האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אי נקיטת שתן במאמץ בנשים - טיפול בניתוח מתלה אמצע שופכתי - Stress urinary incontinence in women - treatment with midurethral sling surgery

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



אי נקיטת שתן במאמץ בנשים - טיפול בניתוח מתלה אמצע שופכתי
Stress urinary incontinence in women - treatment with midurethral sling surgery
יוצר הערך ד"ר יעקב גולומב
TopLogoR.jpg
 


בעשור האחרון היה Mid-Urethral Synthetic Sling לשיטה הניתוחית המועדפת לטיפול בדליפת שתן במאמץ בנשים, כאשר קיימות מספר וריאציות שלו: TOT ‏(Trans-Obturator Tape), ‏ TVT ‏ (Tension-Free Vaginal Tape),‏ ו-Mini-Slings. מטרת סקירה זו היא לדון אם Mid-Urethral Synthetic Sling אכן עונה על הדרישות לשיטת הניתוח המושלמת, ואם כן, באיזו גרסה שלו, וכן, אם שיטה זו אכן ישימה לכל המקרים של דליפת שתן במאמץ בנשים.

מבוא

דליפת שתן במאמץ בנשים היא בעיה שכיחה, שעלולה לגרום לפגיעה קשה באיכות החיים. כאשר טיפול ניתוחי עומד על הפרק, קיים למעשה מגוון גדול של אופציות ניתוחיות, ואין אחידות דעים בין העוסקים בתחום זה באשר לשיטה הניתוחית הטובה ביותר. ככלל, המאפיינים של השיטה הניתוחית "המושלמת" לטיפול בדליפת שתן במאמץ הם כדלקמן:

  • 100% הצלחה לטווח הארוך
  • שיטה קלה ובטוחה לביצוע ולהוראה, ועם מידת חודרניות מינימלית ואחוזי וסיבוכים נמוכים, ועם זאת הפיכה
  • והחלמה מהירה וחזרה מוקדמת ולתפקוד מלא
  • וישימה ויעילה לכל הסוגים של דליפת ושתן במאמץ
  • ואינה גורמת להפרעות במתן שתן
  • ואינה יקרה למטופל ולמערכת הבריאות

לגבי הערכת תוצאות הניתוח, קיים בספרות הרפואית רק מספר קטן של מחקרים שנעשו בצורה מבוקרת כפולת-סמיות. נוסף על כך, תוצאת הניתוח יכולה להיות מוערכת כ-Objective Cure Rate ,Subjective Cure Rate או שינוי באיכות החיים בעקבות הניתוח. עקב חוסר האחידות הקיימת בהערכת התוצאות קשה להסיק מסקנות בניתוח המחקרים השונים. למעשה מרבית המחקרים שפורסמו לא נעשו בצורה מבוקרת והנם דיווחים רטרוספקטיביים עם זמן מעקב קצר, והמדדים לקביעת הצלחת הניתוח אינם אופטימליים. יתרה מזאת, חשוב לזכור כי דליפת שתן במאמץ בנשים איננה ישות פתופיזיולוגית אחת, והנשים הסובלות מכך אינן חלק מקבוצה הומוגנית. גורמים רבים תורמים לתופעה של דליפת השתן במאמץ בנשים, כולל תפקוד דופן השופכה מבחינה עצבית, שרירית והרכב רקמת החיבור, מידת התנועתיות (היפר-מוביליות) של השופכה, גיל, מספר לידות, מצב הורמונלי, BMI ועוד. מסיבה זו, אין זה סביר כי ניתוח מסוג אחד יכול לפתור בעיה מולטיפקטוריאלית זו בצורה זהה בכל המטופלות. למעשה אין כמעט מחקרים שבדקו בצורה פרוספקטיבית את השפעת אותם גורמים אינדיבידואליים על הצלחת גישה ניתוחית מסוימת. רוב המחקרים הם כאמור רטרוספקטיביים ומבוססים על קבוצה הטרוגנית של מטופלות העוברות פרוצדורה ניתוחית אחת, ולכן למסקנותיהם יש להתייחס בסקפטיות הראויה. השאלה הנשאלת אם כך היא: האם עלינו להתאים את השיטה הניתוחית שבה אנו בוחרים לפי נתוני החולה? הנתונים התומכים בכך בספרות הם קלושים, ולכן מרבית המנתחים בוחרים שיטה ניתוחית אחת כטיפול לכלל הפציינטיות.

למעשה קיימות יותר מ-100 שיטות ניתוחיות לטיפול בדליפת שתן במאמץ בנשים, אולם בעשור האחרון היה Mid-Urethral Synthetic Sling לשיטה הניתוחית המועדפת. בקטגוריה זו נכללות 3 קבוצות, הכוללות מספר וריאציות של ה-Sling: TVT (Tension-(Free Vaginal Tape, (Trans-Obturator Tape) TOT ו-Mini-Slings. לאור האמור לעיל, מטרות סקירה זו הן:

  1. לדון אם Mid-Urethral Synthetic Sling כולל את המאפיינים של שיטת הניתוח המושלמת שהוזכרו לעיל, ואם כן, באיזו גרסה שלו.
  2. לבדוק אם שיטה זו אכן ישימה לכל המקרים של דליפת שתן במאמץ בנשים.

(Tension-Free Vaginal Tape(TVT

בשנת 1995, Petros ו-Ulmsten‏[1] פרסמו שיטה ניתוחית חדשה, זעיר-חודרנית, לטיפול בדליפת שתן במאמץ בנשים. על פי תיאוריה שהם פיתחו (Integral Theory), ניתן למקם סרט סינתטי מתחת לשופכה האמצעית, בגישה נרתיקית, ללא מתח, כדי לחזק את הליגמנטים הפרה-אורתרליים המוחלשים. בשיטה המקורית, סרט ה-TVT, המיוצר ע"י חברת Gynecare, מועבר באמצעות קיט מיוחד בצורה רטרוגרדית, מכיוון הנרתיק לכיוון דופן הבטן, בגישה רטרו-פובית. קיימת שיטה נוספת, המכונה SPARC ‏ (Supra-Pubic ARC Sling), שבה סרט ה-TVT, באמצעות קיט המיוצר ע"י חברת AMS, מועבר מכיוון דופן הבטן בגישה רטרופובית לכיוון הנרתיק.

ניתוח ה-TVT היה לפופולרי מאוד, עקב היותו ניתוח זעיר-פולשני, עם תחלואה מעטה סביב הניתוח וחזרה מהירה לתפקוד מלא, ועקב התוצאות המצוינות שהושגו בשימוש בו [1] [2]. המעקב הארוך ביותר שדווח עד כה היה של Nilsson וחב'[2], שדיווחו כי כעבור פרק זמן ממוצע של 11.5 שנים, בהערכה אובייקטיבית, נרפאו 90.2% מהנשים, בשעה שסובייקטיבית, הגדירו 77% מהנשים את מצבן כריפוי מלא. Liapis וחב' [3] עקבו אחרי 70 נשים שעברו ניתוח TVT במשך תקופה של 5 ו-7 שנים, ודיווחו ריפוי אובייקטיבי בתום התקופה ב-80% מהנשים. במחקר השוואתי פרוספקטיבי בין שיטת ה-TVT ו-SPARC, Andonian וחב' דיווחו כי בהערכה אובייקטיבית כעבור שנה מהניתוח, נרפאו מהדליפה 93% מהנשים בקבוצת ה-TVT ו-85% בקבוצת ה-SPARC ‏[4].

עם זאת, בשימוש ב-TVT לסוגיו דווחו סיבוכים ניתוחיים שונים, כאשר הסיבוכים התוך-ניתוחיים יכולים לנבוע מהעברת הטרוקר באזור הרטרופובי וכוללים פגיעה בשלפוחית, מעי או כלי דם [5]. סיבוכים מאוחרים קשורים יותר למתח של הסרט עם קושי בריקון השתן בעקבות הניתוח [6] וכן השפעת הגוף הזר על הנרתיק, השופכה ושלפוחית השתן, עם אפשרות לארוזיה של הסרט לאברים השכנים [7].

(Trans-Obturator Tape(TOT

בניסיון להקטין את התחלואה והסיבוכים הכרוכים בהעברה רטרופובית של טרוקר ה-TVT, פותחה גישה אלטרנטיבית של העברת הסרט דרך Obturator Fossa. Delorme ‏[8] פרסם זאת לראשונה בשנת 2001, ושיטה זו כונתה TOT, בה מוכנס הסרט בגישה של Outside-In. המוצר הנפוץ ביותר בשוק המייצג גישה זו הוא Monarc Subfascial Hammock של חברת AMS. בשנת 2003 פיתח de Leval ‏[9] את השיטה המכונה TVT-O, או Inside-Out Procedure. ברמה התאורטית, בשיטת ה-TOT הסרט מונח באזור השופכה האמצעית בזוית פחות חדה מאשר בשיטת ה-TVT, ולכן עשוי לגרום פחות הפרעה חסימתית לריקון השתן.

אשר לתוצאות, ב-Registry של 984 נשים שעברו ניתוח TVT-O בצרפת, במעקב קצר טווח של 12 שבועות דווח קצב ריפוי גבוה, כ-90%, עם אחוז סיבוכים נמוך [10]‏. Lee וחב' פרסמו תוצאות מחקר פרוספקטיבי שכלל 120 נשים, בו השוו תוצאות שיטת TVT ו-TVT-O במשך מעקב של שנה, ואחוז הריפוי בשתי השיטות היה כ-86% ‏[11]. גם במחקר השוואתי בין TVT ו-TOT שפרסמו Porena וחב' [12], היה אחוז זהה של ריפוי הדליפה ושיפור באיכות החיים בשתי השיטות, ללא שוני בתחלואה סביב הניתוח.

כאשר באים לדון בסיבוכים של כלל שיטות הניתוח השונות שהוזכרו, חייבים לזכור את השוני הקיים בבחירת הנשים לטיפול, סוג הסרט, צורת הכנסת הסרט, ניסיון המנתח ומשך המעקב. למרות שהסיבוכים נדירים יחסית, עדיין עלולים לקרות סיבוכים קשים בעקבות כל אחת מהשיטות. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה דווח טווח רחב של שכיחות סיבוכים, כאשר לגבי סרט שהוכנס דרך אובטורטור פוסה היה הטווח 31.3%-10.5%. בעוד שלגבי סרט רטרו-פובי הייתה שכיחות הסיבוכים 75.1%-4.3% ‏[13] . יתרון חשוב של שיטת ה-TOT הוא הימנעות מהעברת הסרט דרך האזור הרטרו-פובי, וע"י כך הקטנה של הסיכון לסיבוכים כמו פגיעה במעי או בשלפוחית, וכן של דימום משמעותי. מאידך גיסא, קיים סיכון מוגבר של Transient Obturator Neuropathy או כאב במפשעה בעקבות ניתוח TOT, במיוחד בעקבות העברת הסרט Inside-Out כפי שנעשה ב-TVT-O. במספר סדרות אכן דווח כי הסיכון לכאב במפשעה בעקבות ניתוח TVT-O הוא 24%-15% כאשר 4.7% מהנשים מתלוננות על כאב מתמשך לטווח ארוך[14]. לגבי הפרעות בריקון השתן לאחר הניתוח, שכיחותן נעה בין 6.7%-2.1% מהמקרים, ואין הבדלים סטטיסטיים בשכיחות בין שתי השיטות. עצירת שתן ארוכת טווח בעקבות ניתוח TVT היא נדירה (3.8%-0.6%) ויכולה לקרות גם לאחר ניתוח TOT‏[15]. סיבוכים אחרים שיכולים לקרות כוללים ניקוב של השלפוחית או פגיעה בשופכה בעת הניתוח, פגיעה במעי, de novo Urgency, כאבים ביחסי מין, ארוזיה של הסרט לנרתיק או לשופכה, מורסה בירך והמטומה מזוהמת.

(Mini-Slings (MS

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – ניתוח מיני מתלה לאי נקיטת שתן במאמץ בנשים - Single incision mid-urethral sling for Stress Urinay Incontinence in women


המטרה בשימוש ב-MS היא להחדיר את הסרט דרך חתך נרתיקי בודד, ללא צורך להעבירו דרך הבטן או המפשעה. כיום נמצאים בשימוש 2 דגמים של MS: TVT-Secur של Gynecare ו-MiniArc של AMS.

TVT-Secur היה הראשון שפותח, בשנת 2006, וזאת מתוך מטרה להקטין את הסיכון לכאב מפשעתי שעלול להיגרם עקב שימוש ב-TVT-O. ניתן להחדירו בצורת U, כמו ב-TOT, או בצורת V כמו ב-TVT. ה-MiniArc אינו שונה מהותית במבנהו או בטכניקת ההחדרה מ-TVT-Secur. אשר לתוצאות, עקב הזמן הקצר מאז הוחל בשימוש ב-MS, אין הרבה פרסומים לגבי יעילותם המתמשכת. עם זאת, תוצאות קצרות טווח עם TVT-Secur לא היו מעודדות, ולא היו טובות כמו בשימוש ב-TVT או TOT. אחוזי הריפוי שדווחו היו 83%-69% עם צורך בעקומת למידה משמעותית לצורך השגת התוצאות הטובות[16].

Sphincteric DeficiencyMid-Urethral Slings in Intrinsic ISD

נשים הסובלות מדליפת שתן משמעותית במאמץ, עקב אי ספיקת סוגר השופכה (ISD), מהוות קבוצה טיפולית בפני עצמה. אי ספיקת הסוגר נגרמת עקב ליקוי ביכולת האטימה של השופכה, ויכולה להתקיים עם תנועתיות יתר של השופכה או בלעדיה.

האבחנה היא בעיקרה קלינית, כאשר החיזוק האורודינמי לאבחנה הוא כשלחץ הסגירה המקסימלי של השופכה (MUCP) קטן מ-20 ס"מ מים, או VLPP ‏ (Valsalva Leak Point Pressure) קטן מ-60 ס"מ מים. לפני עידן ה-TVT, הטיפול הניתוחי המקובל ב-ISD היה PVS ‏ Pubovaginal Fascial Sling)), אך בשנים האחרונות החלו להצטבר תוצאות של מחקרים שבדקו את התוצאות של Mid-Urethral Slings בטיפול ב-ISD. על פי מחקרים אלו הסתמן כי ל-TVT קיימת עדיפות על פני TOT מבחינת אחוזי הריפוי של הדליפה. מבין המחקרים בולטת עבודתם של Jeon וחב'[17] שהשוו מעקב רטרוספקטיבי אחר 72 מקרים של TOT ‏, 87 מקרים של PVS ו-94 מקרים של TVT, כולם עם עדות אורודינמית ל-ISD. במעקב של שנתיים, אחוזי הריפוי מהדליפה היו 34.89, 87.25 ו-86.74 בהתאמה. סיבה אפשרית לעדיפותו של ה-TVT על פני ה-TOT במקרים של ISD היא שבמנח רטרופובי הסרט מאונך לציר השופכה, ועל ידי כך הוא יוצר יותר קומפרסיה היקפית של השופכה, בעוד שב-TOT מנח הסרט הינו יותר רוחבי, והקומפרסיה של השופכה לכן פחותה.

במסגרת ההערכה הטרום-ניתוחית, קיימים מספר גורמים שעל פיהם המנתח עשוי להחליט להעדיף שיטה ניתוחית אחת על פני האחרת, וזאת כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה ולהקטין למינימום את הסיכון לסיבוכים. גורמים אלה מפורטים להלן:

  • ניתוחים קודמים לדליפת שתן יכולים לגרום להיווצרות רקמה צלקתית, עיוות האנטומיה, חסימת השופכה או לחילופין אי ספיקת הסוגר ISD ‏ (Intrinsic Sphincter Deficiency). כאשר קיימת תנועתיות ירודה של השופכה, הסיכוי להצלחת ניתוח Mid-Urethral Sling קטן יותר, ולכן מצב כגון זה עשוי לעתים לחייב שילוב של הניתוח עם אורתרוליזיס. ככלל, במקרה המשלב ISD עם Fixed Urethra, קיימת עדיפות ברורה ל-TVT לעומת TOT, מכיוון שזווית הכנסת הסרט הרטרופובי גורמת לו להיות יותר חסימתי.
  • במקרים של הפרעות בריקון השתן על רקע של Impaired Detrusor Contractility, קיים סיכון מוגבר לעצירת שתן לאחר הניתוח. קיימים מספר מחקרים הטוענים שבמקרה כזה ניתוח מסוג TOT עשוי להיות פחות חסימתי מ-TVT ‏[18], אך הדבר לא נבדק בצורה מבוקרת.
  • כאשר איכות הרקמה הווגינלית ירודה עקב אטרופיה קשה או לאחר טיפול קרינתי, וכן במקרים של פתולוגיה שופכתית נלווית כמו סעיף השופכה או פיסטולה אורתרו-וגינלית, אין הרבה מידע בספרות לגבי בטיחות השימוש בסרט סינתטי במקרים כגון אלה. מרבית המחברים נוטים להשתמש בחומר ביולוגי, כגון פסיה אוטולוגית, כדי להקטין את הסיכון לארוזיה.
  • חוסר אפשרות להשכיב את המנותחת בעמדת ליתוטומיה עקב בעיות באגן או בפרקי הירכיים עשוי להוות הוראת נגד לשימוש ב-Mid-Urethral Sling, ובמקרה כזה ניתוח כגון Burch Colposuspension עשוי להיות הבחירה המועדפת.

סיכום

לא קיימת עדיין שיטת הניתוח המושלמת שניתן ליישמה בכל הנשים הסובלות מדליפת שתן במאמץ.

עקב מורכבות הנושא של דליפת שתן במאמץ בנשים, ומגוון התהליכים הפתופיזיולוגיים שעשויים להיות מעורבים בתופעה, בדרגות חומרה שונות, אין זה סביר כי שיטת ניתוח אחת תתאים לכולן. לכן על המנתח מוטלת החובה "להתאים את הניתוח לאישה, ולא את האישה לניתוח", ולבחור מתוך מגוון השיטות הקיימות את הגישה הניתוחית המתאימה ביותר למקרה מסוים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol suppl 1993; 153:1-93
  2. ↑ 2.0 2.1 Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, et al. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:1043-1047
  3. ↑ Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Long-term efficacy of tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women: efficacy at 5 and 7-years follow-up. Int Urogynecol J 2008; 19:1509-1512
  4. ↑ Andonian S, Chen T, St-Denis B, et al. (SPARC) Randomized clinical trial comparing suprapubic arch sling and (TVT) tension-free vaginal tape: one year results. Eur Urol 2005; 47(4):537-541
  5. ↑ Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, et al. Tension-free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12 (Suppl 2): 24-27
  6. ↑ Long CY, Lo TS, Liu CM, et al. Lateral excision of tension-free vaginal tape for the treatment of iatrogenic urethral obstruction. Obstet Gynecol 2004;104:1270-1274
  7. ↑ Frenkl TL, Rackley RR, Vasavada SP, et al. Management of iatrogenic foreign bodies in the bladder and urethra following pelvic floor surgery. Neurourol Urodyn 2008; 27:491-495
  8. ↑ Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11:1306-1313
  9. ↑ de Leval I. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-730
  10. ↑ Collinet P, Ciofu C, Costa P, et al. The safety of the inside-out transobturator approach for transvaginal tape (TVT-O) treatment in stress urinary incontinence: French registry data on 984 women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:711-715
  11. ↑ Lee KS, Han DH, Choi YS, et al. A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1-year followup. J Urol 2007;177-214-218
  12. ↑ Porena M, Costantini E, Frea B, et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: Results of a multicentre randomised trial. Eur Urol 2008;52:1481-1490
  13. ↑ Daneshgari F, Kong W, Swartz M. Complications of mid urethral slings: important outcomes for future clinical trials. J Urol 2008;180:1890-1897
  14. ↑ Lim J, Cornish A, Carey MP. Clinical and quality-of-life outcomes in women treated by the TVT-O procedure. Br J Obstet Gynecol 2006;113:1315-1320
  15. ↑ de Tayrac R, Madelenat P. Evolution of surgical routes in female stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:1031-1038
  16. ↑ Karram M, Lucente V, Kandwhala S, et al. An evaluation of the Gynecare Secur System (Tension-free support for incontinence) for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2007;18 (suppl 1):3
  17. ↑ Jeon M, Jung H, Chung S, et al. Comparison of the treatment outcome of pubovaginal sling, tension-free vaginal tape, and transobturator tape for stress urinary incontinence with intrinsic sphincteric deficiency. Am J Obstet Gynecol 2008;199:761-764
  18. ↑ Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, et al. Transobturator versus transabdominal mid urethral slings: a multiinstitutional comparison of obstructive voiding complications. J Urol 2006;175:1014-1017

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יעקב גולומב



פורסם בכתב העת Urology Updates, פברואר 2010, גיליון מס' 5, מדיקל מדיה