with predicted mortality of >80% (see calculator at http://www.sfar.org/scores2/triss2.html)

(B) Severe burns of patient with any two of the following

Age >60 years

>40% of total body surface area affected

Inhalation injury

(C) Cardiac arrest

Unwitnessed cardiac arrest

Witnessed cardiac arrest, not responsive to electrical therapy (defibrillation or pacing)

Recurrent cardiac arrest

A second cardiac arrest <72 h following return of spontaneous circulation and stabilization following successful electrical therapy for initial malignant arrhythmia

(D) Severe baseline cognitive impairment

A patient who is unable to perform activities of daily living (AODLs) independently because of cognitive impairment OR is institutionalized because of cognitive impairment

(E) Advanced untreatable neuromuscular disease

(F) Metastatic malignant disease

(G) Advanced and irreversible immunocompromised patient

Most commonly this will be due to AIDS where there are NO antiviral treatment options available or rarely one of the congenital immunocompromised conditions

(H) Severe and irreversible neurologic event or condition

(I) End-stage organ failure meeting the following criteria

1. Heart

NYHA class III or IV heart failure

Class I: patients with no limitation of activities; they suffer no symptoms from ordinary activities

Class II: patients with slight, mild limitation of activity; they are comfortable with rest or with mild exertion

Class III: patients with marked limitation of activity; they are comfortable only at rest

Class IV: patients who should be at complete rest, confined to bed or chair; any physical activity brings on discomfort and symptoms occur at rest

2. Lungs

COPD with FEV1 <25% predicted, baseline

PaO2 <55 mmHg, or secondary pulmonary hypertension

Cystic fibrosis with post bronchodilator FEV1 <30% or baseline PaO2 <55 mmHg

Pulmonary fibrosis with VC or TLC <60% predicted, baseline PaO2 <55 mmHg, or secondary pulmonary hypertension

Primary pulmonary hypertension with NYHA class III or IV heart failure, right atrial pressure >10 mmHg, or mean pulmonary arterial pressure >50 mmHg

Requirement for home oxygen

3. Liver

Child-Pugh score >7

Total serum bilirubin

Bilirubin <2 mg/dl: 1 point

Bilirubin 2-3 mg/dl: 2 points

Bilirubin >3 mg/dl: 3 points

Serum albumin

Albumin >3.5 g/dl: 1 point

Albumin 2.8-3.5 g/dl: 2 points

Albumin <2.8 g/dl: 3 points

INR

INR <1.70: 1 point

INR 1.71-2.20: 2 points

INR >2.20: 3 points

Ascites

No ascites: 1 point

Ascites controlled medically: 2 points

Ascites poorly controlled: 3 points

Encephalopathy

No encephalopathy: 1 point

Encephalopathy controlled medically: 2 points

Encephalopathy poorly controlled: 3 points

(J) Elective palliative surgery

Surgery that is intended for symptomatic relief in a patient with an otherwise terminal condition (i.e., cancer) for which the average 2-year survival is <50%

תכנון שיטת מיון

בהינתן הכתוב למעלה, קבוצת עבודה אחת השתמשה בהליך על שם Delphi המגדיר עקרונות הקשורים לטיפול בטיפול נמרץ בבית החולים אשר הקבוצות הקליניות יכולות להשתמש לצורך קבלת החלטות.

כלי ישראלי

אנו ממליצים על שימוש בכלי פשוט אשר יוכל לתת לקלינאים [בכל מקום לאורך הטיפול בחולה (בית, מוסד אשפוז ממושך, מלר"ד וכדומה)] את היכולת לבצע החלטה שקולה. כלי זה מבוסס על דעת מומחים, מכיל את הטרמינולוגיה והתפיסה הגריאטרית כמו גם את המבנה, המשאבים והערכים של המערכת הרפואית הישראלית. הכלי הזה נעשה תוך איזון זהיר בין צרכי החברה לזכויות המטופל הפרטני.

כלי עזר לתהליך קבלת החלטות רפואיות - בשעת חירום בלבד

נתון	רמה א	רמה ב	רמה ג
רמת התפקוד	עצמאי 0	מתנייד אבל זקוק לעזרה בחלק מהתפקודים הבסיסיים ADL 1	מרותק לכיסא/מיטה 2
אשפוז כרוני			מאושפז במחלקה סיעודית/סיעודית מורכבת 2
גמלת סיעוד	דירוג 2-1 עד 10 שעות 0	דירוג 4-3 מ-10 עד 20 שעות 1	דירוג 6-5 מעל 20 שעות 2
תחלואה רפואית	פחות מ-4 מחלות 0	4 או יותר מחלות 1	תחלואה קשה כדוגמה: אי ספיקת לב אי ספיקה כלייתית 2
			מחלה ממארת פעילה 2
			דמנציה (Dementia) קשה ו/או מאושפז במחלקה לתשושי נפש 2
גיל	מתחת לגיל 65 0	גיל 65 עד 85 1	מעל 85 2

סך הכל ניקוד
___

הערות

• כלי זה מיועד לשימוש בשעת חירום בלבד
• הכלי לא עבר תהליך של וולידציה (אימות) אולם מבוסס על נתונים מהספרות המקצועית
• כלי זה מיועד לעזור לצוות הרפואי ככלי עזר בתהליך קבלת החלטות
• במקרה של חסר בציוד רפואי חיוני הסף לקביעת התאמה לטיפול יקבע על ידי גורמים רשמיים ברמה מקומית/ארצית

נספח לנייר עמדה

Ad hoc Working Group: ICU/ventilator triage for Covid 19 infections - the case of older persons