דלקת חוליות מקשחת - Ankylosing spondylitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת חוליות מקשחת
Ankylosis spondylitis
An ankylosing spine in which the vertebrae become fused together
שמות נוספים	Marie strumpell, von bechterew, מחלת בכטרב
ICD-10	Chapter M 08.1, Chapter M 45.
ICD-9	720.0
MeSH	D013167
יוצר הערך	פרופ׳ מרב לידר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת חוליות מקשחת

דלקת חוליות מקשחת היא מחלה דלקתית של עמוד השדרה הבאה לידי ביטוי לרב ככאבי גב כרוניים באנשים צעירים מגיל 45. המחלה תוארה לראשונה על ידי רופא רוסי בשם Bechterew ועל כן יש המכנים את המחלה בשמה העתיק "מחלת בכטרב".

Ankylosis פירושו איחוי של עמוד השדרה, ו-Spondylitis היא מעורבות של החוליות. היא שייכת לקבוצה גדולה יותר של דלקות מפרקים המכונה ספונדילוארתריטיס (Spondyloarthritis), זאת לאור יכולתה לערב הן את עמוד השדרה ("Spondylo") והן את המפרקים הפריפרי ("Arthritis"). . הספונדילוארטרופתיות מאופיינות לאר רק במעורבות דלקתית של מפרקי עמוד השדרה ושל המפרקים הפריפריים, אלא גם באנתזיטיס (דלקת של איזור התאחיזה של הגידים והרצועות לעצם) וכן בדקטיליטיס (דלקת של המפרקים, הגידים והרקמות הרכות באצבע או בבוהן). משפחת הספונידלוארטורפתיות כוללת, בנוסף לדלקת חוליות מקשחת, דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis), דלקת מפרקים אנטרופתית (Enteropathic arthritis) ודלקת מפרקים תגובתית (Reactive arthritis). המחלות קשורות גם בביטויים מחוץ למפרקים כגון מחלה דלקתית בעין "אובאיטיס" (דלקת הענביה), פסוריאזיס ("ספחת"), ומחלת מעי דלקתית.

הגן HLA-B27 נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת וספונדילוארטרופתיות ובחולים עם מחלה פעילה יש פעמים רבות מדדי דלקת מוחשים.

הטיפול במחלה כולל פיזיותרפיה וטיפול תרופתי ב-NSAIDs‏ (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) בשלב ראשון או טיפול ביולוגי, בבולמי TNFα או נוגדי IL-17 בשלב שני

נומקולטורה וסיווג

נומקולטורה וסיווג קיימים שני סוגים של ספונידלוארטרופתיה אקסיאלית:

1. דלקת חוליות מקשחת – ankylosing spondylitis המכונה גם radiographic axial spondyloarthropathy או radiographic axSpA
2. Non-radiographic ax-SpA

דלקת חוליות מקשחת נחשבת הצורה "הקלאסית" של הספונדילוארטרופתיות ומרבית הפרסומים שקדמו לשנת 2009 עסקו בצורה זו של המחלה. בשנת 2009 פורסמו לראשונה קריטריוני הסיווג (classification criteria) של קבוצת ה- ASAS ושם בוצעה ההפרדה המתוארת לעיל המבוססת על כניסת ה- MRI לשימוש נפוץ שאפשר לזהות מעורבות דלקתית אקוטית של מפרקי העצה-כסל (sacroiliac joints – SIJs) עוד בטרם התפתחו שינויים מבניים כרוניים הניתנים לזיהוי ב- CT או בצילומי שלד פשוטים. המחלה הרדיוגרפית אם כך מבוססת על המצאות של שינויים מבניים כרוניים ברדיוגרפיה (צילום או CT) בעוד שהמחלה הלא רדיוגרפית מבוססת על המצאות של שינויים דלקתיים אקוטיים ב- MRI.

בשעה שההתייחסות בתחילת הדרך הייתה כי המחלה הרדיוגרפית והלא רדיוגרפית הן נקודות הנבדלות כרונולוגית בספקטרום של מחלה אחת, הרי שכעת ברור כי רק 5-10% מהחולים (לכל היותר) מתקדמים למחלה רדיוגרפית במעקב של שנתיים וכי רק 20% (לכל היותר, ויש הטוענים שכ- 10% בלבד) מתקדמים במעקב של עשור. כלומר יתכן ומדובר בשתי מחלות שונות ולא בנקודות זמן וחומרה שונות של אותה מחלה.

אפידמיולוגיה

דלקת חוליות מקשחת מופיעה יותר בגברים ביחס של 3 ל-1 אך השכיחות של גברים ונשים זהה כשמדובר במחלה הלא רדיוגרפית – nr-axial SpA.

המחלה שכיחה יותר ביוצאי צפון אירופה, בשל הנפיצות הגבוהה יותר של הגן HLA-B27 באזורים אלו, אך היא מתוארת בכל התפוצות. שכיחותה המוערכת באוכלוסייה היא כמחצית האחוז.

המחלה שונה וקלה יותר בנשים ולכן לא מאובחנת מספיק, אם כי היום מאבחנים יותר מקרים בנשים עקב עליה במודעות. הביטוי בנשים הרבה פחות ממוקם, יש פחות מעורבות של מפרקים פריפריים וכאב הגב מפושט יותר. לחלק מהחולות יש אבחנה של דאבת השרירים (Fibromyalgia), שהרבה יותר שכיחה בנשים מאשר בגברים.

הגיל השכיח להופעת המחלה הוא העשור השלישי לחיים ובמהלך השירות הצבאי בשל המאמץ הגופני הרב.

אטיולוגיה

הפתוגנזה (Pathogenesis) של דלקת חוליות מקשחת אינה ברורה לגמרי. קיים ללא ספק רקע גנטי (Genetic) מורכב אך יש כנראה לגורמים הסביבתיים תפקיד בהופעת המחלה. התהליך הוא בבסיסו דלקתי אך במהלך השנים נוצר תהליך מקביל של צמיחת עצם (Syndesmophyte) בעיקר בין החוליות אשר תורם להקשחה של עמוד השדרה.

נטייה גנטית

קיים קשר בין הופעת דלקת חוליות מקשחת לנשאות הגן HLA-B27. גן זה מופיע בכ-90 אחוזים מחולי דלקת חוליות מקשחת באיזורים בהם שכיחות הגן גבוהה (למשל במדינות הסקנדינביות). באזורים בהם שכיחות הגן נמוכה כמו ביפן או באפריקה, השכיחות של דלקת חוליות מקשחת נמוכה בהתאם. בישראל יש שכיחות ביניים של הגן HLA-B27 כאשר באירופה שכיחותו עומדת על 8% ובישראל על 3-4. רק 5-6% מכלל הנשאים יפתחו דלקת חוליות מקשחת בשעה שמרבית האנשים עם HLA-B27 חיובי יהיו בריאים. בנוסף ל-HLA-B27, מוכרים גנים רבים נוספים הנקשרים למחלה כגון הגן ARTS1‏ (Endoplasmic reticulum amino peptidase 1), כאשר מוטציה זו קיימת ב-26 אחוזים מהחולים במחלה. הגן IL23R‏ (Interleukin 23 Receptor) נמצא ב-9 אחוזים מהחולים.

השכיחות של דלקת חוליות מקשחת גבוהה יותר בקרב קרובי משפחה של אנשים עם המחלה. השכיחות בקרובי משפחה דרגה ראשונה היא 8.2%, בקרובי משפחה דרגה 1–2 אחוזים ובתאומים מונוזיגוטיים 63%.

גורם סביבתי

ממודל של עכברים טרנסגניים ל-HLA-B27‏ (Transgenic) ניתן ללמוד כי בסביבה סטרילית, נטולת חיידקים, הם אינם מפתחים ספונדיליטיס בעוד שבסביבה לא סטרילית – 90% מהעכברים הטרנסגניים יפתחו תמונה דמוית דלקת חוליות מקשחת.

קליניקה

הספונדילוארתרופיות מאופיניות במעורבות דלקתית של עמוד השדרה, מפרקי העצה והכסל (SIJS), מפרקים פריפריים ואנטזיטיס (דלקת בתאחיזת הגידים והרצועות לעצם).

התסמין הקליני השכיח הוא כאבים כרוניים הנמשכים מעל ל-3 חודשים באזור העכוזים והגב התחתון. הכאבים נוטים להעיר את החולה משנתו, הם מלווים בנוקשות בוקר משמעותית, מחמירים במנוחה ומוקלים במאמץ, זאת בניגוד לכאבי הגב המכאניים אשר מוחמרים אחרי מאמץ.

כשליש מן החולים עלולים לפתח מעורבות של מפרקים הקפיים כגון כתפיים, מפרקי ירכיים, ברכיים ואחרים, אך מעורבות של מפרקים קטנים בידיים וברגליים אינה אופיינית.

תיתכן כאמור דלקת באזור החיבור של הגיד לעצם (Enthesitis) למשל באזור החיבור של עצם החזה לצלעות (Costosternal) או באיזור חיבור העצם לסחוס בצלעות (Costochondral). כמו כן יש מעורבות של הרכס האיליאקי (Iliac crest) והטרוכנטר בירכיים, מעורבות של גיד אכילס ודלקת חיתולית של כף הרגל (Plantar fasciitis) עם כאב בעקב המזכיר דורבן וקושי לדרוך על כף הרגל בעיקר בבוקר.

במשך הזמן החולים מאבדים את קיעור עמוד השדרה המותני (Lordosis). ומפתחים מעט גיבנת (Kyphosis) והטיה של הראש קדימה בגלל מעורבות עמוד השדרה הצווארי. במרוצת הזמן החולים עלולים לפתח מגבלה בתנועות עמוד השדרה בכל המישורים. המגבלה בתנועתיות קשה יותר ובולטת יותר בחולים עם ankylosing spondylitis לעומת חולים עם מחלה לא רדיוגרפית. בכל מקרה, רק מיעוט החולים מפתחים את המבנה הסופי הקיצוני הכפוף המוכר מהספרות הקדומה בנושא.

מעורבות מערכתית

• תסמינים גופניים הכוללים חום תת-פיברילי (Subfebrile), לרוב עד 38 מעלות, ועייפות
• מעורבות עינית - הממצא הקלאסי הוא דלקת הענביה הקדמית (Anterior uveitis) המתפתחת בכשליש מהחולים ובאה לידי ביטוי בעין אדומה וכואבת, לרוב חד צדדית. ההתקפים נמשכים 4–8 שבועות ודורשים טיפול מקומי ו/או סיסטמי. לעיתים זהו התסמין הראשון של דלקת החוליות המקשחת ולכן בכל חולה המפתח אובאיטיס קדמית יש לתשאל לגבי תסמינים של כאבי גב וישבן בעלי אופי דלקתי ולבדוק טווחי תנועה.
• מעורבות קרדיווסקולרית (Cardiovascular) - נדירה במחלה זו אבל תיתכן ולכן המודעות חשובה. יש מעורבות בעיקר של אבי העורקים העולה שיכולה לגרום לאי ספיקה של המסתם האאורטלי (Aortic valve insufficiency) עד לצורך בהחלפת מסתם. חלק מהחולים מפתחים הפרעות הולכה עם חסימת הולכה מלאה בין העליות לחדרים (Complete AV block) וחלקם מפתחים דלקת קרום הלב (Pericarditis)
• מחלה ריאתית – עשויה להתפתח מחלה רסטריקטיבית עקב הגבלה בהתפשטות בית החזה כתוצאה ממעורבות עמוד השדרה החזי והמפרקים הקוסטוכונדרליים. יש גם הלוקים בתהליך פיברוטי (Fibrotic) באונות העליונות של הריאות.
• מעורבות נוירולוגית – עלולה להיגרם מטראומה מינימלית עקב שבר של החוליות שהופכות מחוברות כתוצאה מהמחלה. פריקה חלקית של המפרק האטלנטו-אקסיאלי (Atlanto-axial subluxation) היא תזוזה של C2-C1 שיכולה לגרום למחלה של חוט השדרה (Myelopathy) הצווארי עם החזרים ערים מאוד (Hyperreflexia) ועד כדי שיתוק ספסטי (Spastic) של ארבע הגפיים (Tetraparesis), החולה יכול להפוך למשותק אם לא יאובחן בזמן.
• מעורבות עורית - ספחת (פסוריאזיס)
• מעורבות מערכת העיכול - מחלת קרוהן ודלקת כיבית של המעי הגס
• מעורבות מערכת השתן - לא שכיחה אבל קיימת. יש 3 מנגנוני פגיעה:
  1. מחלת ברגר (IgA nephropathy)- לחלק גדול מהחולים יש רמות גבוהות של נוגדנים ללא קליניקה ורק מעט מפתחים מחלה כלייתית שיכולה להוביל לאי ספיקת כליות
  2. עמילואידוזיס (Amyloidosis) - משנית לתהליך דלקתי ממושך. זו כמובן נדירה יותר כיום, בעידן הטיפולים הביולוגיים המתקדמים הממגרים את התהליך הדלקתי ביעילות רבה.
  3. דלקת של בלוטת הערמונית – שכיחה יותר בחולי דלקת חוליות מקשחת

אבחנה

האבחנה של דלקת חוליות מקשחת בפרט ושל axial spondyloarthropathies בכלל מבוססת על שילוב של קריטריונים קליניים וממצאים בדימות.

עד שנת 2009 האבחנה התבססה על "קריטריוני ניו יורק" ונוכחות של ממצאים רדיוגרפיים. מטבע הדברים, קריטריונים אלה זיהו חולים עם מחלה מבוססת בלבד "ופספסו" מטופלים בראשית דרכם. יתר על כן, "קריטריוני ניו יורק" הקליניים התבססו לא רק על כאב גב דלקתי (שנמצא גם בבסיס הקריטריונים המעודכנים למחלה) אלא גם על מגבלה בתנועה הנובעת אף היא ממחלה ותיקה שהספיקה כבר לגרום לאנקילוזיס של מפרקי עמוד השדרה וכלוב הצלעות.

להלן קריטריוני ניו יורק:

• כאבי גב תחתוןבעלי אופי דלקתי, המוחמרים במנוחה ומוטבים במאמץ, שנמשכים מעל ל-3 חודשים
• הגבלה בהתפשטות עמוד שדרה מותני
• הגבלה בהתפשטות בית החזה

בנוסף למעורבות ה- SIJ בצילומים בדרגה 3-4 בצד אחד או בדרגה 2 לכל הפחות בשני הצדדים.

על מנת לאבחן חולים בשלב מוקדם יותר של המחלה פותחו בשנת 2009 קריטריוני ה- ASAS הנסמכים על משלב של ממצאים קליניים ומעבדתיים בנוסף לדימות מתקדם הכולל MRI של מפרקי הסקרואיליאק.

ערך מורחב – דלקת חוליות מקשחת - קריטריונים חדשים לאבחנה - Ankylosing spondylitis - new diagnostic criteria

על מנת לקבל אבחנה של axial SpA על סמך קריטריונים אלה יש לענות על התנאים הבאים:

1. לסבול מכאבי גב שהחלו לפני גיל 45 ונמשכו מעל 3 חודשים
2. להדגים בדימות (צילום רנטגן או MRI) מעורבות המתאימה לסקרואילאיטיס
3. למלא אחר לפחות אחד מהסעיפים הבאים (או שניים במקרה שלא נעשתה בדיקת דימות או אם הדימות שלילי אם כי גישה זו, המאפשרת אבחנה בהעדר דימות תומך, אינה מקובלת בארץ על ידי מרבית הראומטולוגים ומעוררת מחלוקת גם במקומות רבים נוספים בעולם)

הקריטריונים החדשים כוללים:

• כאבי גב דלקתיים
• דלקת במפרק הקפי
• דלקת בעקב - plantar fasciitis
• דלקת הענביה - uveitis
• דלקת של האצבע (Dactylitis)
• ספחת
• מחלות מעי דלקתיות
• תגובה טובה לנוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs)
• סיפור משפחתי של ספונדילוארטרופתיה
• HLA-B27 חיובי
• רמת חלבון מגיב C‏ (C Reactive Protein, CRP) מוגברת

מעבדה

ממצאי המעבדה בספונדילוארטרופתיות האקסיאליות אינם ספציפיים. בחולים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה ניתן לראות עליה מתונה במדדי הדלקת (שקיעת הדם ו- c reactive protein) ב- 50-70% מהמקרים בשעה שבחולים עם מחלה לא רדיוגרפית – מדדי הדלקת מוחשים רק בשליש. על כן, מדדי דלקת תקינים אינם שוללים מחלה אקסיאלית פעילה. השכיחות של גן ה- HLA-B27 גבוהה יותר מאשר באוכלוסיה הכללית. אין נתונים מדויקים לגבי שכיחותו בארץ בקרב חולי ספונידלוארטורפתיות אקסיאליות בכלל ודלקת חוליות מקשחת בפרט, אך ההנחה היא שהוא נמצא בכשני שליש מהחולים. על כן, העדר HLA-B27 לא שולל את האבחנה, והיות והגן שכיח גם באוכלוסיה הכללית, נוכחותו אינה מחייבת את האבחנה.

דימות – מפרקי הכסל והעצה (sacroiliac joints): מעורבות מפרקים אלו היא השכיחה והאופיניית ביותר ל- axSpA. שינויים רדיוגרפיים ברורים מאפשרים קביעה של דלקת חוליות מקשחת (ankylosing spondylitis) בשעה שבחולים עם מחלה לא רדיוגרפית לא מזהים שינויים ברורים בצילומים או ב- CT של ה- SIJ אך ב- MRI קיימים שינויים טיפוסיים.

השינויים הרדיוגרפיים עליהם מבוססת האבחנה כוללים היצרות מרווח במפרק ה- SIJ, סקלרוזיס של שני צידי המפרק ושינויים ארוזיביים שיכולים להתקדם לחיבור גרמי של המפרק (ankylosis). השימוש במיפוי עצמות אינו ספציפי ודי נזנח עם הגברת השימוש ב- MRI. בכל מקרה, הממצא שמרמז על קיומה של דלקת במפרקי ה- SIJ במיפוי הוא קליטה מוגברת של טכנציום באיזורים אלו.

בדיקת CT מדגימה שינויים ארוזיביים וחיבור גרמי במפרקי ה- SIJ ברגישות ובסגוליות גבוהות יותר מאשר צילום רגיל. בדיקת low dose CT מאפשרת התרשמות דומה באיכותה תוך חשיפה לכמות קרינה נמוכה בהרבה.

השינויים ב- SIJ מוגדרים מ- 0 – תקין, 1- חשוד אך לא חד משמעי, 2 – שינויים מינימליים הכוללים ארוזיה או סקלרוזיס ללא פגיעה ברוחב המפרק, 3 – שינוי ברור הכולל ארוזיה, סקלרוזיס, הרחבה או היצרות של מרווח המפרק או חיבור גרמי חלקי ועד 4 – אנקילוזיס מלא.

קריטריונים אלו משמשים כבסיס לקריטריוני New York לאבחנה וסיווג של דלקת חוליות מקשחת. לשם אבחנה של דלקת חוליות מקשחת על סמך קריטריונים אלו נדרשים שינויים דו"צ בדרגה של 2 ומעלה או שינוי חד צדדי בדרגה של 3 או 4.

MRI של SIJ – MRI, בניגוד לרדיוגרפיה, יכול להדגים שינויים דלקתיים, שינויים שומניים ושינויים מבניים עדינים. ממצאים של סקרואילאיטיס פעילה מודגמים היטב עם וללא הזרקת גדוליניום במישורים סמי-קורונליים המקבילים לציר האורכי של ה- SIJ. תהליכים דלקתיים פעילים מוגדרים כ-"בצקת לשד עצם" (bone marrow edema – BME) ברצפי STIR וב- T2 עם דיכוי שומן. הנגעים בעלי עוצמה גבוהה ב- T2 וסיגנל כהה ב- T1. יש לזכור כי ניתן לראות BME גם באנשים בריאים ובאנשים עם כאבי גב מכאניים כך שהממצא לא לחלוטין ספציפי. שינויים דלקתיים נוספים המחזקים את האבחנה של ספונדיליטיס הם סינוביטיס במפרקים, אנתזיטיס וקפסוליטיס. בנוסף ה- MRI יכול להדגים ארוזיות (בשלב מוקדם יותר מה- CT), מטפלזיה שומנית באיזורים בהם היתה דלקת וכן סקלרוזיס ואנקילוזיס (ברגישות נמוכה יותר משל CT).

התקדמות רדיוגרפית של סקרואילאיטיס – קצב ההתקדמות של nr-axSpA לדלקת חוליות מקשחת הוא כ- 1-5% בשנה. ממצאי דלקתיים נרחבים ב- SIJ ב- MRI, מדדי דלקת מוחשים, עישון, HLA-B27 ומין גברי הם מנבאי התקדמות.

עמוד שדרה – שינויים רדיוגרפיים בעמוד השדרה באים לידי ביטוי עם התקדמות המחלה ונראים היטב בצילומים לטרליים. שינויים אלו כוללים "התרבעות" של החוליות עקב דלקת של המשטח הקדמי והאחורי ויצירת עצם בתגובה לדלקת. בשלבים מתקדמים יותר ניתן לראות סינדזמופיטים ואנקילוזיס של מפרקי הפצט וכן סינדזמופיטים קדמים היורדים מחוליה עליונה ועולים מחוליה תחתונה עד היווצרות גשר גרמי הנקרא – bridging syndesmophytes. בשלב המתקדם ביותר מתקבלת התמונה האופיינית של עמוד שדרה של במבוק. להבדיל מדלקת חוליות מקשחת, היווצרות סינדזמופיטים נדירה ב- nr-axSpA. בבדיקות הדימות השונות ניתן להתרשם גם ממעורבות דלקתית של מפרקי הירכיים ושל מפרקים פריפריים נוספים. אנתזיטיס נראית היטב בבדיקת US ב- B-mode עם power Doppler או בבדיקת MRI.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית ממוקדת אחר סימני דלקת של מפרקי הכסל. המבחן השכיח הוא מבחן על שם PATRICK אשר בודק רגישות באזור מפרקי הכסל. בנוסף, יש לבצע הערכה של התפשטות עמוד השדרה מותני גבי והתפשטות בית החזה. במקרים מתקדמים יש הגבלה בהתפשטות לכל האורך. מבצעים מבחן Schober‏ (Schober test) הכולל מתיחה של קו דמיוני מהרכס האיליאקי (Iliac) עד עמוד השדרה לאחריה מבקשים מהמטופל להתכופף. אורך הקו הדמיוני הוא 10 סנטימטרים ובבריאים מתארך ל-15 סנטימטרים בעת הכיפוף. בחולים הקו אינו מתארך בעת הכיפוף, או מתארך במידה לא מספקת.

כמו כן, עקב נטייה להטיית הראש קדימה על רקע מעורבות צווארית מקובל למדוד את המרחק בין בסיס הגולגולת לקיר, שאליו החולה נצמד.

במצבים מתקדמים של המחלה, עמידת החולה משתנה ומתאפיינת באובדן הקיעור בעמוד השדרה המותני, בליטה (Kyphosis) של עמוד השדרה הגבי והטיית הראש קדימה. יש לחפש אצל החולים עדות למעורבות חוץ גרמית.

בדיקות הדמיה

אמצעי הדמיה מהווים מרכיב מרכזי באבחון המחלה. צילום של מפרקי הכסל עלול להדגים שינויים כגון כרסום (ארוזיה, Erosion) או Sclerosis. במקרים מתקדמים מתפתח איחוי של המפרק. צילום עמוד שדרה מצביע על היווצרות גשרים אנכיים בין חוליתיים הנקראים סינדסמופיטים (Syndesmophytes). בחולה עם מחלה קשה יש איחוי של החוליות בגלל סינדסמופיטים, מצב הנקרא "Bamboo spine". שינויים אלה ניצפים לרוב אחרי שנים של מחלה. היום יש מודעות למחלה והחולה מופנה אחרי כמה חודשים, במקום לאחר מספר שנים, עם חשד קליני כאשר עדיין אין ממצאים בצילום רנטגן. במקרים אלה יש להפנות לבדיקת MRI או CT, בדיקות רגישות יותר במקרה ועולה חשד. MRI של מפרקי הכסל ועמוד השדרה מדגים בצורה הטובה ביותר את התהליך הדלקתי, גם בשלבים המוקדמים של המחלה. גם בבדיקת על קול ניתן לראות עדות להפרעה באזור החיבור של הגיד לעצם בתחילת תהליך ההתגרמות של הגידים. בבדיקה ניתן לראות את התהליך הדלקתי לפני התגרמות, למשל באזור הפאציה הפלנטרית (Plantar fascia) בכף הרגל. כמו כן מומלץ לבצע הדמיה של מפרקי הירכיים והכתפיים. בהדמיה ניתן לראות עדות לכך שהחולים מפתחים דלדול עצמות (Osteoporosis) בגלל הפרשת ציטוקינים (Cytokins) ברמת עמוד השדרה ובשל חוסר שימוש בעמוד השדרה בגלל הכאב.

טיפול

פיזיותרפיה

• החולים יכולים להגיע לקיבוע של עמוד השדרה והשאיפה היא להגיע למצב כזה בעמידה יחסית זקופה. הפיזיותרפיה מחזקת שרירי בטן וגב.

טיפול תרופתי

• NSAIDs - משמשים בטיפול ראשוני, משפר את המצב של רוב החולים אך חלק אינם מגיבים. יש תופעות לטווח ארוך אם משתמשים ללא הפסקות לכן מומלץ שלא להשתמש לאורך זמן.
• תרופות משנות מהלך מחלה (DMARDs‏, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):
  1. Salazopyrin ‏ (Sulfasalazine) - עוזרת בעיקר במפרקים הפריפריים, בכתף ובברך. על עמוד השדרה יש לתרופה השפעה מעטה ולכן מומלץ לתת רק לחולים עם מעורבות פריפרית
  2. Methotrexate - גם תרופה זאת עוזרת למחלה במפרקים הפריפריים
  3. סטרואידים - באים בחשבון אבל לא מהווים טיפול בסיסי במחלה. ניתן לתת באופן מקומי בהזרקה או כטיפול מערכתי
     
• שתי קבוצות שנמצאות בשימוש על ידי רוב החולים:
  • Aredia‏ (Pamidronate)‏ - Bisphosphonate לטיפול בדלדול עצמות ומניעת גרורות אוסטאובלסטיות (Osteoblasts). תרופה זו לא רשומה להתוויה זו אך יש המשמתמשים בה
  • קבוצת תרופות נוגדות TNF - זהו ציטוקין מאוד מרכזי שהוא התוצר הסופי של קסקדה דלקתית מאוד ארוכה. הוא עובד ברמות שונות, משפיע על המאקרופאגים (Macrophages) ליצור ציטוקינים פרו דלקתיים נוספים, משפיע על האנדותל (Endothelium) ליצור מולקולות הדבקות (Adhesion) ואנגיונגזה (Angiogenesis) שמנציחות תהליך דלקתי. כמו כן הציטוקין משפיע על תאי הכבד ליצור Fibrinogen, חלבון מגיב C, וגורם ליצירת ציטוקינים ומטלופרוטאינזות (Metalloproteinases) שהורסים את הסחוס. ניתן למצוא רמות TNF גבוהות בחולי דלקת מפרקים שיגרונתית וגם בדלקת חוליות מקשחת יש רמות גבוהות של הציטוקין בנסיוב של חולים ובמפרק האגן. לאור הצלחת הטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית בדקו את השפעת הטיפול על חולי דלקת חוליות מקשחת והתוצאות היו טובות אפילו יותר. ישנם שני תכשירים:
    1. ‏Etanercept‏ (Enbrel)- קולטן מסיס ל-TNF אלפא. את הרצפטור יוצרים באופן רקומביננטי והוא קושר את הציטוקין לפני שהוא מגיע לתא. הטיפול ניתן בזריקות תת-עוריות פעמיים בשבוע. 70 אחוזים מהחולים מגיבים בשיעור משמעותי. התרופה נסבלת היטב ותופעות לוואי כוללות תגובה באזור ההזרקה, תופעות דה-מיאלינטיביות (Demyelinating) דמויוית טרשת נפוצה, Lymphoma בשיעור לא משמעותי, אנמיה אפלסטית (Aplastic anemia)‏, Vasculitis‏, Drug-induced lupus. תופעות לוואי אלה משותפות לכל נוגדי ה-TNF. הטיפול יכול לגרום לזיהומים גרנולומטוטיים (Granulomatous) ובעיקר שחפת ולכן עושים סריקה לפני תחילת הטיפול ומטפלים בשחפת חביונית
    2. Adalimumab‏ (Humira) ו-Infliximab‏ (Remicade) - נוגדנים שקושרים את TNF Alpha לפני שהוא מגיע לתא. Remicade הוא נוגדן שחלקו ממקור אנושי וחלקו עכברי, כימרי (Chimeric). מחסנים עכברים עם TNF Alpha, מוציאים את הטחול ומגדלים תאי טחול של עכבר מחוסן בתאי Myeloma אנושיים ובוחרים את הנוגדן הכי ספציפי. רוב התכשירים החדשים הם הומניים שנוצרים בהנדסה גנטית כגון הומירה המבוססת על נוגדן אנושי עם פרופיל בטיחותי דומה לשאר. מבחינת תופעות לוואי הן זהות לתופעות הלוואי של אנברל. התרופה ניתנת בעירוי

משתמשים בתרופות נוגדות TNF כאשר יש אבחנה ודאית של המחלה, וכאשר המחלה פעילה. יש קריטריונים להגדרת מחלה פעילה כמו מדד BASDAI‏ (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) שמעריך את חומרת הכאבים והפגיעה בפעילות ואם יש ציון מסוים קרוב לוודאי כי מדובר במחלה פעילה. משתמשים בתרופות אלו לאחר כישלון טיפול של NSAID ו-Salazopyrin.

בשנת 2015 נרשם בארץ Secukinumab‏ (Cosentyx) - נוגדן חד-שבטי אנושי מלא, כנגד Interleukin-17A, ראשון מסוגו, שאושר לשימוש גם בארצות הברית ובאירופה לטיפול בדלקת חוליות מקשחת. ניסויים קליניים הראו כי Secukinumab נמצא יעיל וניסבל היטב, באופן כללי, לטיפול ארוך-טווח במבוגרים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה, הן בחולים שלא טופלו בעבר עם מעכבים של TNF והן בחולים עם תגובה בלתי מספקת או בלתי סבילים, למעכבי TNF. בארץ, מאושר לטיפול במבוגרים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה עם תגובה בלתי מספקת לטיפול קונבנציונלי.

תרופות אלו משנות את החיים של החולים; ישנו שיפור קליני ומעבדתי כבר לאחר עירוי בודד.

ביבליוגרפיה

• Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2127-37.
• van der Heijde D, Maksymowych WP. Spondyloarthritis: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):949-54. Epub 2010 May 5
• Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R,Collantes-Estevez E, Dagfinrud H, Dijkmans B, Dougados M, Emery P, Geher P,Hammoudeh M, Inman RD, Jongkees M, Khan MA, Kiltz U, Kvien T, Leirisalo-Repo M,Maksymowych WP, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stanislawska-Biernat E, Wendling D, Ozgocmen S, van Drogen C, van Royen B, van der Heijde D. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מרב לידר, מנהלת היחידה הריאומטולונית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר