כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול תרופתי בסוכרת מסוג 2 - תרופות פומיות - Medical treatment of type 2 diabetes - oral medications
|
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים. | ||
| העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי". | |||
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | פרוט׳ חוליו וינשטיין, ד"ר עמית עקירוב, ד"ר איתן רויטמן, ד"ר ליאת ברזילי-יוסף | |
| שם הפרק | הטיפול התרופתי בסוכרת מסוג 2: תרופות פומיות | |
| עורך מדעי | פרופסור איתמר רז | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת מסוג 2 הינה מחלה כרונית, מורכבת, הדורשת טיפול ומעקב רפואי מתמשכים. טיפול פומי לסוכרת מסוג 2 קיים למעלה מ-50 שנה. בישראל נמצאות תרופות מהמשפחות הבאות מטפורמין (Metformin), סולפונילאוריאה Sulfonylurea)), גלינידים (Glinides), מעכבי אלפא גלוקוזיח (Alpha glucosidase inhibitors), תיאחולידינדיאץ
(Thiazolidinediones), מעכבי דיפפטידיל פפטיח 4 ( DPP-4 inhibitors) וגליפלחינים (.(SGLT2 inhibitor מטפורמין מהווה ככלל קו טיפולי ראשון והוא נידון בפרק אחר בספר. בפרק זה נדון בתרופות הנוספות לטיפול פומי. מקומן של התרופות השונות באלגוריתם הטיפולי של חולי הסוכרת יידון בפרק "האלגוריתם הטיפולי".
סולפונילאוריאה' 4
מנגנון פעולה
תרופות אלו נקשרות לקולטן ספציפי על פני תאי בטא בלבלב המפעיל תעלת אשלגן תלוית ATP. פוטנציאל הפעולה משתנה ועל רקע זה נוצר שטף פנימה של יוני סידן, הנכנסים לתוך הציטופלסמה של התא ומובילים לשחרור הגרנולות של אינסולין הנמצאות שם מוכנות להפרשה אל מחוץ לתא, לתוך זרם הדם. מנגנון פעולה זה מחייב קיום יכולת ייצור אינסולין מצד תאי הבטא. בנוסף, מנגנון זה, הגורם להפרשת אינסולין ועליית רמתו בדם ללא תלות ברמת הסוכר בדם, מאפשר להבין מדוע תרופה זו עלולה לגרום להיפוגליקמיה.
תכשירים
גליבנקלאמיד (גלובףגליבטיק), גליפיזיד, (גלוקורייט) וגלימפריד, (אמריל), הן התרופות הנמצאות בשימוש בישראל. קיימים הבדלים (אם כי לא מאד משמעותיים), בין סוגי הסולפונילאוריאה השונים מבחינה פרמקודינמית וגם פרמקוקינטית. למרבית התרופות משך פעולה ארוך הנמשך כ-24 שעות. ההבדלים המשמעותים הם בזמן מחצית החיים ותדירות נטילת התרופות ביום.
תחילת הפעולה של הגלוקורייט (גליפיזיד) מהירה יותר, עובדה המקנה לה יתרץ מסוים בטיפול ברמות גלוקוז לאחר ארוחה. בנוסף, למטבוליטים של תרופה זו, בניגוד למטבוליטים של הגליבנקלאמיד, אין השפעה היפוגליקמית. על כן, אירוע היפוגליקמי הנגרם מגלוקורייט מסתיים תוך מספר שעות, ואילו זה הנגרם מהגליבנקלאמיד עלול להימשך שעות רבות ובמקרים מסוימים, כגון בחולים נפרופתיים, אף ימים אחדים.
תוצאות קליניות
היעילות מתבטאת בהורדת A1C בכ-1.5% ואף יותר בחולים חדשים, עם שארית רקמת לבלב ותאי בטא המייצרים אינסולין. ככל שהזמן חולף, הולכת יעילותן ופוחתת. ניתן לשלב תרופות אלו עם תכשירים אחרים לטיפול בסוכרת, עם שיפור נוסף באיזון הגליקמי. במחקר CAROLINA אשר השווה בטיחות קרדיווסקולרית בין טרגנטה (Linagliptin) לבין גלימפיריד בחולים סוכרתיים בתחילת מחלתם נמצאה בטיחות זהה מבחינת ה-MACE של שתי התרופות5. לא היה הבדל מבחינת איזון גליקמי בין 2 הקבוצות לאורך תקופת המחקר, אולם נדרשה תוספת טיפול תרופתי מוקדם יותר בקרב החולים שטופלו עם טרגנטה לעומת גלימיפריד, דבר שמעיד על יעילות גלימפיריד מבחינת איזון גליקמי.
תופעות לוואי
בשנים האחרונות השימוש בקבוצת תרופות אלו הולך ופוחת. הסיבות העיקריות לכך הן הסיכון להיפוגליקמיה והעלייה
במשקל הכרוכים בשימוש בתרופות מקבוצה זו. שיעור אירועי היפוגליצמיה שדווח במחקר CAROLINA היה 11.1 אירועים ל-100 שנות אדם לעומת 2.3 אירועים בקבוצה שטופלה עם טרגנטה. בנוסף לכל אלו, קיימת אי בהירות לגבי השפעת תרופות אלו על הפרוגנוזה הקרדיווסקולרית. לצד מחקרים ומטא-אנליזה6 שהראו עלייה בסיכון לתמותה עם הטיפול בסולפונילאוריאה דור שני ושלישי, קיימים כאמור מחקרים המעידים על בטיחות קרדיווסקולרית.
מומלץ להזהיר מטופלים אודות מצבים בהם קיים סיכון מוגבר להיפוגליקמיה תחת טיפול בתכשירים ממשפחה זו: לאחר פעילות גופנית, בזמן צום, לאחר שתיית אלכוהול, בעקבות נטילת מינון גבוה מדי של התרופה, או בנוכחות הפרעה בתפקוד כלייתי או לבבי.
גלימפריד (אמריל) הוא החדיש ביותר בקבוצה זו. משך פעולתו כ-24 שעות. גורם לפחות אירועי היפוגליקמיה בהשוואה למולקולות הקודמות של המשפחה. מקובל ליטול אותו פעם ביום בלבד.
כאשר מתחילים טיפול באינסולין יש לנקוט משנה זהירות בשימוש בתרופות מקבוצה זו ובפרט כאשר מתחילים טיפול באינסולין פרנדיאלי, יש להפסיק טיפול בסולפונילאוריאה.
גלינידים7־9
מנגנון פעולה
תרופה זו דומה במנגנון פעולתה לסולפונילאוריאה אך נבדלת בכך שהקולטן אותו היא מפעילה על פני תא הבטא חינו שונה. הקשר הנוצר בין התרופה לבין הקולטן מתפתח במהירות, אך הוא משתנה יותר בקלות. על כן, התרופה פועלת אמנם די מהר, אך למשך זמן קצר יחסית, כ-5-4 שעות. תכונות אלו הקנו לה יתרון כאחת מתרופות הבחירה לטיפול פומי בהיפרגליקמיה לאחר הארוחה. הפסקת פעילותה לאחר כ-5-4 שעות מנטילתה, כרוכה בהפחתת הסיכון להיפוגליקמיה פרה- פראנדיאלית, כלומר, היפוגליקמיה שלפני הארוחה הבאה. עובדה זו מייתרת את הצורך באכילת ארוחת ביניים למניעת היפוגליקמיה, אשר מהווה יתרון משמעותי עבור חולים מסוימים.
יתרון נוסף ובעל משמעות קלינית גדולה הוא העובדה שהתרופה עוברת פירוק מטבולי מינימאלי בכליות (פחות מ-10%) ועיקר הפירוק מתבצע בכבד. בנוסף, המטבוליטים שלה אינם פעילים וחסרי השפעה היפוגליקמית ומופרשים לבסוף ברובם בצואה. תכונה זו מאפשרת להמליץ גם לחולי סוכרת, עם כל דרגה של פגיעה כלייתית, לקבל טיפול זה.
תכשירים
הרפגליניד - והנטגליניד הם הנציגים העיקריים של קבוצה זו בעולם. בארץ קיימת רק הרפגליניד.
תופעות לוואי
בדומה לקבוצת הסולפונילאוריאה, ישנה סכנה לאירועי היפוגליקמיה בשימוש בתרופות מקבוצה זו.
כדאי לזכור כי מאחר והתכשיר עובר פירוק כבדי, תרופות בעלות השפעה מעכבת משמעותית על האנזימים האחראי למטבוליזם הכבדי, דוגמת קלופידוגרל הנפוצה בשימוש באוכלוסיית חולי הסוכרת, עשויות להפחית את פינוי ה-Repag1inide מהדם ולהוביל לסיכון מוגבר להיפוגליקמיה.
1Thiazolidinediones - PPAR-gamma אנוניסטים של קולטן הגרעין
מנגנון הפעולה
התרופות מקבוצה זו גורמות לשפעול פקטור השעתוק הגרעיני PPAR-Y וכתוצאה מכך לשינוי בשעתוק של גנים המווסתים את חילוף החומרים של הגלוקוז בשריר המשורטט, ברקמת השומן ובכבד. כתוצאה מהשינוי גוברת הרגישות לאינסולין באברים אלה, וכן חל עיכוב בייצור גלוקוז בכבד.
התכשירים
שני התכשירים מקבוצה זו שהיו בשימוש בישראל ומחוץ לה, הם ה-Piogiitazone-m Rozig1itazone.
הרוזיגליטזון (אבנדיה), הוצא באופן מעשי משימוש כיוון שעלה חשד כי לווה בעלייה בשכיחות התקפי לב. התרופה לא חזרה לשימוש נרחב למרות הסרת אזהרה זו מהתרופה בסוף 2013. פרשת אבנדיה הובילה את מנהל המזון והתרופות