כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוגדנים כנגד חיידק ברוצלה
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדנים כנגד חיידק ברוצלה | |
|---|---|
| מעבדה | בקטריולוגיה |
| תחום | ברצלוזיס. |
 | |
| טווח ערכים תקין | טיטר פחות מ-1:80 |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מידע קליני
חיידקי brucella הם מתגים גראם-שליליים הגורמים ברצלוזיס באדם. מדובר במחלה זואונוטית הנגרמת על ידי מגע עם חיות נגועות ב-B.suis, B.melitensis ו-B.abortus, ולעיתים גם עם B.canis. תיתכן הדבקה באכילת בשר נגוע או שתיית חלב נגוע. תסמיני המחלה עלולים לכלול חום, הזעה לילית, כאבי שרירים, חולשה, כאבי ראש ואנורקסיה. בבדיקה גופנית ניתן לגלות לימפאדנופתיה, כבד וטחול מוגדלים. אבחון מוחלט של החיידק מתבצע על ידי בידודו ממח העצם, מהדם או מהשתן, או מרקמות שונות. בדיקה סרולוגית מגלה נוגדנים לחיידק 1-2 שבועות מהופעת התסמינים, ועל פי ה-CDC, תוצאה חיובית להימצאות נוגדנים מסוג IgM או IgG, מחייבת בדיקת enzyme immunoassay בשיטת אגלוטינציה של החיידק (Welch ו-Litwin ב-J Clun Lab Anal משנת 2010). לאבחון סרולוגי, נדרשות 2 דגימות נסיוב, כאשר הדגימה הראשונה נלקחת במהלך 7 הימים הראשונים מהופעת התסמינים, והדגימה השנייה צריכה להילקח 2–4 שבועות מאוחר יותר כדי להיווכח האם יש עלייה ברמת הנוגדנים, כאשר עלייה של למעלה מפי-4 מעידה על חיוביות לחיידק. בדיקה סרולוגית לעובדי מעבדה שנחשפו לחיידק צריכה להתבצע במועדי 0, 6, 18 ו-24 יום לאחר החשיפה לחיידק.
חיות בית משמשות מאחסנים של מיני ברוצלה כגון Brucella melitensis המדביקה עזים, גמלים וכבשים, והיא שכיחה בים התיכון, באסיה, באמריקה הלטינית, באפריקה ובמדינות דרום אירופה אחדות. Brucella abortus המדביקה בקר בופלו, גמלים, ויאקים והיא שכיחה ברחבי העולם. Brucella suis המדביקה חזירים בדרום אמריקה, דרום מזרח אסיה וארצות הברית. Brucella canis המדביקה כלבים ברחבי העולם. ברוצלה ovis מקורה בכבשים אך לא ידוע על הדבקות באדם. ברוצלה vulpis מדביקה שועלים באוסטריה בלבד (Awad ו-El Sayed ב-J Vet Sci Med משנת 2018). תסמינים קליניים של ברוצלוזיס הם חום (גבוה בערב אך תקין בבוקר), הזעות, צמרמורות, חולשה, איבוד משקל, כאבי ראש, הגדלת בלוטות למפה וכבד וטחול מוגדלים, ותחושה של חוסר-נוחות. אך אף לא אחד מתסמיני המחלה ספציפי דיו באופן שמאפשר זיהויה, כאשר חום הוא התסמין השכיח ביותר ומופיע ב-80 עד 100% המקרים (Franco וחב' ב-Lancet Infect Dis משנת 2007, ו-Aissa וחב' ב-Pediatr Infect Dis משנת 1990). חום עלול להופיע לסירוגין ב-60% מהמקרים, והוא עלול להיות כרוך עם bradycardia. תסמיני עצמות ופרקים כוללים כאבים בעמוד השדרה ובמפרקים, כאב גב נמוך, ולעיתים נדירות נפיחות במפרקים. תסמינים אלה פוגעים ב-55-80% מהמקרים. תסמינים נוירו-פסיכיאטריים של ברוצלוזיס שכיחים למרות מעורבות נדירה של מערכת העצבים. דיכאון הוא אחד התסמינים השכיחים, ובאלה עם מחלה מתקדמת עלולים להופיע שינויים במצבי רוח, פרכוסים, תרדמת, וקשיחות של העורף (מפרקת). בערך מחצית מהמקרים מתלוננים על דיספסיה, ועל כאבי בטן.
בבעלי חיים ההדבקה בברוצלה כמעט אינה ניתנת לזיהוי. אם לא מטופלת בשלב הלטנטי של המחלה, ברוצלה עלולה לגרום לנזק ללב, למפרקים, או למוח. ברוצלה במהלך היריון עלולה לגרום להפלות או להדביק את העובר. האבחון של ברוצלוזיס הוא על ידי טיטר גבוה של נוגדנים כנגד ברוצלה, או כנגד אנטיגנים אלימים (S-LPS שהוא פולי-ליפו-סכריד חלק) בשיטת ELISA, ומבחן Coombs. בהדבקה חריפה, נוגדנים מסוג IgM מופיעים כבר בשבוע הראשון, וככל שההדבקה הופכת סיסטמית מתבצע class switching של תת-הסוגים של נוגדנים מ-IgM ל-IgG. טסט נוסף, brucella micro-agglutination test (להלן BMAT) הוא גרסה של מבחן צימות לגילוי ברוצלה, שיכול לגלות נוגדנים לסוגי abortus ,melitebnsis או suis של ברוצלה, אך לא ל-B.canis. טסט נוסף ידוע כ-Rose Bengal שהוא מבחן צימות על זכוכית נושא, המתבצע עם תמיסת B. abortus צבוע, בנוסף לטסטים אחרים כגון קרני X שיכול לגלות שינויים בעצמות ובמפרקים, טסט BMA או bone-marrow aspiration cytology, שהיא שיטת היסטו-פתולוגית.
חיידקי ברוצלה מופרשים מבעלי חיים וכך הם מדביקים חיות אחרות כולל האדם. החיידקים מופרשים מהעובר המת ומהשליה, אך גם מבעלי חיים נגועים כאשר הם נשחטים, והם מצויים בחלב לא מפוסטר של פרות, עזים וכבשים נגועים. פרק הזמן החולף בין החשיפה לחיידק לבין הופעת התסמינים עלול להימשך בין שבוע למספר חודשים. ההדבקה נדירה ביותר בין אדם נגוע לבריא. הטיפול באדם נגוע הוא בעזרת אנטיביוטיקה כגון tetracyclyn כגון דוקסילין, במשולב עם אמינוגליקוזידים כגון סטרפטומיצין או גנטמיצין או עם דוקסילין וריפמפין. האנטיביוטיקה ניתנת באופן פומי לתקופה של 6 שבועות לפחות, אך ניתן חלופית להחליף דוקסילין בסולפמטוקסזול (רספרים). יש לחשוד במורסות בכבד כאשר יש עליה באנזימי הכבד. גם עצירות, שלשולים והקאות עלולים להתרחש. הדבקות גניטו-אורינריים דווחו וכוללות דלקת אשכים, UTI, וגלומרולונפריטיס. הצורה הכרונית של ברוצלוזיס הנמשכת מעל שנה נגרמת בעיקר על ידי B.melitensis ובדרך כלל פוגעת בבני 30 שנה ומעלה, והיא נדירה בקרב ילדים.
Neurobrucellosis מתרחשת באופן שכיח יותר באזורים אנדמיים ומופיע ב-5% מהמקרים. מנינגיטיס מופיעה ב-1 עד 2% מהמקרים (Tena וחב' ב-Eur J Pediatr משנת 2006). תסמינים עוריים מופיעים ב-5 עד 10% ממטופלים אך הם ברי חלוף ולא ספציפיים, וכוללים (Berger וחב' ב-Arch Dermatol משנת 1981): Erythema nodosum, מורסות, impetigo, פסוריאזיס, אקזמה, ו-pityriasis rosea, פריחה סקרלטינפורמית ונגעים וסקוליטיים. מפגעים עיניים כוללים uveitis (Walker וחב' ב-Am J Ophtalmol משנת 1981), קטרקטים, ואנדופתלמיטיס גרורתי. סיבוכים המטולוגיים אינם בדרך כלל מעורבים, אך דווח על מקרים של disseminated intravascular coagulation (להלן DIC).
סרולוגיה
בדיקת tube agglutination שפותחה על ידי Bruce, מודדת נוגדנים כנגד ליפופוליסכריד חלק (LPS), ונותרה הבדיקה הפופולרית ביותר לאבחון של ברוצלוזיס. בדיקת 2-mercaptethanol מגלה IgG, וטיטר מעל 1:80 מגדיר הדבקה פעילה. בדיקות אחרות כגון tray agglutination (TAT) גם כן פופולריות. טיטרים הגבוהים מ-1:160 ותסמינים קליניים תואמים נחשבים מאוד כרומזים להדבקה, וטיטרים מעל 1:320 נחשבים יותר ספציפיים בעיקר באזורים אנדמיים. המגבלות של מבחני אגלוטינציה הם בהיותם מגיבים עם IgM של Salmonella urbana ,Vibrio cholerae ,Yersinia enterocolitica וחיידקים נוספים. במבחן ELISA עושים שימוש בחלבונים ציטופלזמטיים לגילוי IgG ,IgM ו-IgA, מה שמאפשר אינטרפרטציה טובה יותר בייחוד במקרים של relapse של ברוצלוזיס (Baldi וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 1996). ELISA של CSF מסייע לאבחן neurobrucellosis.
מבחן PCR
מבחן זה מגלה ומאבחן במהירות סוגי ברוצלה בדגימות דם (Mitka וחב' ב-J Clin Microbiol משנת 2007). שני יעדים גנטיים עיקריים הם הגנים של ברוצלה BCSP31 ו-16S-23S rRNA operon. הגן האחרון נמצא יותר אמין בהקשר של רגישות, אך אינו משמש בהרחבה בשגרה הקלינית ודורש יותר סטנדרטיזציה. מבדקים מבטיחים אחרים הם nested-PCR ו-real-time PCR (ללDebeaumont וחב' ב-Eur J Clin Microbiol Infect Dis משנת 2005, ו-Navarro וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2014).
בדיקת שתן כללית ותרבית שתן
בבדיקות אלה הממצא החשוב ביותר הוא גילוי מוגלה בשתן (pyuria) בדומה למה שמוצאים בטוברקולוזיס. תרבית שתן עשויה להועיל, כאשר החיידק צומח במקרים של זיהום גניטואורינרי.
רדיוגרפיה
רדיוגרפיה של בית החזה צריכה להתבצע אם יש תסמינים רספירטוריים. בדרך כלל ממצאים רדיוגרפיים אינם מופיעים בברוצלוזיס, אפילו באלה עם תסמינים רספירטוריים בולטים. ממצאים שעלולים להופיע באלה עם מעורנות פולמונרית, הם קשרירים פולמונריים, עיבוי של ה-pleura, תפליטים של ה-pleura, ולימפאדנופתיה פארא-טרכאלית. ממצאים רדיוגרפיים של עמוד השדרה באלה עם מחלה אוסטיאו-ארטיקולרית מופיעים בשלבי מחלה מאוחרים יותר, בדרך כלל 2–3 שבועות לאחר הופעת התסמינים. במטופלים עם sacroiliitis, האנומליות השכיחות ביותר הן טשטוש של השוליים הארטיקולריים, והרחבה של האזורים הסרקוליאקיים (Ariza וחב' ב-Clin Infedt Dis משנת 1993). אנומליות של spondylitis כוללות התיישרות של עמוד השדרה, היצרות של אזורי הדיסקים התוך חולייתיים, סקלרוזיס של ה-end-plate, epiphysitis של החוליות האנטרו-סופריוריות, ו-osteophytes (Ariza וחב' ב-Rev Infect Dis משנת 1985). מבחני הדמיה אחרים כגון אולטרה-סונוגרפיה כוללים בדיקת אקו לבחון אפשרות של אנדוקרדיטיס. האתר העיקרי של הדבקה הוא המסתם האאורטי, עם הסינוס של Valsalva המושפע ביותר, מלווה על ידי המסתם המיטרלי. בדיקת radio-nuclide scintigraphy עם קרני גאמא, רגישה לגילוי אנומליות בעצמות השלד, בעיקר בשלבי המחלה המוקדמים (el-Desouki ב-Radiology משנת 1991). באלה עם סטאטוס מנטלי משתנה, או עם חסכים נוירולוגיים ניתן לבצע בדיקת CT של הראש, שעשויה לגלות לפטומנינגיטיס כרונית של ברוצלה, שטף דם תת-עכבישי, או מורסה מוחית.
ביופסיה
ביופסיה של מח העצם עשויה לגלות erythrophagocytosis, אנמיה המוליית מיקרואנגיופתית או גם פורפורה תרומבוציטופנית (Young וחב' ב-Clin Infect Dis משנת 2000). ביופסיה של הכבד יכולה לגלות גרנולומות או מיקרו-מורסות, ב-55% של אלה עם נמק כבדי (Jackson ו-Pankey ב-South Med J משנת 1967).
אנליזה של ה-CSF
באלה עם נוירו-ברוצלוזיס ניתן למצוא ב-CSF פליאוציטוזיס קל עד מתון של לימפוציטיפ ב־88-98% מהמטופלים. רמות חלבון וגלוקוז ב־CSF תקינות. בפחות מ-50% מאלה עם ברוצלוזיס מוצאים תרבית חיובית ב-CSF.
טיפולים אנטיביוטיים ואחרים
Doxycycline (שמות מותג Duryx ו-Adoxa) הוא אנטיביוט בעל ספקטרום רחב, שמקורו ב-oxytetracycline. הוא מעכב סנתזת חלבונים ולפיכך את הקישור לתת יחידות 30S ו-50S של ריבוזומים, מכאן שיעילותו בקטריוסטאטית. דוקסיציקלין נספג בקלות, והוא מופרש בצואה ובשתן. כיוון שיש חשש לכשל של פעילות אנטיביוט זה, תרפיה משולבת עם rifampin או עם אמינוגליקוזיד מומלצת כעת, אף על פי שדוקסיציקלין ממשיך לשמש במונו-תרפיה. סטרפטומיצין הוא אנטיביוט אמינוגליקוזידי בעל פעילות בקטריוסטאטית על ידי עיכוב סינתזת חלבונים בגין מניעת הקישור לתת-יחידה 30S של ריבוזומים. הוא משיג שיא של ריכוז בנסיוב תוך שעה לאחר הזרקתו לתוך השריר. הוא מגיע לכל רקמות הגוף פרט ל-CNS, ועובר גם לשליה. סטרפטומיצין מופרש ע ידי סינון גלמרולרי, אך מינונו חייב להיות מנוטר באלה עם תפקוד מופחת של הכליות. Gentamicin הוא אנטיביוט אמינוגליקוזידי, בעל פעילות דומה לזו של סטרפטומיצין. הוא בדרך כלל ניתן ביפול משולב עם דוקסיציקלין, או עם TMP-SMZ. הוא ניתן כטיפול אחת ליום במבוגרים, בהזרקה לשריר או בעירוי לווריד.
Ciprofloxacin (שם מותג Cipro), הוא אנטיביוט בעל ספקטרום פעילות רחב ממשפחת fluoroquinolone והוא פועל על ידי הפרעה לפעילות האנזים DNA gyrase. נלקח פומית ומופרש בשתן. טטרציקלין הוא אנטיביוט המעכב סינתזה של חלבונים. הוא מתרכז בכבד ובמרה, ומופרש בצואה ובשתן. המינון חייב להיות מנוטר באלה עם פגיעה כלייתית, והוא עלול לגרום פגיעה טוקסית כאשר הוא מצטבר סיסטמית, או להחמיר מצבים של azotemia (או הצטברות של חומרי פירוק חנקניים בדם הנגרמת בדרך כלל עקב אי-ספיקה בכליות), היפרפוספטמיה, וחמצת. Rifampin (שם מותג Rifadin) מעכב RNA polymerase התלוי ב-DNA בקטריאלי אך לא ביונקים, ונלקח פומית. Trimethoprim-sulfamethoxazole (שמות מותג Bactertim ו-Spectra-DS), ו-TMP-SMZ הקרוי גם cotrimoxazole, מעכב צמיחת חיידקים על ידי עיכוב הסינתזה של חומצה dihydrofolic. משמש בילדים מתחת גיל 8 שנים, באופן יחידני או במשולב עם rifampin או עם גנטמיצין בעיקר בנשים הרות. ההמלצה השכחה ביותר היא טיפול עם rifampin או כטיפול יחידני או בשילוב עם TMP-SMZ, אך יש לקחת בחשבון שטיפול עם TMP-SMZ לקראת סוף ההיריון עלול לגרום ל-kernicterus.
במקרים של ברוצלוזיס חריפה במבוגרים ובילדים מעל גיל 8 שנים, ה-WHO ממליץ על הטיפול הבא: דוקסיציקלין 100 מיליגרם בלקיחה פומית פעמיים ביום, בתוספת של rifampin (600-900 מיליגרם פומית פעם ביום). שתי התרופות צריכות להינתן למשך 6 שבועות. אפשרות אחרת היא במתן דוקסיציקלין פומית 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 6 שבועות, וסטרפטומיצין (1 גרם ליום בזריקה לשריר למשך 2–3 שבועות. הטיפול האחרון יותר יעיל וגורם פחות ל-relapse. גנטמיצין יכול לשמש באותה דרגת יעילות בדומה לסטרפטומיצין. במטופלים עם spondylitis או עם sacroilitis מומלץ טיפול עם דוקסיציקלין ו-rifampin בשילוב עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין, למשך 6 שבועות. במטופלים עם הדבקה של מערכת העצבים, נדרש טיפול משולב של דוקסיציקלין המועדף על טטרציקלין או על אמינוגליקוזיד, כיוון שהטיפולי האחרונים פחות עוברים את מחסום דם-מוח.
קורטיקוסטרואידים: בחולים עם ברוצלוזיס קורטיקוסטרואידים משמשים להפחתת דלקת ושיפור תוצאים נוירולוגיים. מתילפרדניזולון עשוי להיות לתועלת במטופלים עם מעורבות חמורה או דיפוזית של ה-CNS, באלה עם נויריטיס אופטי, או עם arachnoiditis (דלקת הקרום העכבישי).
הוראות לביצוע הבדיקה
יש ליטול דם למבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ולאחר סרכוז יש להעביר את הנסיוב המופרד למבחנת פלסטיק. יש להקפיא (מועדף) או לשמור בקירור- כאשר בשמירה מקוררת הדגימה נותרת יציבה למשך 14 יום. יש לפסול דגימות מאוד המוליטיות, מאוד ליפמיות או כאלו שעברו תהליך חימום. ספירת דם כללית מצביעה על כך שלויקוציטוזיס נדירה בברוצלוזיס, אך לעומת זאת, מספר משמעותי של מודבקים סובל מחסר נויטרופילים. אנמיה מופיעה ב-75% מהמודבקים, ותרומבוציטופניה מופיעה ב-40% מתוכם. פנציטופניה מופיעה ב-6% מהמודבקים.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)