המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת - Diabetes, dysglycemia and cognitive impairments

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #5.2: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת - Diabetes, dysglycemia and cognitive impairments

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר טלי צוקרמן־יפה
שם הפרק	סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת - הקשר בין סוכרת, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה לעלות השכיחות הן של מחלת הסוכרת והן של דמנציה. נתונים מהשנים האחרונות תומכים בהשערה כי סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת יש סיכוי מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת, לליקויים קוגניטיביים ולדמנציה. ניתן להתייחס לליקויים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת.

סקירה זו תדון בהיקף הבעיה, תפרט את ההוכחות לקיום קשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים, תרחיב במשא מנגנונים אפשריים היכולים להסביר קשר זה, תפרט באשר למידע הקיים על ההשפעה של הטיפולים הניתנים בסוכרת על סיבוך זה ולבסוף, תדון במשמעויות הקליניות של קשר זה לגבי הטיפול היומיומי במטופל המבוגר עם סוכרת.

חשיבות הקשר בין ליקויים קוגניטיביים וסוכרת

האוכלוסייה הולכת ומזדקנת. על פי הערכות שונות הצפי הוא כי עד שנת 2050, אנשים מעל גיל 60 יהוו 25 אחוזים מאוכלוסיית העולם. עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה השכיחות של דמנציה לעלות. מחקר מארצות הברית העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת אלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050 1.

את הופעת הדמנציה מקדימה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, כך שליקויים קוגניטיביים הם שלב בדרך בין תפקוד קוגניטיבי תקין להופעת דמנציה. השכיחות של ליקויים קוגניטיביים צפויה גם היא לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. כך גם השכיחות של מחלת הסוכרת ובמיוחד סוכרת מסוג 2.

נתוני השכיחות הללו, האופי הכרוני הממושך הן של סוכרת והן של דמנציה, הנטל הכלכלי הצפוי לחברה בשילוב עם הקושי בטיפול העצמי (סוכרת היא מחלה מורכבת, בה נזקק המטופל לתפקודים קוגניטיביים תקינים על מנת לטפל במחלתו) והנטל על פרטים ומטפלים, מדגישים מדוע חשוב לנסות ולהבין את הקשר בין שתי פתולוגיות אלו.

נתונים אפידמיולוגים התומכים בקשר בין סוכרת לבין התדרדרות קוגניטיבית מואצת ודמנציה

סוכרת מסוג 2 היא מחלה מטבולית המתאפיינת בהיפרגליקמיה. המחלה נגרמת כתוצאה מחסר יחסי באינסולין (תנגודת לאינסולין ו/או יצירה מופחתת) ומתאפיינת בסיכוי מוגבר לסיבוכים כרוניים. סוכרת מסוג 2 היא גורם סיכון למחלות עיניים, כליות, תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. סקירת ספרות שיטתית של מחקרי אורך תצפיתיים (פרוספקטיביים) הראתה כי אנשים עם סוכרת הם גם בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת והתפתחות דמנציה. הסקירה כללה מחקרים שמשך המעקב שלהם היה 18-2 שנה וכללה כ-9,000 אנשים. היא הראתה כי אנשים עם סוכרת, בהשוואה לאלה ללא סוכרת:

• חוו התדרדרות קוגניטיבית מואצת
• היו פי 1.5 יותר צפויים לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת
• היו פי 1.6 יותר צפויים לפתח דמנציה 2

ייתכן שכמצופה, בהינתן הקשר בין סוכרת לבין תחלואה וגורמי סיכון קרדיווסקולרים אשר מתווך בחלקו על ידי תחלואה קרדיווסקולרית - לאנשים עם סוכרת היה סיכוי של פי 3.4-2.2 לפתח דמנציה וסקולרית 3–6 אך לאנשים עם סוכרת בהשוואה ללא סוכרתיים היה גם סיכוי של פי 2.3-1.2 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר 3–6. מחקרים פרוספקטיביים עם משך מעקב ארוך יותר מחזקים תצפיות אלו. The Adult Health study עקב אחר אנשים ששרדו את פצצת האטום שהוטלה על הירושימה ונגסאקי. אחרי 34–39 שנות מעקב עברו 1,774 משתתפים הערכה לדמנציה. בהשוואה לאלה שלא הייתה להם סוכרת בתחילת המעקב, לאלה עם סוכרת היה סיכוי של פי 1.3 לפתח דמנציה וסקולרית וסיכוי של פי 4.4 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר.

מחקרים מראים כי לאנשים עם סוכרת יש סיכוי גבוה יותר לעבור מ-Minimal Cognitive impairment) MCI) לדמנציה. כך במחקר Kungshcoimen Projects שעקב אחר 302 אנשים עם MCI מעל גיל 75 במשך 9 שנים, לאנשים עם סוכרת היה סיכוי של פי 2.9 לפתח דמנציה. סוכרת וטרום סוכרת האיצו את המעבר מ-MCI לדמנציה ב-3.18 שנים 7.

לסיכום: קיים בסיס ידע רחב התומך בטענה כי ליקויים קוגניטיביים נמנים עם הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת הסוכרת.

הסברים אפשריים לקשר בין סוכרת לפגיעה קוגניטיבית

קיימים מספר הסברים אפשריים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית לסוכרת. ראשית, סוכרת היא גורם סיכון למחלה קרדיווסקולרית וקשורה גם בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, כך שבהחלט ייתכן כי הקשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים מתווך על ידי מחלה קרדיווסקולרית והדבר מודגש בגיל המבוגר. שנית, דיכאון שכיח יותר באנשים עם סוכרת וקשה לעיתים להבדיל בין דיכאון לבין ליקויים קוגניטיביים. שני אלה יכולים להסביר חלק מהקשר אך במחקרים שתקננו לגורמים אלו הקשר עדיין נשמר 8,9. לבסוף, ייתכן כי היפרגליקמיה כרונית והפרעות בציר גלוקוז-אינסולין (דיסגליקמיה) תורמים להתפתחות ליקויים קוגניטיביים בחולי סוכרת.

נתונים התומכים בקשר בין היפרגליקמיה כרונית, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים

נתונים התומכים בהסבר זה נלקחים מתוך מחקרי חתך (Cross sectional) ומחקרים פרוספקטיביים. במחקר חתך של 378 אנשים עם סוכרת ללא דיספונקציה קוגניטיבית, רמות גבוהות יותר של A1c (מדד של איזון גלוקוז כרוני) היו באסוציאציה לציונים נמוכים בשני מבחנים קוגניטיביים 9. מחקר חתך אחר ב-3,000 אנשים עם סוכרת מסוג 2 (המשתתפים ב-ACCORD-MIND) הדגים יחס הפוך בין התפקוד הקוגניטיבי וערכי A1c לאחר תקנון לגיל, דיכאון, השכלה וכן לתחלואה וגורמי סיכון קרדיווסקולרים, דבר המחזק את ההשערה כי ערכי הגלוקוז הכרוניים הגבוהים הם גורם סיכון עצמאי לליקויים קוגניטיביים 10.

נתונים באנשים ללא סוכרת מדגימים תמונה דומה. לדוגמה, אנליזה של נתוני הבסיס של ONTARGET-TRANSCEND הראתה כי ב-20,000 אנשים ללא סוכרת רמות גבוהות יותר של ערכי גלוקוז בצום היו באסוציאציה לציון נמוך יותר ב-Mini Mental State Examination, מבחן שבודק תפקודים קוגניטיביים גלובלים 11. אנליזה פרוספקטיבית של אותו מחקר עם משך מעקב של כ-5 שנים הראתה קשר בין ערכי סוכר בצום לבין הסיכון להזדקנות לא בריאה (מוות, דמנציה או מוגבלות תפקודית) 12.

מעניין לציין כי הקשר קיים גם באוכלוסייה סוכרתית עם מחלה צרברו-וואסקולרית. כך, במחקר שכלל כ-1,000 אנשים עם סוכרת ואוטמים לקונרים, היה קשר בין ה-A1c לבין הסיכוי להתדרדרות קוגניטיבית מואצת.

קיימים מספר מחקרים פרוספקטיביים שהשוו קטגוריות שונות של דיסגליקמיה: סוכרת, מצבים פרה-סוכרתיים (impaired Fasting Glucose, impaired Glucose Tolerance) ונורמוגליקמיה ביחס להתדרדרות הקוגניטיבית שחוו במהלך המעקב. מחקרים אלה הראו כי בחלק מהמבחנים הקוגניטיביים אנשים עם פרה-סוכרת, בהשוואה לנורמוגליקמים, היו בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת 13,14. במחקר אחר שנערך בקרב קרוב ל-5,000 נשים, נמצא קשר בין הסינדרום המטבולי והופעה של ליקויים קוגניטיביים במעקב של 4 שנים (1.66, CI 95%‏ 1.14-2.41). מבין המרכיבים של הסינדרום המטבולי, להיפרגליקמיה היה את המשקל הגדול ביותר (2.06, CI 95%‏ 1.4-3.04) 15. מחקר פרוספקטיבי היסטורי שכלל נתוני A1c של אנשים עם סוכרת לאורך 12 שנה הדגים כי איזון פחות טוב היה קשור בסיכוי גבוה יותר לתפקוד קוגניטיבי נמוך יותר בקרב אנשים מבוגרים. במעקב של 5.5 שנים בקרב אנשים עם תחלואה קרדיווסקולרית, ככל שערכי הסוכר בצום היו גבוהים, כך עלה הסיכוי לתוצא משולב שכלל תמותה, דמנציה, ליקויים קוגניטיביים ומוגבלות תפקודית 12. במעקב של 7 שנים אחר 2,000 איש בני 70 ומעלה ללא דמנציה, ככל שערכי הסוכר בצום בתחילת המעקב היו גבוהים יותר, כך עלה הסיכוי להתפתחות של דמנציה.

מספר מנגנונים מוצעים כמסבירים את הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים. ראשית, ייתכן שחשיפה כרונית של המוח לרמות גבוהות של גלוקוז מאיצה כשלעצמה תהליכים של התדרדרות קוגניטיבית. פתולוגיה של אנשים שנפטרו ממחלת אלצהיימר הדגימה אכן תוצרי אוקסידציה הקשורים בהיפרגליקמיה. מחקר אחר הראה כי באנשים מבוגרים ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בצום היו באסוציאציה לתפקוד ירוד של Dentate gyrus - אזור במוח הקשור בזיכרון 16. שנית, ייתכן שדיסרגולציה של הציר Hypothalamic-pituitary-adrenal עם עלייה כרונית ברמות גלוקוקורטיקואידים גורמת לדיסגליקמיה מחד ולליקויים קוגניטיביים מאידך 17. שלישית, ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית היא האחראית לקשר בין דיסגליקמיה לבין ליקויים קוגניטיביים. מחלה מיקרווסקולרית מוחמרת על ידי היפרגליקמיה כרונית ובאנשים עם סוכרת היא גורמת לפתולוגיה בעין ובמערכת העצבים הפריפרית. ייתכן שמחלה מיקרווסקולרית מתרחשת גם במוח וגורמת לליקויים קוגניטיביים. תומכת בכך מטא-אנליזה שסיכמה כי קיימות עדויות לקשר חיובי בין הפרעות מיקרווסקולריות, רטינופתיה וליקויים קוגניטיביים 18.

לבסוף, ייתכן כי דיסגליקמיה משמעה חסר יחסי באינסולין בשל ייצור מופחת או פעילות ירודה ("תנגודת") של אינסולין. קיימים קולטנים רבים לאינסולין במוח. לחלק תפקיד בהעברת גלוקוז אך לרבים, ככל הנראה, תפקיד בתהליכים קוגניטיביים 19. מספר תצפיות מחשידות כי התדרדרות קוגניטיבית היא תולדה של פעילות ירודה של אינסולין במוח:

1. לאנשים עם מחלת אלצהיימר גלוקורגולציה פחות יעילה, רמות אינסולין נמוכות בנוזל השדרה ורמות גבוהות בדם בהשוואה למבוגרים בני אותו גיל
2. חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינמי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינמי לא גרם לתגובה כזו 19

השפעת הטיפולים המוכרים לסוכרת על ליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת

אחד האתגרים במציאת טיפול לליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת הוא להגדיר את התוצא "דמנציה" כתוצא. הבעיה עם הגדרה זו היא שבאוכלוסייה צעירה שכיחות הדמנציה נמוכה מאוד ונדרשות שנות מעקב מרובות או מדגם עצום ממדים על מנת להראות הבדל בין שתי הקבוצות. אפשרות אחרת היא לבחון את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית או את אחוז האנשים המוגדרים כ-Cognitive maintainers. הבעיה היא, לבחור את הכלים המתאימים ביותר לצורך זה. אפשרות שלישית היא לבחון סמנים כמו נפח מוח. לבסוף, ייתכן, שהכלי האופטימלי הוא זה שבוחן את יכולות הטיפול העצמי בסוכרת כמדד תפקודי-קוגניטיבי.

אין ספק כי תחום זה יוכל להתקדם בצורה ניכרת אם יהיה קונצנזוס לגבי הכלים בהם רצוי לעשות שימוש וכי יותר ממחקרי התערבות בסוכרת יכילו הערכה קוגניטיבית.

להלן תיאור הידוע לנו על השפעת הטיפולים הקיימים בסוכרת על ליקויים קוגניטיביים.

איזון סוכר

מחקר ה-ACCORD MIND ניסה לענות על שאלה זו בהקשר של איזון קפדני של רמות הסוכר. משך המעקב היה אמור להיות 40 חודשים אך בשל ההפסקה המוקדמת של המחקר, רק עבור מיעוט מהמטופלים נמשך המעקב במשך תקופה זו. במעקב המוגבל הנזכר למעלה, תוך שימוש ב-4 מבחנים קוגניטיביים ביניהם ה-DSS וה-MMSE שתוארו, לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בשינוי בתפקוד הקונטיבי ששתי הקבוצות חוו. לעומת זאת, בתת-קבוצה בה בוצע MRI (Magnetic Resonance Imaging) מוח דווח כי הירידה בנפחי המוח בקרב אלה שטופלו בצורה אינטנסיבית הייתה קטנה מהירידה בנפחי המוח שחוו אנשים בקבוצה שטופלה בצורה סטנדרטית 20. תוצאות אלו מרמזות כי ייתכן שלטיפול האינטנסיבי יש תפקיד בהאטת ההתדרדרות הקוגניטיבית, אך נדרשים מחקרים נוספים כדי לאמת השערה זו. מחקר ADVANCED כלל אף הוא חלק קוגניטיבי אך קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי נמדד בעזרת כלי אחד בלבד, MMSE. לאורך 6.5 שנות המעקב של המחקר לא נצפה הבדל בין שתי הקבוצות 21.

GLP-1 receptor agonists

המידע לגבי קבוצה זו בא בעיקר ממחקר מעבדתי. רצפטורים ל-GLP נמצאים באזורי מוח רבים הקשורים ללמידה ולזיכרון ולא קשורים לבקרה מטבולית. ניתן למצוא רצפטורים אלו גם על תאי גליה. עכברי מעבדה שעברו knockout של הרצפטורים ל-GLP היו בעלי ליקויים בזיכרון והליקויים הללו היו הפיכים לאחר החזרה של הרצפטור ל-1-GLP. תמיכה לכך מגיעה גם ממחקרים המראים כי עכברים עם ביטוי ביתר של 1-GLP בהיפוקמפוס הראו שיפור ביכולות הלמידה והזיכרון 22–24. ידוע כי אנלוגים של 1-GLP יכולים לחצות את ה-BBB. בחיות דיסמטבוליות וכן במודלים של מחלת אלצהיימר, מתן של אנלוגים של 1-GLP גרם לשיפור ביכולות הקוגניטיביות 25–30.

במחקר שבוצע בקרב חולי אלצהיימר, טיפול של 6 חודשים עם Liraglutide לא שינה את ההצטברות האינטרהצרברלית של עמילואיד אבל גרם לשיפור של מטבוליזם של גלוקוז במוח של הקבוצה שטופלה 30. מחקר REWINDS שבדק את השפעת ה-GLP-1 RA Dulaglutide על MACE כלל גם הערכה קוגניטיבית. במשך כ-5.4 שנים בקרב כ-10,000 אנשים עם סוכרת מסוג 2 (שרק לכ-30 אחוזים מתוכם הייתה תחלואה קארדיווסקולרית קודמת) נצפתה ירידה של כ-12 אחוזים בסיכוי לליקויים קוגניטיביים אחרי תיקנון לציוני הבסיס באלו שטופלו ב-Dulaglutide בהשוואה לאלו שטופלו בטיפול הסטנדרטי 31.

אינסולין

קיימים רצפטורים רבים לאינסולין במוח והם מפוזרים באזורים שלא בהכרח קשורים לפונקציות מטבוליות. כמו כן מצויים רצפטורים לאינסולין ב-BBB 32,33. לקסקדת השפעול של רצפטור האינסולין יש תפקיד בשמירה על הסינפסות וכן ביצירת דנטריטים 34,35. בניגוד לתפקידו בפריפריה, ככל הנראה במוח יש לאינסולין תפקיד במודיפיקציה של יכולות קוגניטיביות ובוויסות האכלה 35,36,37.

נעשו מספר מחקרים קצרים על סוג של אינסולין שחודר את המוח באופן סלקטיבי (intra nasal insulin). תוצאות של 4 חודשי מעקב אחר אנשים עם אלצהיימר ל-MCI שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראו שיפור ביכולות הזיכרון עם שיפור ביכולות תפקודיות 38,39,40.

קיימות, אם כך, הוכחות לכך שלאינסולין יש תפקיד מגן מבחינה קוגניטיבית. לגבי ההשפעה של טיפול ארוך טווח על אנשים עם סוכרת, ההשפעה של אינסולין בזאלי מסוג גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוניגטיבי ועל הסיכוי לדמנציה נבדק בחלק הקוגניטיבי של מחקר ה-ORIGIN.

מחקר ה-ORIGIN כלל 12,500 אנשים מכל העולם ובדק את ההשפעה של מתן אינסולין גלארגין (לנטוס) להשגת נורמוגליקמיה מול טיפול סטנדרטי וכן את ההשפעה של מתן של אומגה 3 מול פלצבו בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם פרה-סוכרת על הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים במשך מעקב של 6.2 שנים. כחלק מתת-המחקר הקוגניטיבי הועברו 2 מבחנים קוגניטיביים 4 פעמים לאורך שנות המעקב וכן נבדק הסיכוי לדמנציה. באוכלוסייה יחסית צעירה זו, לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט נייטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי ועל הארעות של דמנציה (11.3 אחוזים בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2 אחוזים בקבוצה שטופלה בטיפול הסטנדרטי, 0.065=p). ממצא מעניין היה כי בקבוצה עם פרה-סוכרת, אלה שטופלו באינסולין גלארגין בהשוואה לאלה שטופלו באופן סטנדרטי חוו קצב ירידה מואט בתפקוד הקוגניטיבי לאורך 6.5 שנות המעקב, כפי שנמדד על ידי ה-41 MMSE.

ההשפעה של שינוי באורח החיים על ליקויים קוגניטיביים באנשים עם סוכרת

פעילות גופנית היא אחת ההתערבויות היחידות שלגביה קיימות הוכחות כי היא מאטה את קצב הירידה הקוגניטיבי שנצפה עם הגיל. בסקירת ספרות שיטתית של ה-Cochrane נמצא כי בקרב מטופלים מעל גיל 50, פעילות אירובית האטה את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית בתחומים הבאים: מהירות עיבוד, ריכוז ויכולות מוטוריות קוגניטיביות 42. ייתכן כי השילוב של אימון פיסי עם אימון קוגניטיבי יהיה בעל השפעות מיטיבות אף יותר. כך, במחקר רנדומלי מבוקר שנערך בקרב אנשים מעל גיל 70, אימון של Cyber cycling שכלל רכיבה על אופניים + גירוי קוגניטיבי (תחרות, נוף מאתגר תוך שימוש במציאות מדומה) לעומת רכיבה על אופניים ללא גירוי קוגניטיבי, הראה ירידה של 23 אחוזים בסיכוי לפרה-דמנציה עם שיפור משמעותי ביכולות ניהוליות והשיפור שנצפה בחולי סוכרת היה גדול יותר 43. מחקר ה-FINGER, מחקר רנדומלי מבוקר שכלל התערבות מורכבת של פעילות גופנית מונחית, שיקום קוגניטיבי, ייעוץ תזונתי, הורדה מקסימלית של גורמי סיכון קרדיווסקולרים בקרב אנשים עם גורמי סיכון קרדיווסקולרים ויכולות קוגניטיביות מתחת לנורמה - הצליח להראות ששימוש בהתערבות מסוג זה מאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי. התוצאות המרשימות של מחקר ה-FINGER הן הבסיס למספר מחקרי FINGER שמתבצעים בעולם במטרה לבדוק אם אכן ניתן לשחזר את התוצאות הפיניות במדינות נוספות - קרי האם התערבות מולטי דיספלינארית מסוג זה תוכל להטא את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית 44.

משמעות הקשר בין סוכרת לליקויים קוגניטיביים בנוגע לטיפול בחולה הסוכרתי

לקשר בין סוכרת לליקויים קוגניטיביים יש משמעויות טיפוליות רבות. שתי שאלות חשובות שמתעוררות הן:

1. האם עלינו לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת, שכן קיימות הוכחות לכך שליקויים קוגניטיביים יכולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר עם סוכרת
2. האם כפי שאנו עוקבים אחר סימנים פרה-קליניים של סיבוכי הסוכרת במטרה לעצור את המשך ההתדרדרות שלהם (כמו בעיניים), רצוי היה שכחלק מהמעקב השגרתי אחר האדם המבוגר עם סוכרת תתבצע הערכה קוגניטיבית שגרתית

הצורך לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים באנשים מבוגרים עם סוכרת

שאלה חשובה בעידן בו אוכלוסיית האנשים מעל גיל 65 הולכת וגדלה, היא האם יש לבצע סינון (screening) לליקויים קוגניטיביים באנשים עם סוכרת מעל גיל 60. במחקר שביצענו במרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר בקרב 119 מטופלים שהופנו בשל קשיים בניהול המחלה, ל-16 אחוזים מהמטופלים היו ליקויים קוגניטיביים משמעותים ול-42 אחוזים ליקויים קוגניטיביים קלים 45.

הטיפול במחלת הסוכרת הוא מורכב ודורש יכולות טיפול עצמי. טיפול נכון במחלה דורש הבנה של משמעות התזונה, הפעילות הגופנית, מצבי הדחק והטיפול התרופתי על מאזן הסוכר. כיוון שרמות הסוכר בגופנו דינמיות לצורך איזון רמות הסוכר בצורה מיטבית בסביבה משתנה (קרי איזון טוב של רמות הסוכר תוך הימנעות מאירועי היפוגליקמיה חמורה), נדרשת הבנה של המחלה ויכולות קוגניטיביות: יכולת קליטה והבנה של המצב, זיכרון, אינטגרציה ועיבוד. נתונים משני המחקרים הרנדומלים המבוקרים הגדולים, ACCORD ו-ADVANCE, תומכים בכך שסינון לליקויים קוגניטיביים הוא חשוב שכן יסייע למטפל להחליט על יעדי האיזון וכן על הטיפול המתאים. במחקר ה-ADVANCE ביצעו משתתפי המחקר בתחילתו מבחן קוגניטיבי בשם Mini Mental state Examination) MMSE) - מבחן קוגניטיבי הבודק יכולות קוגניטיביות כלליות והוא רגיש וספציפי לזיהוי של דמנציה (בציון של פחות מ-24) אך פחות רגיש לזיהוי של לקות קוגניטיבית בדרגות פחותות. דווח כי אנשים עם MMSE מתחת ל-24 היו בעלי סיכון מוגבר בצורה משמעותית לחוות אירוע של היפוגליקמיה חמורה שהצריכה אשפוז 46. במחקר ה-ACCORD MIND נבדקו תפקודים קוגניטיביים בקרב כ-3,000 ממשתתפי המחקר מעל גיל 55. במחקר זה נעשה, בין היתר, שימוש ב-Digit Symbol Substitution Test מבחן היכול להבדיל בין אנשים בספקטרום שנחשב תקין קוגניטיבית. ציון ה-DSS של כל אוכלוסיית המחקר חולק לשלישונים. במעקב של 3.5 שנים חוו אלה בשלישון התחתון פי 2 יותר אירועי היפוגליקמיה מאשר אלה שבשלישון האמצעי או העליון 47.

לסיכום: קיימות הוכחות לכך שהתפקוד הקוגניטיבי יכול להשפיע על יכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר עם סוכרת. מספר גופים מקצועיים יצאו בקווים מנחים לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר, על פיהם יש המלצה חד משמעית לבצע הערכה קוגניטיבית בכל אדם מבוגר עם סוכרת 48-51. בשנת 2020 אישרה המועצה הלאומית לסוכרת קווים מנחים לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר שאף הם ממליצים על הערכה קוגניטיבית כחלק מרוטינת המעקב אחר האדם המבוגר עם סוכרת (ראה פרק על טיפול בסוכרת בגיל המבוגר).

הצורך לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות של המטופל המבוגר עם סוכרת במטרה לזהות שלבים פרה-קליניים של המחלה

בהינתן שליקויים קוגניטיביים הם סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת, האם עלינו לבצע ניטור של סיבוך זה (כפי שאנו מבצעים בדיקת עיניים שנתית על מנת לזהות את השלבים הפרה-קליניים של רטינופתיה סוכרתית)?

במרכז הרפואי על שם שיבא החליטו להרים את הכפפה ולהקים מרכז ייחודי בישראל ומחוץ לה: המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר (The center for Successful Aging with Diabetes). סוכרת 360° לבני 60+ (ליצירת קשר: טלפון 03-5307493, D360@sheba.health.gov.il). במרכז מבוצעים ימי הערכה הוליסטיים מתוך הבנה כי תפקוד קוגניטיבי הוא רק אחד מהמרכיבים בשמירה על תפקוד ועצמאות בגיל המבוגר, זאת לצד הוכחות כי לאנשים מבוגרים עם סוכרת יש יותר מגבלות תפקודיות, יותר ירידה ביכולות הפיזיות ואיבוד מוגבר של מסת שריר.

במרכז מועסק צוות רב מקצועי הכולל רופאה, נוירופסיכולוגית, פיזיותרפיסטית ותזונאית. חולי סוכרת מגיל 60 ומעלה מוזמנים ליום הערכה מקיף, במהלכו עובר המטופל בדיקה רפואית ובדיקה על ידי נוירופסיכולוג, בה מבוצעת הערכה קוגניטיבית מקיפה המספקת תמונת מצב על תפקודי החשיבה שלו - ריכוז, זיכרון, יכולות ניהול, למידה ופתרון בעיות וכן הערכה של מצבו הנפשי ואיכות חייו; פיזיותרפיסטית, אשר בודקת את ההיבטים השונים של התפקוד ביום יום לרבות הכוח הפיזי, שיווי המשקל והסיבולת, וכן נבדקים אספקטים של תזונה ומידת התאמתם של הרגלי האכילה לדרישות הטיפול.

בסוף יום ההערכה יוצא כל מטופל עם מדידת בסיס בכל התחומים הללו, שתאפשר במעקב (אחרי מספר שנים) לזהות מטופלים המתדרדרים בקצב מואץ ועל כן רצוי לטפל בהם על מנת למנוע את המשך ההתדרדרות. כמו כן לאנשים הזקוקים מוצע להצטרף ל-Case management program שבמסגרתו מוצע סל שירותים: מעקב תזונתי פרטני, טיפול קוגניטיבי פרטני או קבוצתי, טיפול פיסי פרטני או קבוצתי תוך מעקב של ה-Case manager.

סיכום

חשוב להתקדם מכאן והלאה - ליקויים קוגניטיביים הם, אפוא, סיבוך נוסף של מחלת הסוכרת. יש בידינו מידע מועט על הבטיחות והיעילות הקוגניטיבית של הטיפולים הניתנים לסוכרת. לגבי איזון סוכר, החלק הקוגניטיבי של מחקר ה-ACCORD הראה כי לאיזון סוכר אינטנסיבי הייתה השפעה נייטרלית על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית עם קצב ירידה מואט בנפח המוח בקרב אלה שטופלו אינטנסיבית, לעומת אלה שטופלו בצורה סטנדרטית. מחקר ה-ORIGIN הראה כי אינסולין גלארגין (לנטוס) בטוח מבחינה קוגניטיבית באוכלוסייה הצעירה יחסית שנבחנה, וייתכן שבמעקב ארוך טווח או באוכלוסייה מבוגרת יותר אף יהיה בעל השפעות מיטביות. מחקר ה-REWIND שתוצאותיו פורסמו ב-2020 הראה ירידה בסיכוי להתדרדרות קוגניטיבית מואצת בקבוצה שטופלה ב-Dulaglutide בהשוואה לטיפול הסטנדרטי. תוצאות אלו דורשות מחקרים נוספים שכן לא מדובר בתוצא הראשי של המחקר אבל לראשונה נמצאה תרופה בעלת השפעה על הסיבוך החשוב הזה של מחלת הסוכרת.

מבחינה קלינית, בבואנו להעריך את המטופל המבוגר עם סוכרת יש להעריך גם את התפקוד הקוגניטיבי. סוכרת היא מחלה הדורשת תהליכים מורכבים של טיפול עצמי וליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולת זו ועל כן חשוב לבצע סינון לליקויים קוגניטיביים. מעבר לכך, הדרך להאט את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי היא לבצע ניטור תקופתי של היכולות הקוגניטיביות במטרה לזהות שלבים פרה-קליניים (כמו בעיניים), קרי את המטופלים בהם קצב ההתדרדרות הוא מואץ. במכון האנדוקריני במרכז הרפואי על שם שיבא הוקם מרכז פורץ דרך ייחודי בישראל ומחוץ לה, סוכרת "360 לבני 60+ בו נערכת הערכה קוגניטיבית, תפקודית, פיזית, רפואית ותזונתית על יחי צוות רב מקצועי (נוירופסיכולוג, דיאטנית, פיזיותרפיסטית, דיאטנית, ורופא) ונבנות המלצות טיפוליות מותאמות אישית שלוקחות בחשבון את כל האספקטים הללו. למטופלים הזקוקים למעטפת טיפולית מוצע ה-Case management program בו מוצעים מגוון שירותים בנוסף לטיפול הרפואי והתזונתי כגון שיקום קוגניטיבי, שיקום פיסי קבוצתי ופרטני. חשוב כי מרכזים דומים יוקמו במקומות נוספים בישראל ומחוץ לה.

חשוב לזכור - סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת

1. שכיחות מחלת הסוכות בגיל המבוגר, גבוהה (30-25 אחוזים) מכלל האוכלוסייה מעל גיל 60
2. לאנשים עם סוכרת בהשוואה לאלו ללא סוכרת יש סיכוי גבוה יותר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת, לליקויים קוגניטיביים ולדמנציה
3. ליקויים קוגניטיביים הם סיבוך חשוב נוסף של מחלת הסוכרת, ובבואנו לטפל באדם המבוגר עם סוכרת חשוב לנסות ולמנוע סיבוך זה
4. קיים מעט מידע לגבי הבטיחות והיעילות בהאטת הופעת הליקויים הקוגניטיביים של הטיפולים הפרמקולוגיים, הניתנים למבוגרים עם סוכרת
5. מחקר ה-ORIGIN כלל חלק קוגניטיבי והדגים את הבטיחות של האינסולין הבזאלי Glargine
6. מחקר ה-REWIND כלל חלק קוגניטיבי והדגים ירידה בסיכוי לליקויים קוגניטיביים באנשים שטופלו ב-Dulaglutide
7. קיימות עדויות לכך שליקויים קוגניטיביים יכולים לחבל ביכולות הטיפול העצמי ועל כן חשוב להעריך את היכולות הקוגניטיביות ולהבנות תוכנית טיפולית מתואמת ליכולות אלו

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טלי צוקרמן־יפה, המרכז לטיפול וחקר סוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר. מרצה בכירה, החוג לאפידמיולוניה, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני