תגובות עקה בילדים - איתור והתערבות ראשוניים - Stress reactions in children - primary detection and management

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תגובות עקה בילדים - איתור והתערבות ראשוניים
Stress reactions in children - primary detection and management
יוצר הערך	ד"ר משה לכיש, ד"ר שני ליאור אבין

בשבועות האחרונים חוו רבים מילדי הדרום טראומה על רקע המצב הביטחוני, ורבים מהם פנו ופונים לקבלת ייעוץ על רקע הקשיים בתפקוד היום-יומי. מאז תחילת מבצע "עופרת יצוקה" ועד להכרזה על הפסקת האש, טופלו במרכז הרפואי סורוקה 582 נפגעים, שמהם יותר מ-200 חיילים פצועים מרצועת עזה, ויותר מ-300 אזרחים פצועים ונפגעי חרדה שמהם יותר מ-60 ילדים. גם בימים אלו שלאחר הפסקת האש, אנו ממשיכים לקבל בקשות להתייעצות מהרופאים בקהילה וממחלקות האשפוז בבית החולים עקב תגובות חרדה ושינויים תפקודיים על רקע החשיפה למצב הביטחוני. יש לזכור, כי גם בימים של שגרה ילדים חשופים לאירועים טראומטיים שונים, כגון: אלימות בקהילה או בבית, הזנחה, תאונות דרכים, תאונות בית וטראומה רפואית.

מטרת הסקירה הנוכחית היא להעלות למודעות את הקשיים שעשויים להתפתח בעקבות חשיפה לטראומה, לתת כלים לזיהוי ולהערכה של מידת ההפרעה, להתוות קווים מנחים להתערבות הראשונית והערכה של הצורך בהמשך מעקב וטיפול גם של גורמים מקצועיים נוספים. כל זאת, בהתבסס על המחקר שנעשה עד כה בתחום הטראומה הנפשית בילדים ובנוער.

רקע

בחיי היום-יום רבים מהרופאים בקהילה נתקלים בביטויי חרדה תגובתיים לאירועים משמעותיים המתרחשים בחייו של הילד ומשפחתו. מקרים אלו מוגדרים כטראומה לפי ה-DSM-IV TR‏(1) כאשר מתמלאים שני קריטריונים:

1. הילד חווה על בשרו, היה עד או נודע לו על אירוע אחד או יותר שהיה בהם איום לפגיעה קשה או מוות, או איום לשלמות הגופנית שלו או של אחרים.
2. התגובה לאירוע כוללת רגשות אימה, חוסר אונים או פחד בעוצמה גבוהה. בילדים ייתכנו במקומם ביטויי התנהגות בלתי מאורגנת או אגיטטיבית.

חשיפה לאירועים טראומטיים נפוצה בכל טווח הגילים וכ-45%-25% מהאוכלוסייה מדווחים על כך שנחשפו לאירוע טראומטי אחד לפחות עד גיל 18 (2). כאמור, החשיפה תיתכן באופן ישיר, אך גם חשיפה עקיפה, כגון: לאמצעי תקשורת, יכולה להיות מקור לטראומה (3). מרבית הילדים החווים אירועים טראומטיים יחזרו לתפקוד מלא ללא כל פגיעה, אך כ-50%-20% מהם, ולעתים אף יותר, יסבלו מהפרעת דחק פוסט-טראומטית DSTP (Post Traumatic Stress Disorder) המלווה בהפרעה תפקודית (2). האחוזים משתנים בהתאם לסוג הטראומה, מידת החשיפה, נוכחות גורמי סיכון ברקע וחשיפה לטראומה קודמת בעבר. מעבר לכך, אחוזים ניכרים מאוכלוסיית החשופים חווים מצוקה משמעותית וסובלים מפגיעה ניכרת בתפקוד כתוצאה מסימפטומים פוסט-טראומטיים (ללא הפרעה מלאה) או התפתחות פסיכו-פתולוגיות אחרות (4).

אין הרבה מידע בספרות המחקרית לגבי הטווח הנורמלי של תגובות פסיכולוגיות אקוטיות בקרב ילדים מיד לאחר חשיפה לאירוע טראומטי. תגובה חריפה לדחק RSA‏ (Acute Stress Reaction) מאופיינת בסימפטומים של חוויה מחדש של האירוע הטראומטי, קהות רגשית, הימנעות, עוררות יתר וייתכנו גם סימפטומים דיסוציאטיביים. תגובה זו חולפת מעצמה לרוב תוך שעות עד ימים (5). הפרעה תפקודית ומצוקה רגשית בעקבות החשיפה לטראומה עלולות להתפתח גם ללא קיומה של תגובה ראשונית חריפה. ממחקרים שנעשו עד כה עולה כי 30%-10% מהילדים לאחר פציעה טראומטית חווים מצוקה אקוטית משמעותית. במחקר של Winston ועמיתיה (6) דיווחו 88% מהילדים על סימפטומים באחד או יותר מתוך ארבעת התחומים של דחק חריף לפחות (חוויה מחדש, הימנעות, דיסוציאציה, עוררות). דיסוציאציה הייתה הקטגוריה הנפוצה ביותר. 28% מהילדים דיווחו על סימפטומים מכל אחת מארבע הקטגוריות. לפי ה-DSM-IV-TR, אדם הנחשף לאירוע טראומטי לפי ההגדרות שהוזכרו, יכול לפתח הפרעת דחק חריפה DSA (Acute Stress Disorder) הנמשכת יותר מיומיים ולא יותר מארבעה שבועות. נוסף על הסימפטומים של חוויה מחדש, הימנעות ועוררות האבחנה מחייבת נוכחות של שלושה סימפטומים דיסוציאטיביים לפחות (כגון: תחושה סובייקטיבית של קהות רגשית, ירידה במודעות לסובבים ולסביבה, דה-ריאליזציה ועוד) ופגיעה תפקודית משמעותית. חשיבותה של אבחנה זו היא בניבוי התפתחות PTSD בהמשך. ממחקרים במבוגרים נמצא ש-83%-63% מהמטופלים שמפתחים ASD ייפתחו בהמשך הפרעת דחק פוסט-טראומטית (7). בילדים ונוער לא הוכח קשר בין קיומה של ההפרעה לבין הופעת הפרעת דחק פוסט-טראומטית בהמשך (8).

זיהוי

זיהוי תגובה חריפה לדחק חשוב משום שהוא מאפשר הערכה של גורמי הסיכון הקיימים להתפתחות הפרעה תפקודית ממושכת, כגון הפרעה דחק פוסט-טראומטית, ומאפשר התערבות מוקדמת. מטרת ההתערבות היא שיפור איכות החיים של המטופל והקטנת הסבירות שתתפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית. לעתים קרובות, סימפטומים פוסט-טראומטיים לא מטופלים משפיעים הן על הבריאות הנפשית (לדוגמה: אובדנות, שימוש בחומרים פסיכואקטיביים) והן על זו הגופנית (יותר בעיות בריאות, החלמה איטית יותר במקרה של פגיעה גופנית נלווית). יתרונו של הרופא הראשוני בכך שלרוב הוא מכיר את הפונה ואת משפחתו, כולל את רמת התפקוד הבסיסית שלו ושל המשפחה, ויכול להעריך את כוחותיו של המטופל ומשפחתו להתמודד עם התגובה.

ביצוע הערכה לקיומה של תגובה חריפה לדחק ניתן לעשות באמצעות שאלוני סקירה מובנים, או על ידי שאלות המכוונות לסימפטומים הנפוצים בילדים ובנוער בתגובה לדחק. הסימפטומים הנפוצים מתחום החוויה מחדש של הטראומה הם: זיכרונות חוזרים וחודרניים של האירוע הטראומטי הכוללים דימויים, מחשבות או שינויים בתפיסה (Perception). בילדים קטנים זה עשוי להופיע כמשחק חזרתי העוסק באירוע הטראומטי (לדוגמה: להתנגש עם מכונית צעצוע בבובה שוב ושוב). ייתכנו חלומות הקשורים בטראומה ובילדים קטנים יותר, ייתכנו סיוטי לילה כלליים שאינם עוסקים בטראומה עצמה. במקרים נדירים תיתכן חוויה מחדש של האירועים המלווים בהתנהגות או בהרגשה כאילו האירוע מתרחש שוב (Flashbacks). בילדים תיתכן התנהגות המשחזרת (Re-Enactment) את הטראומה. חוויה מחדש עשויה להתבטא גם במצוקה פסיכולוגית או עוררות פיזיולוגית המתרחשות כאשר נחשפים לגורמים חיצוניים המזכירים את הטראומה. הסימפטומים ההימנעותיים הנפוצים כוללים ניסיונות להימנע ממחשבות, רגשות או שיחה בנושא הטראומה, ניסיון להימנע מפעילות, מקומות או אנשים שמזכירים ומעלים את התכנים הטראומטיים, קושי להיזכר בדברים משמעותיים הקשורים לטראומה (בהיעדר סיבה גופנית לאובדן זיכרון), תחושת ניתוק או זרות מהסובבים, טווח רגשי מוגבל (למשל, קושי להרגיש אהבה), תחושת היעדר עתיד (מתקשים לחשוב או לעסוק בדברים עתידיים, כגון: מה יהיה בהמשך בבית הספר, איך תסתיים שנת הלימודים או לחשוב על מה רוצים להיות כשיהיו גדולים). בתחום עוררות היתר בולטות הפרעות שינה בכל הגילאים. הקושי מתבטא בקשיי הירדמות ושמירה על שינה רציפה. בולט אי שקט כללי או התפרצויות זעם, קשיים בריכוז, דריכות יתר ותגובת בהלה מוגזמת (Startle Response).

בילדים ונוער, ובעיקר בגילים עד 6 שנים, אנו רואים גם ביטויים רגרסיבים, כגון: הרטבת לילה בילדים שכבר הפסיקו להרטיב זה מכבר, קשיי דיבור או גמגום, ירידה ביכולת מוטורית שכבר נרכשה, חרדת פרידה ונטייה להצמדות להורים, צמצום בתפקוד החברתי והמשפחתי ותלות מוגברת. עד גיל 12 ייתכנו סימפטומים חרדתיים נוספים, סימפטומים דיכאוניים, הפרעות בהתנהגות שלא היו בעבר, ריבוי תלונות גופניות, כגון: כאב ראש או כאב בטן ובכי רב מהרגיל. יש הפחתה בעניין ובפעילויות וקושי להבין את האירועים הטראומטיים שלעתים נפתר על ידי הסברים דמיוניים מאגיים. אצל בני נוער יש נטייה גדולה יותר להתנהגות של לקיחת סיכונים, התנהגות אלימה ואגרסיבית, היעדרות מלימודים והפרעות באכילה. מובן שצבר סימפטומים זה ייתכן בכל גיל למרות המאפיינים שהוזכרו.

הערכת גורמי הסיכון והחוסן

כאמור, חשיבות ההערכה הראשונית כוללת גם את יכולת הניבוי להתפתחות הפרעה מאוחרת וממושכת. זיהוי גורמי סיכון מכוון את המטפל לבצע הערכה חוזרת ולשקול את הפנייתו של המטופל לגורם מקצועי. במקביל, תקטין הערכת גורמי החוסן וחיזוקם את הסבירות להתפתחות הפרעה כזו. חשיפה ישירה לטראומה (שלא דרך אמצעי התקשורת, למשל) וקרבה גופנית לאירוע מגדילים את הסבירות להתפתחות תגובה משמעותית יותר. טראומה המלווה באובדן, בתגובה חריפה לדחק, בתפיסה סובייקטיבית של סכנה משמעותית, בהפרעות רגשיות והתנהגותיות, כגון דיכאון וחרדה, הקודמות לטראומה, חשיפה לטראומה קודמת והפרעות תפקודיות בתחום האקדמי מגדילים את הסבירות להתפתחות סימפטומים ממושכים. סימפטומים פוסט-טראומטיים אצל ההורים ותפקוד משפחתי ירוד גם הם גורמי סיכון בילדים שעברו טראומה (13,10,9).

במקרים של פציעה טראומטית, נמצא קשר בין כאב להתפתחות ASD ו-PTSD‏ (11). הפחתת הכאב הורידה שכיחות התפתחות הפרעת דחק חריפה והפרעת דחק פוסט-טראומטית (11). קשרי משפחה טובים, לכידות, יכולת משפחתית להסתגלות במשברים וגורמי תמיכה בדחק מהווים גורמי חוסן להתמודדות. אינטליגנציה גבוהה גם היא גורם מגן (13,12).

התערבות ראשונית

מחקרים רבים מנסים לאתר התערבות או טיפול ראשוני שימנע התפתחותה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית בהמשך. התערבות ראשונית שמוכחת כמשמעותית בהפחתת הסימפטומים באופן מיידי כוללת הסבר על התגובה לטראומה ונורמליזציה של התגובה. לעתים האמירה לבדה: "אתה מגיב באופן נורמלי למצב לא נורמלי", עוזרת למטופלים לקבל ולהשלים עם התגובה אשר חווים כבלתי תקינה ובלתי נשלטת. הסבר על הסימפטומים, הסיבה להופעתם, העובדה שאינם מבטאים נזק לטווח ארוך והסתמכות על כך שכבר בעת ההתערבות מידת החרדה יורדת כחלק מהדינמיקה הטבעית של תגובה לטראומה מפחיתה את החרדה הקשורה לתגובה עצמה.

החלק השני של ההתערבות במפגש הראשוני כולל מתן כלים ראשוניים להתמודדות עם תגובת הדחק והסימפטומים הגופניים. הכלים הראשונים הם אלו שלכאורה מובנים מאליהם, אך לעתים קרובות אינם בשימוש בגלל השינוי שהתרחש במסגרת המשפחתית בתגובה לאירוע. יצירת סביבה בטוחה לילד על ידי הישארות בסביבה מוכרת עם אנשים שהוא מרגיש בטוח עמם, שמירה על שגרת היום עד כמה שניתן, עוזרים לתחושת הביטחון. לעתים קרובות חוקי הבית משתנים בעקבות האירועים, ויש מקום להדגיש את החשיבות של שמירת הגבולות המקובלים בכל בית ובית. מתן לגיטימציה לביטויי החרדה על ידי מתן תקפות לקיומם של הסימפטומים ומתן מענה לשאלות הנוגעות לתגובה או לטראומה עצמה עוזרים לוודא שהילד מבין ומקבל את התגובה שחווה. במקביל, רצוי למנוע חשיפה משנית לגורמים טראומטיים על ידי אמצעי התקשורת, אך להיות כן עם הילד לגבי האירועים שהתרחשו. הדבר מאפשר מתן מידע מתווך ומתאים לגילו של הילד ולשלבי התפתחותו, ומגדיל את הביטחון שלו בסובבים. בגילאים צעירים שימוש במשחקים או באמצעי יצירה עוזר לבטא את רגשותיו של הילד, מאפשר ויסות רגשי, ומהווה מקור הנאה. בילדים בוגרים יותר רצוי לעודד ולאפשר בילויים עם חברים המהווים סביבה תומכת. באופן כללי מומלץ לעודד פעילויות שמעלות את תחושת השליטה וההערכה העצמית של הילד והמתבגר. במתבגרים יש מקום לעודד שיחה על האירועים, אך להיות קשובים ליכולתם, ולא להכריח אותם, שכן לעתים עצם השיחה יוצרת חרדה משמעותית שלא מסוגלים להתמודד עמה. התייחסות לתגובות ההורים עצמה לטראומה גם היא חשובה, שכן לעתים קרובות הילד חש את החרדה המוקרנת מההורים, ובגילים צעירים חרדה זו עצמה עשויה להיות מקור לחרדותיו.

שימוש באמצעים של כיווץ והרפיה גופנית עוזרים בהתמודדות עם הרעד. הרפיה בעזרת נשימה בטנית והוצאת אוויר אטית תוך הרפיה גופנית מפחיתה חרדה. שימוש בדמיון מודרך אף הוא יכול לעזור בהרגעה, אך כלים אלו לרוב דורשים מעט יותר מיומנות שלא כל הרופאים הראשוניים מרגישים נוח עמה. לנוכח זאת, כאשר התערבות ראשונית אינה עוזרת דייה, יש מקום לשקול הפניה לגורם מקצועי.

הפניה לגורם מקצועי

כאמור, יש פונים שלא חווים הטבה מבחינת הסימפטומים עם חלוף זמן, ומיעוטם אף חווים החמרה. נוסף על כך, יש מקרים מורכבים של תגובות חריפות ממושכות הכוללות תגובות נוספות שאין בידי הרופא הראשוני אמצעים לבצע הערכה מספקת לגביהם, או מקרים שבהם עולים תכנים או התנהגויות המסכנות את הנער ו'או את סביבתו. במקרים כאלה יש מקום להפנייתו להערכה ולטיפול על ידי גורם מקצועי במרפאה לבריאות הנפש באזור מגוריו.

קווים מנחים לרופא הראשוני בטיפול בנפגע טראומה בשלב החריף

1. כאשר נתקלים במטופל שנחשף לטראומה, יש מקום לשאול שאלות מנחות לזיהוי תגובה חריפה לדחק.
2. יש לתת גם להורים או לאחאים אפשרות לבטא את רגשותיהם לגבי האירוע הטראומטי.
3. הערכת גורמי הסיכון להתפתחות הפרעה ממושכת.
4. הסבר למטופל ולמשפחתו על התגובה לטראומה: נורמליזציה של התגובה.
5. הקניית כלים להתמודדות למטופל ולהורים.
6. במקרים של פציעה גופנית, מתן משככי כאבים במידת הצורך.
7. יצירת קשר עם המשפחה תוך 72-48 שעות מאז ההתערבות כדי להעריך את מצבו של הפונה. אם לא מתואר שיפור מבחינת הסימפטומים או שעולה קושי תפקודי משמעותי (לדוגמה: הילד מסרב ללכת לבית הספר או שיש לו הפרעות התנהגות) יש לשקול הפניה לגורם מקצועי מתחום בריאות הנפש.
8. גם אם בהערכה ראשונה מתוארת הטבה, מומלץ לבצע הערכה חוזרת בטווח השבועיים הראשונים מאז החשיפה לאירוע.
9. אם הרושם הקליני הוא שלא קיימת הפרעה תפקודית, ואין סימפטומים בעוצמה משמעותית היוצרת מצוקה, רצוי להציע למשפחה ליצור קשר עם רופא המשפחה אם יחול שינוי לרעה במצב.

טיפול תרופתי

במקרים רבים מבקשים הפונים עזרה תרופתית להתמודדות עם הסימפטומים החרדתיים, עוררות היתר והסימפטומים הדיכאוניים. גם ההורים לעתים קרובות מחפשים מענה מהיר בצורת טיפול תרופתי. לרוב, אין צורך בטיפול תרופתי כלל במקרים החריפים ובימים הראשונים לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי. נטייה רווחת היא להשתמש בתרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים שיעזרו נגד סימפטומים חרדתיים, הפרעות שינה ועוררות יתר. במחקרים בתחום הטראומה יש ממצאים המעידים על כך ששימוש בתרופות אלו בשלב החריף של תגובה לטראומה, מגדיל את הסבירות להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית בהמשך (14). לא ברור עדיין מה המנגנון הקשור לתהליך זה, אך מומלץ שלא לתת תרופות מקבוצה זו בשלב החריף של התגובה. יש המשתמשים בתרופות אחרות לשם עזרה לשינה והרגעה, למשל אנטיהיסטמינים, כגון: Promethazine לתקופה קצרה. העיקרון של חיפוש מוקד שליטה פנימי עדיף על פני חיצוני, ולכן רצוי להמליץ על הקפדה על היגיינה של שינה ושימוש באמצעים אחרים להרגעה לקראת הלילה, כגון: קריאה עד שעה מאוחרת יותר, שמיעת מוזיקה מרגיעה לפני השינה או תוכנית אהובה על הילד.

שאלות

• למרפאתך מגיע נער בן 13 מלווה באביו ומדווח על קושי להירדם, הרטבת לילה ודריכות שהחלו מאז שהיה עד לתאונת דרכים כיומיים טרם פנייתו. האב מוטרד ממצבו ומבקש עזרתך. מה תהיה המלצתך?
  1. הפנייה לפסיכיאטר במרפאת בריאות הנפש באזור מגוריו.
  2. מתן טיפול הרגעתי מקבוצת בנזודיאזפינים כעזרה לטיפול בבעיית השינה והחרדה.
  3. Psychoeducation - מתן הסבר ונורמליזציה לתגובה לאירוע הטראומטי, קביעת פגישת מעקב.
  4. לא להתערב עדיין ולהמתין להחלמה הטבעית.

• הפרעת דחק פוסט-טראומטית מאופיינת:
  1. בחוויה מחדש של הטראומה
  2. בקהות רגשית והימנעות
  3. בעוררות יתר
  4. בפגיעה תפקודית
  5. בסימפטומים מכל אחד מארבעת הקבוצות שהוזכרו

ביבליוגרפיה

1. נAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC, American Psychiatric Association 2000
2. Stover CS, Berkowitz S, Marans S, et al. Posttraumatic Stress Disorder. In: Martin A, Volkmar FR eds. Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams & Wilkins 2007;701-711
3. Terr LC, Bloch DA, Michel BA, et al. Children’s symptoms in the wake of Challenger: A field study of distant traumatic effects and an outline of related conditions. Am J Psychiatry 1999;156:1536-1544
4. Fletcher KE. Childhood posttraumatic stress disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 2nd ed. New York, NY: The Guilford Press 2003;330-371
5. World Health Organization. The International Classification of Diseases (ICD-10) for mental and behavioral disorders clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization 1994
6. Winston FK, Kassam-Adams N, Vivarelli-O’Neill C, et al. Acute stress disorder symptoms in children and their parents after pediatric traffic injury. Pediatrics 2002; 109(6): URL: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/6/e90
7. Bryant RA. Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2003;53(9):789-795
8. Kassam-Adams N, Winston FK. Predicting child PTSD: The relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:403-411
9. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, et al. Predictors of post-traumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychological Bulletin 2003;129:52-73
10. Scheeringa MS, Wright MJ, Hunt JP, et al. Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents. Am J Psychiatry 2006;163(4):644-651
11. Gold JI, Kant AJ, Kim SH. The impact of unintentional pediatric trauma: a review of pain, acute stress, and posttraumatic stress. J Ped Nurs 2008;23(2):81-91
12. Foy DW, Madvig BT, Camilleri AJ. Etiological factors in the development of posttraumatic stress disorder in children and adolescents. J Sch Psychol 1996;34:133-145
13. Langeland W, Olff M. Psychobiology of posttraumatic stress disorder in pediatric injury patients: a review of the literature. Neuroscience and biobehavioral Rev 2007; doi:10.1016/j.neubiorev.2007.07.002
14. Mellman TA, Bustamante V, David D, et al. Hypnotic medication in the aftermath of trauma. J Clin Psychiatry 2002;63(12):1183-1184

קישורים חיצוניים

• תגובות עקה בילדים: איתור והתערבות ראשוניים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר משה לכיש, פסיכיאטר ילדים ונוער, מרכז מילשטיין לטיפול בטראומה בילדים ונוער, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע; ד"ר שני ליאור אבין, PhD, פסיכולוגית שיקומית, מרכז מילשטיין לטיפול בטראומה בילדים ונוער, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה