התאמה רפואית לנהיגה - בעיות ייחודיות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

התאמה רפואית לנהיגה
Medical fitness to operate motor vehicles
יוצר הערך	ד"ר פ. ירדן (ליקוט ועריכה)

מונחים, הגדרות ורקע

נוהג/ת

מחזיק/ה ברישיון נהיגה, המטפל ו/או שולט בכלי רכב בהיותו בדרכים או בשטח, בתנועה או בחניה.

נהיגה

נהיגה היא רצף פעולות נוהג/ת להנעת, הסעת, עצירת וחניית כלי רכב, ממקום אחד למשנהו, בבטיחות. פעולות אלה מורכבות משתי מטלות (tasks):

1. קליטת ועיבוד נתוני נהיגה (מקריאת צגי לוח-מחוונים [Dash-Board], מראיית ושמיעת הקורה בכלי הרכב ומחוצה-לו, מתחושת תנועת כלי הרכב)
2. הפעלה נכונה של אמצעי נהיגה להתאמת תנועת/עצירת כלי הרכב לתנאי הנהיגה להגעת כלי הרכב למטרת תנועתו ללא התנגשות ו/או פגיעה.

נהיגה איננה זכות; זכות לנהוג נתנת רק למחזיק/ה ברישיון נהיגה בתוקף, לדרגת/ות רכב המצוינות בו. כל אדם זכאי לבקש רישיון נהיגה.

להליך זה מגוון גורמים נלווים המשפיעים על הנהיגה:

• ניסיון הנוהג/ת, ההדרכה שניתנה לו/ה וגישתו/ה (Attitude) למצב-נהיגה בו מדובר;
• המצב הגופני, הנפשי, הרגשי והבריאותי של הנוהג/ת, כולל עייפות ושימוש בתרופות במרשם רופא וללא מרשם);
• מצב הדרך בה נערכת הנהיגה, תמרורים ושילוט דרכים, עומס התנועה;
• חוקי התנועה בדרך בה מדובר: מוגבלויות מהירות, מתן זכות קדימה, חובת עצירה, וכד';
• תנאי הסביבה: אור-יום, לילה, ראות לקויה (ערפל, גשם שוטף, סנוור);
• מצב כלי הרכב: יעילות פעולת בלם, מצב צמיגים;
• דרישות אישיות של נוהג/ת: מטרת הנהיגה, לוח זמנים מחייב, וכד'.

לנהג/ת רכב מקצועי (מסחרי ו/או ציבורי) מתווספים גם גורמים נלווים משפיעים אלה המשפיעים על הנהיגה:

• עבודה במשמרות, עבודה בלילה, תוספת הדרכה לנהיגה ברכב בו מדובר;
• גודל כלי הרכב, יציבותו, חלוקת עומס משקל בהטענתו;
• אחריות לנוסעים מוסעים בכלי הרכב בו מדובר;
• הובלת חומרים מסוכנים;
• דרישות לתוספת מיומנויות בהפעלת כלי רכב בו מדובר (אופן סבוב ובלימת כלי הרכב וכד');
• עומסי נהיגה בפרקי-זמן ממושכים.

מכאן משתמע שמניעת התנגשות כלי רכב (ופגיעה בהולכי-רגל) מותנית, בין היתר, בתקינות מערכות גוף הנוהג/ת ותקינות תפקודן ויכולות מוטוריות המאפשרות הפעלת אמצעי נהיגה בכלי רכב בו מדובר. ראה נספח אי (דרישות רפואיות לרישיון נהיגה).

רישיון נהיגה

רישיון נהיגה הוא מסמך רשות רישוי הקובע שנושאו/ה מורשה לנהוג בכלי רכב מנועי מדרגה מסוימת או מדרגות מסוימות (דרגה A רכב דו -גלגלי; דרגה B רכב פרטי; דרגות C-רכב מסחרי; דרגות D-רכב ציבורי). רישיון נהיגה לרכב מקצועי הוא שם כולל לרישיונות מדרגות C ו- D. הרכב המנועי הראשון, כפי שמוכר כיום, החל להיכנס לשימוש ב- 1886, רישיון הנהיגה הראשון בעולם ניתן ב-1888, תאונת כלי רכב מנועי ראשונה הייתה, כנראה, באוגוסט 1869. מבחן נהיגה, כחלק מהליך קבלת רישיון נהיגה, הוכנס לראשונה לשימוש ב- 1910 בגרמניה (Driver licences); דרישה להמלצה להתאמה רפואית לרישיון נהיגה כחלק מהליך קבלת רישיון נהיגה החלה רק עם סיום מלחמת העולם הראשונה כשמספר רב של קטועי גפיים ונפגעים שאבדו עין אחת בקשו רישיונות נהיגה בכלי רכב ציבוריים (Development of Medical Licensing Standards).

דרישות רפואיות לרישיון נהיגה

1. למבקש/ת המלצה רפואית לרישיון נהיגה, בכל דרגה שהיא, לא יהיו:
   1. פגמים גופניים, בין אם מולדים או נרכשים;
   2. נכות, חדה או כרונית;
   3. תוצאות לוואי או מצב לאחר פציעה, חבלה או ניתוח;
   4. לקות/יות תפקוד כל שהן;
      העלולים לפגוע ביכולתו/ה להפעיל בבטיחות את סוג כלי רכב בו מדובר.
2. למבקש/ת המלצה רפואית לרישיון נהיגה, בכל דרגה שהיא, לא יהיו תולדות רפואיים או אבחנה קלינית של אירועים רפואיים התקפיים של:
   1. כל מצב של שנוי במצב הכרה: עלפון, טשטוש, אבדן הכרה, בלבול, חוסר התמצאות, פרכוסים;
   2. כל מצב של שנוי בראייה: טשטוש ראייה, באחת/שתי העיניים; עוורון, מלא/חלקי, באחת/שתי העיניים, כפל-ראייה; תנודות שדה ראייה (Oscillopsia);
   3. כל מצב של סחרור, סחרחורת-סבובית, אי-יציבות, תנועות בלתי רצוניות; העלולים לפגועה ביכולתו/ה להפעיל בבטיחות את סוג כלי הרכב בו מדובר.
3. למבקש/ת המלצה רפואית לרישיון נהיגה יהיה כושר שמיעה וראייה כמפורט בתקנות 197, 198, 199, 200 ו- 201 לתקנות התעבורה תשכ״א - 1961.
4. באי-עמידה במצוין בסעיפים 5, 2, 1 לעיל, על רופא/ה בודק/ת לפעול כנדרש ב סעיף 12 בי לפקודת התעבורה.

בטיחות בדרכים

בטיחות בדרכים הוא שם כולל לפעולות למניעת תאונות דרכים ,למזעור מספר הנפגעים ולהפחתת חומרת הפגיעות השונות בתאונות אלו. תחום זה נועד למונע את הפגיעות של כלל סוגי הרכבים (מכוניות ,אופנועים ,אופניים ,רוכבי גלגיליות) בינם לבין עצמם, ובינם לבין הולכי הרגל. (בטיחות בדרכים)

בין האמצעים למזעור מספר הנפגעים מתנועת כלי רכב מופעלת חובת עמידת כלי הרכב בתנאי בטיחות מוגדרים (מצוינת ברישיון כלי הרכב) וחובת נוהג/ת ביכולות הפעלת כלי הרכב ונהיגה בהתאם לחוקי התנועה (מצוינת ברישיון הנהיגה).

לפי דווח WHO לשנת 2008: כ-1.3 מיליון אנשים נהרגים בדרכים כל שנה ובין 20 ל- 50 מיליון נפגעים בפגיעות לא קטלניות. לפי world-meters, המתבסס על פרסומי ה- International Organization of Motor Vehicle Manufacturers, בשנת 2008 יוצרו בעולם 52,940,559 מכוניות.

בישראל, לפי פרסומי הלמ״ס: מספר כלי הרכב בסוף שנת 2009 הגיע ל- 2,458,700. מתוכם, היו -כ 1,946,700 כלי רכב פרטיים -כ, 350,500 משאיות -כ, 109,500 אופנועים כ, - 15,300 אוטובוסים זעירים -כ, 14,100 אוטובוסים -כ, 18,600 מוניות -וכ 4,000 כלי רכב מיוחדים . מספר מורשים לנהוג ברכב מנועי ב- 2010 היה כ- 3,538,000. מתוכם, כ- 3,531,000 מורשים לנהוג ברכב פרטי וברכב מסחרי שמשקלו הכולל עד 3.5 טונות, כ- 437,000 מורשים לנהוג ברכב משא שמשקלו הכולל מעל 3.5 טונות, מתוכם כ- 164,000 מורשים לנהוג ברכב משא שמשקלו הכולל מעל 12 טונות, כ- 498,000 מורשים לנהוג באופנועים, כ- 99,000 מורשים לנהוג במוניות, כ- 61,000 מורשים לנהוג באוטובוסים. נפגעי התנגשויות כלי רכב: ב- 2009 נפגעו 31,476 בני אדם; מתוכם -285 התנגשויות קטלניות בהן נהרגו 315 אנשים, ו-1,708 נפגעים הוגדרו כפצועים קשה.(פרסומי הלמ"ס). עם זאת, נכון להיום, ל- "חקר תאונות" אין תקן מוגדר, כולל חקר תאונות דרכים (Accident Investigation).

התאמה-רפואית לנהיגה

התאמה-רפואית לנהיגה (Medical Fitness to Drive) היא מסקנת סקירת מכלול בעיות רפואיות של נוהג/ת, או מבקש/ת רישיון נהיגה, לקביעת הפרעות-תפקוד הנגרמות בגינן; לשקול האם הפרעות-תפקוד שזוהה משבשות יכולות נהיגה ומגבירות סיכון להתנגשות ו/או לפגיעות (Injuries) בנהיגה. לעניין זה, סיכון פירושו סבירות להתהוות אירוע התנגשות מוכפל בחומרת תוצאות התהוותו (סיכון = סבירות לאירוע התנגשות X חומרת תוצאות התהוותו).

לפי פרסום NHTS, כיום, עדיין חסרים נתונים חד-משמעותיים המעידים על חלקם של מצבים רפואיים מוגדרים בהתנגשויות כלי רכב. עם זאת, הנחה מקובלת היא שמצבים רפואיים הגורמים להפרעות-תפקוד (כגון: הפרעות תחושה, תנועה, קוגניציה, למשל) משחקים תפקיד משמעותי בהתנגשויות כלי רכב. (Medical Conditions and Driving) לכן, במציאות זו, הליך הערכה רפואית להתאמה לרישיון נהיגה, נשען על אומדנים רפואיים (Medical Standards), הנקבעים על דעת קבוצות מומחים בענפי רפואה שונים, כמדד לשיבוש יכולות נהיגה.

המרב״ד, פועל לפי אומדני קבוצות רופאים מומחים ישראליים בשישה נושאים רפואיים: כפיון, סוכרת, שבץ-מוחי, מחלות-לב, הפרעות-שינה, ו- ראייה; בשאר הנושאים, פועל המרב״ד לפי אומדנים רפואיים להתאמה לנהיגה של ההסתדרות הרפואית הקנדית (הנחיה שנתקבלה ב- 2007).

המלצה רפואית לרישיון נהיגה

המלצה רפואית לרישיון נהיגה היא סיכום התאמה רפואית לנהיגה הנשלחת לרשות הרישוי במשרד התחבורה. רשות הרישוי מחליטה איזה רישיון/רישיונות נהיגה ינופק/ו ו/או לא יונפק/ו (ובאיזה מגבלות ותנאים). שגרתית, המלצה רפואית לרישיון נהיגה ניתנת ע״י רופא בודק מטעם משרד הרישוי (מוגשת בטופס בדיקה של משרד הרישוי).

במידה ונתוני בדיקה רפואית זו מראים סטייה מהנדרש לנהיגה, יופנה נבדק/ת כזה/כזו למרב״ד להערכת התאמה רפואית לנהיגה.

הליך הערכת התאמה-רפואית לנהיגה במרב״ד

פנייה למרב״ד להערכת התאמה רפואית לנהיגה נעשית בכתב (בדווח לפי פקודת התעבורה 13(ב) או לפי תקנת התעבורה 12.ב, או לפי פניית גורמים אחרים, או לפי פניית הנוהג/ת עצמו/ה). עם קבלת פנייה כזו מתחיל במרב״ד אירגון ואיסוף-מידע הנדרש להליך זה. איסוף-מידע נערך בפניות, בכתב, לגורמים המתאימים. אלה כוללים את הנבדק/ת, רופא/ה מטפל/ת, רופא/ה מומחה מטפל, מרפאה, בית-חולים, גורמים מטפלים אחרים, מכונים רפואיים (בדיקות: שינה, שמיעה, EEG ,ENG, וכו'), וגורמים לא רפואיים (משטרת ישראל, בית משפט).

מבצע/מבצעת הערכת התאמה-רפואית לרישיון נהיגה במרב״ד נושא/ת באחריות, חוקית ומוסרית, להגן על בטיחות המשתמשים בדרכים ועל בטיחות הנוהג/ת מבקש רישיון נהיגה בו מדובר.

גישת מרב״ד למידע נדרש להערכת התאמה-רפואית לנהיגה

1. מידע רפואי של נבדק/ת לרישיון נהיגה הוא, בהגדרתו, מידע-אישי. ככזה, הוא מעיקרו ״קליני״. לאמור, נושאיו המרכזיים הם: בדיקות (לאבחנת/ניטור-טיפול בעיה רפואית נתונה) אבחנות (לטיפול ומעקב המחלה) וטיפולים (לריפוי/עצירת/הקלת מחלה/ות מאובחנת/ות).
   התאמה רפואית לנהיגה נשענת על הערכת הפרעת/הפרעות-תפקוד כתוצאה מבעיה/בעיות רפואית/רפואיות, ו/או מהטיפולים בהן, ועל שיקול דעת אם וכיצד הן יכולות לשבש תפקודים נדרשים -לנהיגה.
   מכאן שנתוני מיצב רפואי [Medical Status] - ידע והבנת מצב קליני של נבדק/ת -המוצגים בתצורה פשוטה ומאורגנת, הם תנאי בסיסי להערכה ולשיקול דעת להם נדרש הבודק/ת.
2. מידע להערכת התאמה-רפואית לנהיגה כולל:
   1. נתוני מיצב רפואי (Medical status) - אבחנות, אירועים רפואיים, פעולות רפואיות, טיפולים (תרופות ואחרים), ויכולת תפקוד ;
   2. נתוני מיצב תפקודי (Functional status) - לקויות תנועה, תחושה הכרה (cognition) וכד';
   3. נתוני מיצב נהיגה (Driving status)- מאפייני נהיגת הנבדק/ת, (זמן נהיגה ממוצע ליחידת זמן, נהיגהבלילה, נתוני״מסך-נהגים״, רישומי עברות תנועה ות.דרכים).

חובת דווח מצב בריאות נוהג/ת

בישראל, החוק מחייב כל מחזיק/ה ברישיון נהיגה לדווח, במכתב, למשרד הרישוי במשרד התחבורה, על שינויים בבריאותו (פקודת התעבורה 13.(ב) ; ועל רופא מטפל, לדווח למרב״ד, על מחלת כל מטופל/ת היכולה לסכן את נהיגתו/ה (תקנת התעבורה 12.בי) . למרות קיום ופרסום תקנת אלה, כלל הנוהגים מתעלם מחובת הדווח שלו והענות צבור הרופאים לחובת הדווח שלהם היא מזערית בלבד. בנוסף לכך, רוב דווחי הרופאים למרב״ד, מקוטעים ולא חסרי אי -דיוקים. לכן, שכיח שהמרב״ד נאלץ לפנות לגורמים שונים בבקשה/ות להשלמת מידע החסר להמלצה רפואית לרישיון נהיגה.

בעיות רפואיות ויכולות נהיגה

הסתכלות קלינית (אבחון וטיפול בחולים) ונתוני בטיחות נהיגה (התנגשויות כלי רכב ועברות תנועה אפשרו זיהוי מספר בעיות רפואיות הגורמות לשיבוש יכולות דרושות לנהיגה . אבל, עדיין חסרה עדות-מוכיחה, שהתנגשות כלי רכב אכן נמנעת בגלל הפעלת מדדים רפואיים במתן/פסילת רישיון נהיגה המתבססת על הערכת שיבוש יכולות נהיגה (למעט, בנושאי דום נשימה חסימתי בשינה (OSA), ניתוחי ירוד (cataract) והפסקת שימוש בדיזודיאזפינים (chapter 9)

עם זאת, כיום מקובל שזיהוי בעיה רפואית בנוהג/ת או מבקש/ת רישיון נהיגה מאפשר הערכת הפרעת-תפקוד היכולה לגרום לשיבוש תפקודי-נהיגה (Driving Functions) בגינה. בהתאם לכך, לאפשר לנקוט באמצעים למזער שיבושים אפשריים אלה. זאת על ידי: התאמות אמצעי הנהיגה שבכלי הרכב ליכולת-תפקוד להפעלתם ע״י נוהג/ת עם הפרעת-תפקוד נתונה, הוראת שימוש באמצעים רפואיים לתיקן מגבלה תפקודית (משקפיים/עדשות מגע, אמצעי אורטופדי, וכדי) ועוד.

בעיות רפואיות מובאות במסמך זה משתי טעמים: היותן בין השכיחות באוכלוסיית הנוהגים והיותן בעלות פוטנציאל לשבש תפקודי -נהיגה. לצרכי נוחיות, הן מוקבצות בעשר קבוצות: בעיות ראייה, בעיות לב וכלי-דם לבביים, בעיות מערכת העצבים, בעיות נפשיות, גידולים ממאירים, בעיות הורמונליות וחילוף -חמרים, אי-ספיקה כרונית של מערכות, בעיות כלי-דם, בעיות שלד-שרירים ובעיות רפואיות ארעיות.

הצגת הבעיות הנידונות ניתנת מהיבט השפעתן על יכולות נהיגה; מידע קליני מוצג רק בתמצית ו/או לאיזכור משמעות מיוחדת לנהיגה.

מידע נדרש להערכת התאמה רפואית לנהיגה

תקנות וחוקים

בישראל, תקנות התעבורה [תשכ״א 1961] ופקודת התעבורה [נוסח חדש] הם שני קבצי תקנות להסדרת בטיחות הפעלת כלי רכב, ולבטיחות הציבור. בתקנות אלה אין הגדרת ״נוהג/ת״ ואין הגדרת ״דרישות רפואיות לרישיון נהיגה״ (ראה סעיף ״הגדרות, מונחים ורקע לעיל״).

בתקנות אלה, ״בדיקות רפואיות לנוהגים״ הוא פרק בתקנות התעבורה (תקנות התעבורה תשכ״א 1961, סימן גי: בדיקות רפואיות) המגדיר נהלים ודרישה לבדיקות מוגדרות; דרישה לבדיקות מוגדרות קיימת רק לגבי ראייה ושמיעה.

ירידה בשמיעה אינה משפיעה, ישירות, על יכולות נהיגה. עם זאת, אפשרי שתהיה לה משמעות במצבי חרום אפשריים בזמן נהיגה (תקלה בכלי הרכב המלווה בקולות חריגים, צפירת סירנות של רכב-חרום, צפירות אזעקה, וכדי). פסילה לנהיגה בגין ירידה בשמיעה מצוינת בתקנות התעבורה רק לגבי רישיון נהיגה ברכב מקצועי. לעניין זה, בדיקת השמיעה הקובעת היא זו של ממוצע שמיעת טון טהור בתדרים המוגדרים כתדירויות הדיבור (500, 1000 ו- 2000 הרץ), בעצמה שאינה עולה על 40 דציבל. בדיקת ראייה לנהיגה תבחן חדות ראייה ושדות ראייה.

חדות ראייה: פירושה תוצאה הטובה ביותר לראות בברור בבדיקת חדות ראייה, ללא או עם אמצעי עזר (משקפיים / עדשות מגע).

שדות ראייה: שדה ראייה הוא תחום אותו עין רואה. תחום זה כולל את הנראה בכוון אליו מסתכלת העין (ראייה מרכזית) ואת יכולתה לזהות, בו זמנית, את הנראה בסביבתה (ראייה היקפית). ליכולת כזו חשיבות מרובה בנהיגה המוסיפה מימד לתפיסת תנועה במרחב הנהיגה: בהשתלבו בתנועה, במעבר ממסלול נהיגה אחד לשני, בזיהוי הולכי רגל, וכד'.

סוגי מידע נדרש

הערכת התאמה-רפואית לנהיגה כולל התייחסות לשלושה תחומים :

• מיצב רפואי (Medical status) (כולל: אבחנות, אירועים רפואיים, פעולות רפואיות, טיפולים ותפקוד);
• מיצב תפקודי (Functional status) (כולל: תנועה והנעה, חישה, והכרה-קוגניציה);
• מיצב נהיגה (Driving status) (כולל: זמן נהיגה ממוצע ליחידת זמן, נהיגה בלילה, נתוני ״מסך נהגים״, רישומי עברות תנועה ותאונות דרכים).

מידע בתחום המיצב הרפואי נמצא ומצטבר אצל גורמים רפואיים המטפלים בנבדק/ת (בעבר ו/או בהווה).

מידע בתחום מיצב תפקודי נמצא בידי גורמים רפואיים ופארא -רפואיים העוסקים בסיעוד ובשיקום בנבדק//ת.

מידע בתחום מיצב נהיגה נמצא בידי הנוהג/ת, בידי משטרת ישראל (לעניין עברות תנועה ומעורבות בתאונות), ובידי מעסיק (כשמדובר בנוהגים מקצועיים).

בעיות רפואיות ונהיגה

בעיה רפואית ונהיגה

בעיה רפואית יכולה לגרום להפרעות-תפקוד ואלה יכולות לשבש תפקודים נדרשים-לנהיגה. תפקודים נדרשים-לנהיגה יכולים להיות הכרתיים (cognitive), חושיים (sensory) [ראייה] ותנועתיים (Motor); באחרונים נכללים גם החושי-תנועתי - sensorymotor .

תפקודים נדרשים-לנהיגה

להלן תיאור עיקר התפקודים הנדרשים-לנהיגה ( Functions necessary for driving). התיאור להלן מציג התפקודים בצורה פרטנית, אבל יש לזכור שנהיגה היא הליך רציף ומורכב המשלב מיומנות תפיסתית (Perceptual) והנעתית (Motor) בפעולה בסביבה משתנה ומורכבת המחייבת תגובת-נהיגה רציפה.(Medical Conditions and Driving)

בעיה רפואית יכולה לגרום להפרעות-תפקוד ואלה יכולות לשבש תפקודים נדרשים-לנהיגה. תפקודים נדרשים-לנהיגה יכולים להיות הכרתיים (cognitive), חושיים (sensory) [ראייה] תנועתיים (Motor); באחרונים נכללים גם החושי-תנועתי - sensory-motor .
תפקודי הכרה Cognitive Functions מהיבט נהיגה, התפקודים ההכרתיים החשובים הם אלה של: קשב (Attention) חלוקת-קשב (Divided Attention) בררנות-קשב (selective Attention) התמשכות-קשב (sustained Attention) אף על פי שהתרגום העברי למונח Attention לקוח מהשורש ק.ש.ב., יש להדגיש כי קשב במובן הנדון כאן, פירושו: ״תשומת לב״; הוא איננו קשור באופן ספציפי לחוש השמיעה; אנו יכולים להיות קשובים למידע מכל חוש שהוא.	חלוקת-קשב: היכולת לשים לב ליותר מגירוי אחד, בן-זמני. לדוגמה: לשים לב מה קורה בדרך לפניך ובו-זמנית להיות ערני לקורה סביבך.
	בררנות-קשב: יכולת לברור אחד או יותר מגירויים חשובים והתעלמות מאחרים הנמצאים בסביבה. לדוגמה: יכולת לזהות תמרור תנועה מתוך אחרים הפועלים בסביבה.
	התמשכות-קשב: לעתים מכונה ״ערנות״, מוגדרת כיכולת להמשיך בתשומת-לב מכוונת לזמן מתמשך. לדוגמה: להשגיח על הדרך שלפניך לאורך זמן.
	זיכרון זמן-קצר : מונח המציין זיכרון זמני למידע בשימוש עכשווי במחשבות הפרט בו/בה מדובר. לדוגמה: שמירה זמנית של מידע סימני דרכים (מספרי ״יציאות״) במסלול נהיגה נתון בכביש מהיר / בכביש אגרה.
	זיכרון-עבודה (המרכיב הפעיל של ״זיכרון זמן-קצר״) : מציין יכולת לעבד נתונים במגבלת-זמן - קליטת ועיבוד מידע. לדוגמה: עיבוד מידע סביבת נהיגה בעומס תנועה בכביש הנסיעה.
	זיכרון טווח-ארוך : זיכרון התנסות אישית (זיכרון אוטוביוגרפי) ויידע עבודה כללי (זיכרון סמנטי). זיכרון זה נבדל מזיכרון זמן-קצר בשני היבטים: תכולתו לא מוגבלת והוא נחשב ׳׳קבוע״ (נשאר לזמן לא מוגבל). לדוגמה: נוהג/ת מכיר/ה את הדרן מהבית לקניון, את תמרורי התנועה בדרך ואת עומסי התנועה בשעות היום השונות.
	זמן-תגובה לבחירה (choice Reaction time) : זמן הנדרש להגיב בצורה שונה ליותר מאירוע אחד. לדוגמה: תגובת נוהג/ת כשחתול נראית בקצה הכביש ובו-זמנית, הולך-רגל יורד לכביש.
	עקיבה (Tracking) : יכולת לעקוב, בראייה, אחרי גוף בתנועה או כזה המופיע ברציפות במקומות שונים. לדוגמה: יכולת לעקוב, בראייה, אחרי מכוניות אחרות הנעות בכביש בו נוהגים.
	יכולות ראייה מרחבית (Visuospatial abilities) : הליך, מבוסס ראייה, להכיר פריטים (Objects) להעריך מימדים ויחס בין פריטים שונים בהתבסס על גודל ו/או צבע. לדוגמה: להבין היכן נמצא עץ ופריטים אחרים ביחס לכלי רכב בו נוהגים.
	תפקוד ביצועי (Executive functioning) : יכולות המאפשרות התנהגות מצליחה להשיג מטרה, באופן בלתי תלוי. הפרעה בתפקוד ביצועי מאופיינית בהפרעת קשב, בהסחת-דעת מוגברת, בחסרים במודעות עצמית ובהתנהגות משמרת .(Preservative behavior)
	תפקוד ביצועי מרכזי (central executive functioning) : הוא חלק מזיכרון-עבודה האחראי ל״פיקוח״ מגוון הליכי הכרה (cognitive) כולל קידוד, שמירת זיכרון, שליפת מידע מהזיכרון, תכנון וארגון, חשיבה תפיסתית וקבלת החלטות מורכבות. לדוגמה: פנייה שמאלה בהצטלבות דרכים לא מבוקרת.
	עיבוד מידע ראייתי (Visual information processing) : עיבוד מידע ראייתי מעבר לרמת החישה עצמה (לדוגמה: הכרה וזיהוי עצמים וקבלת החלטות בהקשר אליהם). עיבוד מידע ראייתי מערב הליכי הכרה ברמה גבוהה; כיום, התייחסות למרכיב מידע זה נשארה בתחום העוסקים בראייה. מחקרים בתחום זה מצביעים שסובלים מירידה ביכולות תפקודי הכרה אלה כושלים בניסיונות פיצויים (compensate) בתגובה לנדרש בסביבת-נהיגה בכל דרך אפשרית.
תפקודי תנועה Motor Functions כולל תפקוד חושי-תנועתי Sensory-motor	תאום (coordination) : יכולת לבצע תנועה למישרין (smoothly), מדויקת ומבוקרת. לדוגמה: פניה שמאלה בנהיגה; הפעלת ידית מהלכים.
	מיומנות (Dexterity) : מומחיות/כושר בתנועתיות, במיוחד של ידיים וגוף. לדוגמה: הכנסת מפתח למתנע כלי רכב; הפעלת אמצעי נהיגה בכלי רכב.
	יכולת תנועתיות כוללות (Gross motor abilities) : טווחי תנועת הגפיים, כוח שרירי הגפיים, כוח תפיסה בכפות הידיים, קליטת מידע-מיקום-הגוף (Proprioception), ותנועות מתואמות עדינות וכלליות.
	טווח תנועה (Range of motion) : מוגדר כ- דרגת תנועת מפרק בכפיפה, פשיטה וסבוב במכלול התנועות האפשרי. טווחי תנועות הגפיים הם בעלי משמעות בנהיגה. לדוגמה: בהפעלת דוושות כלי רכב וסבוב גלגל-הגה שלו, טווח תנועות ראש-צוואר משמעותי לראיית סביבת צדדי ואחורי כלי הרכב.
	חוזק/כוח (strength) : כוח שיכול שריר להפעיל.{ש}} לדוגמה: כוח להפעלת דוושת בלם; כוח שרירי ידיים בכניסה-יציאה מכלי רכב, בהפעלת אמצעי נהיגה ואביזרים (חגורת בטיחות, למשל).
	זמן-תגובה (Reaction time) : פרק זמן הנדרש לתגובה לגירוי נתון. לדוגמה: זמן תגובה ללחיצת דוושת מעצור בתגובה לראיית ילד רץ ממדרכה לכביש; הפניית כלי הרכב למניעת דריסת בעל חיים בכביש.
	חישתי-תנועתי (sensory-motor) : מהיבט התאמה רפואית לנהיגה, תפקוד חישתי-תנועתי משויך לתפקודים תנועתיים. תפקוד חישתי-תנועתי הוא צרוף תפקוד חישתי לתפקוד תנועתי לבצוע משימה נתונה; בנושאים בהם עוסק מסמך זה -המשימה היא: משימת נהיגה. פעולה חישתית- תנועתית היא החזרית (Reflexive) או אוטומטית מעקרה; היא מבטיחה הנעות מתואמות ומידתיות של נוהג/ת להפעלה מתאימה של אמצעי נהיגת כלי רכב לקורה בסביבת נהיגה בה מדובר, להשלמת משימת הנהיגה הנדרשת. גורמים שכיחים ללקות חישתי-תנועתי הם הפרעות וסטיבולריות ומחלות כלי דם היקפיים.
תפקודי חישה [ראייה] [Sensory Functions [Vision	חדות ראייה: הפרט הקטן ביותר שאדם יכול לראות. חדות ראייה מוערכת, בדרך כלל, בעזרת קריאת תרשים אותיות בגלים משתנים; כמו תרשים snellen, למשל.
	שדה ראייה: הוא כלל מרחב השטח שאדם יכול לראות כשמבטו קבוע לנקודה מסוימת.
	רגישות לניגוד (contrast sensitivity) : מידת הניגוד הנדרשת לאדם לזהות, חזותית, עצם או דגם (Pattern). לדוגמה: יכולת לזהות עצם אפור על רקע לבן או לראות עצם לבן על רקע אפור בהיר. אדם עם רגישות ניגוד ירודה יכול להתקשות לראות אורות תנועה או כלי רכב בלילה.
	מוגבלות בוהק (Disability glare) : הפחתת יכולות ראייה בגין ירידה בניגוד עצם ביחס לרקע סביבתי בו הוא נמצא. לדוגמה: השתקפות השמש בלוח מחוני כלי רכב ומראה דרך שמשה קדמית של הרכב המכוסה ערפל.
	תפיסת ראייה (Visual Perception) : תהליך קליטת, פענוח, בחירה, וארגון מידע ראייה.

בעיות רפואיות

הערה: ״המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה" מתייחסת למידע שנוצר או הוסק מחוץ למרב"ד.

בעיות ראיה

תקנות התעבורה תשכ״א 1961, סימן ג': בדיקות רפואיות, מתייחסות לשש סיבות פסילה לדרגות שונות של רישיון נהיגה: חדות ראייה (לא פחות מ- 6/12 בעין אחת לרישיונות רכב פרטי, דו-גלגלי וטרקטור; לא פחות מ- 6/12 בשתי העיניים לרישיונות רכב מקצועי);

• הבדלי חדות ראייה בין העיניים (Anisometropia) לא יעלה על 4.5 דיאופטריות;
• לקויות בשדה ראייה;
• חוסר עדשה;
• עיוורון-לילה (לא ינהג רכב מנועי בזמן תאורה);
• ראייה כפולה.

הפרעת ראייה יכולה להיות ביטוי לבעיה באחת או בשתי העיניים, לבעיות במערכות אחרות, או לצרוף בעיות אלה. היא יכולה להיות אירועית (Episodic), סירוגית (intermittent), מתמדת (Persistent), או מחמירה (Progressive)

Myopia, hyperopia, astigmatism, and presbyopia (refractive errors) and low vision

שפע מחקרים בחנו קשר בין חדות ראייה בנייחות (Static visual acuity) לבין יכולות נהיגה. המחקרים כשלו להדגים קשר מובהק ביניהם. סיבה עיקרית לכשל זה היא איסור רשויות הרישוי לאשר לנהגים עם חדות ראייה מתחת לנדרש בתקנות לרישיון נהיגה לנהוג לצורך ניסויים מהסוג בהם מדובר. גם קשר בין חדות ראייה והתנגשויות כלי רכב לא הוכח, למרות שפע עבודות בנושא. למרות זאת, נטען שיש מקום להמשיך בבדיקת חדות ראייה לנוהגים ומבקשי רישיון נהיגה. (Driver Fitness Medical Guidelines)

Monocular vision

בנושא ראייה חד-עינית ונהיגה - המחקרים מועטים. רובם מלפני 1980. עדויות שבפרסומי עבודות אלה מראות אפשרות שלנהגים עם ראייה חד -עינית שעורים גבוהים של התנגשות כלי רכבם ושל עברות תנועה. ראייה דו-עינית מאפשרת ראייה תלת -ממדית. בנהיגה, ליכולת זו חשיבות בטווחי ראייה קרובים. אבל, בטווחי ראייה מרחוק, למיקום עצמים במרחב ולהערכת תנועתם, התוספת שיש בראייה דו -עינית לעומת ראייה חד-עינית היא מזערית. זאת כיוון שלצרכים אלה, המוח נעזר ברמזים אחרים להערכת מרחק ומהירות תנועה במרחב. להזכיר, ראייה חד עינית כרוכה גם בהקטנת שדה ראייה.

Impaired contrast sensitivity

כללית, מחקרים הקיימים בנושא לקות רגישות ניגודים מראים שאלה משבשים ביצועי נהיגה. אבל, הם אינם מספיקים ליישום בהערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Dark adaptation and glare recovery

למרות מה שנראה כמובן מאליו שלהסתגלות לראייה באור דמדומים ולהתאוששות מסנוור יש השפעה על ביצועי נהיגה, אין עדות מחקרית תומכת המאפשרת קביעת מדדים ישימים להערכת המלצה רפואית לרישיון נהיגה.

Visual field loss including hemianopia

שפע עבודות פורסמו בעניין לקויות שדות ראייה בקשר לביצועי נהיגה (כפי שנראו בהתנגשויות כלי רכב) ובקשר למבחני נהיגה מעשיים. מספר העבודות בנושא פלג ראייה (Hemianopia/Hemianopsia) מועט. כלל נתונים אלה מעידים שחסרים בשדה ראייה יכולים לשבש ומשבשים יכולות נהיגה. אולם עדוית אלה כושלות בכימות ואפיון חסרים בשדה ראייה המשבשים ביצועי נהיגה. אבדן שדה ראייה בעין אחת כנראה שאיננו פוגע בבטיחות נהיגה. (Driver Fitness Medical Guidelines)

Diplopia and Nystagmus

כמעט ואין פרסומים בנושאים אלה בהקשר לנהיגה.

כפל-ראייה יכול להיות בגלל הפרעות עיניות, אבל הוא גם ביטוי שכיח למגוון מחלות מערכתיות, מחלות נוירולוגיות ומערכת השרירים במיוחד (MS, PD, GBS למשל). כפל-ראייה, ללא כל קשר לסיבתה, משבש בצורה רצינית יכולת חישת עומק ויכולת התמצאות חזותית במרחב. לכן נחשבת הפרעה זו כפוסלת התאמה רפואית לכל דרגות רישיון נהיגה עד לסיום טיפולה. (Diplopia )

שיקול להמלצה רפואית לרישיון נהיגה במקרה ממצא ניד מולד ו/או נרכש, מותנה באבחנת סיבת הניד וחוות-דעת רופא עיניים, במידה ודרישות חדות הראייה ושדות הראייה נשמרות.

Cataracts

נתוני מחקרים על שכיחות התנגשויות כלי רכב בנהגים עם ירוד (Cataract) מציגים מסקנות נוגדות: כמה מצביעים על קשר ואחרים שוללים זאת. בדיווח עצמי של חולי ירוד על יכולתם לנהוג - רובם דווחו על קושיים. לציין, ניתוחי ירוד משפרים ראייה באופן משמעותי. עם זאת, אחוז משמעותי מנהגים אלה ממשיכים להתלונן על קושיים בנהיגה, במיוחד בלילה. היבט חשוב נוסף למנותחי ירוד הוא מועד החזרה לנהיגה. פרסומים עדכניים מציינים של המתנה לחזרה לנהיגה לאחר ניתוח ירוד של 6 חודשים ויותר יכולה לגרום לצמצומים (Decrements) בראייה ולהשפיע על בטיחות הנהיגה.

Diabetic retinopathy

רוב מחקרי רתינופתיה ונהיגה עוסקים בבחינת תוצאות ניתוחי הלייזר (PRP) ל- Proliferative Diabetic Retinopathy. ניתוחים אלה מקטינים את סיכון אבדן ראייה במקרים אלה, אבל הם מלווים ביצירת חסר בשדה ראייה והקטנת ראייה היקפית.

Glaucoma

עדות קיימת מצביעה שלחולי ברקית סיכון משמעותי גבוה לשיבוש יכולות ראייה נדרשות לנהיגה בהשוואה לאלה שאינם סובלים ממחלה זו. הסיבה, קרוב לוודאי, נעוצה בחסר בשדות ראייה המלווה מחלה זו.

Age-related macular degeneration (ARMD) and retinitis pigmentosa

מחקרים מועטים קיימים בנושא הקשרים בין מחלות אלה לנהיגה. (Guide in Determining Fitness to Drive)

Color vision deficiency (color blindness)

יכולות טכניות לתצוגת תמרורים, תאורות תנועה בדרכים ומצגות לוח מחוונים בכלי רכב, הביאו להחלטה שמיותר לערוך מבחן ראיית צבעים בשיקולי המלצה רפואית לרישיון נהיגה. תוצאות מבחני ראיית צבעים אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה.

Night Blindness

ראיה באור עמום או בלילה מכונה ראיית לילה. חלקי עין האדם המשתתפים בראייה באור עמום הם שרירי הקשתית (Iris) המצמצמים-מרחיבים את אישון העין ותאי הקנים (Cones) הנמצאים, בריכוז מרבי, כ-20 מעלות מציר הראייה המרכזי. צמצום והרחבת אישון העין נעשה בחלקי שניות אבל הסתגלות מלאה של העין לראייה בחושך לוקחת כ - 20 דקות (והיא אינה מבחינה בצבעים). תוצאות מבחני ראיית לילה אינם מקובלים בדרישות רפואיות להמלצה לרישיון נהיגה . עם זאת, תקנה 201(ב) לתקנות התעבורה מציינת מגבלת נהיגה בזמן תאורה לכל הסובל מעיוורון לילה.

בעיות לב וכלי-דם לבביים

השפעה על נהיגה

בעיות לב וכלי דם לבביים יכולות לגרום להפרעת תפקוד-לבבי פתאומית (חולפת / מתמידה) או לכאלה שאינן פתאומיות. הפרעת תפקוד-לבבית פתאומית יכולה לגרום לחוסר-יכולת-תפקוד -פתאומי עם או ללא שיבוש / אבדן הכרה.

הפרעת תפקוד-לבבי לא פתאומית יכולה לשבש יכולות נדרשות לנהיגה במספר אופנים: אי-ספיקה לבבית יכולה לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה, לירידה בסיבולת (stamina) או לתשישות כללית כתוצאה מהפחתת חמצון המוח, האברים והרקמות.

אירועי דום-לב, מהפרעת תפקוד-לבבי כלשהי, יכולים לגרום להפרעה קוגניטיבית מתמידה ולתופעות של שיבוש יכולות נדרשות לנהיגה כפי שנראות בנזקים מוחיים (כתוצאה משיבוש אספקת דם למוח במשך זמן דום הלב). פעולות רפואיות תוך וחוץ לבביות (החלפת שסתומים, CABG) גורמים, במספר לא מבוטל של מטופלים, לירידה קוגניטיבית הנמשכת מספר חודשים לאחר הפעולה בה מדובר (post-operative cognitive decline — POCD). סקרים מראים ש- 20-79% ממטופלי CABG סבלו מתופעות POCD לתקופה של 6 שב' - 6 חוד'; בנוסף, הסקרים הראו ש- 35% ממטופלים אלה המשיכו לסבול מבעיות קוגניטיביות גם כעבור שנה מהפעולה הרפואית .

כ- 15% מהתנגשויות כלי רכב מסיבת אירוע מחלתי בזמן נהיגה הן מעלפון בגין מחלת לב איסכמית. אחוז זה מהווה בערך, שיעור של 1 ל- 1,000 מקרי כלל התנגשויות כלי הרכב המדווחים. שכיחות זו איננה גבוהה, אבל הסיכון לחומרת הפגיעות הוא גדול !

למרות הצלחות טיפולי מחלות לב (תרופתיים וניתוחיים) בסימני המחלה ובשיפור תוחלת החיים, מחלת עורקי הלב הכליליים היא עדיין מחלה מחמירה (progressive). לחולים בה סיכון גבוה יותר ללקות בהתקף לב ו/או אבדן הכרה פתאומי מאשר לאוכלוסיה בריאה.

השפעת נהיגה על מערכת הלב

נהיגה גורמת, לפעמים, לערות רגשית ותחושתית-מוטורית ובכך מביאה להאצת-דופק ולשנויי לחץ דם. בנוסף לכך, מפעם לפעם, קורה שנוהג/ת נדרש/ת לבצע עבודה מאמצת (הטענת חבילות, החלפת גלגל, או פעולת אחזקה בכלי הרכב) הגורמת לעומס לב-ריאה.

טיפול בנוגדני-קרישה

תרופות אלה הן מרכיב שכיח בטיפול בהפרעות קצב לב, לאחר החלפת שסתומי-לב, ובטיפול / מניעת תסחיפים. בכשל בקרת טיפול תרופתי כזה, קיים סיכון מוגבר לדימום. כשדימום כזה הוא תוך גולגולתי, וקורה בזמן נהיגה, שיבוש כושר הנהיגה יכול להיות קטלני. ([1])

Symptoms : With the exception of brief experiences of oscillopsia, most individuals with Nystagmus perceive objects as being stationary. It is believed that the brain is responsible for the perceptual adjustment. Depth Of Field Vision - Is reduced with a result that may be prone to tripping or clumsiness. Co-ordination is adequate for most tasks, but are unlikely to excel at sports needing good hand to ey co-ordination. Vision Varies During the Day - It is likely to be affected by emotional and physical factors such as stress, tir nervousness or unfamiliar surroundings. Near vision is usually better than distance Reduced Acuity — Is caused by the inability to maintain steady fixation. For many drivers, vision is affected significantly by darkness. A driver with 20/20 vision during the day can experience a reduction of visual acuity to 20/40 at night. In fact, approximately one out of ten drivers actually needs special night driving glasses. Darkness also restricts side vision and alters depth perception, which affects all drivers.

המלצה למידע מועיל בשיקול-דעת של הערכת התאמה רפואית לנהיגה:

הפרעות-תפקוד אפשריות	אפשרות שיבוש תפקוד נדרש-לנהיגה	מידע / מקור מומלץ
הפרעות קצב לב קושי נשימה כאבי חזה חולשה סחרור, סחרחורת הפרעות-הכרה	תפקודים תנועתיים: שיבושי יכולת הפעלת אמצעי נהיגה; תפקודים הכרתיים: הפרעת קשב, זיכרון, האטת זמן-תגובה לבחירה. חוסר יכולת תפקוד.	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה מיצב רפואי טיפול תרופתי עכשווי פעולות רפואיות:חידוש אספקת-דם (Revascularisation) עורקים כליליים, השתלת קוצבים, החלפת מסתמים) תפקוד לבבי NYHA לרישיון נהיגה מקצועי - LVEF הערכת רופא קרדיולוג הערכת רופא מטפל
ירידה בחדות ראייה חסרים בשדה ראייה ראייה כפולה ראייה חד עינית ניד לקות רגישות לניגוד עיוורון צבעים עיוורון לילה	תפקוד חישה [ראייה]: טשטוש ראייה, כפל ראייה, ראייה היקפית, ראייה באור דמדומים	מיצב נהיגה: דווח רישיונות נהיגה משרד הרישוי; דווח משטרה עברות נהיגה נתוני בדיקות: חדות ראייה שדות ראייה ראייה דו-עינית כפל-ראייה קרקעית העין הערכת רופא/ת עיניים

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פ. ירדן